Procedure mini-invasive nella patologia degenerativa del rachide

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1 Procedure mini-invasive nella patologia degenerativa del rachide

2 Si definisce chirurgia mininvasiva Minimal Invasive Spine Surgery (MISS) quella che : minimizza l insulto tissutale limita il coinvolgimento dei tegumenti che circondano il rachide

3 favorisce un precoce recupero funzionale e ritorno alle attività quotidiane. minori tempi di ospedalizzazione migliore cosmesi chirurgia mininvasiva Minimal Invasive Spine Surgery (MISS) la riduzione della manipolazione dei tessuti: minor dolore post-operatorio minori perdite ematiche

4 Si definisce chirurgia mininvasiva Minimal Invasive Spine Surgery (MISS) la corretta selezione del paziente rimane l elemento centrale per un buon risultato clinico dopo la chirurgia. Un paziente che sia uno cattivo candidato alla chirurgia open lo sarà ugualmente per la MISS.

5 Minimal Invasive Spine Surgery CLASSIFICAZIONE In base all approccio ed alla tecnologia utilizzata 1. Procedure percutanee 2. Procedure endoscopiche 3. Chirurgia attraverso dilatatori tubulari 4. Procedure attraverso accessi mini-open

6 PATOLOGIA DEGENERATIVA Colonna fisiologica Degenerazione monosegmentaria L4 -L5 Degenerazione multisegmentaria

7 Grado I: juvenile disc Grado II: adult disc Grado III: early stage Grado IV: advanced stage Grado V: end stage

8 DOLORE PREVALENTE LOMBARE TC- RM Discopatia? NON-DISCOGENICO DISCOGENICO BLOCCO ARTICOLARE FISIOTERAPIA DOLORE PERSISTENTE RIZOTOMIA RADIOFREQUENZA TRATTAMENTO INVASIVO DISCO INTERVERTEBRALE Modificato da P. Mavrocordatos and A. Cahana Minimally Invasive Procedures for the Treatment of Failed Back Surgery Syndrome. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, Vol. 31

9 DOLORE PREVALENTE LOMBARE TC- RM Discopatia DISCOGENICO FISIOTERAPIA DOLORE PERSISTENTE TRATTAMENTO INVASIVO DISCO INTERVERTEBRALE

10 RM : esame irrinunciabile

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12 DOLORE DISCOGENICO Nelle patologie carico /dipendenti discografia RM dinamica?

13 Il ruolo della discografia è ancora controverso: la presenza di una alto numero di falsi positivi evidenzia l importanza di una corretta selezione del paziente la procedura è una tecnica invasiva con rischi: degenerazione acuta del disco, infezioni etc. La decisione di eseguire la discografia deve tener conto dei rischi ad essa connessa e che il trattamento del dolore discogenico è ancora limitato ed elusivo

14 discectomia dolore discogenico chemionucleolisi Ozono Nucleoplastica Intra-Discal-Electro- Therapy (IDET)

15 dolore discogenico discectomia: open mini open percutanea

16 The current evidence suggests that both OD and MID lead to a substantial and equivalent long term improvement in leg pain. Adequate decompression, regardless of the operative approach used, may be the primary determinant of pain relief the major complaint of many patients with radiculopathy. Incidental durotomies occurred significantly more frequently during MID, but total complications did not differ between the techniques

17 PROCEDURE PERCUTANEE coblazione i.d.e.t

18 NUCLEOPLASTICA COBLATION = CONTROLLED ABLATION Approvata dalla FDA nel E' una tecnica non basata sull'effetto termico, ma su un meccanismo controllato che riduce del 10-20% il volume discale

19 COBLAZIONE COOL-ABLATION Vaporizzazione a bassa temperatura del disco

20 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) INNERVAZIONE DEL DISCO Sinuvertebral nerve

21 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) posizionamento sotto radioscopia di un catetere Ago introduttore Catetere Graduale applicazione di temperatura fino ai 90C per 4-6 min

22 INTRADISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY (IDET) EFFETTI : shrinking del disco coagulazione fibre nervose dell anulus favorisce il processo di rimarginazione INDICAZIONI : low back pain discogenico cronico da almeno 6 mesi resistente ai trattamenti. -. conservativi assenza in R.M.N. di compressione discale discografia positiva CONTROINDIC.: compressioni radicolari frammenti discali estrusi infezioni

23 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) L'efficacia clinica in diverse serie si attesta in un miglioramento del dolore lombare e della qualità della vita in termini rispettivamente di riduzione punteggio VAS tra il 62% ed il 72% e punteggio "SF-36 dolore corporeo" tra 59% e 78% (studi non randomizzati) Saal JS, Saal JA. IDET related complications: a multi-center study of 1675 treated patients with a review of the FDA MDR data base. Paper presented at: International Spinal Injection Society 9th Annual Scientific Meeting, Derby REB, Chen Y, O Neill C, Ryan D. Intradiscal electrothermal annuloplasty: a novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 2000; 3(2):82 88 Andersson G, Appleby D, Totta M. Meta analysis of the pain outcomes following treatment with intradiscal electrothermal therapy. Paper presented at: ISIS 12th Annual Scientific Meeting, 2004, Maui, Hawaii.

24 trial confronto tra discetomia e trattamento conservativo miglioramento della sintomatologia più rapido non chiari gli effetti positivi e negativi del trattamento nella storia naturale della malattia degenerativa

25 trial confronto tra discetomia e chemonucleolisi efficacia: discectomia > chemonucleolisi

26 Trial: chemonucleolisi trattamento conservativo efficacia: chemonucleolisi > conservativo chemonucleolysis using chymopapain, is no longer widely available

27 OZONOTERAPIA The oxygen ozone mechanisms of action are currently being investigated and include: 1.reduced hypoxia and venous stasis. 2.Reduction of the cell-mediated process inhibiting proteinases release and an increase of the immunosuppressor cytokines. 3. Inhibition of inflammatory inducers (PPL) and pain-pro- ducing mediators 4. Direct effect of ozone on the mucopolysaccharides making up the nucleu\s pulposus of the intervertebral disc with rupture of water molecules and shrinkage of the disc exerting compression on the nerve roots.

28 GRUPPO A OZONO DISCALE + OZONO FORAMINALE GRUPPO B OZONO DISCALE + CORTISONE E MARCAINA FORAMINALE

29 Cellule Staminali Rigenerazione del disco?

30 DOLORE PREVALENTE RADICOLARE TC- RM Compressione radicolare TEST CHIRURGIA OPEN CHIRURGIA MISS NEUROMODULAZIONE Modificato da P. Mavrocordatos and A. Cahana Minimally Invasive Procedures for the Treatment of Failed Back Surgery Syndrome. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, Vol. 31

31 DENERVAZIONE DELLE FACCETTE

32 Procedure decompressive Thomé C, Zevgaridis D, et al.outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine Aug;3(2):

33 Procedure decompressive

34 Procedure decompressive TASSO DI COMPLICAZIONI 10% 20% Deer TR, Kapural L. New image-guided ultra-minimally invasive lumbar decompression method: the mild procedure. Pain Physician Jan-Feb;13(1):35-41

35 claudicatio neurogena (migliorata dalla flessione) low back pain STABILIZZAZIONI DINAMICHE ITERSPINOSE

36 Distrattori interspinosi (IPD)

37 Distrattori interspinosi (IPD) 41% aumento dell ampiezza dei forami di coniugazione 8% aumento del canale spinale 50% aumento dei diametri subarticolari Richards J., Majumdar S. et al The Treatment Mechanism of an Interspinous Process Implant for Lumbar Neurogenic Intermittent Claudication SPINE Volume 30, Number 7, pp

38 INDICAZIONI DECOMPRESSIONE TRATTAMENTO CHIRUGICO ASSOCIATO Claudicatio neurogena da Stenosi canale lombare (migliorata dalla flessione) Indiretta attraverso allargamento dei forami Nessuno Stenosi canale lombare con dolore assiale da instabilità Diretta chirurgica + stabilizzazione Decompressione open OBIETTIVO Limitare l estensione Stabilizzare PRODOTTI Distrattori interspinosi (IPD) In-Space X Stop Aperius Coflex Wallis Diam

41 Distrattori interspinosi (IPD) CONCLUSIONI PRO INDICAZIONI CLASSICHE = DECOPRESSIONE INDIRETTA Neurogenic Intermittent Claudicatio Study (NICE) A Multicenter Prospective Randomized Controlled Clinical Trial to Evaluate the Effectiveness and Safety of the Aperius PercLID System Versus Standalone Decompressive Surgery in Degenerative Lumbar Spinal Stenosis With Neurogenic Intermittent Claudication Estimated Enrollment: 280 Study Start Date: January 2010 Estimated Study Completion Date: December 2015 Study Evaluating the Safety and Effectiveness of the FLEXUS(TM) Interspinous Spacer The purpose of this investigation is to evaluate the safety and effectiveness of the FLEXUS Interspinous Spacer as compared to the XSTOP Spacer for the treatment of patients who are suffering from lumbar spinal stenosis at one or two contiguous levels Estimated Enrollment: 500 Study Start Date: June 2008 Estimated Study Completion Date: December 2012

42 Distrattori interspinosi (IPD) CONCLUSIONI CONTRO Degenerazione progressiva segmentale con sucessiva instabilità Verhoof OJ, Bron JL, Wapstra FH, van Royen BJ High failure rate of the interspinous distraction device (X-Stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthes.eur Spine J Feb;17(2): Osteolisi attorno agli impianti entro 2 anni Jerosch J, Moursi MG. Foreign body reaction due to polyethylene's wear after implantation of an interspinal segment Arch Orthop Trauma Surg Jan;128(1):1-4. Recidiva della claudicatio Kim KA, McDonald M, Pik JH, Khoueir P, Wang MY. Neurosurg Focus Jan 15;22(1):E7.Dynamic intraspinous spacer technology for posterior stabilization: case-control study on the safety, sagittal angulation, and pain outcome at 1-year follow-up evaluation.

43 stabilizzazione

44 POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION PLIF INDICAZIONI : D.D.D. (collasso spazio discale ad uno o più livelli) CONTROINDIC. : alterazioni endplate cartilagineo (rischio affondamento)

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46 Procedure di augmentation dei somi vertebrali senza fusione ( vertebroplastica, cifoplastica )

47 Vertebroplastica - Cifoplastica Indicazioni dolore da fratture del soma vertebrale da compressione Timing del trattamento Acuto meno di 6 wks Subacuto tra 6 wks 3 mesi Cronico più di 3 mesi Obiettivo 1.miglioramento del dolore 2.Miglioramento della cifosi postfrattura (cifoplastica) L'allungamento dell'eta media comporta un relativo aumento dell'osteoporosi e delle sue complicanze

48 Vertebroplastica - Cifoplastica NON INDICATA Fratture senza dolore, stabilizzate, senza edema della spongiosa CONTROINDICATA in presenza di una compressione del canale, infezioni locali, rischio emorragico aumentato CONTROINDICAZIONI RELATIVE Vertebra plana, fratture a scoppio amieliche

49 Neuromodulation Neuromodulation is the electrical or chemical modulation of the central nervous system to manage chronic pain or improve neurologic function. Spinal Cord Stimulation (SCS) Implanted medical device therapy that delivers electrical pulses to nerves in the dorsal aspect of the spinal cord that can interfere with the transmission of pain signals to the brain and replace them with a more pleasant sensation called paresthesia.

50 Neuromodulation dolore neuropatico Back pain syndrome? failed back surgery syndrome

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52 More Electrodes = More Coverage Fewer electrodes cover smaller area (fewer nerve fiber targets) More electrodes cover larger area (more nerve fiber targets)

53 Sustained Pain Relief at Two Years A Prospective Clinical Evaluation of a Rechargeable Implantable Pulse Generator (IPG): An Interim Analysis of Sustainability of Spinal Cord Stimulation Treatment for Chronic Lower Back Pain. Poster presented at the North American Neuromodulation Society (NANS) annual meeting; December 7, 2010; Las Vegas, NV

54 Grazie per l attenzione

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56 discectomia

57 Minimal Invasive Spine Surgery CLASSIFICAZIONE Procedure attraverso iniezione ( es.chemonucleolisi ) - Procedure di augmentation dei somi vertebrali senza fusione ( es. vertebroplastica, cifoplastica ) - Procedure decompressive ( es. laminectomie ) Procedure con strumentazione ed atrodesi (viti transpeduncolari ) Neuromodulazione (Spinal cord stimulation (SCS), stimulazione periferica ) -

58 Rizotomia con radiofrequenza

59 Le linee guida obbligano ad eseguire un blocco articolare con anestetico prima del trattamento BLOCCO FACCETTE AGO 22 G B. INTRARTICOLARE 1 1,5 ml B. PERIARTICOLARE 2 2,5 ml B. BRANCA MEDIALE 1,5 2 ml ANESTETICO LOCALE bupivacaina 0,25% CORTICOSTEROIDI metilprednisolone 10-40mg Il test è considerato efficace se comporta una risoluzione almeno dell'80% del dolore Van Zundert J, Raj P, Erdine S, van Kleef M. Application of radiofrequency treatment in practical pain management: state of the art. Pain Practice 2002; 2:

60 Rizotomia con radiofrequenza E l unica metodologia provata per il dolore di origine articolare E una procedura priva di effetti collaterali gravi La procedura può essere ripetuta La radiofrequenza conferisce più del 80% di miglioramento per un periodo prolungato e permette in alcuni casi una risoluzione completa Data l'alta prevalenza del dolore lombare ad origine articolare (40%), la radiofrequenza è un trattamento utile ed efficace Van Zundert J, Raj P, Erdine S, van Kleef M. Application of radiofrequency treatment in practical pain management: state of the art. Pain Practice 2002; 2:

61 Chronic Pain Treatment Continuum Advanced Pain Therapies First-Tier Pain Therapies Second-Tier Pain Therapies Opioids Neurolysis Thermal Procedures Neurostimulation Implantable Drug Pumps Surgical Intervention Neuroablation Diagnosis Physical Therapy OTC Pain Medications NSAIDs TENS Psychological Therapy Nerve Blocks

62 Chronic Pain Treatment Continuum Advanced Pain Therapies First-Tier Pain Therapies Second-Tier Pain Therapies Opioids Neurolysis Thermal Procedures Neurostimulation Implantable Drug Pumps Surgical Intervention Neuroablation Diagnosis Physical Therapy OTC Pain Medications NSAIDs TENS Psychological Therapy Nerve Blocks

63 Che fare?

64 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) IL MECCANISMO D'AZIONE IPOTIZZATO RIMANE SPECULATIVO distruzione dei nocicettori modulazione termica delle fibre collagene riscaldamento dell'annulus: Condrogenesi favorisce il processo di rimarginazione Andersson G, Appleby D, Totta M. Meta analysis of the pain outcomes following treatment with intradiscal electrothermal therapy. Paper presented at: ISIS 12th Annual Scientific Meeting, 2004, Maui, Hawaii.

65 evidenze insufficienti tecniche microdiscectomia percutanea microdiscectomia laser trial poco numerosi nessuna evidenza scientifica coablazione endoscopia trans foraminale

66 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) IDET è stata sviluppata come alternativa perpazienti selezionati con dolore cronico discogenico in cui il trattamento conservativo non ha avuto successo prima di sottoporli a procedure maggiormente invasive come l'artrodesi La tecnica prevede il posizionamento sotto radioscopia di un catetere a contatto la porzione posteriore dell'annulus. Un consenso, non basato sull'evidenza scientifica, sottolinea la necessità di mantenere l'altezza del disco, limitando l'effetto a 2/4 del disco L'efficacia clinica in diverse serie si attesta in un miglioramento del dolore lombare e della qualità della vita in termini rispettivamente di riduzione punteggio VAS tra il 62% ed il 72% e punteggio "SF-36 dolore corporeo" tra 59% e 78% (studi non randomizzati) Saal JS, Saal JA. IDET related complications: a multi-center study of 1675 treated patients with a review of the FDA MDR data base. Paper presented at: International Spinal Injection Society 9th Annual Scientific Meeting, Derby REB, Chen Y, O Neill C, Ryan D. Intradiscal electrothermal annuloplasty: a novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 2000; 3(2):82 88

67 Intra-Discal-Electro-Therapy (IDET) IDET è stata sviluppata come alternativa perpazienti selezionati con dolore cronico discogenico in cui il trattamento conservativo non ha avuto successo prima di sottoporli a procedure maggiormente invasive come l'artrodesi La tecnica prevede il posizionamento sotto radioscopia di un catetere a contatto la porzione posteriore dell'annulus. Un consenso, non basato sull'evidenza scientifica, sottolinea la necessità di mantenere l'altezza del disco, limitando l'effetto a 2/4 del disco L'efficacia clinica in diverse serie si attesta in un miglioramento del dolore lombare e della qualità della vita in termini rispettivamente di riduzione punteggio VAS tra il 62% ed il 72% e punteggio "SF-36 dolore corporeo" tra 59% e 78% (studi non randomizzati) Saal JS, Saal JA. IDET related complications: a multi-center study of 1675 treated patients with a review of the FDA MDR data base. Paper presented at: International Spinal Injection Society 9th Annual Scientific Meeting, Derby REB, Chen Y, O Neill C, Ryan D. Intradiscal electrothermal annuloplasty: a novel approach for treating chronic discogenic back pain. Neuromodulation 2000; 3(2):82 88

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75 In base all effetto terapeutico Procedure attraverso iniezione - es.chemonucleolisi, nucleoplastica, temocoagulazione intradiscale, rizotomie con radiofrequenza, pompe ad infusione intratecale Procedure di augmentation dei somi vertebrali senza fusione - vertebroplastica, cifoplastica Procedure decompressive Procedure con strumentazione ed atrodesi - viti transpeducolari, atrodesi intersomatica, distrattori interspinosi Neuromodulazione Minimal Invasive Spine Surgery CLASSIFICAZIONE - Spinal cord stimulation (SCS), stimulazione periferica

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77 40 TRIAL CONTROLLATI RANDOMIZZATI CONFRONTO TRA DIFFERENTI TECNICHE trial confronto tra discetomia e trattamento conservativo miglioramento della sintomatologia più rapido non chiari gli effetti positivi e negativi del trattamento nella storia naturale della malattia degenerativa trial confronto tra discetomia e chemonucleolisi efficacia: discectomia>chemonucleolis trial confronto tra chemonucleolisi e trattamento conservativo efficacia: chemonucleolisi>conservativo evidenze insufficienti tecniche microdiscectomia percutanea microdiscectomia laser trial poco numerosi nessuna evidenza scientifica coablazione endoscopia trans foraminale Gibson and Waddell, Surgical Interventions for Lumbar Disc Prolapse, Spine Volume 32 Number

78 Distrattori interspinosi (IPD) 25% aumento dell aera dei forami di coniugazione 41% aumento dell ampiezza dei forami 8% aumento del canale spinale 50% aumento dei diametri subarticolari Richards J., Majumdar S. et al The Treatment Mechanism of an Interspinous Process Implant for Lumbar Neurogenic Intermittent Claudication SPINE Volume 30, Number 7, pp