L Ipertensione Arteriosa Sistemica

Transcript

1 L Ipertensione Arteriosa Sistemica

2 Il razionale terapeutico nei confronti di una malattia risiede nel fatto che da un lato questa può essere verosimilmente responsabile di eventi morbosi mortali, dall altro che esiste la possibilità di curarla con riduzione e /o prevenzione degli eventi da essa scaturiti.

3

4 Eziologia dell ipertensione essenziale

5 Associazione tra PA e rischio cardiovascolare Studio Framingham

6 Principali potenziali fattori di Età\ sesso maschile Ipertensione Dislipidemia Obesità addominale rischio per aterosclerosi Iperuricemia (?) Fumo Alcool (attraverso l Ipertensione) Contraccettivi orali Menopausa

7 Fattori di rischio cardiovascolare che influenzano la prognosi del pz iperteso Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (maschi <55 aa; femmine <65 aa) Sesso maschile con più di 55 aa Sesso femminile con più di 65 aa Fumo di sigaretta Profilo lipidico a rischio : - colesterolemia > 250 mg/dl - colesterolo LDL > 160 mg/dl - colesterolo HDL < 35 mg/dl ( ) e < 40 mg/dl ( ) Diabete mellito

8 Obesità Altri fattori che influenzano negativamente la prognosi Sedentarietà Intolleranza al Glucosio Microalbuminuria nel pz diabetico (> 30 g/dl) Aumento del fibrinogeno plasmatico Condizione sociale a rischio elevato Etnìa a rischio elevato Regione geografica a rischio elevato

9

10

11 TRATTAMENTO

12

13 Perdita di peso ed ipertensione BENEFICI Efficace anche colesterolemia e rischio diabete artosi e calcolosi colecistica Misura ben compresa e facile da monitorare PROBLEMI Limitata compliance Effetto minore rispetto ai farmaci Talvolta si scontra con abitudini culturali Intervento precoce nelle prime decadi di vita

14 Quanto ridurre la PA? < 140/90 mmhg negli ipertesi essenziali < 130/80 mmhg nei giovani < 130/85 mmhg in pz con diabete mellito con o senza nefropatia e nei pz con nefropatia non diabetica con proteinuria < 1 gr/24 h < 125/75 mmhg in pz con nefropatia non diabetica con proteinuria > 1 gr/ 24 h

15 La pressione arteriosa Pressione arteriosa = Gittata cardiaca X Resistenze periferiche Volume ematico Tono arterioso Press. di riempimento Frequenza cardiaca Contrattilità Volume arteriolare

16 Attività simpatica, sistema Renina- Angiotensina e PA Recettori 1 cardiaci Gittata cardiaca Simpatico Recettori 1 adrenergici Resistenza periferica RBF Aumento della pressione sanguigna Renina Angiotensina II Aldosterone Velocità filtraz. renale Ritenzione Na ed acqua Volemia

17 -bloccanti Recettori 1 cardiaci Gittata cardiaca Resistenza periferica -bloccante Renina Angiotensina II Aldosterone Ritenzione Volemia Na ed acqua Queste risposte non sempre vengono evocate Pressione sanguigna

18 atenololo, metoprololo, pindololo propranololo -bloccanti

19 -bloccanti Efficaci su sotopopolazioni di pazienti Attivi per via orale Effetto pieno raggiungibile dopo alcune settimane 1) riduzione della portata cardiaca 2) una diminuzione della secrezione di renina 3) forse una riduzione dell'attività nervosa simpatica efferente 4) un blocco presinaptico che inibisce la liberazione delle catecolamine e 5) una riduzione delle resistenze vascolari periferiche

20 -bloccanti Differenze farmacologiche Tre importanti differenze condizionano l'impiego clinico dei betabloccanti: la liposolubilità la cardioselettività l'attività simpaticomimetica intrinseca La prima permette di stabilire la durata e la regolarità dell'effetto, le ultime due consentono di definire lo spettro degli effetti collaterali. L'efficacia antipertensiva non mostra differenze significative tra i vari betabloccanti ma nella prevenzione secondaria hanno mostrato maggiori benefici i farmaci lipofilici, cardioselettivi e senza ASI.

21 -bloccanti Liposolubilità: I beta bloccanti più liposolubili ( metoprololo, propanololo)sono metabolizzati a livello epatico : la biodisponibilità di questi è minore dopo somministrazione orale rispetto a quella endovenosa. Quelli meno liposolubili (atenololo, nadololo) sono escreti principalmente dal rene in forma immodificata, ne consegue che la loro emivita e la loro durata d'azione sono molto più prolungate, inoltre penetrano in misura minore nel tessuto cerebrale.

22 -bloccanti beta 1 -selettività Tutti i beta bloccanti antagonizzano in modo competitivo i beta1-recettori cardiaci, ma si differenziano nell'entità del betablocco beta 2 -recettoriale a livello dei tessuti extracardiaci, ma in termini di efficacia antipertensiva vi è poca fra differenza tra quelli più o meno cardioselettivi. Il punto principale riguarda la protezione da svariati effetti collaterali, che si può postulare sulla base di un minore blocco b2-recettoriale in tessuti quali i bronchi, i vasi periferici e il pancreas. Questa cardioselettività sui beta2- recettori non consente però di preferire automaticamente gli uni dagli altri in condizioni quali il diabete o l'asma perchè in fondo nessun betabloccante è strettamente cardioselettivo.

23 -bloccanti Attività simpaticomimetica intrinseca La presenza di ASI può manifestarsi clinicamente con diversi aspetti positivi: minor bradicardia minor broncospasmo minor riduzione della perfusione periferica minor alterazione dell'assetto lipidico

24 -bloccanti Efficaci su sotopopolazioni di pazienti Attivi per via orale Effetto pieno raggiungibile dopo alcune settimane SNC: depressione, sensazione di stanchezza, letargia, oppure insonnia ed allucinazioni Riduzione della libido ed impotenza Alterazione dei lipidi plasmatici: sbilanciamento rapporto LDL/HDL Rebound alla sospensione Asma Ipotensione ortostatica (da blocco alfa 1: Labetalolo e Carvedilolo)

25 ACE-inibitori Losartan

26 La renina è quell'enzima che, secreto dall'apparato iuxtaglomerulare renale in seguito a stimolazione simpatica (la Noradrenalina attiva i recettori di tipo beta) provocata da un abbassamento della pressione arteriosa, converte l'angiotensinogeno (proteina inattiva prodotta dal fegato e normalmente circolante) in Angiotensina 1, il quale viene poi convertito dall'enzima ACE ("enzima che converte l'angiotensina") in Angiotensina 2, proteina attiva dalle capacità vasocostrittrici e stimolante la produzione di aldosterone. ACE-inibitori

27 ACE inibitori enalapril, Effetti collaterali fosinopril, lisinopril

28 Sartani I sartani antagonizzano i recettori dell'angiotensina II (AT1) a livello del sistema renina - angiotensina. A differenza degli Ace inibitori, gli antagonisti del recettore AT1 non inibiscono il catabolismo della bradichinina e della sostanza P Acemediata. Per questo motivo questi farmaci non sembrano causare, a differenza degli Ace inibitori, tosse secca persistente, e rappresentano un'alternativa per i pazienti che devono interrompere la terapia dell'ipertensione con gli Ace inibitori Gli effetti indesiderati dei sartani sono generalmente lievi. Il più comune è l'ipotensione sintomatica, soprattutto in coloro che assumono alti dosaggi di diuretico. Nei soggetti che impiegano i sartani è necessario controllare la concentrazione plasmatica del potassio, particolarmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale. In questi pazienti può essere indicato ridurre il dosaggio del sartano.

29 Sartani L'Aliskiren è il primo inibitore della renina. Commercializzato in America e in Europa.

30 Calcio antagonisti

31 Calcio antagonisti Il diametro delle piccole arterie diffuse in tutto il corpo è regolato da microscopici muscoli che le circondano come un manicotto; il grado di contrazione di questi muscoli è regolato anche dalla disponibilità di calcio. Agendo sui canali selettivi del calcio, tale sostanza inibisce il flusso dello ione attraverso il sarcolemma e stimola la Calcio-ATPasi e lo scambio tra sodio e calcio. Questo tipo di farmaci riduce il calcio disponibile e provoca un leggero rilasciamento delle arterie che a sua volta produce un abbassamento della pressione arteriosa.

32 Effetti emodinamici acuti dei principali gruppi di calcioantagonisti Diidropiridinici (es. nifedipina) Fenilalchilamine (es. verapamile) Benzotiazepine (es. diltiazem) Resistenze periferiche Resistenze coronariche Frequenza cardiaca ( ) Conduzione A-V ( ) Contrattilità ( )

33

34

35 Diuretici

36

37

38 Diuretici tiazidici Bendrofluazide (Idro)clorotiazide Ciclopentiazide Clortalidone Indapamide* Xipamide Metolazone Effetti: aumento escrezione sodio, vasodilatazione generalizzata, ritenzione di urati e di calcio, riduzione volume urinario, aumento dell'escrezione di potassio Farmacocinetica: ass. gastrointestinale, secrezione endoluminale nel TCP assicurata da carrier per ac. deboli. Azione entro 6 h. Durata 8-12 h eccetto clortalidone >24 h. Somministrazione orale Usi clinici. Ipertensione edema grave resistente (metolazone + diuretici dell ansa, insufficienza cardiaca moderata calcolosi da ipercalciuria diabete insipido nefrogeno Effetti collaterali ipokaliemia*, alcalosi metabolica iponatremia, deplezione di Magnesio, iperuricemia*, ipercalcemia, iperglicemia. Reazioni allergiche, iponatriemia disturbi gastrointestinali, impotenza,ipercolesterolemia. Interazioni con Probenecid, anticoagulanti, uricosurici, sulfaniluree. Potenziano gli effetti degli anestetici, diazossido, diuretici dell ansa, digitalici, litio, vitamina D, chinidina.

39 Diuretici -bloccanti ACE-inib. Ca- antag. ACE-inib. Ca- antag. ACE-inib. Ca- antag. Diuretici ACE-inib. no verapamil Diuretici -bloccanti ACE-inib. Ca- antag. Diuretici -bloccanti ACE-inib. Ca- antag. Diuretici ACE-inib. Ca- antag. Farmaco Farmaco

40 Trattamento del paziente anziano Iniziare terapia a basse dosi (solitamente ½ di quella dell adulto) Titolare il dosaggio della terapia sulla base dei valori di PA in ortostatismo Aumentare il dosaggio dopo periodi di tempo lunghi

41 Individualizzazione della terapia antiipertensiva

42 Malattie o complicanze dell Ipertensione Arteriosa come criteri per la scelta iniziale della terapia antiipertensiva

43 Terapia antiipertensiva ed effetti sul profilo glucidico e lipidico FARMACI CON POSSIBILE EFFETTO FAVOREVOLE 1 antagonisti FARMACI CON EFFETTO NEUTRO ACE-inibitori Ca-antagonisti / 1 - bloccanti FARMACI CON POSSIBILE EFFETTO SFAVOREVOLE Diuretici

44

45 La terapia di associazione

46 Associazioni non razionali o potenzialmente pericolose

47 Interaziooni potenzialmente pericolose Sia l'inibizione selettiva COX-2 che quella COX non selettiva influenzano negativamente gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori, e danneggia anche l'attività renale nei pazienti che ne fanno uso. I medici dovrebbero essere al corrente di questi effetti dei COX-inibitori sulla pressione, e monitorarla di conseguenza in tutti i pazienti che ricevono agenti in grado di inibire il sistema enzimatico della cicloossigenasi. Se vi è necessità di somministrare celecoxib x 2/die, come spesso accade, vi sarebbe un rialzo pressorio simile a quello atteso con il diclofenac. Il diclofenac è in grado di ridurre significativamente la filtrazione glomerulare, e ciò è associato con ritenzione di sodio, che porta ad edema delle anche a dispetto della terapia diuretica. Il celecoxib, invece, non è connesso con alcuno di questi effetti collaterali. La funzionalità renale risulta danneggiata più dall'inibizione COX aspecifica che con i COX-2 inibitori specifici. Ipertensione ed artrite spesso coesistono nell'anziano, portando alla co-somministrazione di COX- ed ACE-inibitori, ed i risultati del presente studio dovrebbero essere tenuti in conto in questi casi. (Hypertension 2004;43: ).

48 Ostacoli alla compliance Lunga durata del trattamento Malattia (spesso) asintomatica Assenza di benefìci immediati Necessità di regolari controlli Somministrazione frequente di uno o più farmaci Possibili effetti collaterali del trattamento Costo del trattamento Preoccupazione per gli effetti metabolici negativi a lungo termine

49 Come migliorare la compliance Educazione del paziente Creazione di uno stretto rapporto tra medico e paziente Semplicità degli schemi terapeutici Attenzione ai fattori socio - economici