SCUOLA ESTIVA AIP 2010

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1 Carlo Serrati Direttore U.O. Neurologia Ospedale S.Martino - Genova SCUOLA ESTIVA AIP 2010 Associazione Italiana Psicogeriatria Brescia, giugno 2010

2 Alcune sindromi neurocomportamentali che presentano deficit cognitivi tra i sintomi di esordio: Stato confusionale / delirium Sindrome amnestica Afasia Depressione (soprattutto psicotica ) Schizofrenia Catatonia Pseudodemenza

3 FATTORI CLINICI DIFFERENZIALI: delirium Vs demenza VARIABILI CLINICHE Esordio Attenzione Fluttuazioni Denominazione Stato di veglia Flapping Tremor EEG Allucinazioni DELIRIUM Acuto Gravemente compromessa Molto evidenti Meno deteriorata Fluttuante Può essere presente Onde delta e theta diffuse Visive e tattili DEMENZA Insidioso Lievemente ridotta / normale Minore variabilità Molto deteriorata Più stabile Assente Lievi alterazioni temporali theta Meno comuni

4 CRITERI PRATICI PER DIAGNOSI DI DELIRIUM Deficit cognitivo diffuso MMSE < 22 Attenzione alterata/disorientamento Comportamento fluttuante Attività motoria aumentata Alterazioni ritmo sonno / veglia - test di cancellazione - errore nell ora del giorno >2 ore - tempi di reazione rallentati - scrittura! 0 nessuna 1 incerta 2 evidente (almeno 1 variazione con infermieri o variazioni cognitive) 3 almeno 2 variazioni 0 nessuna 1 incerta 2 irrequieto, gioca con le lenzuola 3 agitato, richiede sbarre < 5 ore di sonno notturno > 3 ore di sonno diurno

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6 ALCUNE REGOLE CLINICHE PER IL PAZIENTE CONFUSO 1. Delirium è una sindrome; fattori di rischio a) Problemi medici multipli o instabili b) Politerapie c) > 80 d) Infettivi (vie urinarie) e) Albumina sierica bassa f) Febbre / ipotermia g) Fratture / chirurgia h) Demenza È più importante la variazione improvvisa di un parametro metabolico che il suo livello assoluto (esempio azotemia) 2. Il pattern EEG del delirium è quello di onde lente diffuse ad alto voltaggio: un tracciato normale è una forte evidenza contro il delirium (con l eccezione l del delirium tremens) 3. Il delirium da farmaci con effetti anti colinergici è molto comune

7 SINDROMI VASCOLARI ASSOCIATE A STATO CONFUSIONALE = LO STATO CONFUSIONALE E E IL SEGNO UNICO O NETTAMENTE PREMINENTE DELL ICTUS Infarto del top della basilare Infarto arteria cerebrale posteriore specie sinistra Infarto rami inferiori della cerebrale media, specie dx Infarti ed emorragie del nucleo caudato Infarti ed emorragie del talamo Infarti del tronco encefalico (ponte)

8 NEUROPSICOLOGIA Ipotesi (1) Compromissione cognitiva diffusa ( insufficienza( cerebrale diffusa ; Strub,, 1982), tipo sindrome demenziale reversibile. Ma le lesioni focali? Ipotesi (2) Deficit specifico funzione attentiva (Mesulam,, 2000) - potere distrattivo di stimoli di scarso rilievo ( impersistenza del focus attentivo) - effetto cattura di uno stimolo per periodi eccessivamente prolungati ( ( difficoltà di shifting) - flusso del pensiero alterato per intrusioni - flusso del pensiero alterato per perseverazioni Deficit della matrice attentiva con compromissione secondaria dell attenzione selettiva; le funzioni strumentali sono colpite secondariamente (Mesulam( Mesulam,, 2000) Deficit del supervisore centrale di controllo (Geschwind( Geschwind,, 1982)

9 Ma allora quali sono i rapporti tra Valutazione Neuropsicologica ed analisi clinica delle sindromi con deterioramento cognitivo, comprese Delirium e Demenza?

10 APPROCCIO PSICOMETRICO - analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici - richiede dati normativi APPROCCIO COGNITIVO le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine) APPROCCIO ECOLOGICO si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilità, strategie di compenso, capacità residue)

11 In ogni caso è indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebrale FUNZIONI DISTRIBUITE NON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso) FUNZIONI LOCALIZZATE Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)

12 FUNZIONI DISTRIBUITE FUNZIONE COGNITIVA BASE NEURALE 1) Attenzione / Concentrazione Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo) Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali) 2) Memoria Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo) 3) Funzionali intellettuali elevate, personalità, comportamento sociale Lobi Frontali

13 FUNZIONI LOCALIZZATE (A) EMISFERO DOMINANTE 1) linguaggio 2) calcolo 3) prassie (B) EMISFERO NON DOMINANTE 1) attenzione spaziale selettiva (emineglect) 2) compiti visuopercettivi complessi 3) abilità costruttive 4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione) 5) attenzione / concentrazione

14 QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI Sistemi lateralizzati destro / sinistro con due differenti stili di processazione delle informazioni Sistema cerebrale d azione (cervello rostrale + cervelletto) e sistema cerebrale percettivo integrativo (corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali) Strutture filogeneticamente sovrapposte (vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)

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19 SEMPLIFICANDO Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso sono frutto dell evoluzione L evoluzione conserva, cioè non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi Il comportamento umano non è funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo

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21 Il procedimento Neuropsicologico consta di 5 momenti progressivi, valutando: (1) livello di arousal (2) attenzione / concentrazione (3) linguaggio e parola (4) stato mentale (5) test specifici

22 Il livello di arousal fa usualmente riferimento allo stato di coscienza. Un paziente vigile: (1) risponde prontamente alle richieste dell esaminatore (2) è attento alle parole dell esaminatore e ai compiti richiesti (3) non è distratto dall ambiente (4) mantiene l argomento della conversazione o l intento comunicativo

23 AREA TESTATA FUNZIONE MISURATA Livello di vigilanza Attenzione sostenuta 1 2 Stato di allerta Cancellazione di A, Tempi di reazione Linguaggio Deterioramento cognitivo globale Funzioni Motorie Funzioni Frontali Funzioni temporo parietali Funzione mnesica Test specifici di linguaggio e parola Mini Mental State, MODA Localizzazione Generazione di idee, fluenza, problem solving Stereognosia, grafestesia, calcolo, dx/sn, abilità costruttive etc Digit,, Raccontino, Figura di Rey

24 LIVELLO FUNZIONE PREFRONTALE AUTO-ANALISI PREFRONTALE CONTROLLO ESCUTIVO PREFRONTALE (MEDIALE E LATERALE) INIZIATIVA FUNZIONI SEQUENZIALI CERVELLO POSTERO-BASALE MEMORIA MOVIMENTO VEGLIA LINGUAGGIO SENSIBILITA ATTENZIONE CAPACITA VISUO-SPAZIALI EMOTIVITA

25 Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE Prigatamo,, 2000

26 Sistema della ricompensa (curiosità,, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva

27 Area tegmentale ventrale Ipotalamo dorso laterale = attiva il bisogno* n. accumbens Cingolo anteriore aree corticali frontali Amigdala (temporale) * ma anche attivazione cognitiva

28 Di per sé, s, il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto) esplorazione individuazione dell oggetto confronto con la memoria, cioè con la rappresentazione degli oggetti

29 Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE Prigatamo,, 2000

30 Motivazione come filtro delle informazioni? In particolare, è rilevante Il ruolo dei gangli della base come filtro di informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta connessione con la corteccia prefrontale. Questo sistema è critico per filtrare l archiviazione l delle informazioni nella corteccia parietale e varia da individuo a individuo (F. McNab e T. Klingberge, Nature Neuroscience; ; 1/2008). Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano neuropsicologico?

31 L ATTIVITA DECISIONALE E E INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

32 L ATTIVITA DECISIONALE E E INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

33 L ATTIVITA DECISIONALE E E INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

34 L ATTIVITA DECISIONALE E E INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI Buchara e Damasio,, 2000

35 VALUTAZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO Visita clinica (neurologica), con particolare riguardo alla storia clinica del pz Test neuropsicologici (super specialistici) Informazione dai familiari (ADL, IADL) Test funzionali (ecologici)

36 UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005) Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende: (1) LAVARSI LE MANI (2) FARE IL CAFFE (3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza) (4) INDOSSARE LA GIACCA (5) ORIENTAMENTO (nel tempo) (6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO (7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO (8) TELEFONARE (9) CONTARE I SOLDI (10) APPARECCHIARE LA TAVOLA (11) LAVARE I PIATTI (12) ORIENTAMENTO NELL AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante) (13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta) (14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto) Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minuti La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L OSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA

37 18 Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion) P. Ecologico = 2,5266 +,38173 * MMSE Correlation: r =, P. Ecologico MMSE 95% confidence

38 7 Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion) ADL = 2,7544 +,06203 * P. Tot. Correlation: r =, ADL P. Tot. 95% confidence

39 Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo soggettivo di memoria Fattori sociali Fattori biologici Ruolo, motivazione, Stereotipi Riduzione risorse Solitudine negativi cognitive Bassa stima di se * Bassa autoefficacia Performances * Depressione, ansietà Disturbo soggettivo Fattori psicologici Condizioni di salute *