La gestione del rischio in Medicina: il Clinical Risk Management

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "La gestione del rischio in Medicina: il Clinical Risk Management"

Transcript

1 Pieve di Soligo, 19 giugno 2003 Vittorio Veneto, 26 giugno 2003 Dott. G.Marcon La gestione del rischio in Medicina: il Clinical Risk Management Dott. Giulio Marcon Rischiosanità-Assinform 1

2 Il caso -Ad una signora americana di 59 anni viene diagnosticato che una neoplasia ovarica, già curata in passato, è recidivata ed ha creato metastasi addominali e peritoneali. -La signora si rivolge al suo medico che la invia alla clinica universitaria di ginecologia oncologica. -Alla signora viene proposta una strategia terapeutica aggressiva (Intervento demolitivo + chemioterapia) che la signora accetta -Viene praticata una colostomia, una resezione del retto ed il posizionamento di un catetere endoperitoneale per la somministrazione di una chemioterapia locoregionale. Dopo l intervento, uno specializzando in ginecologia oncologica prescrive la chemioterapia (Cisplatino e VP-16) consigliata dal chirurgo ginecologo responsabile. -Il ginecologo aveva consigliato anche un farmaco di protezione, il sodio tiosolfato, destinato a minimizzare od almeno ridurre gli effetti tossici della chemioterapia. -Nel redigere la prescrizione lo specializzando sbaglia una virgola, e prescrive in realtà un decimo della dose di sodio tiosolfato consigliata. -Il medico responsabile, infrangendo le regole dell ospedale, non verifica la prescrizione e non si accorge quindi dell errore. -Il farmacista che prepara i farmaci (Negli USA i farmaci vengono generalmente preparati in farmacia e controllati sia come dose, che come indicazione che come tollerabilità, incrociando i dati clinici e laboratoristici del paziente con la prescrizione) non è pratico di questo schema chemioterapico, non conosce il range del sodio tiosolfato e quindi non è in grado di identificare l errore -In corsia la prescrizione e la preparazione vengono controllate e vengono ritenute corrette e corrispondenti prescrizione medica. -La paziente esegue la chemioterapia e viene dimessa la mattina successiva con una funzione renale normale. -Quattro giorni dopo viene ricoverata per insufficienza renale acuta con 7,3 mg/dl di creatinina e BUN di 73 mg/dl. Lamenta sordità ed il medico che la accoglie pensa ad una tossicità da cisplatino. -Nell analizzare la cartella clinica precedente si rende evidente l errore - Viene messa in dialisi e decede 18 mesi dopo per complicanze dialitiche Rischiosanità-Assinform 2

3 Che cosa evoca il parlare di rischio clinico Voglia di incrociare le dita Preoccupazione personale Rabbia Incredulità Senso di impotenza Paura di inadeguatezza Depressione Rassegnazione. Rischiosanità-Assinform 3

4 L IMMAGINE PUBBLICA DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE Rischiosanità-Assinform 4

5 L IMMAGINE DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE IN ITALIA SONO PENDENTI CAUSE CIVILI CON RICHIESTE DI RISARCIMENTO DI DANNI PER 5000 MILIARDI Una buona collaborazione tra assicuratori e risk managers contribuirebbe a far diminuire il rischio G.Tricoli, Assinews, Rischiosanità-Assinform 5

6 EMERGENZE: SANITA MALATA Rischiosanità 8/03 Crisi delle assicurazioni sanitarie per i chirurghi australiani e neozelandesi Il fallimento della United Medical Protection, la più grande compagnia di assicurazioni mediche australiana, che lasciato senza copertura medici. Solo dopo una trattativa le coperture sono state garantite per tutto il Negli States imperversa la crisi delle assicurazioni per malpractice - La costruzione di un centro medico da 6 milioni di dollari è stata spostata dal Mississipi (che ha una legge di responsabilità civile scadente) alla vicina Luoisiana, che ha delle leggi migliori: la crisi del malpractice nel Mississipi ha fatto emigrare la maggioranza dei neurochirurghi. - I medici del Nevada stanno emigrando in massa in California, dove la legge permette di rimanere in attività con premi assicurativi accettabili. - Nel Texas i neurochirurghi pagano US$ le coperture assicurative ed i ginecologi US$. Rischiosanità-Assinform 6

7 UN GIORNO QUALUNQUE, UN GIORNALE QUALUNQUE TROPPI MORTI IN CORSIA, NON VI ASSICURIAMO PIU Antonello Caporale, La Repubblica, 22 marzo 2003, p, 26 Ospedale Ruggi di Salerno 750 posti-letto, 400 medici, 1000 infermieri, 50 mil di debiti Premio assicurativo (non rinnovato) Premio assicurativo Il manager siamo un ospedale sfortunato Il Presidente dell Ordine dei Medici chiediamo i danni ai pazienti Rischiosanità-Assinform 7

8 EMERGENZA SANITA MALATA : COSA FARE -I TORMENTI DEI PROFESSIONISTI -la scopertura delle aziende sanitarie -l enfasi data dai media ai danni, alle denunce ed alle condanne - la talvolta scarsa considerazione dai giudici per le cause remote (cause di sistema) dei danni - i costi in aumento delle coperture assicurative -la difficoltà di reperire, per alcune specialità, le coperture assicurative -il senso di impossibilità di rispondere ai bisogni sempre crescenti dei pazienti -i continui cambiamenti organizzativi del sistema sanitario e l incertezza della stabilità del quadro normativo Rischiosanità-Assinform 8

9 EMERGENZA SANITA MALATA : COSA FARE -I TORMENTI DEGLI ASSICURATORI -L assicurazione è un impresa a scopo di lucro -Il lucro deriva dai premi riscossi, dalla rendita finanziaria dei premi, dal differenziale tra premi riscossi e costo dei danni -Il rapporto premi/danni è -1:0,9 in generale -1:1,1 per la RC auto -1:1,30/1.55 per le assicurazioni sanitarie -Molte assicurazioni stanno abbandonando il settore sanitario Rischiosanità-Assinform 9

10 L IMMAGINE PUBBLICA DEGLI INCIDENTI, ERRORI E DANNI NELLE CURE I messaggi- chiave -I danni e gli errori derivanti dalle cure sono un problema sentito, costoso, allarmante - nei riguardi degli eventi avversi derivanti dalle cure le persone (tecnici e non) sono poco informate mal informate disorientate - sta emergendo il grave problema dell assicurabilità di alcune categorie di professionisti -sta emergendo il problema della non convenienza di assicurare professionisti o strutture sanitarie Rischiosanità-Assinform 10

11 Esercizio Dare una definizione di rischio clinico Dare una definizione di errore ( e proporre un esempio) Dare una definizione di evento avverso ( e proporre un esempio) Dare una misura del rischio di danni ed errori nelle cure Mediche Rischiosanità-Assinform 11

12 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT NASCITA, SVILUPPO, STATO ATTUALE Rischiosanità-Assinform 12

13 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT LA TERMINOLOGIA DI BASE Clinical Risk Management Un approccio al miglioramento della qualità delle cure dedicato - all identificazione delle circostanze che mettono il paziente a rischio di danno -al controllo di queste circostanze Quasi-errore Evento inaspettato o non pianificato nella cura del paziente che non determina danno al paziente Errore Azione che ha un esito diverso da quanto voluto o pianificato, piano errato per raggiungere uno scopo Evento avverso Danno non intenzionale o complicanza nelle cure che causi disabilità, decesso o prolungamento della degenza ed è causato dalle cure piuttosto che dalla malattia del paziente Rischiosanità-Assinform 13

14 IL RISK MANAGEMENT: CHE COS E RESPONSABILITA' ED ISTITUZIONI SANITARIE una delle responsabilità delle istituzioni sanitarie è di fornire cure di qualità uno dei principali elementi della qualità delle cure è la sicurezza le istituzioni sanitarie hanno il dovere di fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti ad errori umani da danni conseguenti ad errori di sistema Rischiosanità-Assinform 14

15 IL RISK MANAGEMENT: CHE COS E COS É IL RISK MANAGEMENT? É una specifica funzione che fornisce in termini strutturali risposta organizzata in tema di qualità attività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi Rischiosanità-Assinform 15

16 LETTERATURA SCIENTIFICA E RISK MANAGEMENT - Le referenze bibliografiche essenziali verranno date nelle slides - Le principali riviste mediche di riferimento sono New England Journal Of Medicine* JAMA* British Medical Journal* MJA (Medical Journal of Australia)* New Zealand Medical Journal Canadian Medical Journal* Medical Care International Journal for Quality in Health Care Quality & Safety in Health care (former Quality in Health Care) *free-text online Rischiosanità-Assinform 16

17 RISK MANAGEMENT: le nazioni più impegnate USA Canada Gran Bretagna Irlanda Australia Nuova Zelanda Olanda Danimarca Spagna (Italia, Germania, Svizzera) Rischiosanità-Assinform 17

18 IL RISK MANAGEMENT: COME E NATO Younghberg BJ. Essentials of hospital risk management Aspen, Gaithersburg MD , USA Inizia la crisi del malpractice : - aumento di numero e di onerosità dei rimborsi per errori nelle cure - scarsità di offerta assicurativa per l attività sanitaria - incremento spropositato dei premi assicurativi - restrizione del mercato delle assicurazioni sanitarie - difficoltà di fissare premi adeguati alla copertura del rischio 1971, USA La prima indagine governativa - viene evidenziato da una Commissione Governativa che le denunce erano prevalentemente dovute a danni delle cure o da cattivi risultati delle cure stesse - viene evidenziato anche che non tutti i danni erano dovuti a negligenza non tutti i danni erano prevenibili non tutti i danni erano dovuti a negligenza non tutti i danni erano prevenibili Rischiosanità-Assinform 18

19 IL RISK MANAGEMENT: LA STORIA RECENTE Leape LC, Bates D, Berwick D, Bogner MS, Meisel S, Pierce EC. Reducing medical errors and improving patient safety. National Academy Press, Boston-New York Pubblicazione del rapporto TO ERR IS HUMAN da parte dell Institute of Medicine USA di americani ogni anno riportano danni dalle cure muoiono 37,6 mld US$ spesi per errori e danni - il Presidente Clinton annuncia un piano per la sicurezza dei pazienti il Presidente Clinton lancia il piano per la sicurezza dei pazienti L amministrazione Bush finanzia attraverso l AHRQ con 50 ml US$ Una serie di progetti finalizzati allo studio ed alla prevenzione degli errori nelle cure Rischiosanità-Assinform 19

20 IL RISK MANAGEMENT: LA STORIA RECENTE In Gran Bretagna si lamenta che il costo annuale dei risarcimenti per fatti di negligenza nelle cure è aumentato di sette volte dal 1995 al Nel Nevada chiude l unico Trauma Center a causa delle dimissioni di 56 dei 58 ortopedici a causa dell aumento dei premi - L AMA lancia una campagna del costo di 15 mln US$ per convincere il pubblico che l 80% dell aumento delle spese per le cure è dovuto all aumento del premi assicurativi - L AMA promette un azione di lobbying sul Congresso perché prenda iniziative contro l aumento dei premi, e chiede un limite alle parcelle degli avvocati (ed alla percentuale sui risarcimenti) - il pubblico chiede invece che i lauti guadagni sanitari vengano impiegati per il miglioramento delle cure e per l assunzione di personale - il Segretario del HHS annuncia che Bush prenderà provvedimenti legislativi - negli ultimi mesi scioperi dei medici a catena per aumenti di premi assicurativi anche del 100% in un anno, chiusure di ospedali. fallimenti di compagnie assicurative, medici che abbandonano la professioone -STA INIZIANDO LA TERZA CRISI DEL MALPRACTICE Rischiosanità-Assinform 20

21 IL CLINICAL RISK MANAGEMENT: CHE COS E E COME E NATO I messaggi- chiave -Il Clinical Risk Management è una funzione essenziale delle strutture sanitarie E una tecnologia di recente nascita, generalmente poco conosciuta poco diffusa Questa funzione è quasi sempre assente nelle strutture sanitarie Italiane E legato più ad attività assicurative che non ad un bisogno clinico ed ha un attività reattiva (dopo l incidente) piuttosto che proattiva (prevenzione organizzata degli incidenti, sistemica, progettuale) E generalmente lontano dalla clinica La terza crisi del malpractice ha obiettivi più legali che di miglioramento delle cure Rischiosanità-Assinform 21

22 EPIDEMIOLOGIA DELL ERRORE E DEL DANNO Rischiosanità-Assinform 22

23 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE EVENTO AVVERSO E DANNO Un evento avverso è un fatto che si verifica in un certo momento e che è in grado di creare un danno. L'evento avverso ha tre caratteristiche: negatività (evento non voluto, non desiderabile, dannoso) coinvolgimento del paziente (danno reale o rischio di danno) legame causale con il processo di cura (non avviene per cause esterne al processo stesso) Rischiosanità-Assinform 23

24 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Ricerche mirate Harvard Study Medical Practice, Leape 1991 ( cartelle, 1984) Eventi avversi con danno al paziente Eventi avversi che hanno esitato in disabilità grave o morte = 3,7% degli episodi di ricovero = 0,7% degli episodi di ricovero Estrapolazione alla situazione italiana = episodi di ricovero/anno eventi avversi pazienti con disabilità permanente o morte Rischiosanità-Assinform 24

25 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Ricerche mirate Adverse events in surgical patients in Australia, Kable Ak, (14179 cartelle 8747 mediche e 5432 chirurgiche) Eventi avversi con danno al paziente (prevenibili nel 48% % dei casi) Eventi avversi che hanno esitato in disabilità grave o morte = 21,9% degli episodi di ricovero = 4% degli episodi di ricovero Estrapolazione alla situazione italiana = episodi di ricovero/anno 1,861,000 eventi avversi pazienti con disabilità permanente o morte Rischiosanità-Assinform 25

26 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Harvard Study, Leape 1991 ( cartelle, 1984) UTCOS, Thomas 2000 ( cartelle, 1992) QAHCS, Wilson 1995 ( cartelle) AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle) 3,7%danno 2,9%danno 16,6%danno 10,8%danno Incidence of adverse events in hospitals: a retrospective study of medical Records, Schioler 2001 (1097 cartelle) 9%danno New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12.9% danno Adverse events in surgical patients in Australia, Kable Ak, 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9%danno Rischiosanità-Assinform 26

27 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Lo studio australiano più recente riporta il 21,9% di danno Lo studio Australiano QUAHCS riporta il 16,6% di danno Lo studio Utah/Colorado (UTCOS) (analogo allo Harvard) riporta il 2,9% di danno Perché i dati sono differenti tra studi diversi? Rischiosanità-Assinform 27

28 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? Confronto tra le diverse ricerche: possibili motivi delle differenze Thomas ed al. A comparison of iatrogenic injury studies in Australia and the USA: I: contest, methods, casemix, population, patient and hospital characteristics Int J Qual Health Care 2000;12:371-8 (QAHCS vs UTCOS) Eventi avversi dal 16,6% (Australia) al 2,9% (UTCOS) Decessi/Disabilità gravi; dallo 0,4% al 2,73% Possibili cause delle differenze Differenti anni di studio ( ) Differenti modalità di studio Differenti criteri di definizione Differenti performance dei servizi sanitari? Rischiosanità-Assinform 28

29 EPIDEMIOLOGIA DELL ERRORE E DEL DANNO I messaggi- chiave Nelle ricerche pubblicate esistono dati molto difformi sugli ADE Le metodologie sono differenti La definizione di ADE è differente La difformità dipende in parte dal metodo di ricerca, in parte da differenze effettive nella qualità delle cure tra sistemi sanitari diversi Il costo di una ricerca nazionale può essere notevole (in assenza di tecnologia e di sistemi informativi adeguati) Le ricerche più recenti si sono basate su 5-8 anni di dati pregressi Rischiosanità-Assinform 29

30 TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Rischiosanità-Assinform 30

31 EPIDEMIOLOGIA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE ESEMPIO DI CRITERI DI RICERCA DI POTENZIALI EVENTI AVVERSI - ricovero per complicanze o cattivi risultati di trattamento ambulatoriale - ricovero ripetuto per complicazioni od incompleta risoluzione di problemi di ricovero precedente - consenso informato omesso, incompleto o non corretto - asportazione, danno o riparazione non previsti di organo durante intervento chirurgico - intervento ripetuto non pianificato - biopsia con risultato non compreso nelle ipotesi diagnostiche, campione insufficiente - trasfusione per indicazioni non corrette o reazione trasfusionale - infezione ospedaliera - arresto cardiaco o respiratorio in paziente non classificato come terminale o DNR - trasferimento da una corsia per acuti ad una terapia intensiva - complicazioni nelle cure - incidente (cadute, iniezioni errate, farmaci errati, allergie) - deficits neurologici insorti durante il ricovero -morte - durata di degenza superiore agli standard - revisione documentazione medica - revisione documentazione infermieristica - reclami di pazienti o parenti Rischiosanità-Assinform 31

32 CHE COSA CI DICONO LE RICERCHE EPIDEMIOLOGICHE Cause più probabili di eventi avversi? McWilson R, Harrison B, Gibberd RW, Hamilton JD MJA 1999:411-5 An analysis of the causes of adverse events from the quality in Australian Health Care Study eventi avversi dallo studio QAHCS - Complicazione o cattiva esecuzione tecnica di una procedura appropriata (34,6%) Cattiva sintesi, decisione od atto date le informazioni disponibili (15,8%) Mancanza di richiedere o far eseguire una ricerca, procedura o consultazione (11,8%) Mancanza di cura od attenzione nella cura di un paziente (11,8%) Rischiosanità-Assinform 32

33 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI rischio/ attività su claims opened / TOP 4 Risk Management Foundation, 1998 (6000 claims 1976/1998) ATTIVITÀ CLINICHE TECNICHE COMUNICAZIO NE DOCUMENTAZIONE % CLAIMS Terapia Valutazione paziente Performance tecnica Corpi ritenuti Medico/ paziente Medico/ famiglia Insufficiente Mancante Tra medici Giustificazione decisioni Rischiosanità-Assinform 33

34 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(ospedali Ospedali) Decisioni inappropriate in chirurgia con conseguente danno (Bates, 1995, Chirurgia di ospedale di insegnamento) danni totali danno grave nel 45,8% ammissioni in 8,1% ammissioni Unità intensiva chirurgica (Donchin, 1995) 1,7 errori/paziente/giorno Rischiosanità-Assinform 34

35 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(territorio Territorio) Leape, pazienti ambulatoriali intervistati dopo la prescrizione di una nuova terapia. Effetti avversi 25% degli intervistati con un totale di 181 eventi. 25 eventi gravi, 51 trattati inadeguatamente,19 non sono stati segnalati al medico. Rischiosanità-Assinform 35

36 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Studi osservazionali in tempo reale(territorio Territorio) Gurwitz persone/anno appartenenti agli iscritti al Medicare curati da un singolo provider ambulatoriale per un periodo di 12 mesi.eventi identificati mediante: -analisi delle documentazioni cliniche -segnalazioni dei curanti -documenti di dimissione dall ospedale -documentazioni del dipartimento di emergenza -triggers ricercati mediante computer -recisione delle note cliniche computerizzate -segnalazioni amministrative relative ad eventi avversi da farmaci Eventi riscontrati 50.1/1000 persone/anno, tra cui 13,8 eventi/1000 persone/anno sono risultati potenzialmente prevenibili. Rischiosanità-Assinform 36

37 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Fattori di rischio di danno Età >64 anni (polipatologia, polifarmacologia, metabolismo) Chirurgia cardiotoracica, chirurgia vascolare, neurochirurgia (difficoltà tecniche +condizioni paziente) Terapia urgente ed intensiva ( poco tempo per riflettere, pericolo di vita, situazione emotivamente caricata) Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi) Durata di ricovero ( la probabilità di un evento avverso aumenta del 6% al giorno) Rischiosanità-Assinform 37

38 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di rischio : esperienza e supervisione Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, terapie intensive) Spostamenti di personale (carenze di organico, regole del lavoro, scelte delle persone, "coperta corta") Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi) Mancata definizione degli standards accettabili di sostituzione (responsabilità delle operazioni che non comunica con la responsabilità delle allocazioni) CAUSANO RISCHI DI ERRORI E DANNI DIPENDENTI NON DALLE PERSONA MA DALL'ORGANIZZAZIONE Rischiosanità-Assinform 38

39 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Aree di rischio da presidiare: apparecchiature medicali differenti tipi di elettrocardiografo differenti tipi di pompa di infusione differenti sistemi di deposito differenti defibrillatori differenti contratti di manutenzione responsabilità non chiara sulla manutenzione e controllo CIASCUNA DI QUESTE DIFFERENZE PUO' COSTARE VITE UMANE Rischiosanità-Assinform 39

40 INCIDENTI NELLE CURE, DANNI AI PAZIENTI E RESPONSABILITÀ SANITARIA TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI Specialità cliniche ad altp rischio Carrol R (ed( ed). Risk Management Handbook. Jossey-Bass, San Francisco CA 2001 Ostetricia Distress fetale, tempistica taglio cesareo, uso ossitocina Emergenza Valutazione pazienti, comunicazione, continuità delle cure Attività chirurgiche Corpo ritenuto, errore di lato o di paziente, valutazione preoperatoria, daysurgery Anestesia Intubazione, sedazione conscia Psichiatria Suicidio, pazienti ambulatoriali, contenzione, psicofarmacologia, elettroshock Comunicazione insufficiente con paziente/parenti (es. scarsa chiarificazione rischi/risultati) Rischiosanità-Assinform 40

41 I PROCESSI A RISCHIO DI ERRORI Che cosa è un processo? Che cosa è un attività? Quali sono i processi più a rischio in chirurgia generale ostetricia medicina Rischiosanità-Assinform 41

42 CHE COSA CI DICONO LE RICERCHE EPIDEMIOLOGICHE An analysis of the causes of adverse events from the quality in Australian Health CareStudy. McWilson R, Harrison B, Gibberd RW, Hamilton JD MJA 1999: eventi avversi dallo studio QAHCS Suggerimenti per la prevenzione - protocolli nuovi, migliori o migliore implementazione delle politiche e protocolli (23,4%) - migliore o più formale controllo della qualità dei processi (21.2%) - migliore formazione ed addestramento (19,2%) - consultazioni più frequenti con gli specialisti o colleghi(10,2%) Rischiosanità-Assinform 42

43 Esercizio sulla prevenzione del rischio - protocolli nuovi, migliori o migliore implementazione delle politiche e protocolli - migliore o più formale controllo della qualità dei processi - migliore formazione ed addestramento - consultazioni più frequenti con gli specialisti o colleghi Rischiosanità-Assinform 43

44 TASSONOMIA DEGLI EVENTI AVVERSI I messaggi- chiave Vi sono molte categorie di eventi avversi Vi sono mote cause singole di eventi avversi Le cause singole spesso si combinano nella catena causale Lo studio della catena causale evidenzia le cause singole Esistono sufficienti informazioni per identificare - le cause più frequenti di eventi avversi - le catene causali E necessario conoscere le più frequenti cause (di sistema e specifiche) cha causano gli eventi avversi Rischiosanità-Assinform 44

45 I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Rischiosanità-Assinform 45

46 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi diretti costi assicurativi legali allungamento tempi di degenza costi delle cure per ridurre il danno Costi indiretti effetti sul/sui responsabili del danno immagine Costi nascosti Il danno deriva da una cattiva organizzazione che causa bassa produttività bassa qualità sprechi Rischiosanità-Assinform 46

47 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi indiretti Effetti sul/sui responsabili del danno - nel 10% dei casi i responsabili del danno subiscono stati depressivi - un incidente esercita nella struttura responsabile un "effetto alone" - un incidente favorisce il verificarsi di altri incidenti Immagine - Un danno crea un'immagine negativa - Gli effetti del danno sui responsabili ed i loro colleghi più stretti crea demotivazione - La demotivazione riduce la performance e la qualità Rischiosanità-Assinform 47

48 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI Costi nascosti Il danno deriva da una cattiva organizzazione che causa, oltre al danno bassa produttività bassa qualità sprechi L'incidente come spia organizzativa Gli incidenti comportano uno sprec Lo spreco comporta una cattiva performance La cattiva performance genera proteste delusione e disagio nei professionals Il disagio genera disorganizzazione Si creano altri sprechi e rischi di danno Rischiosanità-Assinform 48

49 I COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI I messaggi- chiave Gli eventi avversi costituiscono un importante costo nascosto Vi sono diversi tipi di costo derivante dagli incidenti Non sempre è facile identificare e computare i costi reali degli incidenti I costi degli ADE sono talmente alti che giustificano (ED IMPONGONO) una funzione di Clinical Risk Management strutturata La ricerca di eventi avversi e la correzione dei difetti di sistema che li hanno causati migliora l organizzazione, riduce gli sprechi e riduce i costi Rischiosanità-Assinform 49

50 GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI CONOSCERE L ERRORE PER PREVENIRLO Rischiosanità-Assinform 50

51 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI dall'evidenza all'esperienza Gli errori che avvengono in situazioni complesse hanno dinamiche molto simili, ripetitive. Anche se l'uomo è spesso l'ultimo elemento della catena la sua responsabilità è spesso minima. Imparare dagli errori significa conoscere l'evidenza ed applicarla alla propria situazione, creando nuova evidenza La maggior parte degli errori è involontaria Un errore non ha quasi mai una sola causa ed un solo colpevole Un errore è il risultato di una interazione tra difetti -umani -tecnologici - organizzativi -procedurali - sociali -culturali Rischiosanità-Assinform 51

52 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI la responsabilità degli errori L'errore umano può essere visto da due angolazioni Quella della persona Cause di errore: disattenzione, noncuranza, dimenticanza Rimedi: disciplinari, procedure più precise, rimproveri, minacce Effetti: isolamento dell'errore dal suo contesto Quella del sistema Chi fa un errore ha quasi sempre una responsabilità La responsabilità maggiore tuttavia è nel sistema: -strategia -cultura - approccio verso l'incertezza - approccio verso la sicurezza Rischiosanità-Assinform 52

53 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI la difesa dagli errori Le barriere "hard" fisiche automazione sistemi di sicurezza Le barriere "soft" procedure protocolli controlli amministrativi controlli nei punti di rischio Le barriere possono essere infrante da difetti attivi difetti latenti Rischiosanità-Assinform 53

54 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI Difetti attivi Sono infrazioni della sicurezza commessi da persone sulla linea di interfaccia Sono costituiti da errori, dimenticanze, sbagli, violazioni Hanno un effetto immediato diretto e non sistemico Sono i più evidenti e visibili Rischiosanità-Assinform 54

55 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI difetti attivi ERRORI Dimenticanze, distrazioni, disattenzioni, mancanze riconoscimento attenzione memoria selezione Sbagli pianificazione problem solving Della routine VIOLAZIONI Per vantaggio personale Necessari Rischiosanità-Assinform 55

56 ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI difetti latenti Sono difetti nelle aree di competenza "alta" - pianificazione - distribuzione di risorse - management -cultura Sono sempre presenti Agiscono in modo incostante Creano condizioni che favoriscono errori e violazioni Rischiosanità-Assinform 56

57 ANALISI DI INCIDENTI La catena causale Azienda Area operativa Esecuzione Difese decisioni manageriali condizioni favorenti errori errori e sbagli organizzazione condizioni producenti violazioni violazioni macroprocessi INCIDENTE Rischiosanità-Assinform 57

58 L ANALOGIA DEL FORMAGGIO SVIZZERO Errori DANNO Esecuzione Operazioni Top management Difetti latenti Rischiosanità-Assinform 58

59 ANALISI DI INCIDENTI REALMENTE ACCADUTI CAUSE E RIMEDI DEGLI INCIDENTI ERRORI INDIVIDUALI RESPONSABILIT À ORGANIZZATIVE INCIDENZA 15% 85% AZIONI CORRETTIVE 98% 2% Rischiosanità-Assinform 59

60 ANALISI DI INCIDENTI REALMENTE ACCADUTI ANALISI DI INCIDENTI l'incidente Therac-25/ 25/East Texas Medical Centre Un uomo di 33 anni deve ricevere un trattamento radioterapico a bassa potenza alla spalla (per prevenire la recidiva di un tumore maligno già operato) in un centro ad alta attività - La macchina Therac- 25 ha due modalità di funzionamento alta potenza (bottone "x") (massima potenza, schermato) bassa potenza (bottone "e") ( bassa potenza, non schermato) - Il tecnico preme per errore il bottone "x", si accorge dell'errore, preme "up" per cambiare selezione e preme "e". Il monitor indica "bassa potenza" e il tecnico preme il tasto di attivazione. Purtroppo la sequenza a causa di un "bug" nel software genera un errore per cui la radiazione viene erogata ad alta potenza ma non schermata - il paziente riceve una irradiazione di 25,000 rad, prova un forte bruciore e preme il pulsante di colloquio con il tecnico. Ma sia la comunicazione vocale che il controllo video sono staccati - Il monitor indica "errore 54". Il tecnico non controlla il significato, pensa che la macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione. Il paziente riceve una seconda scarica di rads. Ricompare il segnale "errore 54". Il tecnico entra nella stanza e si accorge che il paziente ha ricevuto gravissime ustioni. Muore dopo quattro mesi - La macchina aveva in passato dato falsi allarmi. La ditta costruttrice era a conoscenza che l' errore che si era verificato in altri quattro centri che usavano la stessa apparecchiatura Rischiosanità-Assinform 60

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità

32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Risk Management in ambito ostetrico Manuela Ghilardi A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo 32 Congresso Nazionale FNCO: l Ostetrica/o professionista nell Unione Europa: valori, innovazioni e progettualità Contenuti

Dettagli

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi

Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale. Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Il rischio clinico nei Dipartimenti di Salute Mentale Spunti e riflessioni dalla presentazione di casi Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali Intesa Stato Regioni - 20 marzo 2008

Dettagli

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario

RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario CORSO DI FORMAZIONE PROGETTO RISK MANAGEMENT RISK MANAGEMENT, gestire il rischio clinico assistenziale in ambito sanitario A cura di: D.D.S.I. Annita Caminati D.D.S.I Paola Ceccarelli Contenuti del corso

Dettagli

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute

Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute Lista Eventi Sentinella - Ministero della Salute 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura 4. Strumento o altro

Dettagli

SC ONCOLOGIA CHE COSA È UTILE SAPERE

SC ONCOLOGIA CHE COSA È UTILE SAPERE SC ONCOLOGIA CHE COSA È UTILE SAPERE DOVE ANDARE PER cominciare un percorso oncologico, prenotare una visita CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI (CAS): Ospedale U. Parini, blocco D, piano -1 È la struttura dedicata

Dettagli

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management )

Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) Pagina 1 di 16 Gruppo di Coordinamento Gestione del Rischio ( Risk Management ) PROCEDURA REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Nome Data Funzione Nome Data Funzione Nome 11/2/13 Responsabile Risk

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale

GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale Arezzo, Centro Affari e Convegni 28 novembre 1 dicembre 2007 II FORUM RISK MANAGEMENT IN SANITÀ GESTIONE DEL RISCHIO: tecnologia sanitaria e strategia globale C. Favaretti Presidente SIHTA Direttore Generale

Dettagli

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella Allegato 1 Linea di indirizzo 1/2010 Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella 1. Scopo Lo scopo di questa procedura è definire le responsabilità e le modalità di gestione

Dettagli

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella

Procedura generale sanitaria Segnalazione degli eventi sentinella Pagina di 1/5 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo...2 2. Campo di applicazione...2 3. Diagramma di flusso...2 4. Responsabilità...2 5. Descrizione delle attività...2 5.1. Definizione di Evento Sentinella...2

Dettagli

Rassegna di casi di errore in medicina

Rassegna di casi di errore in medicina Rassegna di casi di errore in medicina INDICE CASO 1: SOMMINISTRAZIONE DI UNA CHEMIOTERAPIA. LA PAZIENTE VA IN DIALISI... 3 CASO 2: DIAGNOSI E CURA IN SITUAZIONI DI EMERGENZA. LA PAZIENTE MUORE DOPO TRE

Dettagli

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO

L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI ITALIA 10/10/2010 BIOETICHE ENRICO LARGHERO 8 MILIONI RICOVERI/ANNO L ERRORE IN MEDICINA PROBLEMATICHE IN SANITÀ E QUESTIONI BIOETICHE ENRICO LARGHERO ITALIA 8 MILIONI RICOVERI/ANNO 320.000 (4%) danni per errori medici ed eventi avversi 14.000-50.000 decessi 260 milioni

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: il consenso informato LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI

Dettagli

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III RAZIONALE Scopo di queste Raccomandazioni

Dettagli

Progetto Ministero della Salute SIFO

Progetto Ministero della Salute SIFO XXVIII Congresso Nazionale SIFO INNOVAZIONE E SALUTE PUBBLICA Efficacia a confronto con: Equità, Economia, Etica Progetto Ministero della Salute SIFO Favorire l implementazione della Raccomandazione Prevenzione

Dettagli

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING

SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING PROCEDURA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS GESTIONE RISCHIO CLINICO SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E/O NEAR MISS INCIDENT REPORTING REVISIONE DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 0 GENNAIO

Dettagli

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL

SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL SICUREZZA DELLE CURE E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Dr. Filippo Bauleo Responsabile Unità Gestione Rischio Clinico ASL2 Umbria Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico

Dettagli

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE

LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE S.I.M.G. LA GESTIONE DEL RISCHIO PROFESSIONALE IN MEDICINA GENERALE Strumenti e metodi di identificazione ed analisi di eventi avversi. L approccio reattivo e proattivo Damiano Parretti Arezzo 26 febbraio

Dettagli

VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO.

VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO. Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto VERSO UN SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO DELLA SICUREZZA PER LA SANITA DEL VENETO. dott. Antonio Compostella Direttore ARSS del Veneto Verona, 15.12.2008 Contesto

Dettagli

Il sistema di gestione del rischio clinico

Il sistema di gestione del rischio clinico Il sistema di gestione del rischio clinico Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA Identificazione dei rischi Incident reporting

Dettagli

LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV

LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI: ATTUALITA E SICUREZZA 24-25-26 NOVEMBRE 2008 AOU G.MARTINO LE INDAGINI DI LABORATORIO IL RISCHIO HIV Isa Picerno Pasquale Spataro UOS di Sorveglianza Epidemiologica delle

Dettagli

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie

Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Problematiche degli Eventi Avversi Silvana Romano Prevenzione dei rischi nelle Aziende Sanitarie Particolare attenzione Ambienti Attrezzature Formazione del personale Le Aziende Sanitarie Programmi di

Dettagli

Gli strumenti di gestione del rischio

Gli strumenti di gestione del rischio Gli strumenti di gestione del rischio Patrizio Di Denia Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna patrizio.didenia@ior.it 19 Novembre 2008 Sappiamo che. Gestione del rischio Individuazione del rischio Incident

Dettagli

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali,

Dettagli

RISK ASSESSMENT NEI SISTEMI SANITARI MILANO 20 NOVEMBRE 2007

RISK ASSESSMENT NEI SISTEMI SANITARI MILANO 20 NOVEMBRE 2007 RISK ASSESSMENT NEI SISTEMI SANITARI MILANO 20 NOVEMBRE 2007 Il nuovo codice di deontologia medica Conte 07 PREMESSA 1 se l etica stabilisce ciò che è bene e ciò che è male, la deontologia dà un corpus

Dettagli

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico

SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico Metodologia integrata per l'individuazione dell'errore medico FONDAZIONE ARTURO PINNA PINTOR Creata nel 1977 Per la Verifica di Qualità delle cure - Per lo Studio della Medicina Interdisciplinare SIMPOSIO Dalla qualità percepita alla percezione dell'errore medico

Dettagli

Il problema dei farmaci

Il problema dei farmaci Presentazione del Manuale Gestione del Rischio Clinico e Sicurezza delle Cure negli Ambulatori dei MMG e PdF Roma, 16 marzo 2010 Auditorium Lungotevere Ripa, 1 Il problema dei farmaci Susanna Ciampalini

Dettagli

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager

Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE. AO Legnano - 14 aprile 2005. Dott. Lodovico Marazzi - Risk Manager Risk Management Sanitario LO STATO DELL ARTE AO Legnano - 14 aprile 2005 Introduzione: Willis Uno dei primi tre gruppi di Brokeraggio Assicurativo e Risk Management a livello mondiale. La migliore performance

Dettagli

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO

ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO ALLEGATO 1 ATTESTAZIONE VOLONTARIA DELLE PRATICHE PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE (PSP) DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE TOSCANO 1.INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative

Dettagli

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007

REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 REGIONE UMBRIA LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO DELLE AZIENDE SANITARIE DGR 1345 DEL 27/07/2007 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Il rischio clinico rappresenta l eventualità di subire

Dettagli

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO

Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO 23 Congresso Nazionale Aniarti Jesolo, 03 05 novembre 2004 Italia @ Europa Analisi comparata dell infermieristica di area critica. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELL APPRENDIMENTO (La risposta corretta è

Dettagli

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI

QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI QUALITÀ E SICUREZZA PER I NOSTRI PAZIENTI L ACCREDITAMENTO INTERNAZIONALE ALL ECCELLENZA Fondazione Poliambulanza ha ricevuto nel dicembre 2013 l accreditamento internazionale all eccellenza da parte di

Dettagli

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager

L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA. Antonio Silvestri Risk Manager L ESPERIENZA DELLE REGIONE LAZIO NELLA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL ASSISTENZA Antonio Silvestri Risk Manager 1982 I RAPPORTO ISTISAN 1982 Indagine conoscitiva sulle infezioni ospedaliere negli

Dettagli

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI

Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI Allegato B) PROCEDURA PER LA GESTIONE AZIENDALE DEI CASI DI EVENTI SENTINELLA 1. PREMESSA E INDICAZIONI GENERALI In base alla delibera della Giunta Regionale N 225 del 3/4/2006, la direzione sanitaria

Dettagli

Depressione e comportamento suicidario. Opuscolo informativo

Depressione e comportamento suicidario. Opuscolo informativo Depressione e comportamento suicidario Opuscolo informativo Depressione La vita a volte è difficile e sappiamo che fattori come problemi di reddito, la perdita del lavoro, problemi familiari, problemi

Dettagli

DOCUMENTO DI SINTESI

DOCUMENTO DI SINTESI Modulo Relazione audit M_PQ-8-01_03 ed. 3 rev. 00 1 giugno 2010 DOCUMENTO DI SINTESI Modalità di gestione delle registrazioni delle manutenzioni preventive e correttive delle apparecchiature Gennaio 2013

Dettagli

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup.

La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi. Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna g.turchetti@sssup. La gestione del rischio in sanità. Profili economici e assicurativi Prof. Giuseppe Turchetti Scuola Superiore Sant Anna Agenda Il rischio in sanità: specificità Conseguenze economiche e assicurative Premesse

Dettagli

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico

Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Strumenti per l analisi degli eventi avversi in ospedale: Audit Clinico Dott. Francesco Venneri Clinical Risk Manager ASL 10 Firenze francesco.venneri@asf.toscana.it Avviso ai naviganti. Signore e Signori,

Dettagli

INTRODUZIONE AL MANAGEMENT IN SANITÁ

INTRODUZIONE AL MANAGEMENT IN SANITÁ INTRODUZIONE AL MANAGEMENT IN SANITÁ PROCESSO MANAGERIALE MODO SISTEMATICO DI OPERARE IN QUANTO TUTTI I MANAGERS, INDIPENDENTEMENTE DALLE LORO ATTITUDINI O CAPACITÁ, INTRAPRENDONO UNA SERIE DI ATTIVITÁ

Dettagli

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) 3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni

Dettagli

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA

L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA L ERRORE NELLA PRATICA CLINICA - tassonomia e classificazione degli errori - errori e clima organizzativo Dott. a Patrizia Bevilacqua IPASVI Brescia, Ottobre/Novembre 2010 Quali sono gli attori coinvolti?

Dettagli

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco

La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena. Francesca Novaco La gestione del rischio nell Azienda Usl di Modena Francesca Novaco I principi Attenzione alla sicurezza del paziente Il governo clinico La concezione organizzativa dell errore Le linee di azione 1. Il

Dettagli

L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone

L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone Workshop "Sicurezza sul lavoro e sicurezza di processo : I fattori di gestione e le buone

Dettagli

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia

SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE. Pietro Ragni. Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia SETTE FASI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE NELL AMBITO DELLE CURE PRIMARIE Pietro Ragni Risk Manager, Direzione Sanitaria AUSL di Reggio Emilia Libera traduzione da National Patient Safety Agency (NPSA),

Dettagli

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE.

I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. I SISTEMI DI GESTIONE DELLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO: OHSAS 18001 AV2/07/11 ARTEMIDE. 1 Nel panorama legislativo italiano la Salute e la Sicurezza sul Lavoro sono regolamentate da un gran numero di

Dettagli

MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA (NURSING DELIVERY MODELS)

MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA (NURSING DELIVERY MODELS) MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA (NURSING DELIVERY MODELS) MODELLI DI ORGANIZZAZIONE Le componenti: DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA: 1. modalità di erogazione dell'assistenza (care

Dettagli

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale

Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale Le Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dei rischi in chirurgia: linee di indirizzo regionali di implementazione a livello aziendale PREMESSA Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche

Dettagli

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella

Segnalazione e gestione degli eventi sentinella AZIENDA SANITARIA LOCALE VCO Viale Mazzini 117 28887 OMEGNA (VB) Struttura: Unità di Gestione Rischio Clinico E-mail: Approvata da: Revisione: 00 Unità di Gestione Rischio Clinico Presidente Unità di Gestione

Dettagli

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara

Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti. Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis come strumento di audit clinico: metodo e strumenti Dott.ssa Donatella Rizzini Ausl 1 Massa e Carrara Root Cause Analysis Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo

Dettagli

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO

Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA MASTER DI I LIVELLO Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA GESIRAD MASTER DI I LIVELLO Scienze tecniche applicate alla gestione dei servizi informativi in diagnostica per immagini dott.ssa

Dettagli

La qualità delle cure. Cinzia Ortega Dipartimento di Oncologia Medica Fondazione del Piemonte per l Oncologia I.R.C.C.S. Candiolo

La qualità delle cure. Cinzia Ortega Dipartimento di Oncologia Medica Fondazione del Piemonte per l Oncologia I.R.C.C.S. Candiolo La qualità delle cure Cinzia Ortega Dipartimento di Oncologia Medica Fondazione del Piemonte per l Oncologia I.R.C.C.S. Candiolo Premessa Offerta crescente di procedure diagnostiche ed interventi terapeutici,

Dettagli

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini

Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini Incident Reporting e audit Dott. Vinicio Penazzi Ortopedia Delta Lagosanto Primario Dott- R.Faccini La gestione del rischio clinico è un processo sistematico di valutazione di rischi attuali e potenziali.

Dettagli

La gestione del rischio al triage

La gestione del rischio al triage Azienda Sanitaria Matera U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Responsabile dott. Carmine Sinno Coordinatore Franco Riccardi La gestione del rischio al triage di Bruna Montemurro Secondo corso di triage

Dettagli

Esperienza del network JCI

Esperienza del network JCI Esperienza del network JCI Dr. Massimiliano Raponi 19 novembre 2011 2 IL SECOLO XIX 1! 3 L Attività dell OPBG 4 Sedi 11 Dipartimenti 607 posti letto 30.344 Ricoveri Ordinari/anno 101.980 Accessi DH/anno

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA

SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA SISTEMA DI MONITORAGGIO NAZIONALE DEGLI EVENTI SENTINELLA Patrizio Di Denia Agenzia sanitaria Emilia-Romagna Riferimenti normativi Il Piano Sanitario Nazionale 2006 2008 prevede che le attività di monitoraggio

Dettagli

IL RUOLO DEL CAREGIVER. Manuela Rebellato Responsabile Counselling : OaD, UVA, Continuità Assistenziale CHI SONO?

IL RUOLO DEL CAREGIVER. Manuela Rebellato Responsabile Counselling : OaD, UVA, Continuità Assistenziale CHI SONO? IL RUOLO DEL CAREGIVER Manuela Rebellato Responsabile Counselling : OaD, UVA, Continuità Assistenziale CHI SONO? Per i pazienti un sostegno indispensabile Per i Medici un riferimento Per le Istituzioni

Dettagli

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE

GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico GESTIONE DEL RISCHIO, QUALE L APPROCCIO ASSISTENZIALE Annita Caminati e Roberta Mazzoni RISK MANAGEMENT Insieme di attività coordinate per gestire un organizzazione

Dettagli

Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie. Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni

Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie. Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni Introduzione al Risk Management nelle strutture sanitarie Il punto di vista di un settore delle Assicurazioni Istituti di cura, posti letto, per tipo di istituto - Anno 1999 Istituti Posti letto TIPO DI

Dettagli

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO

SISTEMA DI MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA SOMMARIO Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi

Dettagli

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE Le presenti linee di indirizzo regionali per la gestione del rischio clinico nelle Aziende Ospedaliere e nelle Aziende Unità

Dettagli

La sicurezza del paziente come. obiettivo prioritario per il sistema. sanitario

La sicurezza del paziente come. obiettivo prioritario per il sistema. sanitario Il riordinamento della sanità in Alto Adige A.O. Niguarda La sicurezza del paziente come obiettivo prioritario per il sistema sanitario Modelli di riferimento A.O. Niguarda Australian Patient Safety Foundation

Dettagli

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO

P001/S501. DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management DOCUMENTO DI PROPRIETA DELLA ASL DELLA PROVINCIA DI LECCO DIREZIONE GENERALE Distretti Socio Sanitari Risk Management SISTEMA INCIDENT REPORT ING P001/S501 rev data note 0 01/12/12 Prima emissione 1 11/9/2015 Adeguamento a format aziendale REDAZIONE VERIFICA

Dettagli

Dalla rianimazione al domicilio. SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta

Dalla rianimazione al domicilio. SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta Dalla rianimazione al domicilio SERVIZIO ANESTESIA RIANIMAZIONE MEDICINA IPERBARICA P.O. MARINO Paolo Castaldi Fabiana Matta Dalla rianimazione al domicilio Problema Bisogni Risposta Piano personalizzato

Dettagli

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL.

SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. SEI INTERESSATO A PARTECIPARE A STUDI CLINICI FINALIZZATI ALLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN SARDEGNA? DIVENTA VOLONTARIO CON FASE 1 SRL. CHE COS È FASE 1 SRL? Fase 1 è una società a responsabilità limitata

Dettagli

Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: prese di posizione

Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: prese di posizione Pensieri suicidi nelle persone affette da demenza: l Associazione Alzheimer Svizzera chiede un accompagnamento e un assistenza completi per i malati di demenza. Pensieri suicidi nelle persone affette da

Dettagli

Questionario Informativo

Questionario Informativo Medicina del Dolore e Cure Palliative Questionario Informativo Gentile Signore, Gentile Signora, Le chiediamo solo pochi minuti del Suo tempo per compilare il presente questionario: poche domande che hanno

Dettagli

Schema di riferimento per la dotazione di personale minimo per le attività ospedaliere e le case di cura

Schema di riferimento per la dotazione di personale minimo per le attività ospedaliere e le case di cura Allegato 3 requisiti organizzativi di personale minimi per le attività ospedaliere Schema di riferimento per la dotazione di personale minimo per le attività ospedaliere e le case di cura 1 Gli schemi

Dettagli

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone

Rischio puro: insieme delle possibili minacce che possono det un impatto aziend negativo in seguito a danneggiamento di beni o persone Balesatra risk management Definizione joint commission: insieme di attività cliniche e organizzative volte a identificare, valutare, e ridurre il rischio di danno ai pz, staff e visitatori e sull intera

Dettagli

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono? STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? Si definisce sperimentazione clinica, o studio clinico controllato, (in inglese: clinical trial), un esperimento scientifico che genera dati

Dettagli

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute

Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Roma, 7-8 giugno 2007 Conferenza nazionale sui dispositivi medici Attualità e prospettive Il rischio clinico: iniziative del Ministero della Salute Dott. Filippo Palumbo D.G. Programmazione Sanitaria Ministero

Dettagli

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico

Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico Corso di formazione Sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico La prevenzione del suicidio in Ospedale Dr. Maurizio Belligoni Direttore Generale Agenzia Regionale Sanitaria Definizione di evento

Dettagli

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM

Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione. Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Le buone pratiche di somministrazione e prescrizione Waldispühl Suter Brigitte Responsabile EOFARM Agenda - Introduzione - Prescrizioni farmacologiche in degenza - Preparazione e somministrazione di farmaci

Dettagli

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa

Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa Progetto Gestione Rischio Clinico ASL 3 Bassano del Grappa L ULSS 3 ha sviluppato, a partire dal 2009, un modello organizzativo finalizzato a migliorare la sicurezza del paziente; il punto di partenza

Dettagli

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione

00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V. Introduzione 00 Risk romane 18-01-2006 16:38 Pagina V Indice Autori Introduzione XV XVII Capitolo 1 Il Sistema Qualità Aziendale e il miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari 1 Premessa 1 La Qualità

Dettagli

Il ruolo dei protagonisti (TAVOLA ROTONDA)

Il ruolo dei protagonisti (TAVOLA ROTONDA) Il ruolo dei protagonisti (TAVOLA ROTONDA) Il ruolo del Medico Prof. F. Tremolada Già Direttore Dipartimento di Medicina ULSS16 e UOC Medicina, Ospedale S. Antonio, Padova L esperienza della Medicina Ospedale

Dettagli

LA RESPONSABILITA MEDICA: RESPONSABILITA DEL MEDICO, RESPONSABILITA PER OMESSO CONSENSO INFORMATO E RESPONSABILITA DELLA STRUTTURA SANITARIA *

LA RESPONSABILITA MEDICA: RESPONSABILITA DEL MEDICO, RESPONSABILITA PER OMESSO CONSENSO INFORMATO E RESPONSABILITA DELLA STRUTTURA SANITARIA * LA RESPONSABILITA MEDICA: RESPONSABILITA DEL MEDICO, RESPONSABILITA PER OMESSO CONSENSO INFORMATO E RESPONSABILITA DELLA STRUTTURA SANITARIA * * Avv. Natale Callipari Nell ambito della responsabilità medica,

Dettagli

Proposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia. Dott. A. Gandolfo

Proposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia. Dott. A. Gandolfo Proposta di implementaziome del sistema qualità in cardiologia Dott. A. Gandolfo Sistema Qualità Il Sistema Qualità è un sistema di gestione che ha lo scopo di tenere sotto controllo i processi di una

Dettagli

Software di supporto alla presa in carico integrata

Software di supporto alla presa in carico integrata Software di supporto alla presa in carico integrata 1 Il CCM in Toscana Il CCM in Toscana Il CCM in Toscana L ambulatorio Pro-Attivo Il CCM in Toscana altre figure coinvolte nella presa in carico integrata

Dettagli

Processi e interfacce

Processi e interfacce Percorso di formazione per SERT e strutture accreditate Processi e Maria Ravelli Bologna, 9 marzo 2009 Cosa sono le aziende Organizzazioni insieme di persone e di mezzi, con definite responsabilità ed

Dettagli

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico.

Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. Allegato alla Delib.G.R. n. 46/17 del 22.9.2015 Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico. 1. Modello organizzativo 1.1 Introduzione Il presente documento fonda ogni azione prevista sull importanza

Dettagli

La gestione della crisi: CRM. G. Scagliarini

La gestione della crisi: CRM. G. Scagliarini La gestione della crisi: CRM G. Scagliarini Obiettivi Introdurre concetto di CRM Razionale della Simulazione Cosa hanno in comune aeronautica, anestesia e emergency medicine? Elementi comuni Alta complessità

Dettagli

La cultura della sicurezza nell industria di processo

La cultura della sicurezza nell industria di processo La cultura della sicurezza Corsi avanzati Human Factor Root Cause Analysis Progetto Human Factor per l industria l di La valorizzazione della risorse umane come strumento di miglioramento delle prestazioni

Dettagli

STATUTO DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MEYER INDICE SEZIONE

STATUTO DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MEYER INDICE SEZIONE STATUTO DELL AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA MEYER INDICE SEZIONE Titolo 3 - PROGRAMMAZIONE E SVILUPPO DELLA RETE PEDIATRICA REGIONALE Art. 20 - Art. 21 - Art. 22 - Art. 23 - Art. 24 - Art. 25 - Verso

Dettagli

Il sistema di Incident reporting

Il sistema di Incident reporting Il sistema di Incident reporting L esperienza della Regione Emilia-Romagna Elementi di scenario Forte interesse della letteratura agli errori in Medicina Attenzione dei mass media agli episodi di malasanità

Dettagli

Assicurazione professionale

Assicurazione professionale Assicurazione professionale dei medici-chirurghi e odontoiatri Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima Caratteristiche per una copertura assicurativa ideale massima Nell analisi delle

Dettagli

23/03/06. Padova, 29 e 30 maggio 2006 Euro 250* Crediti ECM: vengono richiesti. Padova, 2006 Euro 250* Crediti ECM: 18

23/03/06. Padova, 29 e 30 maggio 2006 Euro 250* Crediti ECM: vengono richiesti. Padova, 2006 Euro 250* Crediti ECM: 18 METODI, STRUMENTI E TECNICHE PER LA PROGETTAZIONE E LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ Padova, 2006 IL MOBBING E LE MOLESTIE NEI LUOGHI DI LAVORO Padova, 20 e 21 aprile 2006 Euro 250* Crediti ECM: 20 LA GESTIONE

Dettagli

Attività di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere a livello aziendale: risultati di un indagine conoscitiva.

Attività di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere a livello aziendale: risultati di un indagine conoscitiva. Attività di sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere a livello aziendale: risultati di un indagine conoscitiva. Mario Saia CIO: Normativa Italiana Circolare Ministeriale 52/1985 Lotta contro

Dettagli

Il 65% dei pazienti seguiti dagli psichiatri italiani soffre di schizofrenia, il 29% di disturbo bipolare e il 5% di disturbo schizoaffettivo.

Il 65% dei pazienti seguiti dagli psichiatri italiani soffre di schizofrenia, il 29% di disturbo bipolare e il 5% di disturbo schizoaffettivo. Keeping Care Complete Psychiatrist Survey Focus sull Italia Background Obiettivo dell indagine Keeping Care Complete è comprendere - in relazione alle malattie mentali gravi - quale ruolo e quale influenza

Dettagli

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale

Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis Ferrara 16 ottobre 2007 Vania Basini Agenzia Sanitaria Regionale Root Cause Analysis è un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema, e le azioni

Dettagli

INCIDENT REPORTING ED AUDIT 4-5 Giugno 2008. L ERRORE IN RADIOLOGIA TRAUMATOLOGICA Dott. Corrado Carletti

INCIDENT REPORTING ED AUDIT 4-5 Giugno 2008. L ERRORE IN RADIOLOGIA TRAUMATOLOGICA Dott. Corrado Carletti INCIDENT REPORTING ED AUDIT 4-5 Giugno 2008 L ERRORE IN RADIOLOGIA TRAUMATOLOGICA Dott. Corrado Carletti Il rischio in Diagnostica per Immagini Errore burocratico attribuzione errata di esame attribuzione

Dettagli

Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore

Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore Management del dolore post operatorio in Chirurgia Generale e Specialistica Siena 22 24 novembre 2010 Approccio al paziente con dolore e rilevazione del dolore A. Annesanti Istituto Italiano di Bioetica

Dettagli

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva

L appropriatezza in Endoscopia Digestiva. Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva L appropriatezza in Endoscopia Digestiva Appropriatezza e rischio clinico in endoscopia digestiva Dott. ITALO STROPPA Responsabile della UnitàOperativa Dipartimentale di Endoscopia Digestiva Operativa

Dettagli

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING

IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING SERVIZIO: PRODUZIONE, QUALITA, RISK MANAGEMENT -AOU DI SASSARI- IL SISTEMA DELL INCIDENT REPORTING E ormai consapevolezza diffusa che per governare l alta complessità delle Aziende Sanitarie e le attività

Dettagli

Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008

Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008 DIREZIONE SANITARIA E STAFF UNITÀ À OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE UNIT PROGRAMMA GESTIONE DEL RISCHIO Incident Reporting e AUDIT (altre procedure di Gestione del Rischio) Daniela Sarti 07 13 15 MAGGIO 2008

Dettagli

Progetto QPCO: Qualità Percepita della Cura in Ospedale

Progetto QPCO: Qualità Percepita della Cura in Ospedale Progetto QPCO: Qualità Percepita della Cura in Ospedale Indagine di soddisfazione rivolta agli utenti dei servizi di degenza INTRODUZIONE L applicazione di strumenti per la rilevazione della soddisfazione

Dettagli

Il Piano di comunicazione

Il Piano di comunicazione Il Piano di comunicazione 23 lezione 11 novembre 2011 Cosa è un piano di comunicazione Il piano di comunicazione è uno strumento utilizzato da un organizzazione per programmare le proprie azioni di comunicazione

Dettagli

Sollievo della sofferenza: : un impegno globale

Sollievo della sofferenza: : un impegno globale Sollievo della sofferenza: : un impegno globale Giovanni Elia, M.D. Clinical Medical Director The Institute for Palliative Medicine at San Diego Hospice Associate Clinical Professor of Reproductive Medicine

Dettagli

INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE

INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE INNOVAZIONE, QUALITÀ E SICUREZZA PER IL PAZIENTE Pasquale Mosella Presidente AssoDiagnostici Roma, 16 aprile 2015 IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE IN ITALIA Numero Totale di posti letto * 242.299 Posti per

Dettagli

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI MASSA E CARRARA Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Quadro generale di riferimento Carlo Manfredi Sabato 28 novembre

Dettagli

Percorsi di cura e assistenza tra ospedale e territorio: Il ruolo dei professionisti della sanità a supporto della conciliazione famiglia - lavoro

Percorsi di cura e assistenza tra ospedale e territorio: Il ruolo dei professionisti della sanità a supporto della conciliazione famiglia - lavoro Percorsi di cura e assistenza tra ospedale e territorio: Il ruolo dei professionisti della sanità a supporto della conciliazione famiglia - lavoro Nuove forme di presa in carico infermieristica per accogliere

Dettagli

LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE

LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE LE COMPETENZE DEL TERAPISTA OCCUPAZIONALE COMPETENZE GENERALI Competenze strumentali: Capacità di analisi e sintesi Programmazione e gestione del proprio tempo Conoscenze generali di base nel campo di

Dettagli