IL PRIMARIO ED IL GOVERNO CLINICO

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1 IL PRIMARIO ED IL GOVERNO CLINICO Girolamo Sirchia C era una volta il primario Chi era costui? Medico esperto e gestore del reparto Responsabile della performance di una squadra Performance = qualità degli outcomes + efficienza (value for money) + appropriatezza Le organizzazioni sanitarie assicurano che le cure siano erogate sotto supervisione e leadership (Inspection guides and the Dept of Health s core standard Guida C5b. The annual Health Check Uno dei pilastri della buona performance è la leadership, che significa carisma, autorevolezza e riconosciute capacità professionali di un capo: capacità di insegnare, motivare il personale e potenziare il lavoro di squadra, gestire le interfacce, supportare i pazienti con competenza ed umanità, attuare il governo clinico

2 Per governo clinico si intende un programma organizzato per il miglioramento continuo della qualità, dell appropriatezza e dell efficienza delle prestazioni cliniche nell interesse del paziente Esso utilizza gli strumenti della misura degli outcomes (o in mancanza degli indicatori di processo) e dei PROMS (Patient Reported Outcome Measures), il controllo di gestione, l educazione continua del personale sanitario e il Continuous Professional Development (CPD) per migliorarne continuamente la performance, i premi di risultato ed altri riconoscimenti di merito Il governo clinico è prerogativa e dovere del Primario. Vi è grande differenza tra gestire i pazienti e gestire il personale e il reparto Negli anni più recenti molto è cambiato: la medicina e la sanità l organizzazione dell Ospedale l Università la società

3 L Ospedale La cura del paziente prevede spesso un team di specialisti I medici sono tutti dirigenti senza una chiara linea gerarchica L azienda e la diminuzione del ruolo del medico e di quello del primario Il Dipartimento Il sistema sanitario La sanità è trasferita alle regioni: l ECM e il CPD i LEA incompiuti gli ospedali privati accreditati l aziendalizzazione degli ospedali pubblici la ricerca sanitaria ECM e CPD Tutti i principali programmi di aggiornamento prevedono la promozione e la valutazione di 6 aree di competenza medica 1) Conoscenza 2) Capacità di prendersi cura del paziente 3) Capacità di comunicazione inter-personale 4) Professionalità 5) Systems-based practice (l attività del medico si svolge nel contesto di un sistema che bisogna capire e rispettare) 6) Practice-based learning and improvement (imparar facendo) Medicine is a performance and practical discipline and, although knowledge is important, it is not what makes the difference between a good doctor and a less good doctor. [Noble I. Are national qualifying examinations a fair way to rank medical students? BMJ 337, , 2008] the experience gained by doctors through direct contact with patients on the wards, the clinics and operating theatres. Reading and lectures are no substitute for this experience. [Cairns H, Hendry b, Leather A, Moxham J Outcomes of the European working time Directive. From 56 to 48 hours is a step too far BMJ 337, , 2008] Imparar facendo significa approfondire con i colleghi e sotto la guida di un supervisore (il primario) i temi che emergono nella pratica quotidiana

4 Ogni medico deve darsi gli obiettivi di apprendimento giorno dopo giorno, dandosi anche un tempo massimo per realizzarli, sfruttando l esperienza di esperti e del primario oltre alla letteratura e annotando ciò che viene fatto e i risultati ottenuti in termini di maggior conoscenza, così da costruire un portfolio delle conoscenze acquisite (Teunissen P.W., Dornan T. Lifelong Learning at work BMJ 336, , 2008) Continuous Professional Development (CPD) L e-portfolio (Aujayeb A. - BMJ 19luglio 2008, p. 19) 1. È una parte importante del CPD e tutti gli specialisti (Ospedalieri e Medici di Medicina Generale) devono averlo per documentare il loro aggiornamento. 2. Il programma dello specialista deve essere supervisionato regolarmente da un supervisore (il Primario o suoi delegati che siano capaci di insegnare). 3. Lo specialista deve preparare ogni anno un piano organizzato di sviluppo professionale. 4. Il piano deve prevedere esercizi di valutazione clinica, discussioni sul caso, procedure imparate, rassegna della letteratura. È importante che preveda sia il clinical skill che il soft skill (Eaton L. Education s going soft BMJ 19 luglio 2008, p. 17), ma anche la scrittura di lavori scientifici (Singapore Med. J. 49, 443-4, 2008) guidata dal supervisore. 5. Elencare nell e-portfolio anche le attività sanitarie accessorie (guardie, insegnamento, volontariato, ecc.). I Lea I Lea (ossia le prestazioni sanitarie che le regioni debbono erogare con il loro fondo sanitario) sono state definite per la prima volta nel 2001 come elenco di prestazioni 1,00 0,90 I Lea 0,80 0,70 Mancano ancora la misura della quantità e qualità dei LEA previste dalla legge finanziaria per il 2005 Domanda soddisfatta per abitante 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0, Popolazione per A.T. Analisi di variabilità della DS il Bypass dell arteria coronaria (CABG)

5 1,00 1,00 0,90 0,80 0,80 0,70 Domanda soddisfatta per abitanti 0,60 0,50 0,40 0,30 0,60 0,58 0,40 0,20 0,20 0, PIEMONTE VALLE D'AOSTA LOMBARDIA PROV. AUTON. BOLZANO PROV. AUTON. TRENTO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA Le 3 aree Grafico Box Plot il Bypass dell arteria coronaria (CABG) La misura della qualità delle prestazioni sanitarie Oggi i criteri per la misura della qualità e per la sua pubblicizzazione sono solo in parte validi e vi è la tendenza di tutti gli ospedali a vantare la propria qualità basata su misure interne Il valore del trattamento al paziente in termini di guadagno di salute, non viene misurato e quindi le riforme puntano al contenimento dei costi; esse quindi vengono redatte dagli Amministratori e non dai medici con conseguenze disastrose (Dixon J et al JAMA 298,1445,2007) Proposte 1) Definire gli standard per misurare e riportare la qualità delle cure 2) Definire il training e la certificazione dei misuratori 3) Definire un sistema di auditing per verificare la qualità dei reports forniti dai singoli providers 4) Definire un sistema che responsabilizzi i provider in analogia a quanto è stato fatto per le performance finanziarie delle aziende dalla Security and Exchange Commission (SEC) in USA (Pronovost PJ et al. The GAAP in quality measurement and reporting. Jama 298, , 2007)

6 È essenziale che i medici prendano l iniziativa e si pongano come obiettivo il miglioramento della salute dei pazienti, organizzando la pratica medica nell interesse del paziente, utilizzando i cicli di cure e misurando gli outcome e i relativi costi La misura deve riguardare gli outcomes clinici aggiustati sul rischio e gli outcomes definiti dai pazienti (PROMS Patient Reported outcomes) (Timmins N NHS goes to the PROMS BMJ 336, , 2008) Secondo Berwick il lento miglioramento della cultura della qualità e sicurezza in sanità trova una importante causa nel basso prestigio che la ricerca su questi temi continua ad avere. Bisogna aumentare questo prestigio se vogliamo avere più qualità e sicurezza Il guru Sir Gerry Robinson, un esperto di salvataggio di aziende in difficoltà, dopo un anno passato in un ospedale generale del South Yorkshire come osservatore, ha concluso che il primo passo per migliorare è sottrarre il SSN al controllo governativo, che non sa nulla di management ma fa solo politica (BMJ 335,1268,2007)

7 Bisogna sottrarre la sanità alla logica del profitto e al sottogoverno politico Gli ambiti a maggior rischio 1) L aziendalizzazione dell ospedale pubblico 2) I criteri di accreditamento dei providers 3) L accreditamento dei providers privati Evidence from the US is consistent: public funding of private care yields poor results. In practice, public-private competition means that private firms carve out the profitable niches, leaving a financially depleted public sector responsible for the unprofitable patients and services (Woolhandler S. and Himmelstein D.V. Competition in a publicly funded healthcare system BMJ 335, ,2007) BMA calls for NHS constitution to reduce political interference Owen Dyer LONDON (BMJ 336,411,2008) The BMA is urging the government to adopt a formal NHS constitution. Under the plan an NHS board of governors and an NHS executive management board would take the responsibility for managing the NHS and for overseeing performance [An NHS Constitution: NHS Values, a Patients Charter and Greater Independence - L Università L Università intende l autonomia come un certo grado di indifferenza verso il mondo della sanità e i bisogni presenti e futuri dei discenti

8 L Università Non ha senso aumentare le scuole di medicina se non siamo capaci di fornire ai nuovi laureati una carriera e uno spazio nel SSN Non sono più rimandabili inoltre la modifica delle modalità di preparazione del medico e dello specialista e il ripristino di un etica che si è in parte perduta (G. Winyard BMJ 335, ,2007) L accesso alla cattedra deve cambiare, per far spazio ai migliori e contrastare il nepotismo e gli interessi di parte We need to transform the culture of the heath service from one of politicisation to one of professionalism (Meldrum H., chairman of BMA BMJ 336,411,2008) Il professionista medico Tutte le professioni sono cospirazioni contro i profani (Shaw: il dilemma del medico)

9 Il vero professionista Il professionista professa (cioè si impegna) a 1) Migliorare continuamente la qualità e la sicurezza delle cure offerte al paziente 2) Valutare continuamente e adottare le innovazioni tecniche e scientifiche valide 3) Imparare e insegnare continuamente 4) Fare le cose giuste non perché imposte o per timore ma perché sono giuste e il professionista lo sa (S.B. Moore Transfusion 47, , 2007) Sono caratteristiche del professionista 1) Preoccuparsi degli altri al di là del proprio interesse personale 2) Essere gratificato dal proprio lavoro al di là del compenso 3) Impegnarsi ad imparare per tutta la vita per mantenere aggiornate le proprie conoscenze e alta la propria performance Conclusioni-1 Il SSN ha bisogno di miglioramento e modernizzazione - Ripensare il concetto di Ospedale azienda e di competizione - Rivedere il ruolo del medico - Attivare le misure della qualità, dell appropriatezza e dell efficienza dei reparti - Ripensare il contratto di lavoro del personale sanitario - Ripensare l aggiornamento del personale sanitario, potenziandone le performance tramite il CPD - Ripristinare per i medici una linea gerarchica basata sul merito Gli incentivi Il più importante asset di un servizio sanitario è il personale. L utilizzo di incentivi ben calibrati sulla situazione locale sono un investimento ad alto ritorno sul breve termine. [Int. Council of Nurses, Int. Hosp. Fed., IPF, World Confederation for physical therapy, World Dental Federation, World Medical Ass. Guidelines: incentives for health professionals Geneva ICN 2008]

10 Incentivi finanziari Gli incentivi - Positivi o negativi - Finanziari o non finanziari - Tangibili o intangibili - Stipendi - Pagamenti addizionali (o bonus) legati al raggiungimento di obiettivi di performance - Altri sostegni (ad esempio accesso a benefit o a servizi finanziari) (idem) (idem) Incentivi non finanziari - Riconoscimento del lavoro svolto - Autonomia nel lavoro - Flessibilità nell orario di lavoro - Riconoscimento del valore sociale (idem) Le più importanti cause di demotivazione del personale sanitario 2.Inadeguate possibilità di aggiornamento professionale e di sviluppo professionale continuo (CPD) 2. Inadeguate possibilità di sviluppo di carriera 3. Mancato riconoscimento del merito professionale 4. Inadeguati riconoscimenti economici proporzionali al merito e alle responsabilità 5. Inadeguate possibilità di effettuare ricerca e didattica Ripensare il Dipartimento e renderlo titolare del governo clinico La governance clinica si realizza se i poteri clinici e formativi sono trasferiti dall Amministrazione ai Capi Dipartimento. I Dipartimenti (che devono riguardare la patologia di un organo o apparato) devono diventare analoghi alla Divisione industriale.

11 Il Capo Dipartimento con i suoi Primari negozia con l Amministrazione la quantità e la qualità delle prestazioni che erogherà, sottoscrive il budget di Dipartimento. Il Direttore con il suo direttorio (i Primari del suo Dipartimento) ordina la spesa, seleziona e gestisce tutto il personale medico, tecnico ed infermieristico, attiva il CPD dei suoi medici ed infermieri per migliorarne la performance, utilizzando uno o più assistenti amministrativi che lo assistano nelle funzioni amministrative e contabili. Se non rispetta gli impegni il Capo Dipartimento alla scadenza di un triennio si dimette. Per queste funzioni e responsabilità ha un indennità assai consistente. I medici devono guidare il cambiamento imponendo a se stessi e agli altri le misure degli outcomes (aggiustati per il rischio relativo) e dei costi, così da favorire le scelte che privilegiano il più alto rapporto beneficio di salute/costo Accanto alla leadership dei medici, tuttavia, sono necessari opportuni interventi organizzativi, atti a sostenere la motivazione dei medici e il continuo miglioramento di qualità ed efficienza È buona politica che il governo (sia nazionale che regionale) si astenga da compromessi e mediazioni di fatti tecnici, e affidi ai tecnici la programmazione della sanità e della salute pubblica, anche se il suo continuo coinvolgimento è auspicabile e necessario (Kinding D.A. et al. A population health framework for setting national and state health goals. JAMA 299, , 2008) Alcuni provvedimenti sbagliati: 2) Ridurre le liste d attesa senza incentivare l identificazione dei ricoveri evitabili 2) Pagare il DRG senza pagare la performance così da stimolare gli ospedali ad aumentare i ricoveri 3) Non pagare gli specialisti perché operino con i medici di base 4) Non investire nella rete a decrescente intensità di cura 5) Non investire nella scheda elettronica del paziente identificato da un singolo codice (non si hanno le prestazioni e i costi per i singoli pazienti)

12 Le Regioni È necessario che le regioni, titolari dell assistenza, ripensino l organizzazione del servizio sanitario e rispondano del loro operato, specie circa: 1) il commissioning 2) l uso dell accreditamento per realizzare il purchasing strategico 3) il monitoraggio di ASL e ospedali pubblici e privati su efficienza, qualità e appropriatezza delle prestazioni Dieci proposte per un servizio sanitario migliore (D. Berwick A transatlantic review of the NHS at 60. BMJ 337, , 2008) 1. Mettere il paziente al centro del sistema, che significa Nulla che mi riguarda senza il mio parere 2. Smettere di riformare 3. Potenziare i servizi locali (territoriali) 4. Potenziare le cure primarie e la medicina generale 5. Sfuggire alla tentazione delle forze di mercato e della competizione 6. Evitare come la peste la fornitura di servizi guidata dall offerta (con la conseguente iper-offerta) 7. Usare un approccio integrato dei poteri per definire e misurare la qualità (poteri e responsabilità chiari dei centri di comando) 8. Sanare il conflitto tra medici e managers 9. Preparare il personale per il futuro, non per il passato. Ciò significa ragionare in una logica di sistema, con priorità come la sicurezza del paziente, il lavoro di gruppo, il miglioramento continuo della qualità e dell efficienza, la cultura della misura e del dato 10. Mirare a dare salute, non solo cure Chris Ham (professore di gestione sanitaria all Università di Birmingham ed ex capo dell unità strategica del Dipartimento Sanità del UK) ritiene che la divisione tra chi acquista (ASL) e chi vende servizi sanitari non funziona bene, perché la politica non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato e a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore sarebbe la soluzione di far competere tra loro non i singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) ma sistemi integrati e completi di assistenza sanitaria globale, sul modello delle Kaiser Permanente in USA. (cfr Citato da N. Timmius Decision to split the role of purchaser and provider may end up in the dubstin BMJ 336, 979, 2008) La rivoluzione in sanità: L Integrated delivery system (Ham C., BMJ 336, 805, 2008) L ASL potrebbe diventare un sistema integrato e coordinato dove i vari livelli di cura (MMG, centri territoriali di diagnosi e cura, istituti di riabilitazione, ospedali locali) operano in sintonia e appartengono ad una unica organizzazione (la ASL). Anche il socio-sanitario (RSA, domicilio) deve far parte di questa organizzazione. La ASL diviene così una unica azienda, con proprio personale e con contratti che lasciano margini per migliorare il minimo nazionale. (continua)

13 Il cittadino sarebbe libero di farsi curare in una qualunque ASL, ma con una cura integrale dal MMG all ospedale locale. Così le ASL e non i singoli suoi componenti competono tra loro circa il valore delle prestazioni sanitarie definite dagli outcomes dei processi di cura e prevenzione e dal loro costo-efficacia. I policlinici e gli IRCCS rimangono strutture di interesse nazionale, riunite in rete. [Ham, BMJ 336, 805, 2008] Integrazione delle cure Il pagamento a DRG è un fee-for-service, e come tutti i fee-for-service aumentano la spesa, non premiano la qualità e il valore, favoriscono la frammentazione e la compartimentazione del servizio sanitario. [Hackbarth G. et al Collective accountability of medical care Toward bundled medicare payments NEJM 359, 3-5, 02008] Bisogna invece retribuire il percorso diagnostico-terapeutico-riabilitativo nel suo insieme e non i singoli interventi del percorso. Il rimborso andrebbe alla ASL che diviene responsabile di tutto il percorso sia esso territoriale o presso ospedali, RSA, istituti di riabilitazione, e quindi anche di tutte le strutture sanitarie. Importante che i medici abbiano un unico contratto con elevata quota variabile su indicatori (P4P). Con questo sistema di pagamento, quest ultimo copre il pre-ricovero, il ricovero e il post-ricovero per 30 giorni (incluse eventuali riammissioni). L entità della spesa sostenuta per paziente diviene così un indicatore di performance, che si associa alla valutazione dell outcome a 30 gg (e 180 gg) nella definizione delle P4P È essenziale per la qualità delle cure che le decisioni cliniche del medico: 3. siano basate sull evidenza (e quindi che i medici siano capaci di trovarla e di giudicare sulla validità dei singoli studi) 2. siano ispirate alle linee guida e che queste tengano conto non solo della miglior evidenza, ma anche dei valori e delle preferenze del paziente informato (decisione condivisa) [Montori VM, Guyatt GH Progress in evidence based medicine JAMA 300, , 2008] Particolare attenzione viene oggi posta agli incentivi che premiano l aderenza alle linee guida. Queste sono più efficaci delle P4P perché puntano alla corretta decisione del medico e non ad outcomes aggregati, sono basati su dati anziché su consenso di opinioni, hanno efficacia immediata e quindi cambiano davvero i comportamenti dei medici Diamond GA, Kaul S The disconnect between practice guidelines and clinical practice Stressed out JAMA 300, , 2008

14 Tutto questo potrà avvenire se i medici e i loro rappresentanti sapranno esprimere carisma (leadership), proposte chiare e forte iniziativa Se lo sforzo di miglioramento sarà competente e onesto otterremo: dignità e ruolo dei medici cost-effectiveness del SSN fiducia e sicurezza ai pazienti buona e moderna sanità al paese Parte II I costi dei servizi sanitari e la loro sostenibilità Il SSN deve conciliare tre diversi punti di vista: Eccellenza clinica e sicurezza (l obiettivo dei professionisti sanitari) Efficiente ed economico uso delle risorse (obiettivo dei manager) Accessibilità vicino a casa (l aspirazione del pubblico) Eccessivo uso (consumismo) in sanità

15 L incremento della tecnologia e il consumismo della società moderna (che pretende un SSN che risponda non solo ai bisogni del paziente definiti dai medici - ma anche alla domanda definita dal paziente) rende economicamente insostenibile il SSN se non si adottano provvedimenti Cause dell eccessivo uso della sanità 1. Maggiore è la valutazione strumentale del paziente maggiore è la buona fama del medico 2. Più si fa e più si guadagna 3. Il sistema di pagamento remunera le procedure più che la prudente osservazione, valutazione clinica e il dialogo con il paziente 4. L industria farmaceutica fa una forte pressione sui medici perché usino farmaci più nuovi e più costosi e medicalizzino ogni possibile condizione (la cura della bronchite da fumo, anziché la prevenzione del fumo) 5. La medicina difensiva 6. Il paziente preferisce il medico che usa la tecnologia anziché la clinica: secondo il paziente più il medico prescrive più è preparato 7. La pubblicità di farmaci, tecnologie, ospedali 8. Il terzo pagante altera il normale equilibrio di mercato ove la domanda è moderata dal costo Le strategie per contenere i costi del SSN [Figueras J et al. Health systems, health and wealth. Who European Ministerial Conference on health systems, Tallin, Estonia, 2008] I) Sul versante delle domande: - Co-payment o esclusione dai LEA di alcuni servizi (lasciati al pagamento individuale o ad assicurazioni integrative ) - Razionamento dell accesso [Emanuel EJ, Fuchs V.R. The perfect storm of overutilization JAMA 299, , 2008]

16 II) Sul versante dell offerta: tendono ad aumentare il value-for-money - Strategic purchasing (usando lo strumento dell accreditamento limitato ai fornitori che dimostrano efficienza, appropriatezza e qualità in numero proporzionale ai bisogni sanitari della popolazione) - Competizione tra i providers (deriva da quanto sopra) - Pagamenti commisurati alle performance - Technology assessment - Integrazione e coordinamento tra i vari livelli di cura - Rafforzamento delle cure primarie e dei centri territoriali La spesa sanitaria Due sono i mezzi per governare equamente la spesa sanitaria pubblica 2.Definire i LEA che lo Stato può sostenere calibrando l offerta sui bisogni della popolazione (bisogni e non domanda!) 2. Ridurre la domanda inappropriata e quella appropriata (prevenzione e miglioramento delle condizioni di vita) Performance del servizio sanitario Bisogna raccogliere dati e analizzare i seguenti aspetti: 5. determinanti di salute della popolazione 6. outcomes delle cure 7. appropriatezza e qualità delle cure 8. tipo e rapidità di risposta ai bisogni sanitari 9. produttività del sistema 10. equità del sistema [C. Smith et al. Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Who European Ministerial Conference on health systems Tallin, Estonia, June 2008] Competizione tra i providers Chris Ham (professore di gestione sanitaria all Università di Birmingham ed ex capo dell unità strategica del Dipartimento Sanità del UK) ritiene che la divisione tra chi acquista (ASL) e chi vende servizi sanitari non funziona bene, perché la politica non rinuncia ad intervenire in questo quasi-mercato e a distorcerlo più di quanto già non sia. Migliore sarebbe la soluzione di far competere tra loro non i singoli erogatori di servizi sanitari (ospedali) ma sistemi integrati e completi di assistenza sanitaria globale, sul modello delle Kaiser Permanente in USA (in Italia le ASL). (cfr Citato da N. Timmius Decision to split the role of purchaser and provider may end up in the dubstin BMJ 336, 979, 2008) Il progetto dimostrativo della casa della salute in USA sta generando molte speranze La medical home del programma Medicare è un demonstration project di organizzazione delle cure primarie (in Italia l UTAP) che si assume la responsabilità di erogare direttamente e coordinare cure per il paziente appropriate e tempestive. [AAFP, ACP, AOA, AAP Joint principles of the patient centered medical home -

17 I più recenti sistemi di pagamento (Mass Coalition for Primary Care Reform, Alabama Medicaid) puntano a premiare le case della salute per la loro performance in alcuni ambiti (uso dei generici, visite al pronto soccorso, misure di prevenzione, cura delle malattie croniche, ecc.) erogando risorse aggiuntive alla quota capitaria o consentendo ai medici di famiglia una compartecipazione ai risparmi. [Rosenthal MB Beyond Pay for Performance Emerging models of Provider payment reform NEJM 359, , 2008] I principali obiettivi della medical home sono: 2.Coordinare e integrare le cure e i servizi sociali, dando al medico di famiglia la funzione di gatekeeper. 2. Pagare non le singole prestazioni, ma il processo di diagnosi e cura, comprensivo di pre-ricovero, ricovero ospedaliero e 90 gg di cure post-ospedaliere. 3. Evitare il ricorso all ospedale per le malattie croniche e per le urgenze minori. 4. Realizzare un efficace promozione della salute e la prevenzione (la diagnosi precoce in collaborazione con gli specialisti) 5. Ridurre i costi legati al cattivo uso dei servizi sanitari. 6. Migliorare la qualità delle cure e la soddisfazione del paziente. Solo le UTAP con i requisiti necessari possono accedere alla qualifica di Medical Home [Fisher ES Building a medical neighborhood for the medical home NEJM , 2008] Le incognite circa il successo delle Medical Homes sono numerose (idem)

18 Fondamentalmente è necessario che tutti coloro che curano il paziente abbiano un vantaggio dalla maggior efficienza, appropriatezza, qualità, e soddisfazione delle cure. Di nuovo ritorna l importanza di considerare le ASL come reti integrate di cura e premiare le migliori, con vantaggi per tutti i medici e l altro personale sanitario (idem) [Fisher ES Building a medical neighborhood for the medical home NEJM , 2008] Coordinamento della cura degli anziani fragili Un bel esempio di integrazione e coordinamento è quello del Boston Medical Center, ove Eric Hardt è responsabile della geriatria ospedaliera, delle RSA e degli hospice nonché di un programma di home care degli anziani fragili homebound Al programma di home care, oltre ad alcuni geriatri di ruolo, collaborano specializzandi in geriatria e in medicina generale, nonché alcuni studenti e infermieri, con la gestione di un case manager [Friedrich MJ Programs bring care to homebound seniors JAMA 299, , 2008] Il programma di Boston è legato ad un ospedale universitario e quindi prevede un aspetto educativo oltre a quello di servizio. Opportuni incentivi monetari e accademici rendono interessante la partecipazione dei medici e degli studenti al programma

19 Altri celebri programmi accademici di home care sono quelli di Baltimora alla Johns Hopkins University School of Medicine e di New York al Mount Sinai School of Medicine Seguire il paziente nella sua casa consente di valutare la sicurezza ambientale, la possibilità di corretta alimentazione e assunzione di farmaci, il decoro e il confort dell abitazione, la possibilità di appoggiarsi ai vicini di casa Diversi studi hanno dimostrato che l home care è non solo più gradito del ricovero per i pazienti ma è anche cost-effective [Left B. et al Ann Int. Med. 143, , 2005] Queste considerazioni hanno indotto il Congresso degli USA a legiferare in materia, e in particolare sul tema degli incentivi, su quello della continuità di cura del paziente tra il domicilio, l RSA e l ospedale, sulla motivazione dei caregivers, su ogni aspetto di questa importante forma di chronic disease management Anche l Institute of Medicine ha studiato il problema della popolazione anziana e molto anziana e ha concluso che sono urgentemente necessarie azioni in 3 aree: 1. aumentare la competenza di tutti gli operatori sanitari circa la cura di base degli anziani 2. aumentare il numero degli specialisti in geriatria 3. cambiare l organizzazione delle cure geriatriche, privilegiando l home care [Voelker R Iom: focus on care for aging population Jama 299, , 2008] Finora i provvedimenti sono stati di limitare l accesso attraverso un razionamento mascherato che include in particolare il ritardare (liste di attesa), il definire i bisogni (LEA) con restrizione, ma anche lo studio di costo-efficacia dei provvedimenti e l implementazione di linee-guida, intese non come burocratica imposizione ai medici, ma come sostegno alla decisione sul singolo paziente, che sempre si propone con un quadro clinico suo proprio stante l individualità della clinica

20 Mancano tuttavia rimedi efficaci contro il consumismo in sanità: qui si scontrano infatti la visione politica (che pretende di assecondare la domanda dei cittadini) con la visione scientifica (che vuole definire scientificamente i bisogni dei pazienti e il costo efficacia delle cure, delle procedure e tecniche diagnostiche). Tipico esempio le cure omeopatiche [Delamothe T. BMJ 336, , 2008] Ma la salute è un costo improduttivo? Gli Stati dell EU condividono il principio di un servizio sanitario universale, equo e solidale, ed il fatto che essendo il servizio sanitario un servizio che produce salute, deve essere considerato un settore produttivo e non un costo Improduttivo (health is an economic engine) [Figueras J et al. Health systems, health and wealth. Who European Ministerial Conference on health systems, Tallin, Estonia, 2008 Mirvis D, Bloom E Population health and economic development in the USA JAMA 300, 93-95, 2008] Ogni individuo nasce con un capitale di salute che si riduce con l età e con la malattia. Gli investimenti che riducono morbilità e mortalità aumentano il capitale di salute della popolazione e conseguentemente l economia del Paese. Al contrario i comportamenti non salutari come il fumo, comportano una spesa improduttiva In sintesi, una salute migliore contribuisce ad un maggiore sviluppo economico, e questo contribuisce a migliorare la salute della popolazione (idem) Investire nella salute della popolazione può ridurre la spesa sanitaria nel futuro e consentire così la sostenibilità (vedi i due rapporti Wanless commissionati in UK dal Ministero del Tesoro nel 2002 e 2004) (idem)