Trattamento avvelenamenti / intossicazioni. Classificazione. Classificazione

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1 Trattamento avvelenamenti / intossicazioni Ricerca quali/quantitativa di sostanze tossiche: Visceri Liquidi biologici Alimenti Preparazioni farmaceutiche Polveri Prodotti vegetali Analisi chimico-tossicologiche: Gas-cromatografia IR e UV Assorbimento atomico NMR Spettrometria di massa Ricerche chimico-tossicologiche in tema di avvelenamento omicidiario, suicidiario o accidentale Diagnosi chimico-tossicologica d urgenza Ricerche quali e quantitative di sostanze ad azione stupefacente Controlli antidoping Accertamenti su liquidi biologici Ricerche chimico-tossicologiche su alimenti vari Classificazione Classificazione Alfabetica Farmacologica (antidiabetici, anticonvulsivanti, ecc.) Per struttura chimica (barbiturici,fenotiazine, etc) Analitica (basato sul metodo usato per separare i veleni dal materiale biologico) Secondo le caratteristiche chimico fisiche: 1 Gruppo: gas inducenti intossicazione tramite inalazione (CO, H 2 S, HCN) 2 Gruppo: liquidi volatili estraibili in corrente di vapore (C 6 H 6, aldeidi, chetoni, eteri) 3 Gruppo: Acidi e basi forti (HF, HCl, H 2 SO 4, NaOH, NH 4 OH, etc) 4 Gruppo: veleni metallici e metallocationici (As, Tl, Hg, BaCl 2, etc) 5 Gruppo: sostanze organiche non volatili (90% dei veleni) Distribuzione percentuale della mortalità per cause violente nel mondo nel 2000 (WHO, 2002) Distribuzione percentuale per classi di età della mortalità per avvelenamenti nel mondo nel 2000 (WHO, 2002) 1

2 Decessi per avvelenamento ed effetti tossici (ICD IX Rev: ) in Italia (ISS, 2004) - FARMACI Benzodiazepine/Barbiturici Carbamati Fenotiazine Butirrofenoni Antidepressivi triciclici Digitalici Salicilati Paracetamolo Clorochina - INTOSSICAZIONE DA AMANITA PHALLOIDE - PUNTURE DI IMENOTTERI - MORSI DI SERPENTE Elenco dei tossici più comuni - ALCOOL E SOSTANZE STUPEFACENTI Alcool Eroina Amfetamine Cocaina Cannabis - PRODOTTI DOMESTICI E INDUSTRIALI Sostanze caustiche/acide Inalazioni di gas e vapori tossici Prodotti derivati dal petrolio Tricloroetilene Glicole etilenico (antigelo) Insetticidi organofosforici 2

3 Trattamento soggetto intossicato Stabilizzare le funzioni vitali misure per prevenire un peggioramento dello stato clinico del paziente Anamnesi/Valutazione clinica Prevenire l assorbimento Antidoto (se disponibile) Facilitare l eliminazione Terapia di supporto Terapia degli avvelenamenti Mantenere le funzioni vitali respiratorie cardiocircolatorie equilibrio elettrolitico termoregolatorie neurologiche convulsioni ipoglicemia Decontaminare ridurre assorbimento favorire metabolizzazione-escrezione Antagonizzare gli effetti farmacologici Stabilizzazioni funzioni vitali Stabilizzazioni funzioni vitali Funzione respiratoria Assicurare la pervietà delle vie respiratorie Normalizzare l insufficienza respiratoria Funzione cardiovascolare Volume ematico Correggere deficit circolatori Aritmie cardiache Equilibrio idro - elettrolitico Fluidoterapia: Ringer lattato ml/kg/die Equilibrio acido - base Acidosi Na-bicarbonato 8,4% : 1-3 ml/kg in 1-3 ore Alcalosi 0,9%NaCl + KCl Stabilizzazioni funzioni vitali DECONTAMINAZIONE GASTRICA Sistema nervoso centrale Convulsioni diazepam: 0,5 mg/kg iv o im ogni 10 min (Valium, Noan ) fenobarbital: 6 mg/kg iv (Fenobarbital, Luminale ) tiopentale sodico: 30 mg/kg iv (Farmotal, Pentotal ) Iperattività diazepam Stati depressivi analettici (doxapram): 5-10 mg/kg (Doxapram ) 1) Emesi Sciroppo di Ipecacuana Sale da cucina 1-2 cucchiai 2) Gastrolusi (lavanda gastrica) 3) Carbone attivato 4) Catarsi salina 5) Lavaggio intestinale 3

4 Decontaminazione gastrointestinale Ipecacuana PRO efficacia d azione (in 20-30, se entro 60 ) eliminazione sostanze corpuscolate migliore compliance impiego extraospedaliero Ipecacuana CONTRO scarsa eliminazione di tossico ritardo per il Carbone Attivato Controindicata: < (6?) 9 mesi depressione SNC Particolari intossicazioni: Vedi LAVANDA GASTRICA Controindicazioni corrosivi (acidi, basi forti) rottura esofago coma, delirio,idrocarburi polmonite stimolanti convulsioni Sciroppo di ipecacuana per os, azione centrale e periferica emetina, tossicità cardiaca Apomorfina s.c., azione centrale Vomito depressione respiratoria Krakauer E et al. N Engl J Med 2005;352: Lavanda gastrica Tubo oro- o naso-gastrico entro 1 ora se tossico non assorbibile dal solo Carbone Attivato intubazione endotracheale soluzione isotonica carbone attivato purgante Rischio lesioni meccaniche 4

5 Lavanda gastrica, come? Immobilizzazione del paziente Decubito laterale sinistro e Trendelenburg Sondino oro-gastrico 7-8 mm (anche naso-gastrico) Aspirare (e conservare per indagini?) Introdurre 10 cc/kg ogni volta Soluzione fisiologica / acqua tiepida Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto Lavanda gastrica CONTRO difficoltà di esecuzione scarsa compliance del bambino inefficace a distanza dall ingestione scarsa eliminazione del tossico Controindicata: Caustici perforazioni Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante pazienti incoscienti (non intubati) Adsorbimento aspecifico somministrazione orale o dopo lavanda gastrica rapporto 10:1 con il tossico inefficace per alcool, idrocarburi, metalli interruzione ricircolo enteroepatico più efficace di lavanda gastrica e emetici Carbone attivato Carbone Vegetale Attivato CONTRO non associabile ad antidoti (per os) inefficace: caustici idrocarburi alcool (tutti) ferro acido borico Litio stipsi è ostruzione intestinale polmonite ab ingestis Biotrasformazione Escrezione Induzione enzimatica Inibizione enzimatica Etanolo metanolo Apporto substrati detossificazione N-acetilcisteina glutatione Tiosolfato: cianuro tiocianato Inattivazione chimica Acidi alcali Aumento escrezione biliare poco efficiente Diuresi forzata per ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso Mannitolo osmotico Furosemide diuretico Carico liquidi Modificazioni ph urine 5

6 Catarsi Eliminazione di sostanze tossiche per via enterica provocando un aumento della peristalsi Solfato di sodio, 30g Solfato di magnesio, 30g utili per compresse a lento rilascio, idrocarburi Polietilenglicole irrigazione intestinale Controindicazioni Corrosivi per pericolo di perforazione o estensione delle lesioni Presenza di modificazioni dell equilibrio idro-elettrolitico Catarsi Salina In combinazione con Carbone Attivato Accelerare l espulsione del complesso CARBONE-TOSSICO può ridurre ulteriormente l assorbimento Sorbitolo 1 gr/kg Magnesio Solfato (> 6 anni) 250 mg/kg Sorbitolo (70%), solfato di magnesio (10%) Controindicazioni: caustici disidratazione Scarsa evidenza sulla sua utilità clinica Dialisi TOSSICO Dialisi peritoneale o dialisi intracorporea (attraverso un catetere peritoneale il liquido (1-2 l) di dialisi viene infuso nel peritoneo e viene poi scaricato all esterno (osmosi) fino a l in 24 ore Emodialisi (sangue a contatto con membrana dialitica) volume di distribuzione legame farmaco-proteico Emoperfusione colonna di carbone attivato Azione competitiva ASSORBIMENTO LEGAME AI RECETTORI METABOLISMO Prevenzione assorbimento Formazione composti inerti Riattivazione recettori Rallentamento formazione metaboliti tossici IMMUNOTERAPIA Incremento formazione metaboliti non tossici Antidoti e antagonisti Antidoti di provata efficacia Antidoti esterni, interni Antisieri anticorpi purificati, monoclonali Antagonisti recettoriali, funzionali Rigeneratori enzimi, substrati A: entro 30 min; B: entro 2 ore; C: entro 4-6 ore 6

7 Classificazione antidoti Avvelenamento da gas SINDROMI TOSSICOLOGICHE SINDROME ANTICOLINERGICA SINDROME COLINERGICA SINDROME SIMPATICOMIMETICA INTOSSICAZIONE DA Oppiacei Sedativi Etanolo (Liang HK, Clical Chemistry,1996) (Documento CAV Niguarda, 2004) SINDROME ANTICOLINERGICA Antagonismo competitivo con Acetilcolina SEGNI SINTOMI: Midriasi Cute asciutta e arrossata Ipertermia Ritenzione urinaria Tachicardia Agitazione Mioclonie e tremori Convulsioni Blocco periferico Blocco centrale 7

8 CAUSE: SINDROME ANTICOLINERGICA ATROPINA Datura stramonium Amanita Muscaria Atropa belladonna ANTISTAMINICI ANTIPARKINSONIANI ANTIPSICOTICI ANTISPASTICI ANTIDEPRESSIVI TRICLICI SEGNI SINTOMI SINDROME COLINERGICA Miosi e Lacrimazione Scialorrea Sudorazione Vomito e Dolori addominali Incontinenza urinaria e fecale Bradicardia Pallore Fascicolazioni muscolari Depressione respiratoria Tachicardia ipertensione Convulsioni muscarinici nicotinici SINDROMI COLINERGICHE Blocco dell Acetilcolinesterasi. L accumulo dell Acetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC CAUSE: INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI FUNGHI (a breve incubazione) FARMACI PER MIASTENIA GAS NERVINO SINDROME SIMPATICOMIMETICA Stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine SEGNI SINTOMI: Iperreflessia Allucinazioni Convulsioni - Coma Midriasi Orripilazione Sudorazione Iperpiressia Ipertensione Tachicardia SINDROME SIMPATICOMIMETICA Intossicazione da oppiacei sedativi - etanolo CAUSE: COCAINA AMFETAMINE ECSTASY DECONGESTIONANTI EFEDRINA PSEUDOEFEDRINA SEGNI SINTOMI Letargia Coma Depressione respiratoria Ipotensione Iporeflessia Ipotermia Miosi 8

9 Intossicazione da oppiacei sedativi -etanolo ESAMI BIOCHIMICI CAUSE: ETANOLO BARBITURICI BENZODIAZEPINE CLONIDINA EROINA Emocromo Glicemia K Na - Cl Ca - P Emogasanalisi Transaminasi PT Azotemia Creatininemia CPK Pseudocolinesterasi Esami Biochimici ESAMI TOSSICOLOGICI Emocromo Glicemia K Na Ca Emogasanalisi AST/ALT Pseudocolinesterasi GB : efedrina, vipera GR (emolisi): funghi Gyromitra,naftalina : alcool, ferro - :β2, teofillina : β2, teofillina - : digitale : antiepilettici,fans - :catartici, alcool : fluoro, glicole etilenico Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene :paracetamolo, funghi Amanita Falloide : pesticidi organofosforici Livello sierico predice la tossicità per terapia specifica digitale teofillina paracetamolo Livello sierico correlato alla tossicità, ma terapia è indipendente alcool ossido di carbonio Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica antidepressivi Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno ESAMI TOSSICOLOGICI SANGUE Carbossiemoglobina Etanolo Antidepressivi triciclici Barbiturici (Legge 685/1975) Benzodiazepine Antiepilettici Paracetamolo Digitale Salicilati URINE Cocaina Oppiacei Amfetamine Cannabis Amanitine 9