La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva

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1 La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva Dalla diagnosi alla prognosi: aspetti diagnostici e prognostici Marco FERRI Reparto di Geriatria/UCSI Fondazione Poliambulanza Brescia S.Angelo Lodigiano Ottobre 2007

2 definizione. BPCO: La BPCO è una condizione patologica prevenibile e trattabile caratterizzata dalla limitazione del flusso aereo, non completamente reversibile. La limitazione del flusso aereo è progressivo ed è associato con una anormale reazione infiammatoria cronica in risposta ad alcune polluzioni e altre sostanze (fumo di sigarette). Sebbene sia una patologia polmonare tende a produrre reazioni e conseguenze sistemiche

3 epidemiologia. Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2005

4 epidemiologia. In termini percentuali Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2005

5 epidemiologia. Le condizioni maggiormente caratterizzate da sintomi gravi e permanentemente gravi sembrano correlate alle condizioni sociali. Le patologie maggiormente correlate alla air pollution o agli sbalzi di temperatura ambientale non riconoscono i livelli sociali o di cultura.

6 epidemiologia. Uno sguardo intorno al mondo. Contano maggiormente sviluppo, industrializzazione o aspetti culturali legati legati alla esposizione al fumo di sigaretta?

7 epidemiologia. Il fumo gioca la sua parte importante.

8 epidemiologia. Una prospettiva storica delle ospedalizzazioni con diagnosi di BPCO Diagnosi secondaria di dimissione Diagnosi primaria di dimissione

9 epidemiologia. Mortalità e BPCO: una prospettiva storica di confronto Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, JAMA 2005;294(10):

10 aspetti fisiopatologici.

11 aspetti fisiopatologici. L infiammazione è il principale dei meccanismi che mantengono e spiegano la progressione la del processo patologico attraverso due vie principali: la distruzione degli alveoli l ostruzione bronchiale

12 fattori di rischio e meccanismo patologico. La BPCO riconosce diversi agenti eziologici ma il principale, per epidemiologia e gravità è il fumo. Il fumo (o i fumi ) comportano una risposta infiammatoria che tende, nella cronicizzazione a destabilizzare i sistemi antiossidativi e antiproteinasici presenti nelle vie aeree e nei polmoni.

13 aspetti fisiopatologici. Fra asma e BPCO vi è in comune, da un punto di vista fisiopatologico la limitazione del flusso aereo, ma i meccanismi che lo generano e lo sostengono sono piuttosto diversi.

14 aspetti diagnostici.

15 Diagnosi. La diagnosi può essere sospettata anche in modo clinico medianti sintomi quali, dispnea, tosse cronica produttiva in pazienti esposti a fattori di rischio. La diagnosi deve essere confermata dalla spirometria specialmente nei pazienti esposti a rischio.

16 Diagnosi. In considerazione della gravità e della progressività della malattia, anche se con un lungo periodo di latenza, i criteri diagnostici sono abbastanza severi. anche solo uno dei seguenti indicatori ci induce a sospettare la presenza di BPCO la presenza di più indicatori non è diagnostica, serve la spirometria, ma aumenta la probabilità clinica diagnostica.

17 Diagnosi. Modified medical resaerch council questionnaire for assessing the severity of breathlessness I sintomi per la possibile diagnosi. La dispnea può anche essere quantificata in modo semplice e formale anche per potersi avvicinare alla misurazione, forse grossolana ed empirica, alla capacità di esercizio.

18 Diagnosi. Tosse: non sempre presente e spesso, nelle fasi iniziali è intermittente. Il paziente può non dare il sufficiente peso e può essere presente maggioremente in alcuni periodi dell anno. Ciò comporta che la si identifichi come normale conseguenza del fumo o alle esposizioni ambientali. E solitamente il PRIMO SINTOMO della BPCO. Può anche non essere produttiva. In alcuni casi può anche essere assente. LA BPCO non è l unica causa della tosse.

19 Diagnosi. Sputum production. COPD patients commonly raise small quantities of tenacious sputum after coughing bouts. Regular production of sputum for 3 or more months in 2 consecutive years (in the absence of any other conditions that may explain it) is the epidemiological definition of chronic bronchitis, but this is a somewhat arbitrary definition that does not reflect the range of sputum production in COPD patients. Patients producing large volumes of sputum may have underlying bronchiectasis. The presence of purulent sputum reflects an increase in inflammatory mediators10, and its development may identify the onset of an exacerbation.

20 Diagnosi. Wheezing. Wheezing are nonspecific symptoms that may vary between days, and over the course of a single day. These symptoms may be present in Stage I: Mild COPD, but are more characteristic of asthma or Stage III: Severe COPD and Stage IV: Very Severe COPD. Audible wheeze may arise at a laryngeal level and need not be accompanied by auscultatory abnormalities. Alternatively, widespread inspiratory or expiratory wheezes can be present on listening to the chest. An absence of wheezing does not exclude a diagnosis of COPD, nor does their presence confirm a diagnosis of asthma.

21 Diagnosi. La storia del paziente come strumento per approssimarsi alla diagnosi Patient s exposure to risk factors, such as smoking and occupational or environmental exposures Past medical history, including asthma, allergy, sinusitis, or nasal polyps; respiratory infections in childhood; other respiratory diseases Family history of COPD or other chronic respiratory disease Pattern of symptom development: COPD typically develops in adult life and most patients are conscious of increased breathlessness, more frequent winter colds, and some social restriction for a number of years before seeking medical help. Una anamnesi mirata sui sintomi che indaghi gli aspetti storici della malattia del paziente aiuta ed è un ulteriore elemento che ci aiuta ad avvicinarci ad una corretta diagnosi.

22 Diagnosi. La storia del paziente come strumento per approssimarsi alla gravità della patologia History of exacerbations or previous hospitalizations for respiratory disorder: Patients may be aware of periodic worsening of symptoms even if these episodes have not been identified as exacerbations of COPD. Presence of comorbidities, such as heart disease, malignancies, osteoporosis, and muscloskeletal disorders, which may also contribute to restriction of activity15. Appropriateness of current medical treatments: For example, beta-blockers commonly prescribed for heart disease are usually contraindicated in COPD. Impact of disease on patient s life, including limitation of activity, missed work and economic impact, effect on family routines, feelings of depression or anxiety Social and family support available to the patient Possibilities for reducing risk factors, especially smoking cessation Una anamnesi mirata sulla storia clinica del paziente e sulle sue caratteristiche biologiche e sociali ci permette di prevedere l andamento della malattia e di capire in anticipo la sua prognosi.

23 Diagnosi. Espirazione Il normale flusso respiratorio e quello patologico Inspirazione

24 Diagnosi. La misura dei flussi espiratori per la misura del grado di ostruzione delle vie aeree durante la prova spirometrica

25 Strumenti diagnostici. Performance Spirometry should be performed using techniques that meet published standards. The expiratory volume/time traces should be smooth and free from irregularities. The recording should go on long enough for a volume plateau to be reached, which may take more than 15 seconds in severe disease. Both FVC and FEV1 should be the largest value obtained from any of 3 technically satisfactory curves and the FVC and FEV1 values in these three curves should vary by no more than 5% or 100 ml, whichever is greater. The FEV1/FVC ratio should be taken from the technically acceptable curve with the largest sum of FVC and FEV1. Evaluation Spirometry measurements are evaluated by comparison of the results with appropriate reference values based on age, height, sex, and race (e.g., see reference 20). The presence of a postbronchodilator FEV1 < 80% predicted together with an FEV1/FVC < 0.70 confirms the presence of airflow limitation that is not fully reversible. La spirometria rimane il gold standard per la diagnosi di BPCO. Non è sempre facile da eseguire ma è necessaria. Richiede la collaborazione del paziente.

26 Diagnosi. Chest radiography Should be obtained in all patients. It is not sensitive for the diagnosis, but it is helpful in excluding other diseases (pneumonia, cancer, congestive heart failure, pleural effusions and pneumothorax). It is also of value to detect bullous disease. Radiological changes associated with COPD include signs of hyperinflation (flattened diaphragm on the lateral chest film, and an increase in the volume of the retrosternal air space), hyperlucency of the lungs, and reduction or absence of vasculature. Computed tomography (CT) of the chest is not routinely recommended. However, when there is doubt about the diagnosis of COPD, high resolution CT (HRCT) scanning might help in the differential diagnosis. In addition, if a surgical procedure such as lung volume reduction is contemplated, a chest CT scan is necessary since the distribution of emphysema is one of the most important determinants of surgical suitability.

27 Diagnosi. 1) α1-antitrypsin levels should be measured in young patients (4th or 5th decade) who develop COPD and have a strong family history. This may be followed by family screening. A serum value of α1-antitrypsin <15 20% of the normal limits is highly suggestive of homozygous α1-antitrypsin deficiency. 2) Static lung volumes, including total lung capacity (TLC), residual volume (RV), functional residual capacity and the ratio RV/TLC are all characteristically increased in advanced COPD. A good index of hyperinflation is the measure of the inspiratory capacity. Lung volumes are useful in patients with more advanced disease and those being considered for surgery. 3) Transfer factor of the lung for carbon monoxide (TLCO) is usually reduced in COPD, particularly in emphysema. If TLCO is reduced, asthma can be excluded. A low diffusion capacity is helpful in stratifying patients for lung resection. 4) Arterial blood gas measurement. In advanced COPD, measurement of arterial blood gases while the patient is breathing air is important. This test should be performed in stable patients with FEV1 < 50% predicted or with clinical signs suggestive of respiratory failure or right heart failure. Several considerations are important to ensure accurate test results. The inspired oxygen concentration (FiO2 normally 21% at sea level) should be noted, a particularly important point if patient is using an O2-driven nebulizer. Changes in arterial blood gas tensions take time to occur, especially in severe disease. Thus, minutes should pass before rechecking the gas tensions when the FiO2 has been changed, e.g., during an assessment for domiciliary oxygen therapy. Blood gases monitoirg is mandatory during a severe excerbations, leading to respiratory failure

28 Diagnosi.

29 Diagnosi.

30 diagnosi, gravità e diagnostica differenziale.

31 la gravità. La spirometria, quando possibile, serve non solo per stabilire il grado di severità della malattia. Nella ultima revisione della classificazione è stato tolto lo stadio 0 nel quale erano presenti solamente sintomi quali dispnea da sforzo o tosse cronica.

32 diagnosi differenziale. Nella BPCO i sintomi sono sostanzialmente progressivi. Un poco più problematico è l approccio diagnostico differenziale fra l episodio di riacutizzazione della BPCO e le altre forme respiratorie. Proprio per questa ragione in test spirometrici dovrebbero essere condotti lontano da episodi acuti.

33 diagnosi differenziale.

34 diagnosi differenziale.

35 la prognosi e i fattori ad essa collegati.

36 prognosi. La prognosi della malattia. La storia naturale della malattia, considerata da sola, è di anni se viene correttamente curata e se vengono rimossi i fattori di rischio. E comunque da tenere presente che la BPCO comincia ad insorgere in età adulta e non avanzata!

37 prognosi e fattori di rischio. Prognosi ed età. Calo fisiologico e patologico The normal course of forced expiratory volume in one second (FEV1) over time ( ) is compared with the result of impaired growth of lung function ( ), an accelerated decline ( ) and a shortened plateau phase ( ). All three abnormalities can be combined.

38 prognosi e fattori di rischio.

39 prognosi e fattori di rischio Prognosi e fumo Loss of lung function over 11 yrs in the Lung Health Study for continuous smokers ( ), intermittent quitters ( ) and sustained quitters ( ). FEV1: forced expiratory volume in one second.

40 prognosi e fattori di rischio

41 prognosi e fattori di rischio. Prognosi e BMI e capacità di esercizio IL FEV1, espressione del grado di ostruzione delle vie aeree, è anche influenzato in modo significativo dalla massa corporea. I soggetti obesi presentano una marcata ostruzione a parità di gravità di malattia se confrontati con persone normopeso anche una prognosi diversa.

42 prognosi e fattori di rischio. Prognosi e BMI e capacità di esercizio La prognosi dei soggetti obesi con BPCO è peggiore rispetto alle persone malate normopeso.

43 prognosi e comorbilità. Una prospettiva storica delle ospedalizzazioni con diagnosi di BPCO Diagnosi secondaria di dimissione Diagnosi primaria di dimissione

44 prognosi e comorbilità. BPCO e comorbilità:ospedalizzazioni. Con BPCO (barra nera) Senza BPCO (barra bianca) La BPCO accompagna spesso altre gravi malattie che impattano in modo significativo sulla prognosi dei pazienti. IHD: cardiopatia ischemica CHF:scompenso cardiaco cronico RF: insufficienza respiratoria PVD: malattie vascolari polmonari TM:neoplasie polmonari

45 prognosi e comorbilità. BPCO, comorbilità e mortalità. La BPCO sembra dare un contributo significativo alla mortalità. Tali dati sono stati osservati in una retrospettiva storica di lungo periodo ( )

46 prognosi e comorbilità. Con BPCO Senza BPCO La BPCO sembra dare un contributo significativo alla mortalità ( ). Ma anche, e molto maggiormente, sul tasso si riospedalizzazione dei pazienti.

47 prognosi e terapia. Quale effetto della terapia sulla prognosi quoad vitam per qualsiasi causa?

48 prognosi e terapia. Quale effetto della terapia sulla prognosi quoad vitam per qualsiasi causa?

49 prognosi e terapia. Effetto della terapia sullo stato di salute.

50 prognosi e terapia. Effetto della terapia sul grado di ostruzione

51 prognosi e terapia. Effetto della terapia sul numero di riacutizzazione.

52 prognosi e terapia. Ossigeno terapia Entità, quantità, durata indicazioni.

53 prognosi e terapia. Ossigeno terapia Entità, quantità, durata indicazioni.

54 prognosi e comorbilità.

55 prognosi e modelli assistenziali. Le fasi di assistenza La assistenza influenza la prognosi.

56 prognosi e modelli assistenziali.

57 la riacutizzazione.

58 la riacutizzazione. La riacutizzazione della BPCO è definita dalla variazione dei sintomi della BPCO quasi sempre causata da infezioni delle vie aeree.

59 la riacutizzazione. Il trattamento è basato su un incremento della terapia broncodilatatrice con l aggiunta di terapia con steroidi per via sistemica.

60 sintesi terapeutica.

61 la gravità della riacutizzazione. La gravità della riacutizzazione della BPCO è quasi sempre rilevabile dalla osservazione attenta dal paziente

62 la decisione di ricoverare La decisione di ricoverare La decisione di accedere alle cure ospedaliere dipende da molti fattori. In primis è necessario considerare la gravità della riacutizzazione e la stabilità emodinamica del paziente. E anche importante cercare di individuare quegli elementi della meccanica reapiratoria, quali l utilizzo dei muscoli accessori, che possono predire la fatica muscolare e quindi, in secondo tempo la possibile acidosi respiratoria ipercapnica. Anche le possibili necessità diagnostiche, e strumentali devono essere considerate.

63 la decisione di ricoverare La decisione di ricoverare La decisione di accedere alle cure ospedaliere dipende anche dal confronto dele condizioni del malato in fase acuta con le sue condizioni della fase di stazionarità clinica. Anche le comorbilità, specialmente se riacutizzate, influenzano tale decisione.

64 definizione. The concept of rehabilitation, involving holistic efforts to restore patients with debilitating and disabling disease to a state of optimum functioning, is a fairly recent approach in pulmonary medicine. Pulmonary rehabilitation has been defined as a multidimensional continuum of services directed to people with pulmonary disease and their families, generally by an interdisciplinary team of specialists, with the goal of achieving and maintaining the individual s maximum degree of independence and functioning in the community. La riabilitazione ha come finalità il recupero della funzione da patologie disabilitanti. Nella BPCO la riabilitazione è intesa in termini globali in modo interdisciplinare con il coinvolgimento di varie specialità. Lo scopo fondamentale è il mantenimento e lo sviluppo della indipendenza e dellla funzione del paziente.

65 definizione. Although all COPD patients benefit from exercise, pulmonary rehabilitation should be considered particularly for those who have persistent dyspnoea or other respiratory symptoms, reduced exercise tolerance, restriction in activities because of their disease, or impaired health status. Pulmonary rehabilitation is therefore indicated in those COPD patients with manifested functional deficit after optimum pharmacological treatment. The GOLD guidelines recommend addition of pulmonary rehabilitation in the management of all COPD stages except stage 1.1 Therefore it is part of the optimum management of patients with severe and very severe COPD La riabilitazione ha come indicazione anche la riduzione dei sintomi ed il benessere del paziente. E indicata in tutti gli stadi di gravità ad eccezione del I.

66 considerazioni conclusive

67 considerazioni conclusive.

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