ANNO XXIV - Luglio-Agosto Sommario

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1 Direttore responsabile Mariella Crocellà Redazione Antonio Alfano Gianni Amunni Alessandro Bussotti Francesco Carnevale Bruno Cravedi Laura D'Addio Gian Paolo Donzelli Claudio Galanti Marco Geddes Loredano Giorni Carlo Hanau Gavino Maciocco Mariella Orsi Marco Monari Paolo Sarti Collaboratori Marco Biocca, Centro Documentazione Regione Emilia-Romagna Eva Buiatti, Osservatorio Epidemiologico, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana Giuseppe Costa, Epidemiologia - Grugliasco, Torino Nerina Dirindin, Dipartimento di Scienze Economiche Finanziarie Università di Torino Luca Lattuada, Agenzia Regionale della Sanità - Friuli Pierluigi Morosini, Istituto Superiore di Sanità - Roma Luigi Tonelli, Direzione Sanitaria - Siena Comitato Scientifico Giovanni Berlinguer, Professore Emerito Facoltà di Scienze - Roma Claudio Calvaruso, Direttore Generale Studi Documentazione Sanitaria e Comunicazione ai cittadini. Ministero della Sanità - Roma Giorgio Cosmacini, Centro Italiano di Storia Sanitaria e Ospitaliera - Reggio Emilia Silvio Garattini, Istituto Negri - Milano Donato Greco, Direttore Laboratorio Epidemiologia e Biostatistica - Istituto Superiore di Sanità Elio Guzzanti, Docente di Organizzazione Sanitaria - Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" - Roma Tommaso Lo Savio, Ospedale Psichiatrico S.Maria della Pietà - Roma Segreteria di redazione Patrizia Sorghi Salvini Simonetta Piazzesi Direzione, Redazione Via Fiume, Firenze Tel. 055/ Fax 055/ Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca, Ospedaletto (PI) Tel. 050/ Fax 050/ Questo numero è stato chiuso in redazione il 6 dicembre Sommario Rivista bimestrale di politica-socio-sanitaria fondata da L. Gambassini Giunta Regionale Toscana ANNO XXIV - Luglio-Agosto D. Kriebel, J. Tickner Politica ambientale 198 A. Pedone, S. Bartolucci, Il progetto Città sane A. Ghiandai, M. la Mastra, R. Romizi 203 M.G. Barneschi, Il limite alle cure M.F. Palmarini, A. Ciani, M. Marsili, N. Zamperetti, D. Mazzon, L. Orsi, C. Rossi, 209 M. Geddes, G. Campanile L adeguamento della rete nazionale Spazio Toscana 220 E. Buiatti, E. Marchini, Centri aventi funzioni di riferimento A. Dolara nella Regione Toscana Monografia L errore in medicina 223 E. Rossi Le responsabilità dell informazione 225 B. Giordano Il punto di vista giuridico 229 G.F. Gensini, A.A. Conti, Il critical pathway R. Rasoini, C. Rostagno 232 S. Rodella La cultura della sicurezza 235 P. Bonini, F. Rubboli La sicurezza del paziente 238 T. Bellandi, R. Tartaglia, Il clima organizzativo ospedaliero P. De Simone, C. Tomassini, V. Casotto 246 R. Cinotti, V. Basini, Approccio integrato alla gestione del rischio P. Di Denia Esperienze dal territorio 250 G. Cangiano, R. Paleani Il triage di Pronto Soccorso Abbonamenti 2003 Italia 41,32 Estero 46,48 I versamenti devono essere effettuati sul c/c postale intestato a Pacini Editore S.p.A., specificando nella causale «abbonamento a Salute e Territorio». Fotocomposizione e Stampa Industrie Grafiche Pacini - Pisa

2 194 Prevenzione N David Kriebel Joel Tickner Lowell center for sustainable production Department of work environment University of Massachusetts. Lowell Politica ambientale Stimolare la sanità pubblica attraverso il principio di precauzione Nel Marzo 1999, il Los Angeles Unified School District, il più grande comprensorio scolastico della nazione, annunciò una nuova politica per l uso dei pesticidi all interno dei propri edifici. Il distretto aderì ad una metodica di disinfestazione integrata che favoriva l utilizzo di prodotti non chimici, ponendosi come obiettivo a lungo termine la completa eliminazione di tutti i sistemi di disinfestazione chimici. Nel sostenere questo approccio, il distretto scolastico, affermò che: il principio di precauzione è l obiettivo a lungo termine del distretto. Questo principio riconosce che: 1. Nessun pesticida è completamente privo di rischi per la salute dell uomo. 2. Le industrie produttrici dovrebbero essere obbligate a dimostrare che i loro prodotti non costituiscono un rischio, piuttosto che richiedere al governo o alla società di evidenziare l esistenza di un danno per la salute dei cittadini. Definendo una serie di principi base (tutti i pesticidi sono potenzialmente pericolosi e quindi bisognerebbe optare per sistemi di disinfestazione non chimici) ed un obiettivo a lungo termine (avvalersi dell approccio più sicuro ed a minor rischio per l eliminazione dei parassiti, proteggendo la popolazione, l ambiente e la proprietà), questa politica stimola la ricerca di un alternativa sicura, senza legare le mani al distretto quando non vi è alternativa all uso di un pesticida. Essa è importante anche per quello che non dice: non esiste una lista di sostanze da bandire, né vi è la clausola di accettabile livello di rischio. Che si concordi o meno (noi concordiamo) con questo approccio alla disinfestazione, è chiaro che l invocazione del principio di precauzione da parte del distretto scolastico fa emergere questioni importanti sia per i ricercatori che per i sostenitori della sanità pubblica. In questo articolo verranno brevemente descritti gli elementi chiave del principio di precauzione, con particolare riferimento agli aspetti più rilevanti per la sanità pubblica. La prospettiva da noi proposta deriva dallo sforzo combinato di università e comunità per definire nei particolari il significato di principio di precauzione e sviluppare strategie per applicarlo alle politiche ambientali. Noi sosteniamo che il principio di precauzione è valido anche in sanità pubblica, poiché favorisce la ricerca di tecnologie più sicure, incoraggia la partecipazione democratica, favorisce una maggiore apertura di vedute e stimola la revisione dei metodi di ricerca in questa disciplina. Definizione del principio di precauzione Una definizione di principio di precauzione frequentemente citata è quella sviluppata per la Dichiarazione di Rio del 1992 ed il Wingspread Statement del 1998 utilizza un linguaggio molto simile. Quando un attività appare una minaccia per la salute pubblica o per l ambiente, è necessario prendere in considerazione misure precauzionali, anche se alcune relazioni causa-effetto non sono state completamente dimostrate. La dichiarazione elenca anche le quattro componenti chiave del principio: 1. Assumere provvedimenti preventivi anche in presenza di incertezze. 2. Trasferire la responsabilità di raccogliere prove sul soggetto proponente l attività. 3. Esplorare il più ampio range di alternative possibili ad un azione potenzialmente dannosa. 4. Incrementare la partecipazione pubblica al processo decisionale. Il termine principio di precauzione (precautionary principle) è stato introdotto nel vocabolario inglese come traduzione della parola tedesca Vorsorgeprinzip. Una traduzione alternativa potrebbe essere principio di previsione (foresight principle), che ha una connotazione anticipatoria - un idea attiva, positiva- mentre a molti il termine precauzione suona negativa. Nella politica ambientale tedesca, il Vorsorgeprinzip stimola la ricerca sociale volta all innovazione, alla sostenibilità ed alla creazione di nuovi impieghi. Negli Stati Uniti, il principio di precauzione viene propugnato dagli ambientalisti e dai sostenitori della sanità pubblica. Essi considerano la politica ambientale statunitense più reazionaria che precauzionale, in quanto l adozione di azioni preventive richiede un alto livello di certezza del danno ed inoltre privilegia la gestione del rischio rispetto alla sua prevenzione. Il principio di precauzione viene considerato come un opportunità per spostare i termini del dibattito ambientalista, invocando azioni preventive anche in caso di in-

3 N Prevenzione 195 certezza (ma con credibili evidenze di un potenziale impatto negativo), trasferendo l onere del monitoraggio e della valutazione del rischio su coloro che propongono l attività potenzialmente pericolosa ed enfatizzando la partecipazione democratica e la ricerca di alternative. L American Public Health Association ha recentemente approvato una risoluzione che riafferma il suo sostegno al principio e che spinge per la sua applicazione nella protezione della salute infantile dai rischi ambientali. Forte sostegno al principio di precauzione è presente anche nella politica ambientale dell Unione Europea. Data l importanza di anticipare conseguenze indesiderate di interventi sanitari considerati positivi, il principio di precauzione viene invocato anche per la sanità pubblica. Evitare di creare nuovi problemi durante la soluzione di quelli già esistenti è un aspetto importante, anche se non è l unico modo in cui il principio di precauzione può essere utile. Il principio di precauzione come stimolo allo sviluppo di nuove tecnologie L identificazione di alternative e di opportunità più sicure è il tema centrale del principio di precauzione. Troppo frequentemente i politici chiedono: Qual è il rischio posto da questa attività ed è esso significativo? Oppure Qual è il livello di rischio accettabile? Queste domande, radicate nell approccio normativo di molte agenzie governative, focalizzano l attenzione sulla quantificazione di un potenziale pericolo piuttosto che sulla prevenzione dell inquinamento. Esse spesso provocano un acceso dibattito sulla precisa caratterizzazione del rischio. Quando i sostenitori della sanità pubblica o gli ambientalisti entrano in questa discussione, essi possono inavvertitamente cedere sulla posizione più forte, cioè se la sostanza o l attività pericolosa sia assolutamente necessaria. Un modo di pensare diverso e possibilmente più precauzionale prende origine da un altro gruppo di domande: L attività proposta è necessaria? E se lo è, quanta contaminazione possiamo evitare, pur raggiungendo gli obbiettivi previsti? Infine, esistono alternative che escludano del tutto il pericolo? Per esempio, i solventi clorati hanno una funzione pulente che è possibile ottenere anche con sostanze acquose. Questo cambio di prospettiva richiede competenze spesso assenti nelle agenzie governative progettazione della tecnologia e del prodotto, giustificazione ed esplicitazione dei costi ed altri sistemi di gestione. Inoltre essa necessita della più ampia visione possibile sulle conseguenze non previste delle scelte politiche. Esistono numerosi metodi per identificare le diverse opzioni politiche e le conseguenze non volute di un attività. La trade-off analysis è stata proposta come un alternativa alle tradizionali analisi di costo-beneficio e di valutazione del rischio. Con questo approccio vengono considerati tutti i rischi ed i benefici delle tecnologie concorrenti, senza tradurre le potenziali conseguenze in una singola espressione quantitativa. La valutazione di impatto fornisce uno strumento per identificare le implicazioni negative sulla salute di politiche governative non sanitarie. In ambiente di lavoro, la valutazione di impatto può essere utilizzata per evidenziare come un intervento in questa sede possa diventare un rischio non previsto per la salute dei lavoratori. Il Pollution Prevention Options Analysis System fornisce un approccio semiquantitativo per confrontare e valutare i potenziali effetti negativi delle tecnologie progettate per ridurre l utilizzo di prodotti chimici e la produzione di rifiuti chimici. La riformulazione delle domande che definiscono il problema sposta l attenzione della politica ambientale dalla quantificazione del rischio all analisi di soluzioni, consentendo quindi una più ampia disamina di tutte le evidenze disponibili sul rischio, sulla esposizione, sulle incertezze e sulle alternative. Il principio di precauzione è un modo per dire sì a tecnologie innovative più pulite (anche se gli scettici sostengono che esso porterà solamente ad un arresto dello sviluppo tecnologico). Un approfondita valutazione delle alternative permette di identificare il bisogno di soluzioni meno inquinanti e può influenzare la pianificazione di attività economiche sostenibili. Negli Stati Uniti, la valutazione quantitativa del rischio ha un ruolo fondamentale nella politica sanitaria ambientale. Il confronto tra le diverse opzioni coinvolge inevitabilmente la valutazione ed il confronto dei rischi, ma il determinare se un rischio è troppo elevato dipende in parte dalle alternative disponibili per ridurlo. La disponibilità di opzioni più sicure evita il ricorso ad una costosa, controversa e spesso fuorviante valutazione del rischio. Un esempio è rappresentato dalla decisione di bandire gli ftalati dai giocattoli. La Danish Environment Agency ha illustrato la sua decisione come segue: Vi sono evidenze che dimostrano l esposizione dei bambini e la tossicità negli animali; i bambini sono particolarmente suscettibili a molte sostanze tossiche; esistono materiali alternativi; il prodotto in causa non è indispensabile. L Agenzia ha concluso che queste sostanze plastificanti non dovrebbero essere utilizzate nella fabbricazioni dei giocattoli (L. Seedorf, MS; Direttore della Chemical Division, Danish Environmental Protection Agency, comunicazione orale, Maggio 1999). La US Consumer Product Safety Commission ha raggiunto una decisione simile, ma solo dopo un lungo e costoso studio di quantificazione del rischio. La commissione ha concluso che, data l incertezza sull entità del rischio, le industrie produttrici dovrebbero volontariamente eliminare queste sostanze dai giocattoli. Alla fine il risultato è stato lo stesso, ma l ap-

4 196 Prevenzione N proccio decisionale ed i costi per la società sono stati assai diversi. Il principio di precauzione dovrebbe indurre la definizione di obiettivi a lungo termine, una pratica relativamente comune in sanità pubblica. Esempi sono rappresentati dall eradicazione del vaiolo, dal progetto US Public Health Service Healthy People 2010 e dagli obiettivi nutrizionali nazionali. La pianificazione di un obiettivo non è focalizzata su quali eventi futuri probabilmente si realizzeranno, ma, piuttosto, su come possono essere ottenuti gli eventi futuri auspicati. Stabilire uno scopo aiuta a concentrare l attenzione sullo sviluppo di politiche e misure atte a raggiungerlo, minimizzando la disgregazione sociale e le conseguenze inattese. Rispetto alle sostanze pericolose, l obiettivo dovrebbe comprendere la riduzione dell esposizione, della produzione del rischio (per esempio escludere le sostanze chimiche più dannose) e dell incidenza di malattie legate all ambiente. Un ulteriore scopo è diminuire del 5-10% per anno l impatto di molte sostanze tossiche sulla popolazione generale. Questo sforzo avrà probabilmente conseguenze fortemente positive, anche se non sarà mai possibile capire tutte le modalità attraverso cui miscele di basse concentrazioni di composti chimici possano influire sulla salute. Democrazia e precauzione La partecipazione e la trasparenza sono componenti essenziali di un approccio di tipo precauzionale alle decisioni in sanità pubblica. Fiorino ha identificato numerose ragioni per cui è necessario rendere più democratico il processo decisionale in politica ambientale. Per prima cosa, i non esperti pensano in termini più ampi e non sono limitati da vincoli disciplinari: quindi essi vedono problemi, questioni e soluzioni che gli esperti non riescono ad individuare. In secondo luogo, un giudizio laico riflette una sensibilità a valori politici e sociali ed un senso comune che gli esperti non possiedono. In terzo luogo, i laici possono avere maggiori capacità di adattarsi alle incertezze e di correggere gli errori. Una mentalità più aperta offre una prospettiva più ampia, che ha maggiore probabilità di ridurre il rischio di conseguenze negative non previste. Inoltre, il confronto tra politiche alternative deve includere punti di vista diversi perché i costi ed i benefici delle scelte ambientali e di sanità pubblica possono ricadere su gruppi differenti. Quando la scelta tra le diverse alternative è molto incerta, è rischioso per gli esperti prendere decisioni senza ascoltare la comunità in causa. La strategia usuale è tentare di presentare l opzione in modo estremamente chiaro ed i dati scientifici in maniera convincente. Tuttavia, la fiducia dei cittadini è stata minata da una lunga serie di incidenti sanitari ed ambientali apparentemente non previsti, che rendono poco efficaci le rassicurazioni degli scienziati. Tra questi eventi ricordiamo i disastri di Three Miles Island e di Chernobyl, il Love Canal, il buco dell ozono, ed il riscaldamento terrestre. La cittadinanza, sempre più consapevole, ha messo in discussione le apparenti sicurezze della comunità scientifica. Dopo la vittoriosa campagna dei malati di AIDS e delle pazienti colpite da tumore al seno a favore della loro partecipazione nella pianificazione della ricerca, sembra essere giunto il momento di modificare radicalmente il modo con cui il pubblico è coinvolto nell uso degli studi di sanità pubblica. Una maggiore partecipazione della società può migliorare la qualità, la legittimità e la esplicitazione (accountability) di decisioni complesse. Poiché le scelte relative alle politiche ambientali (che comprendono valori molto incerti e contestabili) riguardano il pubblico, un processo che favorisca il coinvolgimento della comunità in causa potrebbe aumentare la fiducia nel governo. Questi processi devono essere equi e corretti, cioè devono permettere l accesso alla fase decisionale fin dalle prime fasi a tutti coloro che lo desiderano e devono fornire il supporto economico e tecnico necessario affinché il cittadino possa competere alla pari con i tecnici. Infine, deve esistere un chiaro meccanismo attraverso cui l input dei cittadini viene compreso nella fase decisionale. In vista di una maggiore partecipazione della cittadinanza, è necessario impostare una strategia di educazione a lungo termine, che abbia lo scopo di aumentare le conoscenze sulla forza ed i limiti delle evidenze scientifiche. Da molti anni il Danish Board of Technology sta sperimentando forme decisionali innovative. Queste Consensus conferences includono gruppi di persone laiche formate in ambito scientifico e su altri problemi attuali, cosa che permette il dialogo tra il pubblico e gli esperti. Fino ad ora in Danimarca sono state tenute 20 di queste conferenze che hanno contribuito alla politica governativa sugli organismi geneticamente modificati, sul progetto del genoma umano e sull inquinamento atmosferico. La scienza per il principio di precauzione Gli studiosi di scienze ambientali affrontano sistemi complessi e scarsamente compresi, in cui è difficile quantificare il legame tra esposizione e malattia. Data questa incertezza, quali sono gli standard di evidenza appropriati ed utili per i politici? La risposta dipende dalle singole situazioni. Noi riteniamo che in alcuni casi il metodo di investigazione scientifica impedisca implicitamente un approccio precauzionale al problema, rendendo la decisione politica più difficile in presenza di dati incerti. Spesso le ricerche scientifiche sono focalizzate su un aspetto ristretto e quantificabile del problema, mentre la realtà è più complessa e richiede la valutazione dell intero sistema con un metodo di ricerca multidisciplinare. I ricercatori in sanità pubblica possono sostenere il principio di precauzione sceglien-

5 N Prevenzione 197 do delle metodologie di studio che, pur all interno della buona pratica, possono aiutare i politici che devono prendere decisioni di estrema importanza anche in presenza di dati incerti. Per esempio, una più ampia ricerca e comunicazione sulla incertezza dei risultati (cosa sappiamo, cosa non sappiamo e cosa non possiamo sapere) faciliterebbe un processo decisionale più aperto. Inoltre l utilizzo di metodi qualitativi consentirebbe una migliore descrizione delle complesse caratteristiche della comunità e degli ecosistemi di cui abbiamo dati quantitativi. Infine, il principio di precauzione dovrebbe spingere gli studiosi verso nuove aree di ricerca interazioni, effetti cumulativi ed effetti sui differenti livelli del sistema (individui, famiglie, comunità, nazioni), nonché favorire la collaborazione tra discipline e tra scienziati e cittadini. Gruppi multidisciplinari approderanno con maggiore facilità a ipotesi non concepibili con un punto di vista più ristretto e potranno identificare dati non comprensibili a persone con un solo tipo di competenza. Lo sviluppo dell ipotesi della disgregazione endocrina ambientale è un esempio. Il principio di precauzione rappresenta un monito a rivalutare il modo con cui la scienza informa il mondo politico ed in particolare il modo in cui è necessario utilizzare le incertezze scientifiche. La ricerca ha un ruolo fondamentale nella valutazione dei costi, dei rischi e dei benefici delle politiche sanitarie proposte al pubblico, anche se i risultati sono spesso limitati da ampie aree di incertezza. In queste zone grigie, le attività potenzialmente pericolose per la comunità vengono comunque permesse, dato che le regole della scienza tradizionale richiedono forti evidenze per respingere l ipotesi nulla e per individuare l effetto dannoso. Questo conservatorismo scientifico viene spesso considerato favorevole ai promotori di attività o tecnologie potenzialmente pericolose, in quanto la ricerca non è in grado di produrre dati sufficienti a dimostrare il rischio. In ambito scientifico, essere conservatori non è la stessa cosa che essere cauti. Quando esiste una forte incertezza circa i rischi ed i benefici di una determinata attività, la decisione politica deve tendere più verso l estremità della cautela per l ambiente e per la salute pubblica. Precauzione o reazione? Il principio di precauzione è stato criticato per essere troppo vago In un certo senso questa osservazione è vera, ma attualmente si sta lavorando molto per definire cosa significhi precauzione nella pratica e come essa possa migliorare il processo decisionale in presenza di rischi complessi ed incerti. La sanità pubblica ha quindi l opportunità di influenzare il modo in cui verrà definita la precauzione nella pratica. Allo stesso tempo esiste il rischio che i proponenti la definizione rimangano ancorati ad uno standard irrealisticamente elevato l assunzione che tutti i problemi di sanità pubblica possano essere risolti applicando il principio di precauzione. Quando la scienza e la politica si scontrano, ci sarà sempre ambiguità e controversia e non è pensabile che una qualsiasi nuova idea possa eliminarle completamente. Non dobbiamo abusare del principio di precauzione, specialmente quando un danno è stato chiaramente prodotto o al contrario, quando non vi è alcuna ragionevole evidenza per sospettare un rischio per la salute pubblica. Se il principio di precauzione è un obbiettivo auspicabile, potremmo domandarci: qual è il principio non sufficientemente precauzionale su cui sono fondate le politiche attuali? Troppo spesso le politiche sanitarie ed ambientali sono basate su un principio di reazione. Le agenzie governative sono poste nella condizione di dover attendere la chiara dimostrazione del danno, prima di poter intraprendere azioni preventive. Trasformare l approccio reattivo in uno precauzionale è pienamente in linea con l idea fondamentale della pratica di sanità pubblica. Pensiamo che i funzionari, i ricercatori ed i sostenitori di questa disciplina dovrebbero abbracciare il principio di precauzione considerandolo un opportunità per rinvigorire la sua grande tradizione preventiva, anche in presenza di incertezza.

6 198 Promozione della salute N Alessandra Pedone Sandra Bartolucci* Alessandro Ghiandai** Marco la Mastra*** Roberto Romizi**** Azienda USl 8, Centro Francesco Redi/PASA * Azienda USl 8 ** Centro Francesco Redi/PASA, Agenda 21 Arezzo *** Provincia di Arezzo, Servizio Politiche Sociali **** Centro Francesco Redi/PASA, Associazione medici per l ambiente Il progetto Città sane L OMS rivolge la propria attenzione alle città in quanto la salute della popolazione sarà in gran parte determinata dal modo in cui le città sapranno governarsi. Entro la fine del 21 secolo, infatti, si stima che circa i tre quarti della popolazione mondiale vivrà nelle città. Il Progetto Città sane, promosso nel 1985 dall Organizzazione mondiale della sanità, comprende attualmente 49 città progetto. Il comune di Arezzo è entrato nella sperimentazione nel Le città sono accomunate tra loro nello sforzo di migliorare costantemente lo stato di salute, inteso come benessere fisico, psichico e sociale dei cittadini ponendolo al centro della politica locale. Il progetto Città sane rappresenta un importante tentativo di sperimentare nelle città un approccio basato su due principi chiave della strategia salute per tutti, cioè l azione intersettoriale e la partecipazione comunitaria. L obiettivo principale è promuovere la salute della città e dei suoi abitanti attraverso un azione globale, basata sull agire integrato di tutte le componenti della vita cittadina e sul coinvolgimento attivo dei cittadini, che sono chiamati ad assumersi una responsabilità personale per quanto riguarda gli stili di vita riconosciuti ormai come uno dei determinanti principali dello stato di salute. Per partecipare alla sperimentazione, Arezzo, come le altre 48 città, ha dichiarato il proprio impegno attraverso un atto del sindaco e del consiglio comunale; ha costituito il comitato direttivo, formato oltre che dal comune stesso, dalla provincia, università, scuola, ASL, ARPAT, associazioni rappresentative dell utenza ed altre componenti rilevanti della città; si è dotato di una struttura minima l ufficio Città sane e della figura di un coordinatore, che tiene i rapporti con l OMS, ne recepisce le indicazioni, il materiale e, soprattutto, si fa carico di diffondere la metodologia. Le Città sane non sono le città migliori in assoluto, ma Gli obiettivi stabiliti dall OMS per valutare e migliorare lo stato di salute della popolazione. Un esempio della sperimentazione in atto nel nostro paese quelle nelle quali l obiettivo di promuovere la salute di tutti gli abitanti è considerato e perseguito in modo integrato da tutte le componenti della comunità. Sono quindi dei laboratori sul campo, che mettono insieme i concetti e le conoscenze provenienti da due scuole di pensiero diverse (la sanità pubblica e la pianificazione urbana) per creare nuovi meccanismi di azione locale e per stabilire i principi e la pratica di un nuovo approccio alla costruzione della salute. L importanza dell azione locale è sottolineata dal fatto che il Progetto Città sane è la prima occasione nella quale l OMS ha avuto come interlocutori diretti le amministrazioni locali piuttosto che i governi degli stati. La metodologia Il progetto è articolato in fasi: attualmente si sta concludendo la III fase Ciascuna fase definisce degli obiettivi. La metodologia utilizzata prevede una valutazione annuale da parte di ciascuna città dei risultati raggiunti attraverso l utilizzo di appositi strumenti di valutazione. L ufficio centrale dell OMS diffonde i risultati di tali valutazioni, rileva le criticità ed elabora proposte di approfondimenti da presentare e condividere in occasione degli incontri periodici (business meetings) a cui partecipano le città progetto. In tali incontri sono affrontate tematiche specifiche quali la povertà, l equità, la sostenibilità, la partecipazione e la programmazione integrata.

7 N Promozione della salute 199 Ciascun argomento è analizzato in tutti i suoi aspetti perché le città condividano anche concetti e linguaggi e possano affrontare le varie problematiche con la consapevolezza piena del loro significato e delle implicazioni. Oltre le città progetto, facenti parte della rete internazionale europea di Città sane, si sono costituite le reti nazionali e, più recentemente, le reti regionali. In Italia, oltre 100 comuni hanno aderito al progetto e sono organizzate occasioni di scambio di esperienze e documentazione. Le città progetto si devono dotare di due strumenti fondamentali: il profilo di salute e il piano di salute. Il profilo di salute è uno strumento tecnico, perché costruito su una base di indicatori proposti dall OMS e al tempo stesso divulgativo, poiché deve essere di facile comprensione anche per i non addetti ai lavori. Ha lo scopo di rilevare lo stato di salute della città attraverso indicatori che misurano la salute dei cittadini e i maggiori fattori che la influenzano. Il profilo di salute rappresenta uno degli strumenti fondamentali che ogni comune aderente alla rete Città sane costruisce in modo che amministratori e decisori politici locali, operatori di enti pubblici e privati e rappresentanti dell associazionismo possano trarvi indicazioni utili per individuare strategie, obiettivi prioritari e programmi d intervento concreto nella città. È importante definire le fonti e i criteri di rilevazione degli indicatori perché il profilo di salute costituisce anche lo strumento attraverso il quale si verificano, negli anni, i risultati ottenuti. Ad Arezzo sono stati predisposti i profili per il 1998 e 2000 ed è programmata la redazione del L Organizzazione mondiale della sanità ha proposto un A1 - Mortalità per tutte le cause A2 - Mortalità per causa A3 - Basso peso alla nascita B1 - Educazione alla salute B2 - Vaccinazioni obbligatorie B3 - Abitanti per medico di base B4 - Abitanti per infermiere B5 - Abitanti con assicurazione sanitaria B6 - Servizi in lingua straniera B7 - Questioni di salute prese in esame dal consiglio comunale C1 - Inquinamento atmosferico C2 - Qualità della fornitura idrica C3 - Sostanze inquinanti dell acqua C4 - Qualità della raccolta dei rifiuti C5 - Qualità dello smaltimento dei rifiuti C6 - Spazi verdi nella città C7 - Accesso agli spazi verdi C8 - Siti industriali dismessi C9 - Impianti sportivi C10 - Zone pedonali C11 - Ciclismo in città C12 - Trasporto pubblico C13 - Copertura rete di trasporto pubblico C14 - Spazio abitabile D1 - Alloggi disagiati D2 - Senzatetto D3 - Tasso di disoccupazione D4 - Povertà D5 - Asili nido D6 - Natalità D7 - Aborti spontanei E - Informazioni generali sulla popolazione set base di 32 indicatori (Tab. 1) che rispondono ad un principio di fattibilità (sono significativi anche per comuni con un numero limitato di abitanti e privi di particolari strutture) e, nel contempo, sono sufficienti per rappresentare lo stato di salute della comunità. La metodologia risulta quindi funzionale ad un utilizzo interno del territorio comunale, ma anche ad un confronto fra le diverse città della rete, dato che l O.M.S. indica con precisione la definizione, le caratteristiche dei dati utilizzati e il me- Tab. 1 - Elenco indicatori dell Organizzazione mondiale della sanità.

8 200 Promozione della salute N todo di calcolo per ogni singolo indicatore. I macro-ambiti analizzati tramite gli indicatori si possono suddividere in: Aspetti demografici Caratteristiche di salute Servizi sanitari Ambiente fisico e inquinamento Ambiente socio-economico. Ciascuna città può, comunque, integrare tale set definito con indicatori che tengano conto delle particolarità locali, poiché l analisi del tessuto sociale può evidenziare la necessità di specifici approfondimenti per alcuni fenomeni oppure l integrazione su aspetti della comunità non indagati. Nel profilo di salute di Arezzo, il set proposto dall OMS è stato integrato dal Gruppo di lavoro con degli indicatori relativi all immigratorietà (un fenomeno che sta assumendo sempre più rilevanza e incide fortemente sulle politiche locali), alla mortalità giovanile, alle interruzioni volontarie di gravidanza, ai ricoveri ospedalieri, all inquinamento acustico e ai flussi di traffico, all abbandono scolastico, alla criminalità e all associazionismo: tutti elementi che hanno sicuramente un impatto con la salute e il benessere della comunità aretina. Gli indicatori sono generalmente rilevati a livello comunale; in molti casi è utile una loro disaggregazione in sottogruppi della popolazione o in subaree urbane espressione di livelli diversificati di rischio. Il piano di salute della città Il profilo fotografa lo stato di salute, il piano è lo strumento attraverso il quale può essere migliorato. Molte città europee hanno costruito il loro piano di salute con l individuazione di obiettivi chiari di breve, medio e lungo termine, partendo dalle evidenze epidemiologiche emerse con il profilo, da problematiche demografiche (invecchiamento, immigrazione) o semplicemente dalla necessità di migliorare gli stili di vita. La realizzazione del piano di salute richiede l apporto di competenze intersettoriali (i diversi settori con cui è organizzata l amministrazione del comune) e interistituzionali (tutte le componenti individuate dal progetto: università, scuola, azienda sanitaria, associazioni, volontariato). La pianificazione urbana, la dislocazione delle attività produttive e dei servizi, il trattamento dei rifiuti e l organizzazione dei trasporti hanno molta più ricaduta in termini di salute che non la programmazione in senso stretto dei servizi sanitari, unico strumento fino ad oggi utilizzato per promuovere la salute. La salute dell anziano ad esempio si promuove salvaguardando la sua autosufficienza, la possibilità di fruire di una città sicura, di mantenere le relazioni sociali, di avere una vita attiva, di vivere il più a lungo possibile nella propria abitazione anche quando le condizioni di salute peggiorano e non solo organizzando i servizi sanitari che intervengono quando la salute non c è più. Nella esperienza di Arezzo la realizzazione del piano di salute rappresenta l aspetto più critico. Tra le difficoltà riscontrate, comuni a molte città, per arrivare ad una programmazione integrata si possono rilevare: mancata comprensione dei benefici che si potrebbero ottenere (il progetto Città sane come risorsa, come valore aggiunto); territorialismo : le istituzioni ed organizzazioni difendono la propria area di competenza da ciò che percepiscono come minacce d ingerenza, perdita di prestigio, potere; integrazione degli organismi promotori condizionata dalle singole figure appartenenti agli enti; frequente scollamento tra i risultati raggiunti dai singoli progetti e il governo della città. Le soluzioni proposte per la costituzione e il mantenimento dell health partnership sono: lavoro per progetti legati ai momenti di programmazione degli enti e quindi alle risorse economiche investite; coinvolgimento dei dirigenti e dei funzionari delle varie istituzioni pubbliche implicate; formazione continua del personale che lavora nei diversi enti; individuazione di strumenti di comunicazione sia interna che esterna, distinti per target di riferimento e mezzo utilizzato; costruzione di un sistema informativo locale; dipendenza del progetto direttamente dal sindaco, per garantire l intersettorialità interna e l integrazione tra i soggetti pubblici e privati interessati. Il PSR ha fatto proprie l esperienze di Città sane e Agenda 21, che, pur avendo come obiettivo il miglioramento dello lo stato di salute dell ambiente ha moltissime implicazioni in comune con la salute dell uomo e, soprattutto presuppone la stessa metodologia di programmazione integrata. Gli strumenti indicati dal PSR sono i piani integrati di salute. Questi possono riguardare singole tematiche come un vero e proprio progetto che vede coinvolti i diversi soggetti. Il piano di salute può rappresentare uno strumento snello di programmazione, in cui sono indicati chiaramente gli o- biettivi e l apporto che ciascun partner può dare al loro perseguimento, le azioni principali e i risultati attesi. La comunicazione e la partecipazione attiva dei cittadini rivestono un ruolo fondamentale. Appare chiaro, quindi, che i singoli piani di settore, oltre a mantenere la loro specificità, concorrono tutti al perseguimento degli obiettivi di salute individuati dal piano. Nell esperienza della Regione toscana, un contributo ulteriore può essere dato dallo sviluppo della rete regionale delle città, come momento di scambio di esperienze in un contesto culturale e normativo comune. Il profilo di salute della città di Arezzo Il percorso del profilo, che rappresenta la base per la definizione degli obiettivi di salute e quindi per la formula-

9 N Promozione della salute 201 zione del piano per la salute, è iniziato con un analisi dei bisogni; a tal fine, sono state raccolte le informazioni necessarie per costruire un quadro epidemiologico della comunità aretina ed elaborare un analisi dei determinanti della salute (condizioni socio-economiche, stato dell ambiente, contesto sanitario e stili di vita) che hanno permesso al gruppo di lavoro l individuazione delle priorità locali. Il profilo di salute, per sua natura e precisa scelta progettuale, è in continua evoluzione sia per l aggiornamento dei dati che per il miglioramento delle conoscenze e delle tecnologie di analisi. I dati raccolti nel profilo di salute della città di Arezzo si riferiscono all arco temporale che partendo dal 1991 (dati censuari) arriva agli anni più recenti, per i quali vi siano banche dati disponibili. Per rappresentare alcuni fenomeni, numericamente limitati, sono stati aggregati i dati di più anni per rendere significativo l indicatore; ad esempio nel caso della mortalità, i trend temporali si riferiscono a raggruppamenti triennali. Qui di seguito vengono riportati valutazioni su alcuni indicatori più significativi della realtà aretina. Aspetti demografici Informazioni generali sulla popolazione: l incremento del numero di anziani rispetto ai giovani viene riassunto nell indice di vecchiaia, che confronta il numero di residenti nel comune di Arezzo con 65 anni e più, con il numero di bambini fra O e 14 anni. Negli ultimi venti anni abbiamo assistito ad un aumento dell indice dal 79,98% nel censimento del 1981, ad un valore più che doppio nel 1999 (178,60%). Ciò significa che ogni 79,98 anziani c erano 100 bambini nell anno 1981, mentre nel 1999 per ogni 178,60 anziani c erano 100 bambini. Si può capire quindi la rivoluzione che porta questa informazione in termini di bisogni sanitari e sociali. Percentuale di abitanti extracomunitari: l incremento che si è avuto nella popolazione aretina negli anni 90, è dovuto in gran parte all incremento di residenti stranieri e, in particolare, di cittadini provenienti da paesi extracomunitari. Nel periodo il numero di tali cittadini è aumentato sia in termini assoluti (passando da unità a 3.397, con un incremento del 120%) che in termini relativi (l incidenza sulla popolazione è cresciuta dall 1,7% al 3,7%). Stato di salute Mortalità giovanile: per mortalità giovanile si intende l insieme delle morti che si verificano entro il trentaquattresimo anno di età. Riportiamo un analisi descrittiva del fenomeno nel comune di Arezzo nel triennio (Tab. 2). Le cause violente e accidentali sono al primo posto nell analisi percentuale con il 28%. Di fatto il 60% di questa mortalità è attribuibile ad incidenti stradali. Servizi sanitari Numero di medici di medicina generale che aderiscono all accordo quadro con l azienda USL n 8: l accordo quadro è un intesa tra azienda e MMG che ha come obiettivo la realizzazione di un maggiore coinvolgimento dei medici nelle attività di assistenza territoriale, attraverso una corresponsabilizzazione sull utilizzo delle strutture, delle risorse umane e strumentali, e la qualificazione del servizio reso al cittadino. Ha aderito il 78,6% dei medici dell area aretina, tale da coprire il 58% della popolazione assistita. SettoreDescrizione Femmine Maschi Totale complessivo I Mal. Infettive II Tumori III Mal. Ghiandole endoc * V Disturbi psichici ** 5 5 VI Mal. Sistema nervoso VII Mal. Sistema circolatorio VIII Mal App. Respiratorio XIV Malf. Congenite XV Cond. Morb. Perinatali XVI Cause Maldefinite XVII Cause violente e acc Tab. 2 - Mortalità giovanile per settori, nel Comune di Arezzo: anni Totale complessivo * AIDS; ** Farmacodipendenza - overdose (ICD 304)

10 202 Promozione della salute N Ambiente Inquinamento atmosferico: la fase di sensibile riduzione delle concentrazioni di alcuni inquinanti classici (CO, SOx) che ha caratterizzato la prima metà degli anni 90 grazie alla diffusione di vetture dotate di marmitte catalitiche, alla metanizzazione degli impianti di riscaldamento domestico, all allontanamento dall ambito urbano delle attività produttive sembra essersi per il momento esaurita. Meno positiva appare la situazione per quanto riguarda gli NOx: pur essendosi gli indici ridotti a partire dal 1995, l andamento delle serie storiche è meno pronunciato e univoco, permanendo tuttora livelli superiori ai nuovi limiti imposti dalla UE. Per quanto riguarda i nuovi inquinanti, la media annuale di O 3 ha evidenziato una tendenza all innalzamento. Nel periodo non è mai stato superato lo stato di attenzione, anche se sono state raggiunte concentrazioni molto prossime. Allo stato attuale assai meno documentata risulta la situazione per quanto riguarda gli altri inquinanti non convenzionali (PM10, benzene, IPA). Inquinamento acustico: il clima acustico nella città di Arezzo presenta come caratteristica di fondo un elevata rumorosità. Sia la media energetica dei livelli istantanei sia il livello di rumore di fondo, sono su valori eccedenti rispetto a quelli guida, per cui una loro riduzione in tempi rapidi è oltremodo auspicabile. Seppur circa il 65% delle misurazioni presentano livelli sonori inferiori al limite di 65 dba (ritenuto il livello massimo diurno ammissibile in ambiente esterno per garantire condizioni accettabili di comfort negli ambienti interni), la maggior parte dei valori rientra nella fascia dba, prossima alla soglia. Inoltre, il 35% circa delle misurazioni che risulta su valori superiori a 65 dba, l 11% presenta valori da considerare di allarme, cioè oltre i 70 dba. Il traffico veicolare è il maggior responsabile di questo stato di fatto, per cui gli interventi di riduzione dei livelli di pressione sonora, sia attivi che passivi, dovranno essere mirati alla revisione del piano urbano del traffico. Veicoli circolanti: a livello comunale si evidenzia una netta prevalenza dell uso del mezzo privato, a discapito del mezzo pubblico, cui corrisponde un parallelo aumento dell indice di motorizzazione privata. Nel periodo , l indice è sempre stato superiore a quello nazionale, raggiungendo il valore di 64,8 autovetture/100 abitanti. Il parco auto circolante è complessivamente aumentato (7,3%) nel triennio passando da circa a circa veicoli, in linea con il tasso di crescita media nazionale (Tab. 3). Contestualmente i dati di e- sercizio dell azienda municipalizzata trasporti (ATAM) confermano il netto calo nel numero di viaggi procapite, passati da 90 a 65 viaggi/ab*anno (riduzione superiore al 30%). Flussi di traffico: la forte, e senz altro preoccupante, riduzione della quota di spostamenti serviti da mezzi pubblici, la riduzione della possibilità di sostanziali spostamenti ciclopedonali ed il contestuale incremento dell uso dell auto privata, sono indicatori di una mobilità che tende ad aumentare le distanze percorse quotidianamente e che si diffonde progressivamente all interno del territorio provinciale. Il mezzo pubblico, competitivo negli spostamenti interni alla città e/o su linee di forza a servizio di una domanda concentrata, tende inevitabilmente, in questa situazione, a perdere terreno. I margini per una ripresa del ruolo del servizio pubblico sono da ricercare sul lato sia dell offerta sia della domanda. Riguardo all offerta è necessario l adeguamento dei servizi proposti alle mutate caratteristiche della domanda, e il rafforzamento del ruolo che il servizio pubblico deve comunque svolgere nel tessuto urbano più compatto, il che significa agire da un lato sulla dotazione infrastrutturale, garantendo priorità e fluidità alle linee di trasporto pubblico, e dall altro sui nodi di interscambio fra mezzo pubblico e privato; riguardo alla domanda, l utente deve divenire sempre più consapevole dei costi esterni che l uso incondizionato del mezzo privato determina sull ambiente urbano e sulla salute umana (inquinamento atmosferico, rumore, incidentalità). Aspetti socio-culturali Tasso di disoccupazione: la disoccupazione giovanile costituisce come è noto uno dei problemi più acuti del nostro paese, e si presenta in Toscana con valori preoccupanti. I tassi di disoccupazione giovanile della provincia di Arezzo non sono tuttavia particolarmente elevati nel contesto toscano. Il tasso di disoccupazione maschile in età della provincia di Arezzo, con il 4,9%, risulta essere il più basso della Toscana. Meno positivo è l andamento della disoccupazione delle giovani donne (16,1%), che tocca livelli superiori rispetto a quelli di Siena e Prato. Persone che vivono al di sotto del livello nazionale di povertà: una recente rilevazione della (segue a pag. 208) 1997 % 1998 % 1999 % Benzina , , ,4 Gasolio , , ,6 Gas , , ,0 Totale , , ,0 Tab. 3 Veicoli circolanti nel comune di Arezzo.

11 N Prevenzione 203 M.G. Barneschi M.F. Palmarini* A. Ciani** M. Marsili*** N. Zamperetti**** D. Mazzon***** L. Orsi****** C. Rossi******* Dirigente medico 1 livello UO Anestesia e Rianimazione I, A.O. Careggi, Firenze; Professore a c. Università di Firenze * Dirigente medico 1 livello UO Anestesia e Rianimazione I, A.O. Careggi, Firenze ** Specializzando in Anestesia e Rianimazione, Università di Il limite alle cure Firenze *** Dirigente medico 2 livello UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Prato; Professore di Anestesia e Rianimazione, Università di Firenze **** Dirigente medico 1 livello UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Bortolo, Vicenza ***** Dirigente medico 2 livello UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Belluno; Coordinatore della Commissione di Bioetica della SIAARTI ****** Dirigente medico 1 livello UO Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Crema ******* Centro di Ricerche cliniche per Malattie rare Aldo e Cele Daccò, Ranica (Bergamo) Da alcuni anni gli operatori sanitari si confrontano con un panorama assistenziale caratterizzato da progressivo invecchiamento della popolazione e da continui progressi della medicina. In particolare, i successi ottenuti con la rianimazione cardiopolmonare (RCP) dei primi anni sessanta hanno diffuso l organizzazione di una medicina d emergenza e, con il tempo, la tendenza a considerare potenziale candidato alla RCP ogni persona in condizioni di salute critiche, indipendentemente dalla sua storia clinica. Allargare l indicazione a questa terapia, molto ristretta in origine, concentrandosi sulla natura strettamente biologica della persona senza tener conto dei suoi valori, porta a prendere decisioni che modificano il processo del morire, allungandolo e spesso togliendogli dignità. Si può constatare allora che non tutti i pazienti beneficiano di una RCP e di cure intensive. Per avviare momenti di riflessione sulla gestione della relazione con il paziente grave, potenzialmente terminale, e con i suoi familiari è stata messa a punto un indagine epidemiologica mediante un questionario che è stato distribuito a medici ed infermieri. Lo studio si è proposto di indagare l attitudine degli operatori riguardo alla definizione ed alla gestione di un limite terapeutico nel malato critico e terminale, allo scopo di cercare un fine condiviso, e quindi anche eventuali limiti all attività diagnostica e terapeutica. Metodo e materiali In collaborazione con la Commissione di bioetica della Società italiana di anestesia, a- nalgesia, rianimazione, terapia intensiva (SIAARTI), con l Ufficio per la formazione del personale dell AO Careggi, con il Comitato etico locale dell azienda USL n.4 - Prato, abbiamo sottoposto a 1600 operatori (800 dell AOC e 800 dell ASL di Prato), un questionario di bioetica (Tab. 1). Dopo la raccolta completa dei dati, siamo andati a valutare Una ricerca sulle opinioni di medici e infermieri sulla rianimazione di malati terminali come le variabili oggetto di studio si differenziavano per professione, anni di servizio ed aggregazione per aree usufruendo del test chi-quadrato 1. Risultati Al questionario hanno risposto 618 operatori sanitari: 401 dall azienda ospedaliera di Careggi e 217 dall ASL di Prato. Gli infermieri professionali (IP) che hanno riconsegnato il questionario sono stati 421 (69,13%) ed i medici (M) 188 (30,87%). Il 25,91% ha 3 o meno anni di esperienza lavorativa, il 30,73% ne ha fra 4 e 10 ed il 43,36% ne ha più di 10. Dalla scomposizione del campione per aree risulta che il 42,29% presta attualmente servizio in reparti di degenze (RD), il 31,68% in strutture intensive (SI), il 6,85% in reparti a potenziale maggior frequenza di malati terminali (FT) e il 19,18% lavora nei servizi (S). L interesse per la discussione bioetica risulta coinvolgere dal 95 al 100% del personale con maggior anzianità di lavoro, senza differenze nella suddivisone del campione per aree e in M/IP. Tra coloro che hanno compilato il questionario, il 9,74% non ha mai partecipato ad una RCP, il 44,48% qualche volta, spesso il 33,44% e solo assistito il 12,34%. Chi lavora da minor tempo ha una minor percentuale di partecipazioni all RCP ( partecipano spesso il 17,42% di chi ha 3 anni o meno di lavoro, il 36,76% di chi ne ha 4-10, il 41,92% di chi ne ha più di 10) (p <.0001). Per quanto riguarda l esito di u- na RCP efficace, questo dovrebbe essere: il pieno ripristino delle funzioni senza nuovi deficit per il 32,13% (36,50%IP/22,46%M), il ripri-

12 204 Bioetica N Professione, anzianità di servizio, reparto di lavoro, interesse per la bioetica, precedenti esperienze in Terapia intensiva, precedenti coinvolgimenti in CPR. I risultati di una RCP efficace. La percentuale stimata di pazienti rianimati senza nuovi deficit neurologici. La possibilità di limitare la RCP. La possibilità di limitare l accesso in Terapia intensiva. I criteri per intraprendere la RCP e di ammissione in Terapia intensiva. Chi dovrebbe decidere sulla RCP di un paziente ricoverato in ospedale. Le possibilità di un coinvolgimento precoce del paziente nelle scelte del proprio iter terapeutico. L introduzione delle direttive anticipate. La possibilità di delega. La possibilità che i curanti possano interpretare correttamente i desideri della persona malata. La frequenza di discussione per l applicazione/sospensione di RCP. Le ipotesi per poter pianificare con il paziente un limite terapeutico. La gestione del fine vita in ospedale. La personale decisione su una ipotetica gestione del proprio fine vita. Tab. 1 - Argomenti trattati nel questionario sul limite alle cure al paziente critico e terminale. stino delle principali funzioni con deficit minori accettabili che non compromettono l autosufficienza per il 44,48% (38,20%IP/58,29%M), ed il ripristino delle funzioni vitali indipendentemente da eventuali nuovi deficit neurologici per il 23,39% (25,30%IP/19,25%M) (p <.0001). La suddivisione per aree non ha mostrato differenze rispetto ai dati generali. Il 29,98% dei rispondenti pensa che la percentuale di pazienti rianimati senza nuovi deficit sia del 4-15%, il 34,14% pensa sia del 16-33%, il 22,88% del 34-66%, il 6,76% ritiene che sia minore del 3%, il 6,24% maggiore del 67%. La possibilità di mettere limiti alla RCP (Tab. 2) è stata valutata positivamente dal 58,21% (50%IP/75,81%M); negativamente dal 19,57% (24,75%IP/8,60%M); e negativamente ma con un distinguo ( qualsiasi malato in arresto cardiorespiratorio deve essere rianimato indipendentemente dal suo stato clinico e dalla prognosi, a meno che non abbia dato disposizioni ) dal 22,22% (25,52%IP/15,59%M) (p <.0001). Il 65,56% dei sanitari con 4-10 anni di servizio ritiene che si possano porre limiti alla RCP; così il 61,09% di quelli con più di 10 anni di lavoro e il 47,02% di coloro che hanno meno di tre anni di lavoro alle spalle. Inoltre il 31,79% di chi ha 3 o meno anni di lavoro ritiene che non si debba mai porre un limite all RCP; questa opinione è condivisa solo dal 15,56% e dal 15,18% di chi ha rispettivamente 4-10 e più di 10 anni di lavoro (p <.0002). La possibilità di mettere limiti alle indicazioni per il ricovero in terapia intensiva è stata valutata positivamente dal 46,13% (37,75%IP/63,24%M) (Tab. 2); negativamente in senso assoluto dal 21,21% (26,00%IP/11,35%M); negativamente ma con un distinguo (come per la RCP) dal 32,66% (36,25%IP/25,41%M) (p <.0001). Suddividendo per età di lavoro: hanno risposto positivamente il 31,97% di chi ha meno di tre anni di esperienza lavorativa, il 49,72% di chi ne ha 4-10, il 52,55% di chi ne ha più di 10 (p <.0008). I criteri utili per decidere se eseguire la RCP e utili come discriminante per l ammissione in terapia intensiva sono stati indicati in: qualità di vita residua 36,34%, consenso del paziente (anche espresso in precedenza nel caso di paziente incosciente) 30,63%, consenso dei familiari di un paziente incapace di intendere e di volere 14,34%, attesa di vita 8,62%, età anagrafica 12,28%, altro 3,53%. Per quanto riguarda chi dovrebbe decidere se rianimare o meno un paziente ormai incosciente per il quale la necessità di procedere a RCP era prevedibile, i dati ottenuti (totali e IP/M) sono stati: rianimatore chiamato d urgenza 13,29% (10,24/18,68%); medici del reparto 11,36% (4,46/25,82%); medici ed infermieri del reparto 16,43% (20,73/7,69%); familiari 1,57% (1,57/1,65%); medici del reparto con i familiari 5,94% (3,41/11,54%); medici ed infermieri del reparto con i familiari 12,41% (13,65/10,44%); andava fatto decidere al paziente prima che diventasse incosciente, finché era in grado di decidere, informandolo adeguatamente della sua diagnosi e prognosi 21,50% (24,6/13,74%); nessuno (la RCP deve essere sempre tentata) 15,03% (18,6/8,24); altri 2,45% (2,62/2,20%). La possibilità che il consenso informato per la definizione di un eventuale limite terapeutico, venga gestito anticipatamente con il paziente, se lo desidera e quando è possibile, e che tale decisione venga riportata in cartella clinica e venga poi presa in debita considerazione al momento della decisione è stata accolta favorevolmente dal 43,37%; negativamente dal 33,05%; da discutere con i familiari dal 23,58% (Tab. 2). Gli IP hanno risposto favorevolmente in maggior numero (45,90%) rispetto ai M (37,16%). La percentuale di chi non la ritiene una soluzione è del 31,79% negli IP e del 36,61% nei M.

13 N Bioetica 205 Totale risposte Professione Anni di lavoro Medici Infermieri 3 o < 3 fra 4 e 10 > 10 % - N. % - N. % - N. % - N. % - N. % - N. Pensi che si possano mettere limiti alla RCP (1)? Sì 58% (351) 76% (141)* 50% (204)* 47% (71)* 66% (118)* 61% (157)* No, salvo disposizioni 22% (134) 15% (29) 25% (103) 21% (32) 19% (34) 24% (61) No, mai 20% (118) 9% (16) 25% (101) 32% (48) 15% (28) 15% (39) Pensi che si possano mettere dei limiti al ricovero in rianimazione? Sì 46% (274) 63% (117)* 38% (151)* 32% (47)* 50% (88)* 53% (134)* No, salvo disposizioni 33% (194) 26% (47) 36% (145) 37% (55) 31% (55) 30% (76) No, mai 21% (126) 11% (21) 26% (104) 31% (45) 19% (34) 17% (45) Come giudichi l ipotesi che il pz (2) possa gestire anticipatamente il limite terapeutico? È l unica soluzione possibile 43% (252) 37% (68) 46% (179) Non è una soluzione 33% (192) 37% (67) 32% (124) Dà indicazioni utili da verificare con i familiari 24% (137) 26% (48) 22% (87) Come giudichi l ipotesi che il pz possa indicare in cartella chi potrà prendere decisioni per lui nel momento in cui non possa più farlo? Utile se con valore legale 50% (279) 47% (85) 50% (189) Creerebbe problemi familiari 24% (138) 25% (45) 25% (92) Sarebbe una soluzione adeguata 26% (146) 28% (51) 25% (95) Pensi che sia possibile pianificare col pz la sospensione di farmaci e terapie nelle ultime fasi della vita? Sì, se inefficace 46% (267) 41% (75) 49% (187) Solo per terapie sproporzionate 42% (243) 49% (90) 39% (150) No, mai sospendere la terapie 8% (46) 5% (10) 9% (36) No, devono decidere i medici 4% (21) 5% (8) 3% (12) *: Differenze statisticamente significative (p <.005); (1) RCP: rianimazione cardiopolmonare; (2) pz: paziente Tab. 2 - Alcune delle domande presenti nel questionario e relative percentuali di risposta. La proposta di promuovere la diffusione di un apposito modulo con il quale ognuno possa scegliere in anticipo alcune opzioni particolari, (se venire informato e fino a che punto, se venire rianimato in caso di arresto cardiaco se ammalato terminale), compilato per tempo (una dichiarazione autografa da tenere nel portafogli, ad esempio la Carta di autodeterminazione) oppure offerto ad ogni paziente al momento dell ammissione in ospedale, è stata accolta negativamente dal 6,98%; giudicata inadeguata dal 31,48%; accolta con cautela dal 13,77%; accolta con riserva di riconoscimento giuridico dal 36,85%; accolta pienamente dal 10,91%. L ipotesi che il malato indichi chiaramente in cartella clinica chi, in sua vece, possa prendere tali decisioni nel caso egli non sia più in grado di farlo è accolta con riserva di riconoscimento giuridico dal 49,56%, scartata dal 24,51%, accolta dal 25,93% (Tab. II). L ipotesi che M e IP siano generalmente in grado di interpretare al meglio la volontà del paziente su questi temi, in assenza di una qualche disposizione da parte sua, è stata giudicata: impossibile dal 20,52%, non facile ma possibile dal 39,14%, possibile solo con la cooperazione dei familiari dal 32,07%, relativamente facile dall 8,28%. Più gli IP dei M ritengono impossibile interpretare al meglio la volontà del paziente (24,16% vs l 11,83%). In riferimento alla personale esperienza in campo di RCP il 46,22% del campione non si è mai trovato a dover partecipare o assistere alla decisione se instaurare o meno una RCP, il 43,99% ha risposto talvolta, il 9,79% ha risposto spesso. L ipotesi di pianificare col malato (o con i familiari di un malato non più in grado di

14 206 Bioetica N decidere) la sospensione di farmaci e terapie in fase terminale, è stata accolta favorevolmente dal 46,27%; con qualche limite dal 42,11%; decisamente rifiutata dagli altri, con diverse motivazioni, dal 3,64% al 7,97% (Tab. 2). Solo il 4,50% del personale sanitario ritiene che il tempo di morire in ospedale, dovrebbe essere gestito come tutti gli altri tempi dell assistenza, il 26,40% ritiene che bisognerebbe trasferire il paziente in un reparto a minor trattamento intensivo e possibilmente a casa, mentre il 69,10% ritiene che dovrebbe essere attrezzato in ogni reparto uno spazio particolare in cui i familiari possano stare con il loro caro ed assisterlo dignitosamente. Per finire, nel caso ipotetico di un proprio ricovero per una patologia critica, la soluzione considerata migliore per garantirsi una condotta diagnostico-terapeutica che rispetti fino alla fine le proprie volontà, sarebbe ricevere una spiegazione completa, in modo da poter concordare l iter più adeguato per il 54,99%; poter sottoscrivere una dichiarazione autografa in cui fosse spiegato ciò che ci si attende e ciò che si desidera non sia fatto per il 21,74%; poter indicare una persona di fiducia che possa prendere le decisioni migliori quando non si sia più in grado di farlo per il 9,98%; non fare niente poiché i medici e gli infermieri saprebbero agire comunque nel nostro interesse per il 13,56%. Infine, il 90,78% del campione non ha rilasciato note sull iniziativa, l 1,29% ha lasciato note globalmente negative sull iniziativa, lo 0,97% ha lasciato note globalmente positive sull iniziativa, il 6,96% ha fatto delle proposte operative Discussione Il nostro studio si proponeva di indagare le opinioni sulle problematiche bioetiche in pazienti terminali e come vengono gestite attualmente queste situazioni dal personale sanitario del nostro territorio, per far emergere differenze nei valori individuali e nelle attitudini. La frequenza di risposta del nostro questionario è stata del 50% nell AOC e del 27% nella ASL di Prato. Questa differenza è forse dovuta alla modalità di distribuzione. I contatti personali presi nell AOC possono aver maggiormente impegnato alla risposta persone già motivate e sensibili, mentre una distribuzione non mediata da un colloquio con i colleghi può aver influito nella bassa risposta di Prato. Dalle risposte risulta che l esigenza di confrontarsi con gli aspetti bioetici della professione è molto sentita e cresce con l aumentare dell esperienza di lavoro. Le differenze di opinione che si evidenziano tra M e IP sugli aspetti etici della gestione dell assistenza dei pazienti terminali, suggeriscono la necessità di aumentare le opportunità di formazione e di dibattito su questi argomenti, così da creare le basi per un intesa assistenziale che migliori la comunicazione e il rapporto con la persona malata e i suoi familiari e faciliti la comunicazione tra i curanti. L assistenza al malato grave, potenzialmente terminale, non è di competenza di qualche specialità medica, ma si presenta in tutti i reparti di degenza, anche se con frequenze diverse, e suggerisce che la problematica del limite alle cure non è di pertinenza specialistica, ma riguarda tutto il personale dedito all assistenza, come dimostra l alta percentuale di rispondenti che ha partecipato ad una RCP. La frequenza di partecipazione a manovre rianimatorie aumenta poi con gli anni di lavoro, e questo significa che anche chi non ha mai fatto questa esperienza potrebbe in futuro essere coinvolto, ed è importante che sia informato sulle terapie che potrebbe essere chiamato a fornire. Le convinzioni attuali sull efficacia dell RCP ad esempio, sono più ottimistiche di quanto riportato in letteratura. La percentuale di dimissioni dopo RCP intra-ospedaliero è fra lo 0% ed il 25% 2-5, con una sopravvivenza a lungo termine stimata intorno al 15% 6 7, mentre il 63,26% del nostro campione si attende un esito positivo (rianimazione senza nuovi deficit) per il 16% o più dei pazienti sottoposti a tali manovre. Fino a venticinque anni fa la maggioranza dei pazienti che morivano in terapia intensiva erano stati sottoposti a RCP 8. Da qualche tempo la situazione sta sicuramente evolvendo verso una maggior predisposizione circa l astensione da manovre rianimatorie 9, che può essere, o meno, associato alla scrittura in cartella della sigla DNAR. L ordine do not attempt resuscitation (DNAR) è l evoluzione del più noto DNR, do not rianimate e vuole suggerire proprio la non certezza del risultato nell intraprendere la RCP 10. Da uno studio europeo emerge che in Italia solo l 8% dei medici che lavorano in terapia intensiva dichiara che discute e applica il DNAR, e riporta le indicazioni in cartella, mentre il 55% ritiene solo che dovrebbe essere fatto 11. Queste percentuali non sono immediatamente confrontabili con le nostre. Oltre la metà degli operatori sanitari che si sono espressi attraverso il nostro questionario ritiene che si possa, come per ogni altra terapia, limitare la RCP: i limiti alle manovre rianimatorie sono ritenuti opportuni dalla maggioranza degli IP e dei M, lo stesso per quanto riguarda i limiti al ricovero in terapia intensiva. I M più degli IP, e chi ha una maggiore esperienza di lavoro, sono più propensi a mettere dei limiti. È diffusamente avvertita tra gli IP e i M la necessità di far esprimere al paziente le sue volontà. Infatti per quanto concerne i criteri da valutare nella decisione se instaurare una RCP o se ricoverare il paziente in terapia intensiva, quasi la metà del nostro campione ha dato delle risposte che privilegiano il consenso del paziente o dei familiari, in quanto rappresentanti della volontà della persona malata. Pur con delle riserve, oltre i due terzi dei rispondenti sembrerebbe accettare la Carta delle volontà anticipate

15 N Bioetica 207 e la delega a una persona per farle rispettare. Dalle risposte date al nostro questionario risulta evidente come la maggior parte degli operatori sanitari non ritenga corretto mantenere o iniziare un trattamento terapeutico sproporzionato ed inefficace, anche se in Italia, come in altri paesi, ad esempio la Grecia ed il Portogallo, dove il principio della sacralità della vita e la religione cattolica hanno delle radici più profonde, i medici hanno una minor propensione a prendere simili decisioni, rispetto ai medici dei paesi del nord Europa 11. Inoltre molti hanno paura di ripercussioni medico legali poiché la sospensione delle cure nelle fasi terminali della vita non è regolamentata da leggi. La richiesta di leggi e normative, già esistenti in altri paesi, emerge fortemente dalle risposte che i sanitari hanno dato nel questionario, sia riguardo alla Carta delle volontà anticipate che per la direttiva di delega a una persona fidata. Questo non deve sorprendere se si pensa che solo nella più recente formulazione del Codice di deontologia medica del è chiaramente e- spresso il diritto della persona malata all informazione sulla diagnosi e prognosi della propria malattia, e la mancanza di uno strumento operativo ufficialmente proposto e accettato, come le direttive anticipate, limita la possibilità di far e- mergere il diritto di autodeterminazione del paziente. I M e ancora di più gli IP, tengono in considerazione il principio di autonomia del paziente e propendono verso l accettazione delle direttive anticipate per la gestione delle problematiche di fine vita. Oltre i due terzi dei sanitari percepiscono il tempo di morire come un momento difficile da gestire e avvertono la necessità di attrezzare uno spazio in ogni reparto in cui i familiari possano stare con il loro caro; solo per una quota trascurabile infatti, gli ultimi giorni di vita rappresentano un momento da gestire come gli altri tempi dell assistenza. Alla richiesta di immaginare un ipotetico personale ricovero per una patologia critica e di quale possa essere il migliore iter diagnostico-terapeutico per rispettare al meglio i propri desideri, la maggioranza ha risposto che richiederebbe un adeguata spiegazione al fine di concordare l iter più adeguato, anche con una dichiarazione scritta delle proprie volontà ed eventuale delega, e cioè viene richiesto dagli stessi operatori una completa comunicazione sulla malattia e il rispetto dei propri valori di vita. Diversi studi dimostrano come una comunicazione adeguata con i medici rimanga per il paziente e per i suoi familiari un bisogno non soddisfatto. Sicuramente i problemi di fine vita rappresentano una difficile questione da risolvere, per il fatto che spesso si ha a che fare con gravi patologie a rapida insorgenza, altamente coinvolgenti i curanti anche dal lato emotivo Sempre più di frequente, si trattano casi clinici in cui le opzioni disponibili sono: per continuare / intraprendere una terapia per mantenere una vita qualitativamente molto povera oppure sospendere / non intraprendere una terapia e consentire la morte del paziente. In queste circostanze il principio bioetico di beneficenza, che ha sorretto da sempre le decisioni morali del medico non è facilmente applicabile. I valori di vita della persona malata sono sconosciuti, o solo a volte riferiti dai familiari, il principio di autonomia non trova più le condizioni per essere rispettato, mentre per il principio di non maleficenza e di giustizia sarebbe opportuno non provocare ulteriori sofferenze e non sprecare risorse. Il diffuso disagio provocato dal non saper gestire adeguatamente questi conflitti spinge a ricercare nuovi schemi di cura e di assistenza al malato terminale, per il rispetto della dignità della persona malata, e per il dovere che hanno M e IP di prendersi cura della persona malata e non della malattia. Sono necessari programmi di formazione sui problemi etici di fine vita e linee guida che possano essere un riferimento per tutti gli operatori sanitari che sentono l esigenza di un cambiamento nel modo di rapportarsi con il paziente critico e i familiari, cambiamento che privilegi la relazione e la comunicazione, e consenta di poter prestare sia una cura intensiva che un assistenza di tipo palliativo, quando la prima diventa futile e/o non accettata. Bibliografia 1 Bertolini G, Nardi D. Statistica applicata alla ricerca educativa. Guerini studio Bedell SE, et al. Survival after cardiopulmunary resuscitation in the hospital. N Engl J Med 1983; 309: Blackhall LJ. Must we always use CPR? N Engl J Med 1987;317: Youngner SJ. Futility in context. JAMA 1990;264: Heffner JE, et al. Procedure-specific do-not-resuscitate orders. Effect on communication of treatment limitations. Arch Intern Med 1996;156: Snider GL. The do-not-resuscitate order. Ethical and legal imperative or medical decision? Am Rev Respir Dis 1991;143: Walraven VC, et al. Validitation of a clinical decision aid to discuntinue in-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2001;285: Sprung CL, Eidelman LA. Worldwide similitarities and differences in the forigoing of life-sustaining treatments. Intensive Care Med 1996;22: Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20.

16 208 Bioetica N Lamb D. L etica alle frontiere della vita. Ed. Il Mulino Vincent JL. Forgoing life support in western European intensive care units: the result of an ethical questionnaire. Crit Care Med 1999;27: Codice di deontologia medica Molter N. Needs of relatives of critically ill patiens: A descriptive study. Heart Lung 1979;8: Johnson D, et al. Measuring the ability to meet family needs in intensive care unit. Crit Care Med 1998;26: The SUPPORT Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospetalized patients: The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT). JAMA 1995;274: Caswell D, Omrey A. The dying patient in the intensive care unit: making the critical difference. AACN Clin Issues Crit Care Nurs 1990;1: Nelson JE. Saving lives and saving deaths. Ann Intern Med 1999;130: (segue da pag. 202): Il progetto Città sane Caritas Diocesana ( Primo rapporto dell Osservatorio delle povertà nella diocesi di Arezzo Cortona Sansepolcro ), relativa ai bisogni con i quali i parroci sono venuti in contatto, ci fornisce alcune interessanti informazioni relative al fenomeno. Nella città di Arezzo, in base ai dati relativi ai bisogni del territorio, così come percepiti dai parroci sono state censite 119 famiglie con difficoltà economiche e 736 soggetti che presentano varie forme di bisogno: di questi 237 sono immigrati extracomunitari, 160 anziani soli o con bisogno di assistenza, 102 handicappati fisici, 89 minori a rischio. Bibliografia Centro Francesco Redi. Profilo di salute della città di Arezzo Caritas Diocesana di Arezzo. Primo rapporto dell Osservatorio delle povertà nella diocesi di Arezzo Cortona Sansepolcro, Comune di Arezzo. Relazione sullo Stato dell Ambiente nel comune di Arezzo Comune di Arezzo. Stato dell ambiente del comune di Arezzo Comune di Arezzo. Agenda 21 locale: rapporto sull ambiente urbano e sulla sostenibilità della Città di Arezzo Provincia di Arezzo. Domanda sociale e intervento pubblico nella provincia di Arezzo Provincia di Arezzo - Arpat - Irpet. Rapporto sullo stato dell ambiente della Provincia di Arezzo Provincia di Modena. Profilo di salute della Provincia di Modena Regione Toscana Arpat. Rapporto sullo stato dell ambiente in Toscana Comune di Udine. Profilo di salute della città di Udine

17 N Edilizia ospedaliera 209 Marco Geddes da Filicaia, Grazia Campanile* Direttore sanitario P.O. Firenze centro - Azienda sanitaria di Firenze *Direzione sanitaria P.O. Firenze centro - Azienda sanitaria di Firenze L adeguamento della rete nazionale Il settore ospedaliero assorbe in Italia oltre il 48% della spesa con percentuali che arrivano al 53,8% in Val d Aosta e al 43,8% in Emilia Romagna (anno 2001). Sotto il profilo degli investimenti tali strutture assorbono la gran parte delle risorse, in considerazione della tipologia e della rilevanza delle strutture edilizie, della concentrazione di tecnologie e delle strutture di supporto. In Italia è in atto da oltre 20 anni un diffuso adeguamento della rete ospedaliera anche in relazione alla normativa di accreditamento che impone, anche nel settore pubblico, specifici standard di carattere edilizio, tecnologico e organizzativo. La principale fonte di investimento è rappresentata dai fondi nazionali previsti dall art. 20 della legge 97/88, il cui esito tuttavia è stato assai diversificato da regione a regione, con notevoli ritardi nell utilizzo dei finanziamenti e nella realizzazione delle opere, in particolare nel Sud Italia. Ulteriori finanziamenti, in misura assai più limitata, si sono resi disponibili attraverso il progetto di riqualificazione dell assistenza sanitaria nei grandi centri urbani (art. 71, Nuove tipologie architettoniche, recuperi, ridimensionamenti. Strategie di finanziamento legge 448/98) ed attraverso finanziamenti più specifici per patologie (AIDS), per attività professionali (libera professione intramoenia), per tipologie assistenziali (hospice). Con il ridursi della disponibilità finanziaria si è avviata anche in Italia, seppure in misura limitata, la ricerca di finanziamenti privati, attraverso il sistema del project financing (Geddes, 2002). I diversi sistemi di finanziamento da un lato e la diversa modalità di affidamento degli incarichi di progettazione dall altro vengono a influenzare i rapporti che intercorrono fra il committente (l Azienda sanitaria che definisce le caratteristiche sanitarie dell intervento e la tipologia del presidio) e il progettista. Inoltre gli approcci si differenziano qualora si scelga di realizzare un nuovo ospedale, di ristrutturare edifici preesistenti ovvero di demolizioni e ricostruzioni, parziali o pressoché totali, di ospedali a padiglioni. Non si tratta pertanto di differenti tipologie architettoniche e strutturali; si tratta piuttosto di approcci diversificati, dettati dalle specifiche situazioni dei diversi contesti sanitari e territoriali, quali la presenza di altre strutture ospedaliere pubbliche o private, i vincoli urbanistici, la possibilità di un utilizzo alternativo delle aree e degli edifici dismessi, la disponibilità di risorse finanziarie adeguate, etc. In questo articolo esamineremo i diversi approcci, ovvero metodologie generali di intervento nell edilizia ospedaliera, utilizzate in Italia nel corso degli ultimi decenni, attraverso alcuni esempi di realizzazioni o di progetti. LA REALIZZAZIONE DI NUOVI OSPEDALI I nuovi ospedali realizzati nel corso degli ultimi decenni non si sono sviluppati seguendo una tipologia architettonica unica o prevalente; vi sono tuttavia alcuni orientamenti comuni, come evidenziano gli esempi qui riportati. La realizzazione di un complesso totalmente nuovo risponde abitualmente ad alcune esigenze, quali: L abbandono del precedente insediamento ospedaliero, considerato inidoneo sotto molteplici aspetti, ad esempio la collocazione urbanistica, la tipologia edilizia, i vincoli a cui l edificio è sottoposto. La necessità di accorpare più complessi ospedalieri, di piccole dimensioni realizzando un nuovo ospedale dimensionato al nuovo bacino di utenza e in esso baricentrico. Le considerazioni di carattere economico, con la possibilità di valorizzare l area e gli edifici ospedalieri dismessi, tramite il cambio di destinazione urbanistica ed un conseguente realizzo finanziario adeguato per la realizzazione della nuova struttura. Il nuovo ospedale di Bergamo La storia L ospedale è una delle più antiche istituzioni cittadine, essendo stato riconosciuto con bolla pontificia del 21 giugno 1459, con la denominazione di Ospitale Grande di San

18 210 Edilizia ospedaliera N Marco. L attuale ospedale è localizzato ad ovest della città, dapprima denominato Ospedale maggiore Principessa di Piemonte, ed è stato costruito dal 1927 al 1930 su un area di mq, con un edificato di circa mc (Castelli, 1942). Negli anni settanta è avvenuta la unificazione con l Istituto ortopedico Matteo Rota, edificio realizzato negli anni venti nella stessa area della città; da qui la attuale denominazione di Ospedali riuniti di Bergamo. Si tratta di una Azienda ospedaliera, riconosciuta quale ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 14/6/1993. La sede è stata oggetto di molteplici interventi di ristrutturazione, anche recenti, ma viene in definitiva considerata inidonea alle attuali esigenze e potenzialmente destinabile ad altre funzioni, fra cui quelle didattiche e di ricerca connesse al potenziamento delle attività universitarie a Bergamo (Ospedali riuniti di Bergamo, 2002). L Azienda ospedaliera ha pertanto ottenuto l inserimento della costruzione del nuovo ospedale tra gli interventi del programma pluriennale della sanità della Regione Lombardia. La localizzazione Alla fine degli anni novanta, nel corso di adozione del nuovo piano regolatore di Bergamo, vengono avanzate alcune ipotesi di identificazione di area ospedaliera. La scelta cade su di un area posta a sud ovest della città (area Trucca ), direzione analoga, ma più lontana dal centro cittadino, a quella dell attuale insediamento. I motivi che orientano tale scelta sono rappresentati da una baricentricità analoga a quella attuale ed in particolare dalla viabilità; l area è infatti servita dall asse interurbano, che la collega con l autostrada e il sistema stradale provinciale e, in futuro, sarà raggiungibile con un ramo della tramvia, che avrà qui la stazione di interscambio con la ferrovia Bergamo Lecco. La disponibilità del terreno risulta inoltre estremamente ampia, tale da permettere a differenza di interventi in zone urbanizzate la proposizione di un progetto senza particolari vincoli sotto tale profilo (Zublena, 2003). Il progetto L accordo di programma per la realizzazione del nuovo ospedale è stato sottoscritto nell aprile 2000 dal Ministero della sanità, dalla Regione Lombardia, dal Comune di Bergamo e dalla Azienda ospedaliera. Il finanziamento complessivo è previsto in ,50. Il finanziamento è assicurato dalla Regione, che acquisisce i finanziamenti nazionali ex articolo 20 e integra tramite propri finanziamenti, realizzati anche allocando sul mercato o cedendo ad altri enti aree ed edifici ospedalieri. L ipotizzato utilizzo dell attuale sede è a fini universitari. La procedura che viene scelta per la progettazione è quella di un concorso internazionale di progettazione in due gradi: il primo finalizzato ad acquisire proposte di idee e selezionare 5 concorrenti; il secondo per esaminare i progetti preliminari ed individuare il vincitore a cui affidare la progettazione definitiva ed esecutiva. L indizione di un concorso internazionale rappresenta una procedura prevista dalla normativa nazionale e di altri paesi, ma in realtà assai poco utilizzata in Italia, dove risulta non incentivata e minoritaria (Ratti, 2003), in particolare per la realizzazione di ospedali. Le caratteristiche principali della struttura che viene messa a concorso sono riassunte nella Tabella 1. Nel 2000 è stato concluso il primo grado di concorso pubblico, in base al quale sono state selezionate le cinque proposte di idee meritevoli di essere ammesse al secondo grado del concorso. Per il II grado è stato ampiamente aggiornato l elaborato Criteri informatori per la redazione del progetto del nuovo ospedale di Bergamo, già allegato all accordo di programma. Ne emerge quindi una relazione tecnico-sanitaria (Ospedali riuniti di Bergamo, 2001) che è finalizzata ad indicare in maniera puntuale le funzioni a cui dovrà corrispondere la nuova progettazione. Si tratta per più aspetti di un documento che si allontana dalla tradizionale relazione tecnico-sanitaria che, predisposta dalla direzione sanitaria o da un igienista ospedaliero, viene allegata al progetto definitivo, al fine di commentarne e giustificarne gli aspetti igienistici, in termini preva- Dimensioni Indicatori area di intervento mq degenze ord. e lib. prof. 964 p.l. area ospedaliera mq terapie intensive 110 p.l. volumetria mc day hospital e day surgery 126 p.l. s.l.p mq ambulatori n. 240 altezza massima 24 m sale operatorie maggiori n. 18 parcheggi mq sale operatorie per DS n. 12 Tab. 1 - Caratteristiche principali della struttura messa a concorso.

19 N Edilizia ospedaliera 211 lentemente di percorsi, di conformità alla normativa ed alle buone regole di igiene. Si tratta di un documento più simile a quello in uso in altri paesi, ed in particolare in Francia, in cui il lavoro di programmazione precede il concorso di architettura (Pieri, 2003) ed è quindi finalizzata ad una programmazione complessiva della struttura ospedaliera, nell ambito della rete dei servizi ospedalieri dell area e delle connessioni fra l ospedale e le strutture territoriali. Al secondo grado del concorso hanno partecipato tutti e 5 i raggruppamenti ammessi; tale concorso si è concluso il 31/10/2001 individuando come vincitore il raggruppamento avente capogruppo la SCAU Société de Conception d Architecture et d Urbanisme S.A. di Parigi, coordinata da Americh Zublena. I principi ispiratori dichiarati dai progettisti sono quelli di un ospedale aperto, disponibile, leggero, che sia percepito come una struttura che si modifica e si adegua al territorio. Dalla città si potrà quindi percepire la vita che si svolge all interno e gli spazi interni si a- priranno verso l esterno. Lo schema è di una corona esterna di sette corpi di degenza: torri di circa 43 x 43 metri, alte 5 piani e dotate di una corte interna, che si dispongono ai tre lati di un nucleo interno di diagnosi e cura (la piastra dei servizi sviluppata su tre piani) al quale sono direttamente collegate. Le camere sono a due letti e si affacciano su tre lati delle torri; in tal modo il piano di degenza tipo contiene 52 letti e può essere diviso in due moduli da 26 letti, consentendo così di individuare unità operative di minori dimensioni collocate in aree omogenee. Il collegamento, a livello del piano terra (Figura 1), fra le torri di degenza e la piastra dei servizi avviene attraverso la hospital street che circonda la piastra dai tre lati, assicurando ai visitatori e ai pazienti esterni la possibilità di raggiungere i diversi servizi. Gli spazi della hospital street afferma la relazione sono così destinati a diventare luogo pubblico per eccellenza dell ospedale e sono perciò trattati con particolare cura anche nei dettagli e nei materiali (Ospedali riuniti di Bergamo, 2002). Caratteristiche dell intervento Si tratta del trasferimento in toto di un ospedale esistente. Tale fatto rende più facile in termini non tanto tecnici, ma di possibili contenziosi con gli operatori, le comunità locali, etc il dimensionamento del progetto. La localizzazione della nuova sede risulta meno complessa che in altre situazioni. La procedura progettuale scelta è stata quella di un concorso internazionale, sistema utilizzato per alcune grandi opere, ma raramente in uso per la progettazione di ospedali. Si tratta indubbiamente di una procedura che permette di valutare con adeguatezza le caratteristiche della progettazione preliminare, anche sotto il profilo della qualità architettonica ed urbanistica. La procedura concorsuale impone al committente la definizione adeguata dei parametri sia tecnici che sanitari dell opera. Anche da tale fatto deriva una messa a punto dei criteri informatori che vanno oltre l abituale relazione tecnico-sanitaria di accompagnamento al progetto, costringendo, in qualche misura, la direzione sanitaria ad un forte ruolo di proposizione e di orientamento. Fig. 1 Nuovo ospedale di Bergamo. Pianta primo livello. Le sette torri circondano la piastra dei servizi su tre lati e sono accessibili dalla strada coperta che si sviluppa intorno alla piastra. (Fonte: Ospedali riuniti di Bergamo. Nuovo ospedale di Bergamo. Concorso internazionale. Bolis Edizioni, Bergamo, settembre 2002). Il nuovo ospedale di Mestre La storia La storia dell ospedale di Mestre Umberto I - presenta caratteristiche molto differenti da quelle precedentemente illustrate, sia per il lungo iter che l ha caratterizzata, sia per la procedura di finanziamento intrapresa. L ospedale civile fu inaugurato nel 1906 (Castelli, 1942), quale nuovo insediamento poiché Mestre era privo di ospedale e si serviva di quelli

20 212 Edilizia ospedaliera N veneziani, a cui era ormai connessa dal ponte ferroviario realizzato nel Del nuovo ospedale si è iniziato a parlare nel 1962 con un primo progetto, abbandonato definitivamente nel Solo nel 1979 la Regione dichiarò la costruzione di un nuovo ospedale quale priorità regionale; fu pertanto predisposto un progetto da parte dell arch. Carlo Aymonio e altri portato ad esecutivo nel 1984, con una previsione di posti letto. Tuttavia l area prevista venne vincolata in base alla legge Galasso su indicazione della commissione per la salvaguardia di Venezia e pertanto il progetto, prima riadattato, fu abbandonato. Nel contempo vennero fatti molteplici investimenti sull ospedale esistente, sia di manutenzione ordinaria e straordinaria, sia con l edificazione di un monoblocco capace di 108 posti letto recentemente i- naugurato (aprile 2003). La localizzazione Il problema della localizzazione dell ospedale ha avuto un ruolo di rilievo nei tempi di realizzazione. Si sono infatti succedute tre aree, con i rispettivi progetti. La prima area (terreno Bellinato, sul Terraglio) è stata oggetto del progetto del 1962; nel 1968 fu acquisita una specifica area a Carpenedo caratterizzata da un boschetto su cui è stato predisposto il secondo progetto (arch. Aymonio). Tuttavia i problemi di impatto ambientale parvero troppo rilevanti, sia per il bosco preesistente che per il rischio di intaccare le falde freatiche, e l area venne vincolata in base alla legge Galasso, con conseguenti modifiche del progetto per rispettare i vincoli. Nel 2000 fu definitivamente individuata una nuova area, con lo scambio di proprietà con l area precedente, tramite protocollo d intesa fra Comune, Azienda e Regione. Il progetto La struttura prevede una spesa di almeno 360 miliardi di vecchie lire, per le quali vi è la disponibilità di 140 miliardi sull articolo 20 e di 20 miliardi da fondi propri dell Azienda Usl; da qui l ipotesi di reperire gli ulteriori finanziamenti, pari a 160 miliardi di lire, con un project financing in base alla legge 109/1994 e successive modifiche (Strano, 2002). Il valore complessivo dell opera è attualmente stimato in 225,3 milioni di, di cui 82,6 a carico dei contributi pubblici (Il Sole, 2003). I servizi idonei ad essere realizzati in regime di concessione possono pertanto riguardare: Servizi sanitari non di degenza, quali radiologia e laboratorio di analisi, limitatamente alla parte tecnica e amministrativa. Trasmissione immagini radiologiche con relativo PACS (integrated imaging solution). Sistema multimediale di telecomunicazione. Portale internet dei servizi socio sanitari. Cucina. Servizio alberghiero. Pulizie. Centro unico prenotazioni. Gestione calore e cogenerazione. Disinfezione e sterilizzazione. Farmacia. Sistema HIS integrato (Hospital Information Sistem) con gestione cartella automatizzata, gestione trasporti automatizzati, manutenzione ordinaria e straordinaria. Parcheggi. Aree commerciali. Servizi alberghieri. Le linee guida dettate dall Azienda, che hanno ispirato la progettazione, possono essere così riassunte (Colli, 2003): integrazione con il territorio e il tessuto urbano; accessibilità; alto livello tecnologico; massimo comfort per l utenza e i lavoratori; flessibilità strutturale e funzionale. I parametri generali della costruzione sono descritti in Tabella 2. Il progetto si sviluppa su uno schema tipologico classico, Corpo emergente Coperture edifici A verde Superficie a verde Parcheggi posti (535 personale, 557 visitatori) non molto dissimile, nelle linee generali, da quello di Bergamo: piastra tecnica e area di degenza (Figura 2). La piastra si sviluppa su tre piani, di cui uno interrato; l area di degenza si sviluppa invece su sei piani, ed è per metà dedicata a degenze che si affacciano sulla piazza coperta interna o serra e l altra metà all esterno, su terrazze scalari. Nel documento programmatico i posti letto sono così indicati, con una simulazione di tasso di occupazione dell 85%, come riportato in Tab. 3. Il cronoprogramma progettuale prevede quanto indicato in Tab. 4 Caratteristiche dell intervento Si tratta di un programma caratterizzato da un lungo iter decisionale, per il rilevante mutamento di rapporti fra l area di terraferma ed il centro storico veneziano, con una inversione di trend nella popolazione residente che forse non era prevedibile negli anni sessanta. La localizzazione del presidio è stata un elemento di notevole contrasto ed ha indubbiamente contribuito ai ritardi nella decisione dell opera. L intervento si caratterizza per una forte accelerazio- Tabella 2 Parametri generali delle costruzioni.

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