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1 [evidenze] Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino? Caso clinico n. 1 Vittoria è una lattante di sette mesi, nata a termine da parto spontaneo (peso gr 3670). Anamnesi familiare di secondo grado positiva per allergie. Allattata al seno per tre mesi; dal terzo mese inizia a presentare vomito a getto, sia vicino che lontano dai pasti, per cui il latte materno viene sostituito da un latte antireflusso. La crescita è ottima, l alvo tendenzialmente stitico. Il vomito migliora dopo il divezzamento, ma persiste saltuariamente dopo i pasti, sia liquidi che solidi. Viene alla nostra osservazione per il problema del vomito, poiché la madre pensa che si tratti di un reflusso patologico, di cui avrebbe sofferto anche la figlia più grande. Vittoria ha già fatto brevi periodi di terapia con sodio alginato e ranitidina senza beneficio e la madre vorrebbe provare il lansoprazolo, perché solo con quello la sorella era stata meglio. In occasione della visita ha un aspetto ottimo, pesa gr 9170 (97 centile), ha una lunghezza di cm71 (90 centile). La cute è rosea, normotrofica e normoidratata e l addome è trattabile, lievemente meteorico. Non piange durante la visita e la mamma la descrive come una bambina allegra che non piange mai. Caso clinico n. 2 Andrea è un lattante di venti mesi, nato a termine da parto operativo (peso gr 4550). Anamnesi familiare positiva per malattia da reflusso gastroesofageo (zio materno e nonna paterna). A venti giorni di vita viene ricoverato per bronchiolite da Virus Respiratorio Sinciziale, a cinque mesi per bronchite asmatica. È stato allattato al seno fino ai sei mesi, poi con latte di soia per rigurgito frequente e vomito saltuario dopo il pasto. Giunge alla nostra osservazione per vomito sporadico e tosse cronica, refrattaria ai vari trattamenti effettuati (cortisonici e beta2-stimolanti per via inalatoria, macrolidi). La madre riferisce disfonia al risveglio e ripienezza precoce ai pasti, tanto da obbligarla a fare pasti piccoli e frequenti, che comunque il bambino non termina. L aspetto di Andrea è sofferente, la crescita rallentata (peso al 3 percentile; altezza al 90 ), la cute è pallida e distrofica e l addome difficilmente valutabile per intenso meteorismo. Sandra Brusa Paolo Bottau Caterina Bertolini Marcello Lanari Unità Operativa Complessa Pediatria e Neonatologia, AUSL Imola (BO) Caso clinico n. 3 Francesco è un lattante di otto mesi, nato a termine da parto operativo (peso gr 2570). Anamnesi familiare positiva per allergia (padre e nonna materna) e per ernia iatale (nonna materna e zio paterno); il nonno paterno è deceduto per cancro gastrico H. Pylori positivo. È stato allattato con latte formulato, ha presentato coliche gassose fino ai sei mesi con pianto insistente riferito per 15 ore al giorno, e fin dal primo mese di vita ha presentato vomito, prima quotidiano e poi tre-quatto volte a settimana, sia vicino che lontano ai pasti, sia con i liquidi che con i solidi. Vengono riferiti periodi di alvo regolare alternato a diarrea o feci maldigerite, in più occasioni con tracce di sangue rosso vivo in assenza di lesioni perianali. È stato ricoverato a sei mesi per un episodio di apnea ab ingestis e da allora è in terapia con lansoprazolo, con scarso beneficio sui sintomi. Viene alla nostra osservazione, inviato dal pediatra curante, per sospetta malattia da reflusso gastroesofageo. Pesa gr 7120 (3 centile), è lungo cm70 (50-75 centile), presenta irritabilità, cute molto secca, dermatite atopica. L addome è meteorico, globoso, all auscultazione del torace il murmure è aspro con sibili espiratori. AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre

2 La storia naturale del reflusso gastroesofageo (RGE) è caratterizzata dalla scomparsa dei sintomi nel 55% dei casi a 10 mesi, nell 81% a 18 mesi e nel 98% a 2 anni. AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre Introduzione Il rigurgito e il vomito sono sintomi frequenti nel lattante. Le cause possono essere molteplici (Tabella 1); in molti casi la diagnosi è suggerita da un particolare corteo sintomatologico e dalla presenza di sintomi di allarme (vedi Tabella 3). Ci soffermeremo su due tra le cause più frequenti, spesso caratterizzate da un quadro clinico cronico o cronico/ recidivante: il reflusso gastroesofageo (fisiologico e patologico) e l allergia alle proteine del latte vaccino. Entrambe queste condizioni sono state Tabella 1. Cause di vomito nel lattante 1. Alimentazione eccessiva 2. Reflusso Gastroesofageo (RGE) 3. Malattia da Reflusso Gastroesofagea (MRGE) 4. Allergia alle Proteine del Latte Vaccino (APLV) 5. Gastroenterite acuta 6. Stenosi ipertrofica del piloro 7. Insufficienza surrenalica 8. Ostruzione intestinale: malrotazione con o senza volvolo M. di Hirschsprung Invaginazione intestinale Atresia intestinale 9. Sepsi 10. Infezione vie urinarie 11. M. epatobiliari 12. Pancreatite acuta 13. Errori congeniti del metabolismo 14. Intossicazione acuta 15. Sd. Di Munchausen by proxy 16. Food Aversion 17. Aumento della pressione intracranica Fonte: Modif. da Di Lorenzo C. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate 2013; probabilmente sovrastimate negli ultimi anni, soprattutto nel bambino sotto l anno di età. Questo ha determinato un aumento ingiustificato del consumo di farmaci, quali gli inibitori di pompa protonica (PPI), non certo privi di effetti collaterali, e di latti speciali, quali gli idrolizzati di proteine del latte vaccino e il latte di soia. Il reflusso gastroesofageo Il reflusso gastroesofageo (RGE) è definito come il passaggio involontario del contenuto gastrico in esofago. Si ripete varie volte al giorno in circa il 50% dei lattanti sani ed è generalmente associato a transitori rilassamenti dello sfintere esofageo inferiore indipendenti dalla deglutizione, che permettono al contenuto gastrico di risalire in esofago 1. È considerato fisiologico quando il lattante ha una crescita regolare e Tabella 2. Livelli di evidenza Livello A Consistenti trial clinici randomizzati controllati, studi di coorte, studi tutti o nessuno, regola di decisione clinica validata in differenti popolazioni. Livello B Consistente coorte retrospettiva, coorte esplorativa, studio ecologico, ricerca per obiettivi, studi caso-controllo, estrapolazioni da studi di livello A. Livello C Serie di casi o estrapolazioni da studi di livello B. Livello D Opinione degli esperti. non presenta complicanze. Il rigurgito, cioè il ritorno senza sforzo del contenuto gastrico nel cavo orale, è la più comune presentazione del RGE, che solo occasionalmente può manifestarsi con vomito a getto. La storia naturale del RGE è caratterizzata dalla scomparsa dei sintomi nel 55% dei casi a 10 mesi, nell 81% a 18 mesi e nel 98% a 2 anni 2. La malattia da reflusso gastroesofageo La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è molto meno frequente rispetto al RGE: studi di popolazione evidenziano Tabella 3. Segnali di allarme 1. Vomito biliare 2. Sanguinamento gastrointestinale 3. Esordio del vomito dopo i 6 mesi di vita 4. Scarsa crescita 5. Diarrea 6. Stipsi 7. Tensione o distensione addominale 8. Epatosplenomegalia 9. Febbre 10. Letargia 11. Tensione della fontanella 12. Macro/microcefalia 13. Convulsioni 14. Sindrome genetica/metabolica documentata o sospetta Fonte: Modif. da ESPGHAN-NASGHAN Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. JPGN 2009.

3 MRGE APLV Pianto Ematemes Irritabilità Diarrea Melena Coliche Feci con sangue Eruttazioni Rifiuto del cibo Stipsi Inarcamento Crescita rallentata Rinite Figura 1. Sintomi attribuiti a MRGE e APLV Fonte: Modif. da Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link? Pediatrics Singhiozzo Rigurgito Congestione nasale Sd di Sandifer Vomito Anafilassi Sd da aspirazione Anemia sideropenica Eczema/dermatite Disfonia Wheezing Angioedema Infezioni respiratorie Disturbi del sonno Orticaria L allergia alle proteine del latte vaccino allergia alle proteine del L latte vaccino (APLV) è definita come reazione avversa che si sviluppa per risposta immune specifica e riproducibile all esposizione di un determinato alimento (latte vaccino) 4,5. Questa definizione di allergia alimentare include risposte immuni IgE-mediate, non IgE-mediate o forme miste. La prevalenza dell APLV è approssimativamente del 2-3% nei lattanti, con un picco nel primo anno di vita 6. L APLV IgE-mediata è caratterizzata da sintomi che si manifestano da pochi minuti a una-due ore dopo l ingestione dell alimento e può coinvolgere più organi (la cute, l apparache la prevalenza è stimata dal 10% al 20% 1. Sono state anche identificate popolazioni pediatriche ad alto rischio di MRGE severa e cronica, che comprendono bambini con danno neurologico, disordini genetici o atresia esofagea (Tabella 4). La MR- GE è data dal RGE associato ad altre manifestazioni cliniche (sintomi fastidiosi o complicanze), quali crescita stentata o perdita di peso, problemi di alimentazione, esofagite, ematemesi, anemia sideropenica, sindrome di Sandifer, disturbi del sonno e sintomi respiratori cronici come tosse, laringite e wheezing, anche se la letteratura più recente dà meno importanza al rapporto tra MRGE e sintomi respiratori 3. Purtroppo però nessuno di questi sintomi nel lattante, specie se isolato, è specifico Tabella 4. Popolazioni pediatriche ad alto rischio di RGE e sue complicanze 1. Danno neurologico 2. Obesità 3. Atresia esofagea 4. Ernia iatale 5. Disordini respiratori cronici: Displasia broncopolmonare Fibrosi cistica 6. Lattanti pretermine Fonte: Modif. da AAP. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics per MRGE, per cui la diagnosi deve avvalersi di esami strumentali, quali la radiografia con mezzo di contrasto del tratto gastrointestinale superiore, la impedenzo-ph-metria e/o l esofagogastroduodenoscopia. Non vi sono evidenze in letteratura che l ecografia della giunzione gastroesofagea abbia un ruolo nella diagnosi della MRGE in età pediatrica 3. to respiratorio e gastrointestinale, fino ad arrivare all anafilassi) 7. Più frequentemente le manifestazioni gastrointestinali tardive (vomito, diarrea, dolore addominale, feci e- matiche ecc) sono non IgE-mediate o miste e si manifestano varie ore dopo l assunzione dell alimento 4. La risposta clinica a una dieta di eliminazione delle PLV e un successivo test di provocazione sono il gold standard per la diagnosi di APLV 4. Mentre il reflusso fisiologico si riduce sensibilmente dai 6 ai 12 mesi, la tolleranza alle proteine del latte vaccino (PLV) si acquisisce soprattutto dopo l anno di età: a 1 anno nel 50% dei casi, a 2 anni nel 60-75%, a 3 anni nel 85-90% 2, questa differente evoluzione potrebbe aiutare la diagnosi differenziale. Da quanto sopra esposto, RGE e APLV sono due patologie autolimitantesi, spesso correlate, non sempre facilmente distinguibili clinicamente. Discussione American Academy of Pe- L diatrics (AAP), nelle linee guida sul reflusso gastroesofageo pubblicate nell aprile 2013, sottolinea come AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre

4 Importante distinguere i lattanti con MRGE da indirizzare ad un percorso diagnostico e terapeutico specifico da quelli con semplice RGE, per i quali sono sufficienti raccomandazioni conservative e rassicurazione della famiglia. AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre tutti i pediatri che trattano lattanti con rigurgito e vomito dovrebbero saper distinguere quelli con MRGE che saranno indirizzati ad un percorso diagnostico e terapeutico specifico da quelli con semplice RGE, in cui sono sufficienti raccomandazioni conservative e rassicurazione della famiglia. Sempre l AAP enfatizza come la APLV possa avere una presentazione clinica sovrapponibile a quella della MRGE nel lattante. Per questo motivo, per distinguere le due patologie, può essere giustificato un trial di 2-4 settimane con dieta priva di PLV. Viene sottolineato che queste raccomandazioni sono da applicare a quei lattanti che vomitano e hanno una sintomatologia fastidiosa e/o complicanze, non ai cosiddetti vomitatori felici ( happy spitters ) 1. Silvia Salvatore e Yvan Vandenplas, in una review del 2002, e- videnziano come in oltre la metà dei casi di RGE nel lattante sotto l anno di età può essere presente un associazione con la APLV e in una alta percentuale di casi il reflusso non è solo associato all allergia, ma causato dalla stessa (Fig. 1). La frequenza di questa associazione dovrebbe indurre a cercare una APLV in tutti i lattanti, sotto l anno, che presentano reflusso 2. Yvan Vandenplas e altri autori, 10 anni dopo, analizzano nuovamente i rapporti tra APLV e motilità gastrointestinale (in particolare MRGE e stipsi), alla luce delle più moderne conoscenze. Gli autori sostengono, vista la relativa frequenza di APLV e MRGE e l assenza di segni o sintomi specifici, che probabilmente qualche lattante allergico si presenterà con MRGE e qualche lattante con MR- GE avrà una APLV 8. Orientano verso l APLV il coinvolgimento clinico di più organi e/o apparati associati a manifestazioni gastroenterologiche e una storia familiare di atopia 2. Come già descritto in precedenza, le manifestazioni gastrointestinali cronico-recidivanti di APLV (vomito, diarrea, dolore addominale, feci ematiche ecc) sono solitamente non IgE-mediate e si manifestano varie ore dopo l assunzione dell alimento 4. Questo rende poco u- tile la ricerca delle IgE specifiche per le proteine del latte, confermando la necessità della dieta di eliminazione diagnostica e del successivo test di provocazione orale (TPO) per effettuare la diagnosi 4. La letteratura suggerisce comunque di effettuare la ricerca delle IgE specifiche per il possibile riscontro di sensibilizzazioni associate 9,10. Pare importante sottolineare l importanza del TPO, perché il miglioramento del vomito con un latte idrolizzato può essere dovuto ad uno svuotamento gastrico più veloce rispetto all utilizzo delle proteine native e questo può determinare un miglioramento aspecifico del quadro. Per tale motivo è importante, per porre diagnosi di APLV, registrare la ricomparsa dei sintomi alla reintroduzione del PLV 8. Da un punto di vista patogenetico è utile ricordare che una reazione allergica provoca infiammazione e secrezione di sostanze quali l istamina e la serotonina; il tratto gastroenterico reagisce all infiammazione alterando la motilità. Non è facile capire se si tratti di una coincidenza o se l una cosa è la conseguenza dell altra 8. Ravelli et al. hanno usato l elettrogastrografia per dimostrare che la motilità gastrica reagisce diversamente a un challenge con latte vaccino in un gruppo di controllo, in un gruppo con MRGE e in un gruppo con APLV 11. Cavataio et al. hanno osservato un pattern caratteristico del tracciato ph-metrico in bambini con RGE e APLV, che non era presente in nessun bambino con solo RGE 12. Borrelli et al. affermano che la impedenzo-ph-metria può essere utile ad identificare un sottogruppo di lattanti con MRGE indotta dalle proteine del latte vaccino 13. Vandenplas et al., nei lattanti che presentano rigurgito e/o vomito fastidioso, ritengono ragionevoli due ipotesi per il trattamento dietetico. Se lo scopo è la scomparsa dei sintomi il prima possibile, una opzione è un idrolizzato spinto addensato, ma in questo caso se i sintomi scompaiono non è

5 possibile far distinzione fra allergia e reflusso. Se lo scopo è distinguere l allergia dal reflusso, sono possibili due scelte. Se è più verosimile che si tratti di reflusso (rigurgito e vomito come manifestazioni isolate, anamnesi familiare negativa per atopia), la scelta dovrebbe essere una formula ispessita; se è più verosimile l allergia (più di un apparato coinvolto, storia familiare positiva per atopia), la scelta migliore dovrebbe essere un idrolizzato spinto. Viene raccomandata una rivalutazione dopo due settimane (8 ). Circa il 5% dei bambini con APLV può avere reazioni agli idrolizzati spinti e, solitamente, tollera le formule a base di miscele di aminoacidi. È ancora molto dibattuto se le miscele di aminoacidi debbano essere la prima o la seconda scelta: sembra comunque ragionevole consigliarle come prima scelta in lattanti con storia di gravi reazioni anafilattiche o grave enteropatia. La soia è tollerata nel 100% dei bambini con APLV, ma circa il 10% di questi sviluppa allergia nei suoi confronti, soprattutto i lattanti sotto i sei mesi di età con sintomi gastrointestinali 6. Figura 2. Algoritmo vomito e/o rigurgito ricorrente del lattante Vomito e/o rigurgito ricorrente Anamnesi Esame obiettivo Segnali d allarme? NO Gastroenterologo Pediatra RGE fisiologico happy spitter Nessun esame Rassicurazione genitori Formula addensata SI Valutare apporto calorico Esami di base Rx Tubo digerente Dieta priva delle PLV per 2-4 sett Miglioramento clinico Test di provocazione orale con PLV POSITIVO Nessun miglioramento APLV esclusa Dieta sospesa Considerare altre cause negativo Risoluzione entro mesi APLV Conclusioni: la diagnosi differenziale secondo le evidenze Le linee guida ESPGHAN- NASPGHAN sul reflusso gastroesofageo del 2009 (Livelli di e- videnza: Tab. 2) e quelle ESPGHAN sull allergia alle proteine del latte vaccino del 2012 ci forniscono le e- videnze scientifiche per l algoritmo diagnostico nella pratica clinica di fronte al lattante che presenta rigurgito e vomito (Fig. 2). NO Gastroenterologo Pediatra Dieta terapeutica di esclusione per almeno 6 mesi Impedenzo-pH metria; EGDscopia (Ospedalizzazione, Alimentazione naso-gastrica o naso-digiunale) Esami patologici MRGE Esami normali Cercare altre cause AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre

6 Le linee-guida ESPGHAN-NASPGHAN del 2009 e quelle ESPGHAN del 2012 ci forniscono le evidenze per l algoritmo diagnostico nella pratica clinica di fronte al lattante che presenta rigurgito e vomito. AreaPediatrica Vol. 14 n. 4 ottobre-dicembre Raccomandazioni in sintesi È importante partire da un anamnesi raccolta attentamente e da un esame obiettivo accurato. Nel lattante con rigurgito ricorrente e/o vomito sporadico l a- namnesi e l esame obiettivo, con particolare attenzione ai segnali di allarme, sono in genere sufficienti per la diagnosi di RGE semplice, fisiologico (livello C). Se non ci sono segnali d allarme e la crescita è regolare, siamo di fronte a un lattante con RGE fisiologico, in cui non sono indicati esami, ma solo rassicurazione dei genitori, educazione alla comparsa di segnali d allarme e può essere considerata una formula addensata. L ispessimento della formula nell allattato artificialmente produce una riduzione sensibile del rigurgito (livello A). Qualora i sintomi non si risolvessero entro i mesi di vita è indicato rivolgersi al gastroenterologo pediatra (livello A). Se ci sono segnali d allarme, in particolare la scarsa crescita, valutare se l apporto calorico è adeguato, eseguire esami di base (emocromo, elettroliti, creatinina, urea, transaminasi, screening celiachia ed esame urine) e considerare un Rx tubo digerente per escludere anomalie anatomiche. La radiografia con contrasto del tratto gastrointestinale superiore non è utile per la diagnosi di MRGE, ma può esserlo per l esclusione di anomalie anatomiche associate (livello B). È raccomandato a questo punto un intervento dietetico con esclusione delle PLV per 2-4 settimane: dieta di esclusione materna nell allattato al seno e formula estensivamente idrolizzata nell allattato con formula (soia nel lattante > 6 mesi che rifiuta l idrolizzato). Ci sono evidenze a sostegno dell uso per 2-4 settimane di una formula senza PLV nei lattanti alimentati con formula che vomitano (livello B). Se la dieta di esclusione determina miglioramento clinico con scomparsa dei sintomi, eseguire test di provocazione orale con PLV. Se negativo, non è indicata alcuna dieta di esclusione, la diagnosi di APLV può essere esclusa e si dovranno cercare altre cause del vomito. Se positivo, è indicata la dieta terapeutica di esclusione per almeno 6 mesi o fino all età di 9-12 mesi. Se la dieta di esclusione non determina miglioramento clinico la diagnosi di APLV è altamente improbabile e la dieta pertanto va sospesa e vanno considerate altre cause. Se la dieta di esclusione non determina miglioramento clinico o se il test di provocazione orale è negativo è necessario consultare il gastroenterologo pediatra (livello D). Nel lattante la clinica da sola non permette una diagnosi di MRGE e non può predire la risposta al trattamento (livello B). Non ci sono evidenze che supportino un trattamento farmacologico empirico nel lattante che vomita e che ha sintomi suggestivi di MRGE (livello B), mentre nei bambini più grandi e negli adolescenti con pirosi e dolore toracico un breve ciclo di soppressione acida può essere utile a discriminare i casi in cui il reflusso è causa dei sintomi (livello C). Se il rigurgito e il vomito si associano a sintomi respiratori (soprattutto tosse cronica), è indicata la impedenzo-ph-metria. Il monitoraggio combinato della impedenzo-ph-metria è migliore del solo monitoraggio del ph per la valutazione dei sintomi correlati al reflusso (livello B). Se il vomito si associa a pianto insistente e scarsa crescita e si sospetta una esofagite, è indicata una endoscopia con biopsia. Si sottolinea comunque che la biopsia endoscopica dell esofago distale non può stabilire se l esofagite, quando presente, sia causata dal reflusso e, per contro, l assenza di al-

7 terazioni istologiche non consente di escludere la MRGE (livello B). Può essere necessario considerare l ospedalizzazione nei casi in cui sia utile osservare l interazione genitore/figlio (Sd. di Munchausen by proxy, Food Aversion) o considerare alimentazione nasogastrica o naso-digiunale (gravi difetti di crescita). Qualora gli esami strumentali (impedenzo-ph-metria e/o EGDscopia) indirizzino verso la diagnosi di MRGE, gli inibitori di pompa sono superiori agli antagonisti dei recettori 2 dell istamina nel ridurre i sintomi e riparare i danni mucosali (livello A), anche se sotto l anno di età il loro uso è off label e va pertanto discusso con la famiglia. Se gli esami strumentali escludono la MRGE, è necessario valutare altre cause di vomito (Tab. 1). Risoluzione del caso clinico n. 1 La crescita esuberante, le buone condizioni generali e l obiettività completamente negativa consentono di escludere problemi organici quali causa del vomito. Pertanto sono stati rassicurati i genitori e consigliata una dieta più solida, con minestrine e latte con formula addensata. A distanza di tre mesi, Vittoria sta bene e non vomita quasi più. Diagnosi: Reflusso fisiologico del lattante. Risoluzione del caso clinico n. 2 Per presenza di segnali di allarme, Andrea esegue esami ematici che evidenziano anemia ferrocarenziale, e Rx Tubo Digerente prime vie che mostra episodi di reflusso gastroesofageo a pieno canale, in assenza di anomalie anatomiche. Si procede pertanto all esecuzione di EGDscopia, che mostra una esofagite di 1 grado. Viene consigliata terapia con omeprazolo, con beneficio. Diagnosi: Malattia da reflusso gastroesofageo. Risoluzione del caso clinico n. 3 Francesco ha una familiarità allergica, manifesta sintomi che coinvolgono più di un apparato (gastroenterico, respiratorio e cute), presenta vomito a getto e non rigurgito. Consigliamo una dieta priva di PLV (latte di soia) per quattro settimane; la dieta determina la regressione dei sintomi. Viene eseguito skin prick test, che risulta negativo. A 10 mesi, in ospedale, Francesco viene sottoposto a test di provocazione orale in aperto, con una formula a base di latte vaccino; non compaiono sintomi nella giornata del challenge, ma dopo unodue giorni compaiono vomito, alvo dispeptico con feci poco formate ed addome disteso, senza febbre o altri sintomi associati. Il quadro persiste per qualche giorno, per cui vengono nuovamente escluse le PLV dalla dieta con regressione dei sintomi. Diagnosi: Allergia alle proteine del latte vaccino. Bibliografia 1. Lightdale JR, Gremse DA and Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Gastroesophageal. Reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131:e Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy: is there a link? Pediatrics 2002; 110; Vandenplas Y, Rudolph CD. Committee Members: Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl Tobias G. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H et al. Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy: the WAO DRACMA guideline. Pediatr Allergy Immunology 2010; 21(suppl 21): Burks AW, Tang M, Sicherer S et al. ICON: Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Staiano A, Schappi MG, Vandenpas Y. Diagnostic Approach and Management of Cow s Milk Protein Allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. 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