Predisposizione di un sistema di emovigilanza per la Regione Piemonte

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1 Predisposizione di un sistema di emovigilanza per la Regione Piemonte Gianmichele Peano (1), Rocco Iannini (2), Donatella Lajolo (3), Marco Lorenzi (4) (1) Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale, A. O. S. Croce e Carle, Cuneo (2) Antenna Trasfusionale, ASL 18, Alba-Bra (3) Servizio Trasfusionale Avis, Torino (4) Banca del Sangue, Torino The Authors present here a Program of Haemovigilance to be used in Piedmont. After ten years from national law 107/90 on transfusion activity, in which (art.29) it was prescribed that a transfusional form had to be sent with every blood bag and then returned to the Transfusion Service with each transfusion-associated reaction pointed out, it is believed that the behaviour is very unlike between different hospitals. Not well shared is also the kind of reactions to be reported (each one, or only the most severe ones?). Moreover, it is difficult to know the epidemiology of adverse transfusion events and of post-transfusion infections in Italy, because there is not yet a national survey centre. So a Study Group on Hemovigilance was established in our region (Piedmont) to value the situation and to set a program about it. We decided that the most important thing was to awaken all people interested in transfusion therapy, i.e. doctors and nursing staff, sanitary directions, Hospital Committees on Good Use of the Blood etc. Then we prepared some information papers about all kinds of transfusion-associated adverse events and also a clear outline of what to do about transfusion in the wards (Mind to the transfusion!!). We proposed also unified forms: 1) for the physicians who have the responsibility of transfusion to report the adverse event happened to the patient; 2) for the Transfusion Service to reply with all immunohaematological data tested; and 3) for the Transfusion Service to send a report of the reaction to the Regional Centre of Co-ordination and Compensation. Parole chiave: reazioni trasfusionali, emovigilanza Key words: transfusion reactions, haemovigilance Questa rassegna è stata oggetto di una relazione al XXXIV Convegno Nazionale di Studi di Medicina Trasfusionale (Rimini, giugno 2000) Corrispondenza: Dott. Gianmichele Peano Via Q. Sella CUNEO Introduzione Con la pubblicazione della legge nazionale 107/90 e del successivo Decreto 27/12/90 che ricorda all'art.29 che "ogni unità di sangue deve essere accompagnata da un modulo di trasfusione da restituire al SIT con le notizie riguardanti ogni manifestazione anomala associata alla terapia trasfusionale", si posero in Italia le basi dell'emovigilanza. Purtroppo l'esperienza comune presso i trasfusionisti dimostra che le modalità di ottemperare a queste norme, cioè il rispetto e l'attenzione poste a controllare gli eventi avversi e inattesi alla trasfusione di emocomponenti sono molto differenziati sul territorio nazionale: si ha, cioè, l'impressione che la segnalazione delle evenienze trasfusionali indesiderate non sia frequente, né costante e spesso neppure tempestiva e che queste, perciò, costituiscano un'entità più elevata di quanto probabilmente stimato. Inoltre, non è neppure ben definito che cosa vada monitorizzato: non vi è infatti una sicura condivisione di quale tipo di eventi debba essere segnalato, se tutti indiscriminatamente o solo quelli più gravi (ad esempio le reazioni emolitiche acute, le sepsi, le TRALI ecc.): ne deriva che le segnalazioni dai clinici e da tutti gli utilizzatori non sono chiare ed univoche ma risentono di abitudini locali o di interpretazioni personali. Ad ovviare a queste problematiche, che sicuramente non permettono una valutazione oggettiva degli effetti delle trasfusioni in Italia, avrebbe dovuto dare un contributo già il DMS n.308 del 17/7/97 (Regolamento per coordinare a livello nazionale le attività dei Centri regionali di coordinamento e compensazione in materia di sangue ed emoderivati) che agli articoli 2 e 3 disponeva da parte dell'istituto Superiore di Sanità la definizione di un Programma di Emovigilanza. Anche le norma comunitarie negli ultimi anni hanno 274 LA TRASFUSIONE DEL SANGUE vol num. 5 settembre - ottobre 2000 ( )

2 Sistema di Emovigilanza in Piemonte G Peano et al. sviluppato interesse su queste tematiche e, al fine di omologare anche le modalità pratiche dei diversi Stati, hanno deciso di inserire il tema dell'emovigilanza nella VI Edizione della "Guida alla preparazione, uso e garanzia di qualità degli Emocomponenti" adottata dal Comitato dei Ministri del Consiglio d'europa. In base a queste considerazioni abbiamo, quindi, deciso presso la Sezione piemontese della Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia di costituire un Gruppo di Studio sull'emovigilanza, al fine di proporre un Programma di Emovigilanza alla Commissione Sangue regionale, pochi mesi prima che il Piano Nazionale Sangue e Plasma ponesse in tema di Sicurezza Trasfusionale, all'obiettivo III, l'attivazione del Sistema Nazionale di Emovigilanza "da armonizzarsi con quello comunitario". Scopo Possiamo racchiudere nella definizione di emovigilanza tutto quell'insieme di attività che si propongono di monitorare a breve ed a lungo termine gli eventi sfavorevoli ed inattesi della trasfusione di emocomponenti. Scopo di un programma di emovigilanza riteniamo che debba quindi essere quello di: 1- identificare tutti gli eventi trasfusionali sfavorevoli; 2- permettere l'analisi epidemiologica degli episodi; 3- contribuire alla prevenzione ed al miglioramento della terapia in fase acuta. Siamo convinti che il traguardo finale di questo programma possa garantire un miglioramento continuo della sicurezza trasfusionale. Prerequisiti per la realizzazione di una rete di emovigilanza Alla base dell'operatività del sistema è necessario che siano chiari e condivisi alcuni elementi essenziali per poterne sviluppare la funzionalità. È sicuramente indispensabile che ogni Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale (SIMT) metta in atto - e pensiamo che questo fatto oggi possa davvero ritenersi soddisfatto attraverso qualsiasi sistema informatico venga utilizzato - la capacità di identificare correttamente, insieme al paziente, tutti i donatori coinvolti nelle donazioni ad un dato soggetto in ogni episodio trasfusionale. In realtà, quanto forse necessita ancora di opportuni sviluppi è costituito da una corretta registrazione dei dati, che può essere garantito, oltre che da una adeguata modalità operativa, solo da un efficace scambio di informazioni tra il personale dei reparti di degenza ed il personale dei SIMT. Un utile espediente atto a permettere una stabile collaborazione tra Servizi Trasfusionali e reparti ospedalieri potrebbe essere l'individuazione in ciascuna di queste strutture di un medico "deputato all'emovigilanza", figure che potrebbero svolgere la funzione di interlocutori privilegiati garantendo scambi di informazioni con più alta probabilità di efficacia e costanza nel tempo. Data l'importanza dell'omogeneità operativa in qualsiasi fase della raccolta e della gestione dei dati, è altresì necessario che ogni struttura regionale utilizzi modalità comuni, siano esse costituite da materiali informativi o modulistica, e soprattutto usi interpretazioni uniformi di tutti gli aspetti del programma. È altrettanto importante, per garantire la massima attendibilità dei risultati, che l'analisi dei dati, ad ogni livello operativo (di singolo istituto, regionali, nazionali ecc.) venga effettuata con estrema accuratezza prima dell'inserimento nei data base dell'emovigilanza. Programma di emovigilanza Tre sono gli aspetti cui abbiamo attribuito particolare attenzione: la sensibilizzazione di tutti gli operatori interessati, la produzione e la distribuzione di materiale informativo, e l'utilizzo di nuova modulistica opportunamente predisposta. 1- Sensibilizzazione degli operatori: al fine di ottenere costanza, tempestività ed accuratezza della segnalazione di tutte le reazioni trasfusionali, tutti i medici e gli infermieri professionali saranno interessati su tutte le problematiche e le modalità previste, sia direttamente sia tramite l'attivazione delle Direzioni Sanitarie e dei Comitati per il Buon Uso del Sangue. 2- Produzione di materiale informativo di 2 tipi: un manifestino schematico ("Occhio alla trasfusione!!", Figura 1) che delinea le corrette modalità trasfusionali ed il comportamento da tenere in caso di eventi avversi, ed un breve sommario delle reazioni trasfusionali, divise per il tempo di occorrenza tra immediate e ritardate, e per l'etiologia tra immunologiche e non immunologiche (Figura 2). 3- Adozione di moduli comuni: il primo per la "Rilevazione di reazione trasfusionale" da parte del medico trasfusore e le successive conclusioni del responsabile del SIMT (Figura 3), il secondo per la "risposta del SIMT al reparto" una volta terminati i test immunoematologici (Figura 4) e il terzo, sempre da parte del SIMT, per la 275

3 G Peano et al. Figura 1: occhio alla trasfusione!! Manifestino schematico sulle corrette modalità trasfusionali e sul comportamento da tenere in caso di eventi avversi OCCHIO ALLA TRASFUSIONE!! CHE COSA FARE PRIMA DI TRASFONDERE? 1- Controllare attentamente l'emocomponente. 2- Identificare con la massima cura il paziente. 3- Rilevare pressione arteriosa, polso e temperatura e riportare i dati in cartella clinica. 4- Dopo i controllo su unità e paziente, procedere rapidamente alla trasfusione, registrando in cartella clinica tutti i dati inerenti all'unità trasfusa. N. B.: Ricordare che tra i sintomi di reazione vi sono IPERPIRESSIA e IPOTENSIONE ARTERIOSA e che è patologico ogni aumento della temperatura corporea superiore a 1 C, così come il calo della pressione arteriosa superiore al 20% del valore di partenza! CHE COSA FARE IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE? 1- Interrompere immediatamente la trasfusione. 2- Tenere pervia la vena con soluzione fisiologica. 3- Controllare al letto del paziente i dati presenti sull'unità trasfusa e confrontare con i dati identificativi del paziente presenti in cartella clinica. 4- Avvisare rapidamente il Servizio Trasfusionale. 5- Controllare i parametri vitali del paziente. 6- Non eliminare la sacca ma inviarla al più presto al SIMT accompagnata da due campioni di sangue del paziente per ricontrollo gruppo sanguigno, ricerca anticorpi e prove crociate. 7- Raccogliere il primo campione di urine del paziente e inviarlo in laboratorio per la ricerca di emoglobinuria. 8- Istituire adeguata terapia. 9- Riportare dettagliatamente in cartella clinica quanto avvenuto e inviare al SIMT entro 5 giorni l'apposito modulo di rilevazione di reazione trasfusionale. Figura 2: sommario schematico delle reazioni trasfusionali EVENTI SFAVOREVOLI POST-TRASFUSIONALI EVENTI IMMEDIATI - IMMUNOLOGICI Emolisi acuta (trasfusione incompatibile) Emocomponenti contenenti emazie Mediatori: anticorpi IgM (sistema AB0), complemento Insorgenza: dopo la trasfusione di ml di sangue, entro 15 min. Sintomi: dolore toracico addominale, shock, brividi, febbre, ipotensione, dispnea, oliguria ed insufficienza renale, CID e sindrome emorragica Prognosi: grave, spesso fatale (10% dei casi) Trattamento: correzione dell'ipotensione e dello shock, terapia della CID e dell'insufficienza renale acuta, emazie concentrate Reazione febbrile non emolitica Emocomponenti contenenti leucociti e/o piastrine Mediatori: anticorpi contro antigeni leucocitari e/o piastrinici, citochine Insorgenza: al termine della trasfusione o nelle ore successive Sintomi: febbre moderata, malessere generale Prognosi: benigna Trattamento: antipiretici (paracetamolo) Prevenzione: uso di emocomponenti leucodepleti Reazioni allergiche (orticaria - anafilassi) Emocomponenti contenenti plasma, anche in quantità minime Mediatori: allergia a sostanze di origine plasmatica - anticorpi anti-iga in soggetti IgA privi Insorgenza: durante la trasfusione - immediata Sintomi: reazioni orticarioidi, eritema - shock anafilattico, non febbre Prognosi: benigna - molto seria Trattamento: antistaminici - terapia anti-shock (epinefrina, cortisonici) Prevenzione: uso di emocomponenti lavati, premedicazione Edema polmonare non cardiogenico (TRALI) Emocomponenti contenenti plasma e/o leucociti Mediatori: anticorpi anti-leucocitari del donatore e/o del ricevente, anafilatossine; produzione di leucoagglutinati nel microcircolo polmonare Insorgenza: acuta, durante o subito dopo la trasfusione Sintomi: insufficienza respiratoria (transfusion-related acute lung injury), febbre, tosse, ipotensione, edema polmonare senza cardiopatia Trattamento: interruzione immediata della trasfusione, ossigenoterapia, corticosteroidi ev, eparina EVENTI IMMEDIATI - NON IMMUNOLOGICI Contaminazione batterica Emocomponenti (in genere conc. piastrinici) inquinati da batteri Mediatori: endotossine prodotte da batteri psicrofilici Gram negativi (Pseudomonas, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, ecc.) ed altri Insorgenza: in genere durante i primi 100 ml di trasfusione Sintomi: ipertermia settica, shock di tipo "caldo", CID, insufficienza renale, emoglobinuria 276

4 Sistema di Emovigilanza in Piemonte Prognosi: molto severa, spesso fatale Trattamento: terapia anti-shock, antibiotici ev Prevenzione: sterilità nelle fasi di preparazione degli emocomponenti Sovraccarico circolatorio Sangue intero, elevati volumi trasfusi Insorgenza: dopo trasfusioni di volume abbondante in tempi ridotti a pazienti cardiopatici, pediatrici, ecc. Sintomi: dispnea, cianosi, ortopnea, edemi periferici, cefalea Prognosi: buona Trattamento: ossigenoterapia, salasso, furosemide ev Prevenzione: emazie concentrate, trasfusioni refratte in quantità ridotte Emolisi di origine fisica o chimica o meccanica Emocomponenti contenenti emazie Mediatori: temperature di conservazione < 0 C o >8 C, farmaci o soluzioni non isotoniche introdotte nelle unità da trasfondere, pompe di varia natura, aghi di piccolo calibro, bracciali a pressione, ecc. Insorgenza: immediata Sintomi: febbre, brividi, dolori, ipotensione, sanguinamento Segni: emoglobinuria Trattamento: interruzione del meccanismo causale EVENTI RITARDATI - IMMUNOLOGICI Reazioni emolitiche ritardate Emocomponenti contenenti emazie Mediatori: IgG (sistema Rh, Kidd ecc.) non evidenziabili allo screening in soggetti già precedentemente (o appena) immunizzati Insorgenza: 5-7 giorni dopo la trasfusione Sintomi: ridotta sopravvivenza eritrocitaria (trasfusione inefficace), subittero Prognosi: buona Prevenzione: ricerca anticorpale e uso di emazie prive dell'antigene in causa Graft versus Host Disease di origine trasfusionale (TA-GvHD) Emocomponenti contenenti leucociti Mediatori: T-linfociti vitali del donatore Insorgenza: 1-6 settimane dopo la trasfusione in soggetti immunodepressi Sintomi: febbre, rash cutaneo, diarrea, insufficienza epatica e renale, pancitopenia Prognosi: spesso fatale Prevenzione: irradiazione (25 Gy) degli emocomponenti Trattamento: Ig ev ad alte dosi, corticosteroidi, plasmaexchange, non trasfusioni di piastrine (inutili, se non HPA-1a negative) Alloimmunizzazione verso antigeni ematici cellulari o plasmatici Emocomponenti di ogni tipo Mediatori: antigeni cellulari o proteine plasmatiche del donatore Insorgenza: settimane o mesi dopo la trasfusione Segni: presenza di anticorpi immuni Prevenzione: trasfusione di emocomponenti privi dell'antigene in causa Immunomodulazione post-trasfusionale Emocomponenti contenenti leucociti Mediatori: linfociti del donatore con effetto immunodepressivo sul ricevente Sintomi: tasso aumentato di recidive tumorali e di infezioni batteriche in soggetti operati e trasfusi, migliore sopravvivenza dei trapianti di rene Prevenzione: emazie povere di leucociti, autotrasfusioni EVENTI RITARDATI - NON IMMUNOLOGICI Emosiderosi post-trasfusionale Terapia trasfusionale cronica di emazie Mediatori: accumulo di ferro del catabolismo delle emazie trasfuse Insorgenza: dopo un centinaio di trasfusioni in pazienti cronici Sintomi: cardiologici, epatologici, endocrinologici Trattamento: terapia ferrochelante subcutanea (desferrioxamina) Trasmissione di malattie virali, batteriche, parassitarie ecc. Emocomponenti: tutti Mediatori: virus (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, ecc.), altri agenti (plasmodi, treponema, toxoplasma, borrelia, babesia ecc.) Insorgenza: variabile secondo i tempi evolutivi del microorganismo Sintomi: correlati alla patologia infettiva Trattamento: specifico per l'infezione Porpora post-trasfusionale Emocomponenti contenenti piastrine Mediatori: anticorpi contro antigeni piastrinici (in genere anti- HPA-1a) Insorgenza: 5-12 giorni dopo la trasfusione in donne multipare Sintomi: trombocitopenia, porpora, rischio di emorragie Prognosi: severa Prevenzione: emocomponenti HPA-1a negativi, emazie concentrate leucodeplete 277

5 G Peano et al. Figura 3 - Modulo di rilevazione di reazione trasfusionale e, sotto, le conclusioni del Responsabile del SIMT PROGRAMMA DI EMOVIGILANZA Modulo di rilevazione di reazione trasfusionale - Parte 1 (compilare attentamente in tutte le sue parti e inviare al SIT entro 5 giorni dall'evento) Ospedale... Reparto.... (1) RICEVENTE.... Data di nascita Sesso: M/F Gravidanze: NO/SI n..... DIAGNOSI: Indicazione alla trasfusione: Trasfusioni precedenti: NO/SI n.... Reazioni precedenti: NO/SI n.... (2) EMOCOMPONENTE UTILIZZATO (autologo compreso) prodotto presso il SIT di... N. di identificazione dell'unità EMAZIE (tipo: filtrate, irradiate,... )..... CONC. PIASTRINICO - POOL (tipo:. ) CONC. PIASTRINICO - AFERESI (tipo:.) PLASMA (tipo:...)... Altri dati: (3) TRASFUSIONE Data ed ora d'inizio:... /... /... h... Trasfusione interrotta: NO / SI Quantità infusa: ml... Tempo intercorso fra l'inizio della trasfusione e la reazione:.. (min., ore, giorni) (4) SINTOMATOLOGIA (selezionare le voci interessate e completare ove richiesto) _ ORTICARIA / POMFI _ PRURITO _ NAUSEA /VOMITO _ ANAFILASSI _ SENSO DI ANGOSCIA _ FEBBRE (aumento deila temperatura >... C) _ BRIVIDI _ CEFALEA _ DOLORE (sede...) _ PRECORDIALGIE _ CIANOSI _ SHOCK _ IPOTENSIONE: PAO _ TACHICARDIA: frequenza... min. _ BRADICARDIA: frequenza min. _ DISPNEA _ BRONCOSPASMO _ TOSSE _ COSTRIZIONE TORACICA _ EMOGLOBINURIA _ OLIGO-ANURIA _ C.I.D. _ SINDROME EMORRAGICA _ TROMBOCITOPENIA _ PORPORA _ DIARREA _ SUBITTERO / ITTERO _ RIALZO TRANSAMINASI ALTRO (5) TERAPIA Ritengo che l'evento possa interessare altri riceventi? SI/NO Ho avvisato appena possibile il SIMT? SI/NO Ho inviato i campioni richiesti per le indagini (2 provette di sangue - coagulato ed anticoagulato, il 1 campione d'urina, il residuo dell'unità trasfusa)? SI/NO Data:... Timbro e firma del medico trasfusore:..... Rilevazione di reazione trasfusionale - Parte 2 (compilare accuratamente a cura del Responsabile dell Emovigilanza presso il SIMT) INDAGINE: (1) non realizzabile (2) attualmente in corso (3) terminata SOMMARIO (eventi intervenuti, misure correttive e conseguenze finali):... CONCLUSIONI SULL'EVENTO - GRAVITA': (0) nessun sintomo, (1) sintomatologia immediata senza alcun rischio vitale e piena risoluzione, (2) stato morboso a lungo termine, (3) sintomatologia severa con immediato pericolo di vita, (4) morte del paziente. - RELAZIONE TRA LA TRASFUSIONE E L'EVENTO: (0) nessuna relazione, (1) relazione possibile, (2) relazione probabile, (3) relazione accertata. Data:... Timbro e firma del Responsabile:

6 Sistema di Emovigilanza in Piemonte Figura 4 - Modulo di risposta al reparto da parte del SIMT con le analisi immunoematologiche eseguite INTESTAZIONI PROGRAMMA DI EMOVIGILANZA RILEVAZIONE DI REAZIONE TRASFUSIONALE Indagini Immunoematologiche Cognome Nome..... Data di nascita..... Reparto Emocomponente trasfuso: tipo... n.... Test Unità Campione pre-trasfusione Campione post-trasfusione Emolisi (presenza all'osservazione dopo immediate spin) AB Rh Fenot. Rh T. Coombs Dir P. crociata (p. c. minore) (p. di compatibilità maggiore) T. Coombs Ind Ab irregolari Conclusioni:.... Data,.... Il Primario

7 G Peano et al. segnalazione al Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione (CRCC), come già avviene per le notifiche di positività ai markers virali dei donatori. Riveste particolare importanza quest'ultimo aspetto, già in vigore attraverso un sistema informatico regionale, per quasi tutta la realtà trasfusionale (scambi di emocomponenti, emergenze, registrazione e tipizzazione donatori ecc.), che sarà quindi allargato a monitorare anche il tema dell'emovigilanza. Riassunto Abbiamo deciso, così, di sensibilizzare tutti gli operatori interessati all'emoterapia, coinvolgendo le direzioni sanitarie ed i Comitati per il Buon Uso del Sangue, anche attraverso la preparazione di materiale informativo sia sulla corretta pratica trasfusionale, sia sulla varia tipologia delle reazioni possibili. Abbiamo elaborato, inoltre, una nuova modulistica identica su tutto il territorio regionale per la rilevazione delle reazioni e per le risposte dal SIMT ai reparti ed al CRCC. Riteniamo che una migliore conoscenza di questi fenomeni possa portare un contributo al miglioramento continuo della sicurezza trasfusionale. Viene qui presentato il Programma di Emovigilanza previsto per l'uso in Regione Piemonte. Vicini ai 10 anni dall'attivazione della legge 107/90, che prevede un modulo di accompagnamento ad ogni unità di emocomponente da restituire al SIMT con la segnalazione degli eventi avversi, si ritiene che il comportamento sia estremamente variegato sul territorio nazionale e che i fenomeni reattivi alle trasfusioni siano in realtà sottostimati. Ne risulta che non essendovi condivisione della tipologia di reazioni da ricercare e non essendo ancora stato definito un centro nazionale di riferimento è difficile avere corretti dati epidemiologici. Per questa ragione, dopo aver attivato un gruppo di studio, si è definito un Programma di Emovigilanza che controlli l'insieme di attività atte a monitorare gli eventi sfavorevoli a breve ed a lungo termine delle trasfusioni di emocomponenti. Bibliografia 1) McClelland DBL, McMenamin JJ, Moores HM et al.: Reducing risks in blood transfusion: process and outcome. Transfus Med, 6, 1, ) Molaro GL: L'Emovigilanza, come? Il Serv Trasf, 28, 24, ) Morel P, Hervé P: Surveillance of blood transfusion safety: contribution of the Hemovigilance strategy in France. Transf Med Rev, 12, 109, ) Serious Hazards Of Transfusion (SHOT): Annual Report Manchester, ) Vigilances - Mise au point: Guide de remplissage de la fiche d'incident transfusionnel (papier). Conférence nationale des coordonnateurs régionaux de l'hémovigilance - mars Transfus Clin Biol, 6, 201, ) Williamson LM, Love EM: Reporting serious hazards of transfusion: the SHOT Program. Transf Med Rev, 12, 28,