LA MALATTIA CELIACHIA. Dott. ssa Daniela Amoruso

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1 LA MALATTIA CELIACHIA Dott. ssa Daniela Amoruso

2 CELIACHIA: definizione La celiachia, o intolleranza al glutine, è una patologia genetica di tipo autoimmune, che coinvolge primitivamente il piccolo intestino. La patogenesi è dovuta alla compartecipazione di una causa esogena, l esposizione l al glutine, ed endogena ovvero la predisposizione genetica dell individuo.

3 Si nasce o si diventa celiaci?

4 Epidemiologia 0,3-1% della popolazione nel mondo occidentale Prevalenza 1:120-1:300 1:300 Rapporto F/M 3:1 AIC

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6 Che cos è il glutine? Il glutine, o meglio le prolamine, sono la componente proteica delle farine di frumento (gliadine), orzo (ordeine), e segale (secaline). Sono proteine presenti in cereali appartenenti alla famiglia delle graminacee, in particolare alla sottofamiglia delle festucoidee ed alla tribù delle triticacee.

7 Nell era era paleolitica la MC non esisteva Le varietà di grano erano assai diverse (e meno tossiche) rispetto a quelle attuali All inizio le spighe erano piccole con pochi semi e grande varietà nel contenuto di amido e proteine. Circa a.c.. comparvero spighe più grandi a maggior contenuto di proteine e nutrienti. Le continue selezioni del grano ne aumentarono il contenuto in glutine allo scopo di migliorare il processo di panificazione. Negli ultimi 200 anni sono state selezionate varietà a chicchi più grandi con contenuto di glutine fino al 50 % del contenuto proteico.

8 Scarsa prevalenza della MC nel passato Presenza frequente di parassitosi intestinali. Questi erano quali bersaglio naturale del sistema immunitario. Una volta migliorate le condizioni igieniche ambientali, il sistema immunitario si è rivolto verso antigeni proteici nei confronti dei quali non vi era stato sufficiente adattamento. Lungo periodo di allattamento materno (anche 4 anni), per cui i cereali entravano nell alimentazione dei bambini con intestino completamente sviluppato e maturo. Elevata mortalità infantile (fino al 50 %) che riduceva la trasmissione genetica dell intolleranza alimentare.

9 Patogenesi * Predisposizione genetica * Fattori ambientali scatenanti - dietetici - non dietetici

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11 Determinante è una inappropriata risposta dei linfociti T al glutine. La gliadina attraversa la mucosa enterica e viene attaccata dall enzima transglutaminasi. Ne scaturisce una molecola che viene fagocitata da una APC (antigen presenting cells). La gliadina viene quindi presentata dalla molecola HLA DQ2-DQ8 DQ8 della APC ad un linfocito T e riconosciuta dal suo TCR come not not-self. I linfociti T attivati liberano citochine infiammatorie e viene innescata una risposta anticorpale da parte dei linfociti B che producono anticorpi specifici quali antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA), ed antitransglutaminasi (ttg Ab).

12 Come risultato finale si ha la scomparsa dei villi intestinali

13 Celiachia : sintomi nell adulto Legati al malassorbimento : diarrea, perdita di peso, anemia ferropriva, carenza di vitamine, osteopenia,, ecc. Sintomi cronici aspecifici: : dolori addominali, diarrea e/o stipsi, meteorismo, ecc.

14 Forme cliniche della Celiachia

15 Forme cliniche della Celiachia Malattie autoimmuni

16 Quadri clinici Forma TIPICA Sintomi intestinali Diarrea con feci voluminose poltacee e maleodoranti 54.6% malassorbimento di carboidrati e proteine Perdita di peso 55.8% malassorbimento di nutrienti Flatulenza, borborigmi, distensione addominale,dolore 50.7% fermentazione di carboidrati dai batteri intestinali con produzione di gas Vomito 18.4%

17 Sintomi exta-intestinali Quadri clinici Forma TIPICA / ATIPICA EMATOLOGICI --anemia 34.0% deficit di ferro, folati, vit B12 --diatesi emorragica/porpora deficit vit K METABOLICI --tetania 16.3% deficit calcio, magnesio,vit D --edemi e/o ascite 23.4% ipoalbuminemia DERMATOLOGICI --cheiliti,glossiti,stomatiti 19.7% deficit di ferro, niacina, folati, vit B12 --ipercheratosi follicolare deficit vit A NEUROLOGICHE --xeroftalmia emeralopia deficit vit A --neuropatie periferiche deficit vit B12 e tiamina

18 Malattie autoimmuni/idiopatiche/cromosomiche associate a celiachia Dermatite erpetiforme Diabete mellito di tipo I Tiroidite autoimmune,, morbo di Basedow Morbo di Addison Alopecia, vitiligine, psoriasi Deficit selettivo di IgA Sindrome di Down, sindrome di Turner Cardiomiopatia dilatativa Epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva Colangite sclerosante primitiva Malattie del connettivo (AR, LES, SS) Malattie neurologiche (atassia cerebellare, neuropatie periferiche, iche, epilessia)

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20 Quadro clinico

21 Fasano A. NEJM 2003

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24 Complicanze nella celiachia

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26 Malattia celiaca e neoplasie Adenocarcinoma del piccolo intestino (x 80 volte rispetto alla popolazione generale) Linfoma a cellule T associato ad enteropatia (non risponde alla chemioterapia ed è aggressivo) Linfoma non-hodgkin enterico (prevalenza superiore alla popolazione generale) Carcinoma squamoso dell esofago esofago e del faringe La dieta senza glutine svolge un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo di neoplasie maligne ecetto che per il linfoma non-hodgkin

27 Mortalità Il tasso di mortalità nei pazienti celiaci eccede di quello della popolazione generale, a causa della maggiore prevalenza di neoplasie maligne. Corrao, et al. Lancet 2001 I pazienti in stretto regime dietetico non hanno aumentata frequenza di decessi rispetto alla popolazione generale. Collin, et al. GUT 1994

28 Celiachia e fertilità 0.5%- 1% delle donne riferisce abortività ripetuta = 3 o piu aborti consecutivi Cause : anomalie genetiche cariotipiche: 2-4% 2 4% cause ormonali: 10-12% 12% anomalie spermatiche: ~7% ginecologiche (anatomiche): 3-5% 3 Ma fino al 50% non ha una causa nota.

29 La celiachia è associata ad aumentato rischio per patologie della gravidanza: abortività ripetuta (rischio stimato intorno al 20% ) In uno studio Italiano RR aborti >8.9 volte Ciacci C,Cirillo M. Am J Gastroenterol Porter TF, Scott JR. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol Non apparente correlazione con S.malassorbitiva o malattie autoimmuni Greco L, Veneziano A, et al. Gut Collin P, Heinonen PK, et al Res Clin Obstet Gynecol 1996.

30 Celiachia e fertilità Nelle ragazze celiache l etl età del menarca è posticipata. Al ritardo puberale si associa l amenorrea l presente nel 38.8% delle celiache rispetto al 9.2% delle non celiache. Alcuni autori sostengono che la MC dovrebbe essere sospettata di fronte a donne infertili per motivi non spiegati, poiché la MC sarebbe prevalentemente maggiore (30.3%) tra le celiache rispetto alla popolazione generale (1.06%). Anche il tasso di abortivita e maggiore di quasi 9 volte. In uno studio italiano tale valore sarebbe del 21%, mentre dopo gluten free diet si ridurrebbe al 4%. Tursi G, et al. Dig Liv Dis 2008 Nov

31 Cosa fare se il sospetto di celiachia nasce quando una donna è già in gravidanza? 1. Eseguire il dosaggio ematico degli EMA e della ttg 2. EGDs con biopsia previo controllo della coagulazione. 3. Se non è possibile praticare l EGDs : integrare gli esami di laboratorio con la ricerca degli aplotipi HLA quali il DQ2 e DQ8. Una domanda importante : il loro bambino sarà celiaco? Lo si può impedire? In realtà oggi si può fare ben poco, la MC è genetica. Il comportamento ragionevole è osservare con attenzione segni clinici e procedere allo screening con prelievo di sangue per gli autoanticopri dopo aver introdotto il glutine nella dieta.

32 Quando sospettare la Celiachia?

33 Quali strumenti diagnostici? IERI AGA IgG,, AGA IgA + biopsia OGGI EMA, ttg IgA/IgG IgG, HLA II,, + biopsia

34 EMA IgA : anticorpi antiendomisio Descritti nel 1984, sono diretti contro lo strato di connettivo che si interpone tra le fibre mm lisce. Alta sensibilita e specificita ( % e %) metodica immunofluorescenza (operatore dipendente) essendo ab IgA perdono significato nei soggetti con deficit di IgA Eseguiti come test di conferma se ttg positivi Meno sensibile < 2 aa

35 ttg (Ant. Antitransglutaminasi umana IgA IgG) Nel 1997 Dieterich scopre che la transglutaminasi tissutale e l epitopo piu importante verso cui sono diretti gli EMA Attualmente il miglior ausilio diagnostico per la diagnosi sierologica - dei soggetti sintomatici -dei soggetti a rischio -nello screening di popolazione -nella sorveglianza di aderenza alla dieta ttg-iga - alta sensibilità pari agli EMA - specificità lievemente inferiore (dal 2 al 5 % di falsi positivi in pz con infezioni intestinali (giardiasi), MICI, patologia autoimmune, m. epatiche) - metodica ELISA - Costo contenuto ttg- IgG - meno specifici di ttg - IgA - Si eseguono solo nel deficit di IgA

36 Risultati del test HLA

37 VALORE PREDITTIVO HLA NEGATIVITA DQ2 /DQ8 - alto valore predittivo negativo ( bassissima probabilita di comparsa di celiachia) POSITIVITA DQ2 /DQ8 - di complemento nei casi di difficile diagnosi - per monitoraggio anticorpale nei familiari di 1grado (controllo periodico ab antitransglutaminasi nei soggetti positivi)

38 -Metodica immunocromatografica -Tempo di lettura 5 m m - Sensibilita 96,2% e specificita 90% -Non da valore numerico -In caso di deficit di IgA e sicuramente negativo -Rischio del fai da te

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44 Atrofia dei villi Iperplasia delle cripte Linfocitosi intraepiteliale

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48 Terapia

49 La dieta senza glutine SCOPI

50 La dieta senza glutine

51 Consigli dietetici Cereali non consentiti Frumento (Kamut, farro) Orzo Segale Spelta Triticale (derivati preparati con farine, amidi e fiocchi di tali cereali ). Permessi Mais Riso Avena Legumi (carrube) Soia Tapioca Grano saraceno Patata Miglio

52 inoltre: Avena Grano saraceno Quinoa Amaranto Questi alimenti infatti, pur essendo naturalmente privi di glutine, vengono lavorati, stoccati, trasformati in ambienti dove è presente anche il frumento e quindi possono essere contaminati.

53 Cous Cous, dall arabo tritato in pezzi piccoli èuna semola di grano duro lavorata a mano in piccoli sfere essiccate. E componente di molti piatti tradizionali dei paesi nordafricani ed è utilizzato in numerose varianti. Seitan, deriva dalla lavorazione del glutine del frumento, ha costituito per secoli uno degli alimenti base della cucina orientale Burghul, molto diffuso in Medioriente è grano germogliato, seccato e tritato grossolanamente. Come piatto tradizionale si abbina solitamente alle verdure.

54 Consigli dietetici L alimentazione del celiaco deve poi essere naturalmente composta da : Carne rossa, bianca, Insaccati (alcuni) Pesce Uova Tutti i tipi di Frutta (e loro succhi) e Verdura fresche Formaggi (con poche eccezioni) Olio d oliva (mais, soia, arachidi), Spezie varie Tutte le bevande analcoliche e tra gli alcolici: vino Dobbiamo consigliare di praticare un alimentazione quanto più naturale possibile.

55 La dieta senza glutine

56 Le difficoltà per un celiaco

57 Compliance Valutata con metodiche non invasive quale la determinazione sierologica degli autoanticorpi specifici (ttg). E estremamente variabile. Il più alto tasso di aderenza alla dieta si registra nei soggetti in età infantile. Alta è la non compliance tra gli adolescenti. La compliance tra gli adulti va dal 17% al 45%. Gastroenterology 2005;128:S

58 Compliance Due recenti studi (USA e Canada) hanno rivelato che l aderenza alla GFD interferisce negativamente nei soggetti celiaci con il consumo di pasti fuori casa (86%), nei viaggi (82%), nella vita familiare (67%), sul lavoro (41%) Grande è il numero di pazienti che riferisce difficoltà a determinare quali cibi siano Gluten- Free (92%), quali ristoranti frequentare (95%) I bambini spesso sono imbarazzati a scuola (69%), evitano le attività sociali (53%),ecc.. Gastroenterology 2005;128:S

59 Compliance La maggior parte delle trasgressioni si verifica nel consumo dei pasti fuori casa (26%) e durante la vita sociale (21%). Sono anche da imputare: Spesso scarsa palatabilità dei cibi gluten free ; Pazienti con scarsi sintomi alla diagnosi; Alto costo di questi alimenti; Difficoltà ed errori nell interpretazione delle etichette; Componente psicologica (difficoltà nell accettazione e nella socializzazione). Gastroenterology 2005;128:S

60 I cibi prodotti dalle aziende specializzate in alimenti per celiaci, solitamente reperibili nelle farmacie, sono sicuri, (rispettano la normativa stabilita dalla Codex Alimentary Commission in misura inferiore a 100ppm/Kg di alimento, ovvero <0,01% di glutine da potersi assumere giornalmente) ; E importante per il celiaco conoscere correttamente quali alimenti sono da evitare se sono presenti nella loro composizione alcuni particolari ingredienti.

61 Dubbi frequenti: come leggere le etichette? Alimento non permesso Farina di frumento Amido di frumento Amido Farina di segale Orzo Malto d orzo Destrine, ciclodestrine, maltodestrine(origine?) Alimento permesso Farina o Amido di mais, riso, legumi, patate, soia, ecc.. Amido modificato Glutammato Farina di guar Lievito di birra

62 Ed i Farmaci? Tutti i farmaci di uso più frequente sono privi di glutine. Nella loro preparazione vi è l amido gelificato, derivato del mais o tapioca. Ruolo importante del farmacista in grado di sostituire il farmaco prescritto con uno equivalente ma senza glutine. Elenco sul sito

63 Speranze per il futuro?

64 AT1001 Fasano et al. Gut 2001; 49,

65 .oppure... Le prossime ricerche scientifiche nel campo della malattia celiaca potrebbero focalizzarsi sulla creazione di una varietà di grano nel quale sia stata geneticamente rimossa la sequenza gliadinica tossica, oppure di un peptide che impedisca l interazione tra il glutine ed il sistema immune dell ospite costituendo così quasi un trattamento desensibilizzante nei confronti del glutine stesso.

66 CONCLUSIONI L incidenza della celiachia in eta adulta è in aumento. Si manifesta spesso con sintomi atipici (anemia, dolori addominali, osteoporosi, malattie autoimmuni). Il dosaggio della ttg è,, di per se,, sufficiente a porre diagnosi di celiachia La dieta priva di glutine è ancora l unica l terapia possibile per determinare la remissione della malattia e la scopmarsa dei sintomi.