LO SHOCK TRAUMATICO SUL TERRITORIO

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1 A.S.Re.m. Molise - Dipartimento di Emergenza Accettazione U.O.C. : CENTRALE OPERATIVA - SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE 118 Dir.: dr. Fedele CLEMENTE LO SHOCK TRAUMATICO SUL TERRITORIO F. Clemente G. Cimino M.P. Lallo M.G. Balzanelli Bari, dicembre

2 SHOCK Anomalia del sistema circolatorio che esita in una inadeguata perfusione degli organi ed in una scarsa ossigenazione tissutale. (A.C.S.-Committe Committe on Trauma: Student Course Manual 2004) Alterazioni microstrutturali Alterazioni microstrutturali Alterazioni macrostrutturali Alterazioni macrostrutturali Cellulari e sub-cellulari Circolo e funzioni d organo 2

3 SHOCK Lo shock è una sindrome clinica Lo shock riconosce una genesi multifattoriale Lo shock presenta una evoluzione progressiva ed è reversibile soltanto nelle fasi iniziali Lo shock è caratterizzato da una severa disfunzione ipossica della bioenergetica cellulare sistemica che si associa sia a ridotta e disomogenea perfusione tissutale, complessivamente inadeguata a soddisfare le esigenze metaboliche dei tessuti, sia ad incapacità delle diverse popolazioni cellulari di utilizzare efficacemente l ossigeno ed i substrati energetici (Coraggio, Balzanelli et Al.: Tratt. Ital.. delle Emerg. Med.-Chir.. e di Ter. Int. 2003) 3

4 SHOCK IN SINTESI: Lo shock è una sindrome clinica di di particolare complessità e gravità.... che va prontamente riconosciuta e precocemente trattata. Uno Uno stato di di shock non non riconosciuto e non non trattato nelle fasi fasi precoci può può facilmente diventare irreversibile e condurre a morte il il paziente. 4

5 SHOCK Fisiopatologia dello shock Componenti patogenetiche fondamentali Componente emodinamica Componente infiammatoria sistemica (SIRS) Ipossia cellulare Esaurimento dei composti energetici Danno diretto Attivazione dei radicali liberi durante la riperfusione Danno indiretto 5

6 SHOCK Fisiopatologia dello shock Componenti patogenetiche fondamentali Risposta metabolica e cellulare Attivazione del metabolismo anaerobio Produzione di acido lattico ed acidosi metabolica Insufficiente produzione di ATP Perdita di integrità della membrana cellulare e perdita del gradiente elettrico Rigonfiamento del reticolo endoplasmatico Danno mitocondriale Rottura dei lisosomi Penetrazione di sodio e acqua nella cellula con rigonfiamento MORTE CELLULARE 6

7 SHOCK Fisiopatologia dello shock Componenti patogenetiche fondamentali Risposta bioumorale precoce Rilasciamento Rilasciamentodi : di : Catecolamine Catecolamine Istamina Istamina Bradichinina Bradichinina Beta-endorfine Beta-endorfine Prostanoidi Prostanoidi Citochina Citochina Effetti sul sul microcircolo e sulla sulla permeabilità capillare 7

8 SHOCK Meccanismo di automantenimento SHOCK 8

9 SHOCK Meccanismo di automantenimento SHOCK Fase precoce reversibile Ischemia Ipossia Infiammazione Disfunzione cellulare Necrosi Riperfusione Riossigenazione Coagulazione Immunoattivazione Endocrinia Catabolismo SIRS MOFS Fase tardiva irreversibile 9

10 SHOCK IN CONCLUSIONE: Fasi dello shock Fase iniziale reversibile Terapia efficace Fase del danno tissutale Possibile efficacia della terapia Fase successiva irreversibile Terapia inefficace 10

11 SHOCK L OBIETTIVO è QUELLO DI PORRE LA DIAGNOSI QUANTO Più PRECOCEMENTE è 11

12 LO SHOCK NEL POLITRAUMATIZZATO LA VISIONE DEL 118 L esecuzione del DISPATCH di Centrale Operativa non fornisce indicazioni sufficienti a riconoscere l esistenza di uno stato di shock. Possono essere di aiuto le informazioni sulla Dinamica del Trauma che consentono di individuare gli Indici di Trauma Maggiore. 12

13 LO SHOCK NEL POLITRAUMATIZZATO LA VISIONE DEL 118 pertanto Il riconoscimento di uno stato di SHOCK è possibile solo attraverso i RILIEVI CLINICI effettuati sulla scena dell evento da personale sanitario. 13

14 LO LO SHOCK SHOCK NEL NEL POLITRAUMATIZZATO POLITRAUMATIZZATO LA LA VISIONE VISIONE DEL DEL Centrale Operativa quindi: È NECESSARIO UN BUON GRADO DI MEDICALIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE Per ogni Distretto ( U.O.T. ) 1 Medico 1 Infermiere 2 Soccorritori Distretti n 16 U.O.T. (automedica+ambulanza) n 16 14

15 LO LO SHOCK SHOCK NEL NEL POLITRAUMATIZZATO POLITRAUMATIZZATO LA LA VISIONE VISIONE DEL DEL Sulla G.U. n 118 del 23 maggio 2006 Centrale è stato pubblicato il Operativa Decreto del 17 febbraio 2006 che sancisce definitivamente l istituzione in Italia della Scuola di Specializzazione in quindi: È NECESSARIO UN BUON GRADO DI MEDICALIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI EMERGENZA TERRITORIALE Per ogni Distretto ( U.O.T. ) 1 Medico 1 Infermiere 2 Soccorritori Medicina dd Emergenza-Urgenza Emergenza-Urgenza Distretti n 16 U.O.T. (automedica+ambulanza) n 16 15

16 Trattamenti di Trattamenti di Rianimazione Avanzata Rianimazione AvanzataLO Rete cardiologica Rete cardiologica Trombolisi precoce LO SHOCK SHOCK NEL NEL POLITRAUMATIZZATO POLITRAUMATIZZATO Trombolisi precoce Rete dello Rete dello stroke stroke LA LA VISIONE VISIONE DEL DEL NIMV-CPAP Sulla NIMV-CPAP nell EPA BPCO G.U. n 118 del 23eemaggio nell EPA BPCO 2006 Centrale è stato pubblicato il Operativa Riconoscimento e trattamento Riconoscimento e trattamento Decreto del 17 febbraio 2006 quindi: precoce delle aritmie minacciose che sancisce definitivamente precoce delle aritmie minacciose l istituzione in Italia della Scuola di Specializzazione È NECESSARIO UN in Riconoscimento precoce e trattamento BUON GRADO DI Riconoscimento precoce e trattamento delle lesioni pericolose per la vita nei delle lesioni pericolose per la vita nei MEDICALIZZAZIONE Per ogni Distrettotraumatizzati e individuazione dei ( U.O.T. ) traumatizzati e individuazione dei percorsi preferenziali in base alle DEL SERVIZIO DI 1 Medico percorsi preferenziali in base alle Trattamento delle urgenze 1 Infermiere necessità cliniche Trattamento delle urgenze 2 Soccorritori EMERGENZA necessità cliniche minori nei Punti di Primo minori nei Punti di Primo Intervento lontani dalle sedi TERRITORIALE Distretti n 16 Intervento lontani dalle sedi ospedaliere U.O.T. (automedica+ambulanza) n 16 ospedaliere Medicina dd Emergenza-Urgenza Emergenza-Urgenza 16

17 SHOCK Metodo di Approccio generale al paziente acuto Æ A B C Coscienza - Pervietà delle vie aeree Rachide cervic. A Airways = B Breathing = Respiro e ventilazione = C Circulation Cuore e circolo /Accesso venoso - Farmaci D Disability Assetto neurologico / = Diagnosi E Exposure = Lesioni esterne / Copertura cutanea 17

18 SHOCK RICERCA DEI SEGNI E SINTOMI PRECOCI DI UNO STATO DI SHOCK INCIPIENTE 18

19 Shock traumatico Ipovolemico Emorragico e non Cardiogeno Cardiogeno Compromissione della funzione di pompa Ostruttivo Neurogeno Lesioni Settico Ostacolo al riempimento ed all eiezione Lesioni mieliche prossimali a T6 Tardivo rispetto al trauma 19

20 Shock ipovolemico Risposta circolatoria precoce Vasocostrizione Vasocostrizione progressiva progressiva della della circolazione circolazione cutanea, cutanea, muscolare muscolare e viscerale viscerale per per preservare preservare il il flusso flusso ematico ematico ai ai reni, reni, cuore cuore ed ed al al cervello cervello Tachicardia Tachicardia 20

21 Shock ipovolemico Risposta circolatoria precoce Vasocostrizione Vasocostrizione progressiva progressiva della della circolazione circolazione cutanea, cutanea, muscolare muscolare e viscerale viscerale per per preservare preservare il il flusso flusso ematico ematico ai ai reni, reni, cuore cuore ed ed al al cervello cervello Tachicardia Tachicardia Segni clinici precoci Vasocostrizione cutanea Cute fredda e pallida Ritardo del riempimento capillare Tachicardia F.C. > 90 b./min. 21

22 Shock ipovolemico Risposta circolatoria precoce Vasocostrizione Vasocostrizione progressiva progressiva della della circolazione circolazione cutanea, cutanea, muscolare muscolare e viscerale viscerale per per preservare preservare il il flusso flusso ematico ematico ai ai reni, reni, cuore cuore ed ed al al cervello cervello Tachicardia Tachicardia Successivamente della della pressione pressione sistolica sistolica della della pressione pressione differenziale differenziale 22

23 Shock ipovolemico Ulteriori segni clinici che si instaurano progressivamente Polipnea Polipnea (FR (FR > atti/min) atti/min) Alterazioni Alterazioni acute acute dello dello stato stato mentale: mentale: ansia ansia confusione confusione sonnolenza sopore sopore coma coma Oliguria Oliguria (diuresi (diuresi < 1 ml/ ml/ Kg/ Kg/ h) h) Acidosi Acidosi metabolica metabolica Bradicardia Bradicardia 23

24 Shock ipovolemico Classi di Emorragia Classi di Emorragia Classe I Classe II Classe III Classe IV Perdita di sangue (ml.) fino a oltre 2000 Perdita di sangue (%) fino al 15% 15-30% 30-40% > 40% F.C. > 90 < 100 > 100 > 120 > 140 P.A. Normale Normale P.D. Normale o ridotta F.R. (atti/min.) > 40 Diuresi (ml./h.) > Trascurabile Coscienza Leggermente ansioso Moderatamente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letargico Reintegrazione liquidi (3:1) Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi e sangue Cristalloidi e sangue 24

26 Shock ipovolemico Classi di Emorragia Classi di Emorragia Classe I Classe II Classe III Classe IV Perdita di sangue (ml.) fino a oltre 2000 Perdita di sangue (%) fino al 15% 15-30% 30-40% > 40% F.C. > 90 < 100 > 100 > 120 > 140 P.A. Normale Normale P.D. Normale o ridotta F.R. (atti/min.) > 40 Diuresi (ml./h.) > Trascurabile Coscienza Leggermente ansioso Moderatamente ansioso Ansioso e confuso Confuso e letargico Reintegrazione liquidi (3:1) Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi e sangue Cristalloidi e sangue Valuta colore della cute (sclere)) e tempo di riempimento capillare (> > 2 sec.) 26

30 Shock ipovolemico RICORDA! La La valutazione della sola sola P.A.S. può può riconoscimento di di uno uno stato di di shock. portare al al ritardo nel nel La La valutazione dell ematocrito ematocrito e della concentrazione di di emoglobina è inaffidabile per per stimare una una perdita ematica acuta. Nella donna gravida per per evidenziarsi uno uno stato di di shock devono essere perse maggiori quantità di di sangue rispetto al al normale. Il Il bambino tollera perdite di di sangue intorno al al 25% 25% prima di di mostrare i i segni di di shock. 30

31 Shock ipovolemico Trattamento Infusione di di cristalloidi riscaldati a C C C in in boli boli di di 2 litri litri (regola del del 3:1) 3:1) nella I e II II Classe di di emorragia. Infusione di di cristalloidi e sangue riscaldati nella III III e IV IV Classe di di emorragia. I farmaci vasopressori sono sono controindicati Porre al al più più presto una una diagnosi eziologica Avviare rapidamente al al Chirurgo!!!!!! 31

32 Shock ipovolemico Monitoraggio della risposta Monitorare gli gli indici di di perfusione Cute P.A.S. P.D. SaO2 Coscienza Misurare la la diuresi. Adulti = 0,5 ml./kg./ora Bambini > 1 anno = 1 ml./kg./ora Bambini < 1 anno = 2 ml./kg./ora 32

33 Shock Cardiogeno Incapacità del cuore di pompare sangue in circolo Meccanico Lesione valvolare acuta Rottura di un muscolo papillare Rottura del setto interventricolare Rottura della parete libera ventricolare Aritmico Tachicardie Bradicardie 33

34 Shock extracardiaco ostruttivo Da ridotto riempimento diastolico Tamponamento cardiaco Pneumotorace iperteso Ventilazione meccanica (uso di pressioni eccessive e/o concomitante deplezione volemica) Da ostacolata eiezione sistolica Embolia polmonare massiva (da embolizzazione diffusa del microcircolo polmonare) Dissezione aortica acuta 34

35 Shock extracardiaco ostruttivo PNX iperteso Tamponamento cardiaco 35

36 Shock neurogeno Danno delle vie discendenti simpatiche nel midollo prossimale a T6 per traumi o ipossia Compromissione delle funzioni correlate all innervazione ortosimpatica con relativa prevalenza del sistema parasimpatico Vasodilatazione sistemica Bradicardia È presente ipotensione senza tachicardia, senza vasocostrizione cutanea (cute calda), talvolta bradicardia Può essere presente un respiro diaframmatico per lesioni mieliche alte 36

37 Shock neurogeno Danno delle vie discendenti simpatiche nel midollo prossimale a T6 per traumi o ipossia TERAPIA Metilprednisolone (30 mg/kg entro la prima ora) Dopamina Atropina (in caso di bradicardia l efficacia è dubbia) 37

38 In conclusione: La presenza di segni vitali nella norma NON ESCLUDE affatto la diagnosi di shock! particolarmente nel bambino, nell anziano, nella gravida La diagnosi di shock deve essere effettuata prima che compaia l ipotensione arteriosa in presenza di segni di ipoperfusione periferica 38

39 In conclusione: PORRE CON ACCURATEZZA LA DIAGNOSI EZIOLOGICA ATTIVARE LE PROCEDURE A - B - C - D E approfondite ed il TRATTAMENTO DEFINITIVO SPECIFICO PRIMA CHE LA TEMPESTA DIVENTI IRREFRENABILE 39

40 Il dubbio è il nostro destino quotidiano W. Von Braun Ma non ve ne siano molti nell emergenza sanitaria! 40