La chimica clinica nella diagnostica della sincope

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1 La chimica clinica nella diagnostica della sincope Alfonso Lagi Ospedale S. Maria Nuova Firenze Syncope UNIT SINCOPE

2 ESC GUIDELINES: diagnosis and management of syncope (version 2009) Part 2. Initial evaluation, diagnosis, and risk stratification 2.1 Initial evaluation The initial evaluation of a patient presenting with T-LOC consists of careful history * physical examination including orthostatic BP measurements electrocardiogram (ECG). Based on these findings, additional examinations may be performed: CSM in patients >.40 years omissis omissis omissis Other less specific tests such as omissis or blood tests are only indicated when there is suspicion of nonsyncopal T-LOC.

3 Le indicazioni ai test di chimica clinica sono: Linea guida 1) Diagnosi delle T-LOC non sincopale ( epilessia, sincope psicogena e pdc metaboliche) 2) Miglioramento della specificità nella diagnosi di sincope cardiogena Implementazione GL

4 Sincope Classificazione Lone Syncope Cardiopatia bradicinetica: bradicadia sinusale, arresto cardiaco Cardiopatia ipercinetica; FV, TV, blocco AV III, blocco AV II FA, TPSV Cardiopatia strutturale: stenosi AO, miocardiopatia, cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertensiva Farmaci: antipertensivi, L-Dopa, diuretici Disfunzione autonomica ; Ipertensione clinostatica ( Hyp-Hyp) Hyp) Ipofunzione surrenalica. M Addison OH (PAF, MSA) Ipofunzione ipofisaria: panipopituitarismo Feocromocitoma Neuropatia periferica ( Diabete, amiloidosi) Encefalopatia vascolare degenerativa: m Alzheimer, m di parkinson Anemia: acuta, cronica Ipoglicemia in diabetico trattato con ipoglicemizzanti Malattie psichiatriche: crisi di panico, depressione maggiore, conversione somatica Lagi A J Intern Med 2000

5 Test di chimica clinica utilizzati nelle sincopi Ht Glicemia Brain Natruretic Peptide NT- pro - BNP Troponin CK D-dimero Copeptina

6 Variazione Ht nella sincope emorragica Ht N casi SMN 2010

7 Recurrent fainters: changes in Ht and Hb by standing A Lagi Clin Auton Res 2001

8 Ematocrito e sincope

9 Ipoglicemia e sintomi nella TLOC dei pazienti diabetici TLOCi T-LOC in Diabetics (Bleu) vs Controls (red) d)40 vs ents n pati symptoms Muscle hypotonia drowsiness Lagi ia et al. Emergency Med submitted

10 Ipoglicemia e sintomi nella TLOC dei pazienti diabetici T-LOC in dibetics: Glycemia mean values Diabetics Controls Lagi A et al. Emergency Med submitted

11 Ipoglicemia e sintomi nella TLOC dei pazienti diabetici Diabetes Control Lenght of TLOC 19 (8) 12 (7) < minutes (range) Glycemia 80 (18) 112 (17) <0.01 (mg/dl) Glycemia range (mg/dl) Concomitant 20/40 (50%) 27/40 (67%) NS symptoms Muscle 8/40 (20%) 25/40 (63%) <0.01 hypotonia Mental 26/40 (65%) 13/40 (32%) <0.01 Confusion Lagi A et al. Emergency Med submitted

12 Biomarkers nelle T- LOC

13 T-LOC Classificazione Sincope riflessa o neuromediata Sincope cardiogena Sincope da OH Sincope a causa indeterminata Epilessia Sincope psicogena

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15 Evaluation of Guidelines in SYncope Study 2 (EGSYS-2) The best management Structural Cardio- Pulmonary Neurally- Orthostatic Cardiac Mediated hypotension Arrhythmia Non-syncopal Vasovagal Carotid Sinus Situational Drug Brady AMI Induced Sick sinus Aortic ANS Failure AV block Stenosis Cough Micturition Defaecation Swallow Others Primary Secondary Volume depletion Tachy VT* SVT Inherited HOCM Pulmonary hypertension Others 5 Metabolic Epilepsy Intoxications Drop-attacks Psychogenic TIA Falls 66% 10% 11% 5% 6% Unknown Cause = 2%

16 THE FRAMINGHAM STUDY Soteriades NEJM 2002

17 La prognosi di un paziente a seguito di un episodio di sincope è in funzione della cause. Quando la sincope sottende cause cardiache la prognosi è peggiore. Kapoor NEJM 1983

18 Sincope cardiogena Causa frequente Prognosi peggiore Diagnosi tempo dipendente Approccio terapeutico determinante Diagnosi difficile Necessità di migliorare la performance diagnostica con integrazione di test sensibili e specifici

19 Pro-BNP NT-pro-BNP (inattivo) BNP (attivo) Età, funzione renale, sesso dipendenti Tardivo e lento Precoce e rapido

20 Linear correlation of logarithmic values of NT-proBNP and BNP. Pfister R. The Eur. J. Heart Failure 2004

21 Cumulative Incidence of Death (Panel A) and Heart Failure (Panel B), According to the Plasma B- Type Natriuretic Peptide Level at Base Line. Wang TJ et al. N Engl J Med 2004;350:

22 NT-pro-BNP nella sincope di differente origine Pfister R et a. Int J Cardiol 2011

23 BNP concentrations before and after catheter ablation. ( ) sinus rhythm and ( ) atrial fibrillation Kenji Kurosaki,Circ J 2007; 71:

24 BNP e Fibrillazione atriale Psychari SNA Angiology in press

25 BNP e Fibrillazione atriale Wozakowska - Kaplon B. Kardiol Pol 2010

26 BNP e sincope: numero di pazienti positivi (rosso) e negativi (bleu) Cut off 100 pg/ml s cardiogena s riflessa s ortostatica epilessia s indete eterminata s psicogena Lagi A et al in press 2011

27 BNP e T-LOC pg/m ml s s s epilessi i s s cardioge riflessa ortostati a indeterm psicoge Serie a Lagi A et al in press 2011

28 BNP media e DS - s cardiogena vs non cardiogena Cuit off 100 pg/ml pg/ml BNP media BNP DS pg/m l BNP s cardiogena vs non ardiogena cut off 300 pg/ml P< P < BNPmedia - BNP DS

29 ecg, anamnesi e BNP nelle T-LOC ecg anamnesi BNP s riflessa s ortostatica epilessia s indeterminata s psicogena s cardiogena s n pazienti

30 BNP e NT-pro-BNP nella sincope cardiogena Limite della metodica marker utile nella diagnosi di cardiopatia correlazione fra la cardiopatia e la causa della sincope Concomitanza fra cardiopatia e qualunque tipo di sincope

31 Crude SBP and DBP according to CK tertiles Brewster, L. M. et al. Circulation 2006;114:

32 22% Vs 39%. Brewster L. M. et al. Clin Auton Res August;19(4):

33 CK in T-LOC Petramfar P Epilepsy & Behavior 2009

34 VVS vs seizures Libman J Inter Med 1991 Goksu Eur J Emerg Med

35 CK e T-LOC: distribuzione della casistica soggetti con Ck normale (blu) e patologico (rosso) rdiogena s riflessa s orto rtostatica epilessia s indete terminata s psi sicogena s card n pazienti

36 CK e T-LOC essa s ortostat atica epiles essia s indetermin inata s psicoge gena s rifles gena s cardioge U/L

37 BNP (cardiogena vs altre TLOC) CK (epilessia vs altre TLOC) Ecg patologico (cardiogena vs altre TLOC) BNP (sincope vs syncope like) Sensibili Specifi VPP VPN tà cità 64 % 82 % 50% 89% 37% 75% 50% 85% 32% 75% 57% 75% 95% 20% 56% 90% CK (syncope like vs 37% 90% 5% 79% sincope)

38 Conclusione Markers di chimica clinica nella T-LOC BNP non è test sufficiente specifico per la diagnosi di sincope cardiogena esso è rappresentato anche in popolazioni con sincope a causa differente. La CK non ha adeguata specificità per la diagnosi epilessia BNP e CK hanno elevato VPN e quindi possono essere utilizzati come rule out per la sincope cardiogena, ortostatica e indeterminata I d t t t bb di t til it i di i ll i i i I due test potrebbero diventare utile criterio di screening all inizio del work up diagnostico