Importanza sociale ed economica della patologia iatrogena

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1 La farmacovigilanza come strumento di appropriatezza prescrittiva: dal rischio al beneficio Ferrara: 27 febbraio 2010 Importanza sociale ed economica della patologia iatrogena Achille P. Caputi Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia

2 Reazione avversa a un farmaco (Adverse Drug Reaction, ADR) Una reazione dannosa o significativamente spiacevole che si sospetta causata da un farmaco in dosi terapeutiche (o profilattiche, o diagnostiche), che richiede una riduzione di dose o la sospensione del farmaco, e/o fa prevedere un rischio per una futura somministrazione. (Edwards IR, Aronson JK. Lancet 2000; 356: ) Farmacovigilanza Valutazione del rischio e monitoraggio della incidenza di effetti indesiderati potenzialmente associati al trattamento farmacologico Ministero della Salute, Italia

3 Serious AE reports to the FDA ( ). Red bars = 15-day manufacturers reports; blue bars = direct MedWatch data from FDA Schmid EF et al., Drug Discovery Today 2007; 12:355-64

4 Serious ADEs reported to FDA from 1998 through 2005 Moore TJ et al, Arch Intern Med. 2007;167: Serious ADE increased 2.6-fold from to , and fatal ADE increased 2.7-fold from 5519 to Serious ADE increased 4 times faster than the total number of outpatient prescriptions. For 13 new biotechnology products, serious ADE grew 15.8-fold, from 580 reported in 1998 to 9181 in The increase was influenced by relatively few drugs: 298 of the 1489 drugs identified (20%) accounted for of the events (87%).

5 The problem of safety The results highlight the importance of this public health problem and illustrate the need for improved systems to manage the risks of prescription drugs. (Moore TJ et al, Serious ADEs reported to FDA from 1998 through Arch Intern Med. 2007;167:1752-9) Prescribing is becoming increasingly difficult and the inherent risks of adverse reactions and interactions have increased. (Aronson JK et al, A prescription for better prescribing. BMJ 2006; 333:459-60)

6 Distribuzione per età e sesso della spesa e dei consumi territoriali di classe A-SSN OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno Roma, Ministero della Salute 55.8% 60,9%

7 Andamento delle DDD/1000/ab/die e della prevalenza d uso per età e sesso dei farmaci territoriali di classe A-SSN OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno Roma, Ministero della Salute

8 Farmaci, anziano e reazioni avverse da farmaci Anziani ( 65 a): impiegano un numero elevato di farmaci con obbligo di prescrizioni e da banco; più del 40% assume settimanalmente 5 o più farmaci differenti; il 12% ne impiega 10 o più. Un anziano, che assume 5 o più farmaci, ha un 35% di probabilità di sperimentare una ADR Una revisione interdisciplinare della terapia farmacologica di pz. anziani ambulatoriali contribuisce a ridurre costo e numero delle prescrizioni Safran D. et al. Prescription drug coverage and seniors: findings from a 2003 national survey. Health Affairs 2005; Supplemental Web Exclusive: W5-152 W Kaufman DW et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002; 287: Meet W et al. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. J Am Geriatr Soc. 2004;52:93-8. Lazarou J et al Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279:

9 Farmaci, anziano e reazioni avverse da farmaci Stima della percentuale di visite ambulatoriali dovute ad ADR tra i anni = 9% tra i 65 e 74 anni = 56-68% il rischio di interazioni farmacologiche aumenta con l aumentare dei: medici che hanno in carico lo stesso paziente delle farmacie che dispensano allo stesso i farmaci Zhan C et al. Ambulatory care visits for treating adverse drug effects in the United Sates, Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005; 31:372-8 Becker ML et al. Potential determinants of drug drug interactions associated with dispensing in community pharmacies. Drug Saf. 2005; 28:

10 Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems (DRP). Distribution of drug use on admission among 827 hospitalized patients Frequency DRPs per patient in relation to number of drugs used on admission. DRPs per patient include both DRPs related to drugs on admission and DRPs originating from drugs commenced in hospital Viktil et al. BJCP 2006: 63:187-95

11 ricovero ospedaliero per una reazione avversa da farmaco (ADR) E per il paziente una perdita sia di salute che di qualità di vita e per lo stesso e/o per la comunità uno spreco di denaro. La prevenzione delle ADR si pone come strumento non solo di salute, ma anche di risparmio economico.

12 National Electronic Injury Surveillance System Cooperative Adverse Drug Event Surveillance Project (NEISS-AIP) A partire dal ospedali degli USA ADR che inducono accesso ai dipartimenti di emergenza ed eventuale successivo ricovero Budnitz DS et al. JAMA 2006;296: Budnitz DS et al. Ann Inter Med 2007; 147: Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: Schaefer MK et al, Pediatrics 2008;121;783-7;

13 National estimates of the numbers, population rates, and severity (measured by hospitalization) of individuals with ADEs treated in ED Active surveillance ( ) through the National Electronic Injury Surveillance System Cooperative Adverse Drug Event Surveillance project (63 EDs) ED visit per ADEs = 21,298 annual estimate: 701,547 individuals ( ) 2.4 ( ) individuals per 1000 population, >65y: annual estimate, 4.9 vs 2.0 per 1000; RR= 2.4 ( ) ADEs induced hospitalization = 3,487 individuals annual estimate: 117,318 [16.7% (13.1%-20.3%)]. >65y: annual estimate, 1.6 vs 0.23 per 1000; RR= 6.8 ( ). Budnitz DS et al. JAMA 2006;296: FV. 2 (Caputi )

14 Budnitz DS et al. National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events JAMA, 296: ; 2006 warfarin, insulina, e digossina, con basso indice terapeutico ed alto rischio di tossicità sono causa di circa 1/3 delle ADE nei pazienti > 65 anni: dato importante per la prevenzione

15 Number of Cases and Annual Estimate of Individuals With ADEs Treated in ED by Condition (Budnitz DS et al. JAMA. 2006;296: )

16 Number of Cases and Annual estimate of Drugs Most Commonly Implicated in AEs treated in ED (Budnitz DS et al. JAMA. 2006;296: ) On 18 drugs most commonly causing ADEs only 5 do not belong to NSAIDs or antibiotics. All of them are on the market for more than 20 years

17 Pirmohamed M & al. Adverse drug reactions [ADR] as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ 2004; 329: Admissions: ADR/total 1225/18.820=6.5%* (16% drug interactions) Deaths: ADR/total 28/1225 = 2.2% ADR admissions caused by: NSAIDs 29.6 % Diuretics 27.3 % Warfarin 10.5 % ADR deaths caused by: NSAIDs 19/28, 67.8% Warfarin ± NSAIDs 3/28, 10.7% * Drugs most commonly implicated included low-dose aspirin, diuretics & NSAIDs

18 Pirmohamed M & al. Adverse drug reactions [ADR] as cause of admission to hospital: prospective analysis of patients. BMJ 2004; 329: Durata degenza per ADR (media/gg): 8 Numero posti letto occupati per ADR ogni giorno in tutta UK: 7800 Costo per questi ricoveri: di sterline ( ) Ricoveri ospedalieri e decessi per ADR in UK nel 2002 (Department of Health. Hospital episode statistics (accessed 13 Nov 2003). 3,8 milioni di pazienti ricoverati pazienti deceduti (0,15%)

19 Adverse drug events in emergency department population: a prospective Italian study (Trifirò G et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005) Admissions to hospital: ADR/total 93/4.467 = 4,3% Deaths: ADR/total 1/93 = 1,08% ADR admissions caused by: NSAIDS: 18,1% (35 casi); Antibiotics: 17,1% (33); Analgesics: 10,9% (21). Death caused by: low dosage aspirin acarbose tizanidine (hypoglycaemic crisis in a patient with diabetes, hypertension and deep venous thrombosis)

20 Cardiovascular drugs and iatrogenic diseases Cardiovascular drugs cause 50% of all admissions to emergency departments. (Levy M, et al. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: ) ACE inhibitors, NSAIDs and diuretics, individually or in combination, are involved in over 50% of cases of iatrogenic acute renal failure reported to ADRAC. Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee, (August 2003) Concurrent use of NSAIDs and diuretics is associated with a twofold increase in the risk of hospitalisation for heart failure compared with diuretics alone. Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee, (August 2003) FV. 2 (Caputi )

21 Rates of hospital stays related to adverse drug reactions in people aged 60 + years in Western Australia: Burgess CL et al. MJA 2005; 182:

22 Drugs responsible for hospital stays fron ADRs in Western Australia ( ). % of reactions in this age group Burgess CL et al. MJA 2005; 182:

23 Adverse National drug reactions Surveillance and off-label Emergency prescribing for Department paediatric outpatients: Visits for a oneyear survey of spontaneous reports in Sweden Outpatient Adverse Drug Events in Children and Adolescents (Ufer M. et al. Pharmacoepidemiol drug saf 2004; 13: ) (Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: ) Objective To describe the national scope and magnitude of outpatient adverse drug events (ADEs) that lead to emergency department (ED) visits in children and adolescents. Study design To conduct an active surveillance of patients 18 years of age or younger who came to EDs with ADEs, through a nationally representative, stratified probability sample of 63 US hospitals with EDs. Period Jan 1, Dec 31, 2005 The main outcome measures were national estimates of the number, type, patient demographics, and clinical characteristics of ADEs.

24 National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events in Children and Adolescents (Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: )

25 National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events in Children and Adolescents (Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: )

26 National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events in Children and Adolescents (Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: )

27 Eventi avversi da farmaci come causa di spese sanitarie aggiuntive I costi annualmente attribuibili agli eventi avversi da farmaci in un ospedale universitario di 700 posti letto sono negli USA di 5.6 milioni di dollari (Bates et al. JAMA 1997) Ogni anno si spendono in UK 706 milioni di euro per il solo prolungamento della degenza ospedaliera causato da eventi avversi da farmaco (8 days average) (Pirmohamed M & al. BMJ 2004) Ogni anni si spendono 2 miliardi di dollari australiani per eventi avversi da farmaci insorti in ospedale (Ehsani JP et al, MJA 2006)

28 Utilizzazione delle risorse per la salute e costi connessi alla morbidità e mortalita causate da problemi farmaco-correlati negli Stati Uniti Numero di eventi Costo (x 1000) in dollari visite mediche farmaci aggiunti visite in pronto soccorso ricoveri ospedalieri Prolungamento tempo di degenza Morti Totale Ref.

29 Costi diretti (in milioni di dollari) per selezionate patologie negli USA. Fonte ed anno di pubblicazione del rapporto Patologie studiate (anno) Wolf e Colditz, 1994 Diabete non insulino dipendente (1990) Obesità (1990) American Diabetes Association, 1993 American Heart Association, 1993 Johnson e Bootman, 1995 Costo 15,5 45,8 Diabete (1992) 45,2 Malattie cardiovascolari (1992) 117,0 Morbidità e mortalità farmaco-correlate (1994) 76,6

30 Una parte delle ADR : sono prevedibili e, quindi, potenzialmente evitabili FV. 2 (Caputi )

31 During the 5-month study period, 198 ADRs in 182 patients were reported following the administration of 642 drugs to the Regional Pharmacovigilance Centre of Tours (France) A. P. Jonville-Bera AP et al. Are incorrectly used drugs more frequently involved in adverse drug reactions? A prospective study. EJCP 2005; 61:231-6

32 Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review (R. L. Howard et al. BJCP 2006) (entire study population: 43,380) What proportion of hospital admissions are drug related and preventable? 3.73 ( ) 4 groups of drugs (antiplatelets, diuretics, NSAIDs, anticoagulants) account for >50% FV. 2 (Caputi )

33 Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review R. L. Howard et al. BJCP 2006 What are the most common underling causes of preventable drug-related admissions? Percentage (%) of problem Prescribing 30.6 Monitoring 22,2 Patient adherence 33.3

34 ..riflessione (uno) Le Reazioni Avverse da Farmaci sono nel mondo una emergenza sanitaria, di cui in Italia non c è ancora una sufficiente coscienza. FV. 2 (Caputi )

35 ..riflessione (due) La popolazione anziana aumenta. La patologia iatrogena aumenta. I costi sociali ed economici di tale patologia aumentano. FV. 2 (Caputi )

36 Perché non se ne parla?.. Gli effetti delle reazioni avverse occorse non sono riportati sui giornali con la stessa enfasi delle sciagure aeree per la semplice ragione che accadono una alla volta in 5000 diversi posti nel paese Leape, Jama 1994; 272:

37 Perchè non si parla della patologia iatrogena? E ragionevole aspettarsi che: I medici ammettano che stanno creando o allargando una malattia usando farmaci? Probabilmente essi cercheranno di minimizzare la patologia iatrogena L industria farmaceutica promuoverà le conoscenze di questa malattia (così come fanno con l Avian Flu, la Restless legs Syndrome, l ADHD, etc)? E poco probabile che essa desideri promuovere la conoscenza della patologia iatrogena, che potrebbe comportare una riduzione dell abuso di farmaci.

38 What s more dangerous, your aspirin or your car? Thinking rationally about drug risks (and Benefits). Health Aff. 2007; 26: Cohen & Neumann, Center for the Evaluation of Value and Risk in Health, Tufts-New England Medical Center, Boston grazie a voi per l attenzione & grazie alla Benini ed alla Carletti per l impegno che da anni mettono per sviluppare la cultura della farmacovigilanza achille p. caputi