La gestione del rischio in Medicina: il Clinical Risk Management

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1 Pieve di Soligo, 19 giugno 2003 Vittorio Veneto, 26 giugno 2003 Dott. G.Marcon La gestione del rischio in Medicina: il Clinical Risk Management Dott. Giulio Marcon Rischiosanità-Assinform 1

2 Il caso -Ad una signora americana di 59 anni viene diagnosticato che una neoplasia ovarica, già curata in passato, è recidivata ed ha creato metastasi addominali e peritoneali. -La signora si rivolge al suo medico che la invia alla clinica universitaria di ginecologia oncologica. -Alla signora viene proposta una strategia terapeutica aggressiva (Intervento demolitivo + chemioterapia) che la signora accetta -Viene praticata una colostomia, una resezione del retto ed il posizionamento di un catetere endoperitoneale per la somministrazione di una chemioterapia locoregionale. Dopo l intervento, uno specializzando in ginecologia oncologica prescrive la chemioterapia (Cisplatino e VP-16) consigliata dal chirurgo ginecologo responsabile. -Il ginecologo aveva consigliato anche un farmaco di protezione, il sodio tiosolfato, destinato a minimizzare od almeno ridurre gli effetti tossici della chemioterapia. -Nel redigere la prescrizione lo specializzando sbaglia una virgola, e prescrive in realtà un decimo della dose di sodio tiosolfato consigliata. -Il medico responsabile, infrangendo le regole dell ospedale, non verifica la prescrizione e non si accorge quindi dell errore. -Il farmacista che prepara i farmaci (Negli USA i farmaci vengono generalmente preparati in farmacia e controllati sia come dose, che come indicazione che come tollerabilità, incrociando i dati clinici e laboratoristici del paziente con la prescrizione) non è pratico di questo schema chemioterapico, non conosce il range del sodio tiosolfato e quindi non è in grado di identificare l errore -In corsia la prescrizione e la preparazione vengono controllate e vengono ritenute corrette e corrispondenti prescrizione medica. -La paziente esegue la chemioterapia e viene dimessa la mattina successiva con una funzione renale normale. -Quattro giorni dopo viene ricoverata per insufficienza renale acuta con 7,3 mg/dl di creatinina e BUN di 73 mg/dl. Lamenta sordità ed il medico che la accoglie pensa ad una tossicità da cisplatino. -Nell analizzare la cartella clinica precedente si rende evidente l errore - Viene messa in dialisi e decede 18 mesi dopo per complicanze dialitiche Rischiosanità-Assinform 2

3 Che cosa evoca il parlare di rischio clinico Voglia di incrociare le dita Preoccupazione personale Rabbia Incredulità Senso di impotenza Paura di inadeguatezza Depressione Rassegnazione. Rischiosanità-Assinform 3

4 L IMMAGINE PUBBLICA DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE Rischiosanità-Assinform 4

5 L IMMAGINE DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE IN ITALIA SONO PENDENTI CAUSE CIVILI CON RICHIESTE DI RISARCIMENTO DI DANNI PER 5000 MILIARDI Una buona collaborazione tra assicuratori e risk managers contribuirebbe a far diminuire il rischio G.Tricoli, Assinews, Rischiosanità-Assinform 5

6 EMERGENZE: SANITA MALATA Rischiosanità 8/03 Crisi delle assicurazioni sanitarie per i chirurghi australiani e neozelandesi Il fallimento della United Medical Protection, la più grande compagnia di assicurazioni mediche australiana, che lasciato senza copertura medici. Solo dopo una trattativa le coperture sono state garantite per tutto il Negli States imperversa la crisi delle assicurazioni per malpractice - La costruzione di un centro medico da 6 milioni di dollari è stata spostata dal Mississipi (che ha una legge di responsabilità civile scadente) alla vicina Luoisiana, che ha delle leggi migliori: la crisi del malpractice nel Mississipi ha fatto emigrare la maggioranza dei neurochirurghi. - I medici del Nevada stanno emigrando in massa in California, dove la legge permette di rimanere in attività con premi assicurativi accettabili. - Nel Texas i neurochirurghi pagano US$ le coperture assicurative ed i ginecologi US$. Rischiosanità-Assinform 6

7 UN GIORNO QUALUNQUE, UN GIORNALE QUALUNQUE TROPPI MORTI IN CORSIA, NON VI ASSICURIAMO PIU Antonello Caporale, La Repubblica, 22 marzo 2003, p, 26 Ospedale Ruggi di Salerno 750 posti-letto, 400 medici, 1000 infermieri, 50 mil di debiti Premio assicurativo (non rinnovato) Premio assicurativo Il manager siamo un ospedale sfortunato Il Presidente dell Ordine dei Medici chiediamo i danni ai pazienti Rischiosanità-Assinform 7

8 EMERGENZA SANITA MALATA : COSA FARE -I TORMENTI DEI PROFESSIONISTI -la scopertura delle aziende sanitarie -l enfasi data dai media ai danni, alle denunce ed alle condanne - la talvolta scarsa considerazione dai giudici per le cause remote (cause di sistema) dei danni - i costi in aumento delle coperture assicurative -la difficoltà di reperire, per alcune specialità, le coperture assicurative -il senso di impossibilità di rispondere ai bisogni sempre crescenti dei pazienti -i continui cambiamenti organizzativi del sistema sanitario e l incertezza della stabilità del quadro normativo Rischiosanità-Assinform 8

9 EMERGENZA SANITA MALATA : COSA FARE -I TORMENTI DEGLI ASSICURATORI -L assicurazione è un impresa a scopo di lucro -Il lucro deriva dai premi riscossi, dalla rendita finanziaria dei premi, dal differenziale tra premi riscossi e costo dei danni -Il rapporto premi/danni è -1:0,9 in generale -1:1,1 per la RC auto -1:1,30/1.55 per le assicurazioni sanitarie -Molte assicurazioni stanno abbandonando il settore sanitario Rischiosanità-Assinform 9

10 L IMMAGINE PUBBLICA DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE I messaggi- chiave -I danni e gli errori derivanti dalle cure sono un problema sentito, costoso, allarmante - nei riguardi degli eventi avversi derivanti dalle cure le persone (tecnici e non) sono poco informate mal informate disorientate - sta emergendo il grave problema dell assicurabilità di alcune categorie di professionisti -sta emergendo il problema della non convenienza di assicurare professionisti o strutture sanitarie Rischiosanità-Assinform 10

11 Esercizio Dare una definizione di rischio clinico Dare una definizione di errore ( e proporre un esempio) Dare una definizione di evento avverso ( e proporre un esempio) Dare una misura del rischio di danni ed errori nelle cure Mediche Rischiosanità-Assinform 11

12 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT NASCITA, SVILUPPO, STATO ATTUALE Rischiosanità-Assinform 12

13 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT LA TERMINOLOGIA DI BASE Clinical Risk Management Un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato - all identificazione delle circostanze che mettono il paziente a rischio di danno -al controllo di queste circostanze Quasi-errore Evento inaspettato o non pianificato nella cura del paziente che non determina danno al paziente Errore Azione che ha un esito diverso da quanto voluto o pianificato, piano errato per raggiungere uno scopo Evento avverso Danno non intenzionale o complicanza nelle cure che causi disabilità, decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure piuttosto che dalla malattia del paziente Rischiosanità-Assinform 13

14 IL RISK MANAGEMENT: CHE COS E RESPONSABILITA' ED ISTITUZIONI SANITARIE una delle responsabilità delle istituzioni sanitarie è di fornire cure di qualità uno dei principali elementi della qualità delle cure è la sicurezza le istituzioni sanitarie hanno il dovere di fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti ad errori umani da danni conseguenti ad errori di sistema Rischiosanità-Assinform 14

15 IL RISK MANAGEMENT: CHE COS E COS É IL RISK MANAGEMENT? É una specifica funzione che fornisce in termini strutturali risposta organizzata in tema di qualità attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi Rischiosanità-Assinform 15

16 LETTERATURA SCIENTIFICA E RISK MANAGEMENT - Le referenze bibliografiche essenziali verranno date nelle slides - Le principali riviste mediche di riferimento sono New England Journal Of Medicine* JAMA* British Medical Journal* MJA (Medical Journal of Australia)* New Zealand Medical Journal Canadian Medical Journal* Medical Care International Journal for Quality in Health Care Quality & Safety in Health care (former Quality in Health Care) *free-text online Rischiosanità-Assinform 16

17 RISK MANAGEMENT: le nazioni più impegnate USA Canada Gran Bretagna Irlanda Australia Nuova Zelanda Olanda Danimarca Spagna (Italia, Germania, Svizzera) Rischiosanità-Assinform 17

18 IL RISK MANAGEMENT: COME E NATO Younghberg BJ. Essentials of hospital risk management Aspen, Gaithersburg MD , USA Inizia la crisi del malpractice : - aumento di numero e di onerosità dei rimborsi per errori nelle cure - scarsità di offerta assicurativa per l attività sanitaria - incremento spropositato dei premi assicurativi - restrizione del mercato delle assicurazioni sanitarie - difficoltà di fissare premi adeguati alla copertura del rischio 1971, USA La prima indagine governativa - viene evidenziato da una Commissione Governativa che le denunce erano prevalentemente dovute a danni delle cure o da cattivi risultati delle cure stesse - viene evidenziato anche che non tutti i danni erano dovuti a negligenza non tutti i danni erano prevenibili non tutti i danni erano dovuti a negligenza non tutti i danni erano prevenibili Rischiosanità-Assinform 18

19 IL RISK MANAGEMENT: LA STORIA RECENTE Leape LC, Bates D, Berwick D, Bogner MS, Meisel S, Pierce EC. Reducing medical errors and improving patient safety. National Academy Press, Boston-New York Pubblicazione del rapporto TO ERR IS HUMAN da parte dell Institute of Medicine USA di americani ogni anno riportano danni dalle cure muoiono 37,6 mld US$ spesi per errori e danni - il Presidente Clinton annuncia un piano per la sicurezza dei pazienti il Presidente Clinton lancia il piano per la sicurezza dei pazienti L amministrazione Bush finanzia attraverso l AHRQ con 50 ml US$ Una serie di progetti finalizzati allo studio ed alla prevenzione degli errori nelle cure Rischiosanità-Assinform 19

20 IL RISK MANAGEMENT: LA STORIA RECENTE In Gran Bretagna si lamenta che il costo annuale dei risarcimenti per fatti di negligenza nelle cure è aumentato di sette volte dal 1995 al Nel Nevada chiude l unico Trauma Center a causa delle dimissioni di 56 dei 58 ortopedici a causa dell aumento dei premi - L AMA lancia una campagna del costo di 15 mln US$ per convincere il pubblico che l 80% dell aumento delle spese per le cure è dovuto all aumento del premi assicurativi - L AMA promette un azione di lobbying sul Congresso perché prenda iniziative contro l aumento dei premi, e chiede un limite alle parcelle degli avvocati (ed alla percentuale sui risarcimenti) - il pubblico chiede invece che i lauti guadagni sanitari vengano impiegati per il miglioramento delle cure e per l assunzione di personale - il Segretario del HHS annuncia che Bush prenderà provvedimenti legislativi - negli ultimi mesi scioperi dei medici a catena per aumenti di premi assicurativi anche del 100% in un anno, chiusure di ospedali. fallimenti di compagnie assicurative, medici che abbandonano la professioone -STA INIZIANDO LA TERZA CRISI DEL MALPRACTICE Rischiosanità-Assinform 20

21 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT: CHE COS E E COME E NATO I messaggi- chiave -Il Clinical Risk Management è una funzione essenziale delle strutture sanitarie E una tecnologia di recente nascita, generalmente poco conosciuta poco diffusa Questa funzione è quasi sempre assente nelle strutture sanitarie Italiane E legato più ad attività assicurative che non ad un bisogno clinico ed ha un attività reattiva (dopo l incidente) piuttosto che proattiva (prevenzione organizzata degli incidenti, sistemica, progettuale) E generalmente lontano dalla clinica La terza crisi del malpractice ha obiettivi più legali che di miglioramento delle cure Rischiosanità-Assinform 21

22 EPIDEMIOLOGIA DELL ERRORE E DEL DANNO Rischiosanità-Assinform 22

23 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE EVENTO AVVERSO E DANNO Un evento avverso è un fatto che si verifica in un certo momento e che è in grado di creare un danno. L'evento avverso ha tre caratteristiche: negatività (evento non voluto, non desiderabile, dannoso) coinvolgimento del paziente (danno reale o rischio di danno) legame causale con il processo di cura (non avviene per cause esterne al processo stesso) Rischiosanità-Assinform 23

24 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Ricerche mirate Harvard Study Medical Practice, Leape 1991 ( cartelle, 1984) Eventi avversi con danno al paziente Eventi avversi che hanno esitato in disabilità grave o morte = 3,7% degli episodi di ricovero = 0,7% degli episodi di ricovero Estrapolazione alla situazione italiana = episodi di ricovero/anno eventi avversi pazienti con disabilità permanente o morte Rischiosanità-Assinform 24

25 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Ricerche mirate Adverse events in surgical patients in Australia, Kable Ak, (14179 cartelle 8747 mediche e 5432 chirurgiche) Eventi avversi con danno al paziente (prevenibili nel 48% % dei casi) Eventi avversi che hanno esitato in disabilità grave o morte = 21,9% degli episodi di ricovero = 4% degli episodi di ricovero Estrapolazione alla situazione italiana = episodi di ricovero/anno 1,861,000 eventi avversi pazienti con disabilità permanente o morte Rischiosanità-Assinform 25

26 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Harvard Study, Leape 1991 ( cartelle, 1984) UTCOS, Thomas 2000 ( cartelle, 1992) QAHCS, Wilson 1995 ( cartelle) AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle) 3,7%danno 2,9%danno 16,6%danno 10,8%danno Incidence of adverse events in hospitals: a retrospective study of medical Records, Schioler 2001 (1097 cartelle) 9%danno New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12.9% danno Adverse events in surgical patients in Australia, Kable Ak, 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9%danno Rischiosanità-Assinform 26

27 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Lo studio australiano più recente riporta il 21,9% di danno Lo studio Australiano QUAHCS riporta il 16,6% di danno Lo studio Utah/Colorado (UTCOS) (analogo allo Harvard) riporta il 2,9% di danno Perché i dati sono differenti tra studi diversi? Rischiosanità-Assinform 27

28 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Confronto tra le diverse ricerche: possibili motivi delle differenze Thomas ed al. A comparison of iatrogenic injury studies in Australia and the USA: I: contest, methods, casemix, population, patient and hospital characteristics Int J Qual Health Care 2000;12:371-8 (QAHCS vs UTCOS) Eventi avversi dal 16,6% (Australia) al 2,9% (UTCOS) Decessi/Disabilità gravi; dallo 0,4% al 2,73% Possibili cause delle differenze Differenti anni di studio ( ) Differenti modalità di studio Differenti criteri di definizione Differenti performance dei servizi sanitari? Rischiosanità-Assinform 28

29 EPIDEMIOLOGIA DELL ERRORE E DEL DANNO I messaggi- chiave Nelle ricerche pubblicate esistono dati molto difformi sugli ADE Le metodologie sono differenti La definizione di ADE è differente La difformità dipende in parte dal metodo di ricerca, in parte da differenze effettive nella qualità delle cure tra sistemi sanitari diversi Il costo di una ricerca nazionale può essere notevole (in assenza di tecnologia e di sistemi informativi adeguati) Le ricerche più recenti si sono basate su 5-8 anni di dati pregressi Rischiosanità-Assinform 29

30 TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Rischiosanità-Assinform 30

31 EPIDEMIOLOGIA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE ESEMPIO DI CRITERI DI RICERCA DI POTENZIALI EVENTI AVVERSI - ricovero per complicanze o cattivi risultati di trattamento ambulatoriale - ricovero ripetuto per complicazioni od incompleta risoluzione di problemi di ricovero precedente - consenso informato omesso, incompleto o non corretto - asportazione, danno o riparazione non previsti di organo durante intervento chirurgico - intervento ripetuto non pianificato - biopsia con risultato non compreso nelle ipotesi diagnostiche, campione insufficiente - trasfusione per indicazioni non corrette o reazione trasfusionale - infezione ospedaliera - arresto cardiaco o respiratorio in paziente non classificato come terminale o DNR - trasferimento da una corsia per acuti ad una terapia intensiva - complicazioni nelle cure - incidente (cadute, iniezioni errate, farmaci errati, allergie) - deficits neurologici insorti durante il ricovero -morte - durata di degenza superiore agli standard - revisione documentazione medica - revisione documentazione infermieristica - reclami di pazienti o parenti Rischiosanità-Assinform 31

32 CHE COSA CI DICONO LE RICERCHE EPIDEMIOLOGICHE Cause più probabili di eventi avversi? McWilson R, Harrison B, Gibberd RW, Hamilton JD MJA 1999:411-5 An analysis of the causes of adverse events from the quality in Australian Health Care Study eventi avversi dallo studio QAHCS - Complicazione o cattiva esecuzione tecnica di una procedura appropriata (34,6%) Cattiva sintesi, decisione od atto date le informazioni disponibili (15,8%) Mancanza di richiedere o far eseguire una ricerca, procedura o consultazione (11,8%) Mancanza di cura od attenzione nella cura di un paziente (11,8%) Rischiosanità-Assinform 32

33 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI rischio/ attività su claims opened / TOP 4 Risk Management Foundation, 1998 (6000 claims 1976/1998) ATTIVITÀ CLINICHE TECNICHE COMUNICAZIO NE DOCUMENTAZIONE % CLAIMS Terapia Valutazione paziente Performance tecnica Corpi ritenuti Medico/ paziente Medico/ famiglia Insufficiente Mancante Tra medici Giustificazione decisioni Rischiosanità-Assinform 33

34 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(ospedali Ospedali) Decisioni inappropriate in chirurgia con conseguente danno (Bates, 1995, Chirurgia di ospedale di insegnamento) danni totali danno grave nel 45,8% ammissioni in 8,1% ammissioni Unità intensiva chirurgica (Donchin, 1995) 1,7 errori/paziente/giorno Rischiosanità-Assinform 34

35 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(territorio Territorio) Leape, pazienti ambulatoriali intervistati dopo la prescrizione di una nuova terapia. Effetti avversi 25% degli intervistati con un totale di 181 eventi. 25 eventi gravi, 51 trattati inadeguatamente,19 non sono stati segnalati al medico. Rischiosanità-Assinform 35

36 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(territorio Territorio) Gurwitz persone/anno appartenenti agli iscritti al Medicare curati da un singolo provider ambulatoriale per un periodo di 12 mesi.eventi identificati mediante: -analisi delle documentazioni cliniche -segnalazioni dei curanti -documenti di dimissione dall ospedale -documentazioni del dipartimento di emergenza -triggers ricercati mediante computer -recisione delle note cliniche computerizzate -segnalazioni amministrative relative ad eventi avversi da farmaci Eventi riscontrati 50.1/1000 persone/anno, tra cui 13,8 eventi/1000 persone/anno sono risultati potenzialmente prevenibili. Rischiosanità-Assinform 36

37 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Fattori di rischio di danno Età >64 anni (polipatologia, polifarmacologia, metabolismo) Chirurgia cardiotoracica, chirurgia vascolare, neurochirurgia (difficoltà tecniche +condizioni paziente) Terapia urgente ed intensiva ( poco tempo per riflettere, pericolo di vita, situazione emotivamente caricata) Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi) Durata di ricovero ( la probabilità di un evento avverso aumenta del 6% al giorno) Rischiosanità-Assinform 37

38 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di rischio : esperienza e supervisione Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, terapie intensive) Spostamenti di personale (carenze di organico, regole del lavoro, scelte delle persone, "coperta corta") Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi) Mancata definizione degli standards accettabili di sostituzione (responsabilità delle operazioni che non comunica con la responsabilità delle allocazioni) CAUSANO RISCHI DI ERRORI E DANNI DIPENDENTI NON DALLE PERSONA MA DALL'ORGANIZZAZIONE Rischiosanità-Assinform 38

39 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di rischio da presidiare: apparecchiature medicali differenti tipi di elettrocardiografo differenti tipi di pompa di infusione differenti sistemi di deposito differenti defibrillatori differenti contratti di manutenzione responsabilità non chiara sulla manutenzione e controllo CIASCUNA DI QUESTE DIFFERENZE PUO' COSTARE VITE UMANE Rischiosanità-Assinform 39

40 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Specialità cliniche ad altp rischio Carrol R (ed( ed). Risk Management Handbook. Jossey-Bass, San Francisco CA 2001 Ostetricia Distress fetale, tempistica taglio cesareo, uso ossitocina Emergenza Valutazione pazienti, comunicazione, continuità delle cure Attività chirurgiche Corpo ritenuto, errore di lato o di paziente, valutazione preoperatoria, daysurgery Anestesia Intubazione, sedazione conscia Psichiatria Suicidio, pazienti ambulatoriali, contenzione, psicofarmacologia, elettroshock Comunicazione insufficiente con paziente/parenti (es. scarsa chiarificazione rischi/risultati) Rischiosanità-Assinform 40

41 I PROCESSI A RISCHIO DI ERRORI Che cosa è un processo? Che cosa è un attività? Quali sono i processi più a rischio in chirurgia generale ostetricia medicina Rischiosanità-Assinform 41

42 CHE COSA CI DICONO LE RICERCHE EPIDEMIOLOGICHE An analysis of the causes of adverse events from the quality in Australian Health CareStudy. McWilson R, Harrison B, Gibberd RW, Hamilton JD MJA 1999: eventi avversi dallo studio QAHCS Suggerimenti per la prevenzione - protocolli nuovi, migliori o migliore implementazione delle politiche e protocolli (23,4%) - migliore o più formale controllo della qualità dei processi (21.2%) - migliore formazione ed addestramento (19,2%) - consultazioni più frequenti con gli specialisti o colleghi(10,2%) Rischiosanità-Assinform 42

43 Esercizio sulla prevenzione del rischio - protocolli nuovi, migliori o migliore implementazione delle politiche e protocolli - migliore o più formale controllo della qualità dei processi - migliore formazione ed addestramento - consultazioni più frequenti con gli specialisti o colleghi Rischiosanità-Assinform 43

44 TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI I messaggi- chiave Vi sono molte categorie di eventi avversi Vi sono mote cause singole di eventi avversi Le cause singole spesso si combinano nella catena causale Lo studio della catena causale evidenzia le cause singole Esistono sufficienti informazioni per identificare - le cause più frequenti di eventi avversi - le catene causali E necessario conoscere le più frequenti cause (di sistema e specifiche) cha causano gli eventi avversi Rischiosanità-Assinform 44

45 I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Rischiosanità-Assinform 45

46 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi diretti costi assicurativi legali allungamento tempi di degenza costi delle cure per ridurre il danno Costi indiretti effetti sul/sui responsabili del danno immagine Costi nascosti Il danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttività bassa qualità sprechi Rischiosanità-Assinform 46

47 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi indiretti Effetti sul/sui responsabili del danno - nel 10% dei casi i responsabili del danno subiscono stati depressivi - un incidente esercita nella struttura responsabile un "effetto alone" - un incidente favorisce il verificarsi di altri incidenti Immagine - Un danno crea un'immagine negativa - Gli effetti del danno sui responsabili ed i loro colleghi più stretti crea demotivazione - La demotivazione riduce la performance e la qualità Rischiosanità-Assinform 47

48 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi nascosti Il danno deriva da una cattiva organizzazione che causa, oltre al danno bassa produttività bassa qualità sprechi L'incidente come spia organizzativa Gli incidenti comportano uno sprec Lo spreco comporta una cattiva performance La cattiva performance genera proteste delusione e disagio nei professionals Il disagio genera disorganizzazione Si creano altri sprechi e rischi di danno Rischiosanità-Assinform 48

49 I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI I messaggi- chiave Gli eventi avversi costituiscono un importante costo nascosto Vi sono diversi tipi di costo derivante dagli incidenti Non sempre è facile identificare e computare i costi reali degli incidenti I costi degli ADE sono talmente alti che giustificano (ED IMPONGONO) una funzione di Clinical Risk Management strutturata La ricerca di eventi avversi e la correzione dei difetti di sistema che li hanno causati migliora l organizzazione, riduce gli sprechi e riduce i costi Rischiosanità-Assinform 49

50 GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI CONOSCERE L ERRORE PER PREVENIRLO Rischiosanità-Assinform 50

51 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI dall'evidenza all'esperienza Gli errori che avvengono in situazioni complesse hanno dinamiche molto simili, ripetitive. Anche se l'uomo è spesso l'ultimo elemento della catena la sua responsabilità è spesso minima. Imparare dagli errori significa conoscere l'evidenza ed applicarla alla propria situazione, creando nuova evidenza La maggior parte degli errori è involontaria Un errore non ha quasi mai una sola causa ed un solo colpevole Un errore è il risultato di una interazione tra difetti -umani -tecnologici - organizzativi -procedurali - sociali -culturali Rischiosanità-Assinform 51

52 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI la responsabilità degli errori L'errore umano può essere visto da due angolazioni Quella della persona Cause di errore: disattenzione, noncuranza, dimenticanza Rimedi: disciplinari, procedure più precise, rimproveri, minacce Effetti: isolamento dell'errore dal suo contesto Quella del sistema Chi fa un errore ha quasi sempre una responsabilità La responsabilità maggiore tuttavia è nel sistema: -strategia -cultura - approccio verso l'incertezza - approccio verso la sicurezza Rischiosanità-Assinform 52

53 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI la difesa dagli errori Le barriere "hard" fisiche automazione sistemi di sicurezza Le barriere "soft" procedure protocolli controlli amministrativi controlli nei punti di rischio Le barriere possono essere infrante da difetti attivi difetti latenti Rischiosanità-Assinform 53

54 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI Difetti attivi Sono infrazioni della sicurezza commessi da persone sulla linea di interfaccia Sono costituiti da errori, dimenticanze, sbagli, violazioni Hanno un effetto immediato diretto e non sistemico Sono i più evidenti e visibili Rischiosanità-Assinform 54

55 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI difetti attivi ERRORI Dimenticanze, distrazioni, disattenzioni, mancanze riconoscimento attenzione memoria selezione Sbagli pianificazione problem solving Della routine VIOLAZIONI Per vantaggio personale Necessari Rischiosanità-Assinform 55

56 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI difetti latenti Sono difetti nelle aree di competenza "alta" - pianificazione - distribuzione di risorse - management -cultura Sono sempre presenti Agiscono in modo incostante Creano condizioni che favoriscono errori e violazioni Rischiosanità-Assinform 56

57 ANALISI DI INCIDENTI La catena causale Azienda Area operativa Esecuzione Difese decisioni manageriali condizioni favorenti errori errori e sbagli organizzazione condizioni producenti violazioni violazioni macroprocessi INCIDENTE Rischiosanità-Assinform 57

58 L ANALOGIA DEL FORMAGGIO SVIZZERO Errori DANNO Esecuzione Operazioni Top management Difetti latenti Rischiosanità-Assinform 58

59 ANALISI DI INCIDENTI REALMENTE ACCADUTI CAUSE E RIMEDI DEGLI INCIDENTI ERRORI INDIVIDUALI RESPONSABILIT À ORGANIZZATIVE INCIDENZA 15% 85% AZIONI CORRETTIVE 98% 2% Rischiosanità-Assinform 59

60 ANALISI DI INCIDENTI REALMENTE ACCADUTI ANALISI DI INCIDENTI l'incidente Therac-25/ 25/East Texas Medical Centre Un uomo di 33 anni deve ricevere un trattamento radioterapico a bassa potenza alla spalla (per prevenire la recidiva di un tumore maligno già operato) in un centro ad alta attività - La macchina Therac- 25 ha due modalità di funzionamento alta potenza (bottone "x") (massima potenza, schermato) bassa potenza (bottone "e") ( bassa potenza, non schermato) - Il tecnico preme per errore il bottone "x", si accorge dell'errore, preme "up" per cambiare selezione e preme "e". Il monitor indica "bassa potenza" e il tecnico preme il tasto di attivazione. Purtroppo la sequenza a causa di un "bug" nel software genera un errore per cui la radiazione viene erogata ad alta potenza ma non schermata - il paziente riceve una irradiazione di 25,000 rad, prova un forte bruciore e preme il pulsante di colloquio con il tecnico. Ma sia la comunicazione vocale che il controllo video sono staccati - Il monitor indica "errore 54". Il tecnico non controlla il significato, pensa che la macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione. Il paziente riceve una seconda scarica di rads. Ricompare il segnale "errore 54". Il tecnico entra nella stanza e si accorge che il paziente ha ricevuto gravissime ustioni. Muore dopo quattro mesi - La macchina aveva in passato dato falsi allarmi. La ditta costruttrice era a conoscenza che l' errore che si era verificato in altri quattro centri che usavano la stessa apparecchiatura Rischiosanità-Assinform 60

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