Anna Rita Tusino Malattie Apparato Respiratorio/Riabilitazione Respiratoria Terapia Semi-Intensiva Respiratoria P.O.«T. Masselli Mascia» San Severo

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1 Anna Rita Tusino Malattie Apparato Respiratorio/Riabilitazione Respiratoria Terapia Semi-Intensiva Respiratoria P.O.«T. Masselli Mascia» San Severo (Fg) Direttore: Paride Morlino

2 Osas-Bpco : una Overlap Syndrome Definizione coniata per identificare l associazione tra OSAS ed una patologia respiratoria (BPCO, IPF, fibrosi cistica), in cui la concomitanza delle due condizioni morbose provoca un deterioramento del quadro clinico superiore a quanto atteso dalla somma delle due singole condizioni. Flenley DC; Clin Chest Med 1985

3 OSA may be present in 10 to 30% in persons with COPD, which is similar to its prevalence in the general population Concurrence of OSA and COPD is termed «overlap syndrome» an occurs in approximately 1% of adults Pronzato C, Arch Chest Dis, 2010

4 Studio multicentrico su 734 soggetti BPCO e 1237 controlli I Disturbi del sonno sono piu comuni nei pz BPCO

5 Disturbi del sonno sono comuni nei pazienti BPCO, spr nei piu anziani e in quelli con ostruzione piu` grave,

6 Physiological changes associated with sleep Hypoxemia Hypercapnia Inflammation COPD medications Nicotine use Comorbid disorders (GERD) Respiratory symptoms including cough, sputum, dyspnea J Clin Sleep Med Mar 15;

7 BPCO: quale impatto sul sonno OSA: quale impatto sulla BPCO Overlap OSA e BPCO Rapporto di causalita???? Dal momento che entrambe le condizioni condividono alcuni fattori eziologici, come il fumo di tabacco, si e` ritenuto a lungo che la presenza di BPCO potesse predisporre allo sviluppo di OSAS

8 Sleep Heart Health Study (SHHS) AJRCCM 2003;167:7-14 I risultati dello studio, sebbene non direttamente trasponibili a pazienti affetti da BPCO severa, per le caratteristiche di severita` dei pazienti arruolati (solo il 3,8% dei pazienti avevano FEV1 < 60%), non supportano l ipotesi che la presenza di BPCO favorisca la coesistenza di OSAS e viceversa La coesistenza di OSAS e BPCO e` riconducibile all associazione casuale

9 J Clin Sleep Med Mar 15

10 Riduzione movimenti toraco-diaframmatici -Ipoventilazione -Riduzione del Volume Minuto -Aumentata resistenza v.a. superiori -Riduzione della CFR -Ipossiemia -Ipercapnia Nel BPCO questi fenomeni sono amplificati Becker HF et al Am J Respir Crit Care Med 1999

11 Muscoli accessori Ridotto ritorno elastico Auto-PEEP Coste orizzontali Diaframma appiattito Ridotta zona di apposizione Chest 1999;116:

12 Alterazioni Funzionali nel Sonno nei Bpco Ipoventilazione alveolare Alterazione rapporto V/Q Nunes DM et Al. Impaired sleep reduces quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Lung 2009;

13 Ipossiemia e Ipercapnia piu gravi che nelle ore diurne

14 The mechanisms of systemic inflammation in COPD and OSAS Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180:

15 COPD comorbid with OSA is associated with more pronounced hypoxemia and hypercapnia compared with COPD or OSA alone. Shteinberg M, Harefuah More cardiac dysrhythmias Shepard JW, Am J Med More severe pulmonary hypertension and right heart failure 131 Chaouat A, Am J Respir Crit Care Med Higher mortality compared to either disease alone Chaouat A, Eur Respir J Higher prevalence of severe COPD exacerbation requiring hospitalization Marin JM, Am J Respir Crit Care Med. 2010

16 Health-related quality of life in patients with obstructive sleep apnoea and chronic obstructive pulmonary disease (overlap syndrome) C. Mermigkis1, A. Kopanakis2, N. Foldvary-Schaefer1, J. Golish1, The aim of this study was to determine the effect of OSA on quality of life (QOL) in patients with overlap syndrome (OVS). Thirty subjects with OVS and 15 control subjects participated. The St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) was used to determine QOL. The control group included subjects with COPD and no evidence of OSA by overnight polysomnography. All subjects were habitual snorers with normal Epworth Sleepiness Scale scores. Obstructive sleep apnoea has a major impact on QOL in patients with OVS and can exist in COPD patients with habitual snoring even in the absence of daytime sleepiness. Int J Clin Pract 2007; 61 (2):

17 Flusso oro-nasale Movimenti torace Movimenti addome ECG Frequenza cardiaca Ossimetria Russamento Posizione corporea Gli studi cardio-polmonari notturni non sono indicati nella diagnostica routinaria della BPCO.

18 Predittori desaturazione notturna Quadro clinico SINTOMI DIURNI/NOTTURNI Sonno non ristoratore, Cefalea al risveglio Eccessiva sonnolenza, Astenia deficit mnesici, attenzione e concentrazione) Disfunzioni sessuali (ibido o impotenza) Disturbi dell umore (irritabilità, aggressività, Russamento abituale Apnee riferite da partner Risvegli con sensazione di soffocamento Sonno frammentato con frequenti risvegli o movimenti del corpo Emogasanalisi in veglia PaO2 in veglia PaCO2 in veglia

19 La SaO2 in veglia è predittore delle desaturazioni notturne in soggetti con BPCO peggiori desaturazioni notturne nei soggetti blue bloaters rispetto ai pink puffers Catterall, ARRD 1983

20 Relationship of awake hypercapnia to sleep hypoxaemia Hypercapnic patients desaturated more than nonhypercapnic Per simili valori di PaO2 durante la veglia, le desaturazioni tendono a essere piu` severe nei soggetti ipercapnici rispetto ai normocapnici Bradley Chest 1990

21 ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6): qualora coesistano sintomi di OSA qualora ipertensione polmonare, policitemia o scompenso cardiaco dx siano presenti in un paziente con PaO2 in veglia > 55 mmhg

22 Risoluzione dei sintomi Migliorare la qualità della vita Risoluzione eventi notturni Prevenire le conseguenze sulla salute - a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita) Prevenire le conseguenze sulla salute - a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi) Riduzione dei costi sanitari

23 OSAS: opzioni terapeutiche TERAPIA COMPORTAMENTALE TERAPIA POSIZIONALE TRATTAMENTO PROTESICO-ORTODONTICO CPAP Altri tipi di assistenza Ventilatoria

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25 ncpap La VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA (CPAP) è attualmente la terapia di prima scelta nell OSAS mantiene una pressione positiva costante durante tutto il ciclo respiratorio mediante un flusso d aria (in media da 20 a 60 L/min) generato da un ventilatore e collegato al paziente mediante tubo e maschera nasale, oro-nasale o olive nasali

26 La CPAP del 1983 e la maschera nasale del 1985 Il primo studio con la ncpap è stato effettuato a Sydney nel giugno del 1980

27 Semplicità di utilizzo Silenziosità (<30 dba a 10 cm H2O) Ridotte dimensioni, basso costo Possibilità di monitorizzare utilizzo domiciliare (follow-up)

28 apnea ostruttiva CPAP L aumento della pressione nelle vie aeree impedisce il collasso delle pareti molli oro-faringee che avviene durante l inspirazione.

29 incremento delle misure del calibro delle vie aeree > 20%. Kakkar RK. Chest 2007;132:

30 Outcomes cardiovascolari a lungotermine in 1000 pazienti con OSAS Marin et al. Lancet 2005;

31 Mortality in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Patients treated with Positive Airway Pressure Francisco Carapos-Bodrigues, MD et Al, CHEST 2005 Conclusions: Mortality rates in OSAHS patients who did not receive PAP therapy were higher compared with those treated with PAP and moderately or highly compliant with therapy. A trend in survival across compliance categories was found. Patient died mainly from CVD. Categories of PAP compliance, AHT, age, and FEV1 percent predicted were the vaiables that indipendently predicted mortality

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33 Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome Kohler M et al: Predictors of long term compliance with CPAP. Thorax 2010; from 6-15 % of patients refusing this treatment after a single night of use to 30% with patients abandoning therapy during the first months Intermittent users from 17 to 33% (mask problems in 90% of cases) la compliance con CPAP a lungo termine è del 60% - 70%

34 Quale pressione??????? Deve essere prescritta dopo ADEGUATA TITOLAZIONE CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Probabile disturbo del sonno ed apnee centrali Probabile diminuzione della compliance al trattamento CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Probabile persistenza di sintomi significativi Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari

35 Determinazione della pressione ottimale (Titolazione) della CPAP Minima pressione in grado di: Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee (AHI<5) Eliminare/ridurre le desaturazioni (ODI<5) Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi respiratori Ripristinare un normale ipnogramma Nella maggior parte dei pazienti la pressione ottimale oscilla tra 5 e 15 cm/h2o

36 è una CPAP che eroga differenti pressioni d aria in modo automatico Tale dispositivo ci consente pertanto di individuare il valore minimo di pressione necessario a mantenere la pervietà delle vie aeree respiro dopo respiro. E utilizzata sia per la titolazione delle CPAP, sia per il trattamento domiciliare di pazienti affetti da apnea ostruttiva, non risolvibile con una pressione costante, in casi isolati

37 Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di miglioramento della sonnolenza Sleep 2010; 33:

38 Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di complianza

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40 L AutoCpap non e raccomandata in caso di APNEE CENTRALI: può fornire pressione anche se non richiesta

41 BPCO OSAS

42 Il trattamento dipende prevalentemente da come le due patologie influenzano il quadro notturno, cercando di individuare qual è la maggior responsabile delle desaturazioni BPCO OSAS

43 The treatment for patients with overlap syndrome should generally start with continous positive airway pressure (CPAP), as guided by findings from full polysomnography, using current recommendation outlined for patients with OSA. Strollo PJ jr. Clin Chest Med 2003;24(2):307-13

44 228 patients with overlap syndrome treated with CPAP, 213 patients with overlap syndrome not treated with CPAP, and 210 patients with COPD without OSA.. CPAP treatment was associated with improved survival and decreased hospitalizations in patients with overlap syndrome.

45 603 hypoxaemic COPD patient receiving LTOT. Of this 95 patients were diagnosed with moderate-tosevere OSAS associated with hypoxaemic COPD. Of this OSAS group 61 patients accepted CPAP treatment and 34 did not accept Kaplan Meier survival curves comparing continuous positive airway pressure treated ( ) versus nontreated patients ( ). Eur Respir J 2010;

46 Overlap syndrome: fallimento CPAP Patologie a rischio di ipoventilazione notturna: BPCO Malattie neuro-muscolari Cifoscoliosi Obesità-ipoventilazione (OHS)

47 Some patients will exhibit significant arterial oxygen desaturation with PAP treatment despite apparently adeguate airflow. Persistent hypoxaemia on PAP in these conditions may be due to hypoventilation or ventilationperfusion mismatch (often due to chronic lung disease). Under such circumstances, PAP can be increased to eliminate unrecognized high upper airway resistence or CPAP can be changed to bilevel PAP to augment ventilation (higher tidal volume). If these measures are not effective at increasing the oxygen saturation or if higher pressure are not tolerated, supplemental oxygen can be added to PAP. Chest 2007;132:

48 Terapia dell OSAS + BPCO ncpap Se persistono desaturazioni significative nonostante l abolizione delle apnee + O 2 In caso di mancata correzione dell ipossiemia Ventilazione meccanica non invasiva notturna Bilevel PAP (con o senza O 2 ) da: Resta O,. Braghiroli A. Disturbi respiratori nel sonno. Non solo OSAS Levante ed. Bari 2000.

49 UIP Genova

50 Non esistono, al momento, studi controllati pubblicati sugli effetti della NIV in pazienti con Overlap syndrome

51 Bilevel PAP BilevelPAP fornisce due livelli di pressione, uno durante la fase inspiratoria (IPAP) e uno durante l'espirazione (EPAP). Dotate di particolari funzioni che possono facilitare la ventilazione in alcuni particolari pazienti Trigger inspiratorio, che attiva una fase inspiratoria della macchina su una richiesta inspiratoria del paziente Trigger espiratorio, che attiva il ciclaggio della macchina dalla fase inspiratoria su una richiesta espiratoria del paziente

52 < il lavoro respiratorio. < la pressione media terapeutica. Favorisce un pattern respiratorio fisiologico (> ventilazione notturna) Supportare la ventilazione piuttosto che l RDI Costo elevato Kakkar RK. Chest 2007;132:

53 Il trattamento con BIPAP è indicato se: CPAP poco tollerata (per es. difficoltà con la maschera nasale, o intolleranza alla pressione positiva) Necessità di incrementare le pressioni di supporto - le pressioni da erogare con CPAP eccedono i 15 cm H2O OSAS + malattie restrittive, BPCO, ipoventilazione notturna, insufficienza respiratoria ipercapnica CPAP BIPAP: Non aumento della compliance al trattamento

54 Incrementare EPAP (fino a risolvere le ostruzioni) Incrementare IPAP (fino a risolvere l ipossiemia)

55 FOLLOW-UP Per la prima prescrizione : controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno con PAP) entro 3 mesi dalla fornitura del dispositivo terapeutico Per paziente già in trattamento domiciliare, il follow-up deve prevedere una valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno con PAP almeno una volta ogni mesi. Valutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di: complicazioni significative modificazioni ponderali modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici VAS)

56 Grazie per l attenzione