TRAUMI EPATICI Autori: Prof. A.L. Gaspari, Dott. G.S. Sica, Dott. E. Iaculli

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1 TRAUMI EPATICI Autori: Prof. A.L. Gaspari, Dott. G.S. Sica, Dott. E. Iaculli 1 Introduzione Il fegato è un organo parenchimatoso e con importante afflusso sanguigno che risulta protetto nella sua localizzazione addominale da diverse strutture e mezzi di fissità. Tuttavia le lesioni epatiche sono le più frequenti, seconde solo a quelle spleniche, in seguito a trauma addominale. I traumi epatici in Europa, a differenza degli USA, sono nella maggioranza dei casi secondari a traumi chiusi dell addome (90%). La presenza di una lesione epatica necessita di un rapido riconoscimento, un adeguato inquadramento clinico e una tempestiva scelta del trattamento. Infatti ci si trova di fronte ad un quadro d urgenza con significative percentuali di morbidità e mortalità legate soprattutto ad emorragia incontrollata, complicanze settiche ed alla presenza di lesioni associate ad altri organi. Sebbene i progressi in campo diagnostico e rianimatorio in questi ultimi anni abbiano consentito una sensibile diminuzione della mortalità associata, non è stato ancora stabilito uno standard nel management (conservativo e chirurgico) di questi pazienti. Con la consapevolezza che tale patologia rappresenti un importante sfida per il chirurgo d urgenza e di fronte alle intrinseche difficoltà nel formulare raccomandazioni cliniche nella complessità di questo quadro d urgenza, lo scopo di tale lavoro è: - fornire elementi utili al chirurgo per la rapida e appropriata valutazione del meccanismo patogenetico, della severità e complessità clinica delle lesioni - evidenziare le principali criticità di tale quadro clinico e principi di goodpractice nel processo diagnostico fra le varie metodiche disponibili - indicare, tra le varie opzioni disponibili, un processo terapeutico comune che consenta un protocollo standard fra i diversi centri al fine di omogeneizzare i risultati e consentirne la comparazione. 1

2 2 Rianimazione Arrivo al PS di paziente con diagnosi di politrauma / trauma addominale Il management iniziale del paziente con politrauma e/o trauma addominale viene eseguito direttamente in PS dall anestesista e dal chirurgo ed è volto a valutare la stabilità emodinamica del paziente ed eventualmente assicurare una rapida ed immediata rianimazione. Monitoraggio parametri vitali NIBP FC ECG FR Stato di coscienza spo 2 Posizionamento di almeno 2 accessi venosi periferici di grosso calibro Posizionamento di catetere vescicale con urinometro Posizionamento sondino nasogastrico se paziente incosciente Prelievo per esami ematochimici emocromo funzionalità epatica funzionalità pancreatica funzionalità renale prove della coagulazione elettroliti emogasanalisi Prelievo per prove crociate Controllo iniziale mediante tamponamento del sanguinamento se trauma penetrante Fluidoterapia immediata con plasma expander Valutazione presenza di segni di peritonismo Rianimazione secondo le linee guida del ATLS dell American College of Surgeons Committee on Trauma 2

3 3 Valutazione paziente con politrauma / trauma addominale Dopo la fase rianimatoria il ruolo del chirurgo è determinante nel valutare, in base alla stabilità emodinamica ed al quadro clinico addominale, se vi sia indicazione e quanto urgente per una laparotomia esplorativa. TRAUMA PENETRANTE DELL ADDOME Ferite penetranti da arma da fuoco sono indicazione assoluta a laparotomia indipendentemente dai parametri clinici Ferite penetranti da arma da taglio con instabilità emodinamica sono indicazione assoluta a laparotomia indipendentemente dai parametri clinici Ferite penetranti da arma da taglio emodinamicamente stabili devono essere sottoposti a valutazione radiologica (vd dopo) TRAUMA CHIUSO DELL ADDOME AAST HEPATIC INJURY SCALE Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma. (Standard di riferimento internazionale nella valutazione dei traumi epatici) 3

4 Ecografia addome FAST ( Focused Assessment Sonography for Trauma) esame di primo livello immediato, sempre disponibile, non invasivo, eseguibile a letto del paziente in PS diagnosi e valutazione di emoperitoneo accuratezza ++, lesioni dei parenchimi +, lesioni organi cavi +/ operatore dipendente spesso ostacolato da presenza di ileo e dolore sensibilità 85%, specificità 99% esame COMPLEMENTARE ma non alternativo a TC / DPL / LPT esame UTILE NEL FOLLOW UP dei pazienti trattati conservativamente TC total body con mdc ev e per os attualmente GOLD STANDARD nella valutazione paziente con trauma emodinamicamente stabile sconsgliato in pazienti emodinamicamente instabili perchè timeconsuming ( trasporto, tempi tecnici di esecuzione) nuovi macchinari con tempi tecnici ridotti presenti direttamente in PS e stretto monitoraggio consentono di eseguirlo anche in pazienti emodinamicamente critici ma compensati prima di LPT esplorativa il trattamento non operativo di traumi chiusi dell addome non è possibile in assenza di imaging TC ottimale lo score dei traumi epatici valutato radiologicamente spesso non correla con i reperti intraoperatori spandimento di mdc extraluminale ( lesione intestinale associata) migliore accuratezza (uguale sensibilità e maggiore specificità) di DPL, consente valutazione del retroperitoneo scarsa accuratezza per lesioni diaframmatiche e pancreatiche associate DPL (Lavaggio Peritoneale Diagnostico) attualmente FORTEMENTE RACCOMANDATO dalle linee guida ATLS nei pazienti emodinamicamente instabili ( rapida, accurata nella diagnosi di emoperitoneo 98% e lesioni visceri cavi 97%) oversensitive (6 25% di LPT non terapeutiche), confonde eventuali successivi esami TC, esame invasivo con possibili complicanze (1 2%), impossibile valutare il retroperitoneo praticamente abbandonato in Europa e Giappone anche per la maggiore tendenza ad un approccio conservativo nei pazienti con trauma utile esame complementare per aumentare l accuratezza della TC in caso di immagini dubbie Laparoscopia può avere un RUOLO DIAGNOSTICO in pazienti selezionati con trauma penetrante emodinamicamente stabili ( riduzione LPT non necessarie da 61% a 0%) NON INDICATA nei traumi chiusi può essere associata ad interventi terapeutici in caso di lesioni minori 4

5 Laparotomia INDICAZIONE ASSOLUTA in caso di paziente emodinamicamente instabile o con segni di peritonismo o in presenza di ferite penetranti da arma da fuoco in caso di immagini dubbie la LPT esplorativa può permettere una diagnosi precoce di lesioni gravi e salvare la vita a fronte di una morbidità minima in caso di LPT non necessarie Angiografia esame complementare ed invasivo da riservare unicamente a pazienti selezionati ed emodinamicamente stabili esame dinamico che può fornire informazioni utili ad individuare un sanguinamento attivo, identificarne e trattarlo mediante embolizzazione Scintigrafia HIDA esame di secondo livello da riservare a pazienti selezionati ed emodinamicamente stabili UTILE nei pazienti con sospetto leak biliare (presenza di raccolte intraaddominali alla TC ed ecografia) SEGNI CLINICI DI LESIONE EPATICA GRAVE Shock ipovolemico ipotensione tachicardia oligo/anuria diminuzione PVC alterazione dello stato di coscienza Distensione addominale Peritonismo dolore addominale Blumberg difesa addominale febbre e leucocitosi 5

6 4 Trattamento 3.1 TRATTAMENTO NON OPERATIVO Negli anni vi è stato un crescente aumento delle indicazioni e del ricorso al trattamento non operativo per i traumi chiusi del fegato (85%) legato ad una serie di considerazioni ed evidenze: La maggior parte dei traumi epatici è di grado I II (80 90%) Il 50 80% dei sanguinamenti è autolimitante Migliori tecniche di imaging TC Il trattamento non operativo dei traumi epatici non si associa ad aumento delle emotrasfusioni nè delle complicanze Il trattamento non operativo è sicuro ed efficace ed ha contribuito ad una riduzione complessiva della mortalità per trauma chiuso dell addome. Lesioni di grado elevato non sono controindicazioni al trattamento conservativo Lesioni di grado IV V sono associati a tassi di morbidità e fallimento (14 52%) più alti rispetto a lesioni di I III grado (3 8%) Il decorso clinico delle lesioni epatiche in caso di fallimento del trattamento conservativo si accompagna a graduale deterioramento dei parametri clinici (diminuzione emoglobina e aumento raccolte intra addominali) piuttosto che a shock emorragico improvviso; pertanto una stretta sorveglianza clinica consente di prevenire eventi fatali. CRITERI PER IL TRATTAMENTO NON OPERATIVO DEI TRAUMI EPATICI Emodinamica stabile senza o dopo rianimazione Assenza di dolore addominale persistente od ingravescente Assenza di lesioni intra addominali associate che richiedano laparotomia Trasfusione di < 4 unità di sangue Emoperitoneo < 500 ml alla TC Lesione epatica di grado I II laceranzione semplice del parenchima ematoma intraepatico Possibilità di ottenere immagini TC di buona qualità in presenza di un radiologo esperto Possibilità di monitorare il paziente in unità sub intensiva o intensiva Rapido accesso alla sala operatoria e disponibilità di un chirurgo epatobiliare in caso di necessità Monitoraggio continuo parametri vitali (NIBP, FC, ECG, FR, sp0 2, diuresi) 4 UEC a disposizione per il paziente Emocromo x 2/die i primi 3gg poi x 1/die Controllo ecografico ogni 2gg / Controllo TC ogni settimana Profilassi antibiotica ad ampio spettro 6

7 Fluidoterapia e digiuno fino a stabilizzazione emodinamica Riposo a letto per 1 settimana seguito da 1 settimana di mobilizzazione Profilassi antitrombotica mediante calze elasto compressive Dimissione alla dimostrazione clinico radiologica della guarigione/stabilità della lesione E condiviso che il trattamento non operativo nei traumi epatici sia sicuro ed efficace in pazienti selezionati. Tuttavia non esistono criteri condivisi nella selezione di questi pazienti. Nel corso degli anni sono stati costantemente allargati i criteri per il trattamento conservativo alla luce di risultati clinici sempre migliori (estensione dello score TC delle lesioni, incremento dei ml di emoperitoneo) Attualmente la maggior parte degli autori ritiene che l unico parametro decisivo per la scelta del trattamento conservativo sia la STABILITA EMODINAMICA indipendentemente dal grado delle lesioni e la quantità di emoperitoneo. La severità delle lesioni epatiche ( score TC o quantità di emoperitoneo), lo stato neurologico del paziente o la presenza di lesioni associate non sono controindicazioni al management non operativo Negli ultimi anni, infatti, l approccio non operativo ha consentito di trattare senza ricorso alla chirurgia anche pazienti emodinamicamente stabili con lesioni delle vene maggiori (V grado) con un incremento della sopravvivenza (piccolo sanguinamento in un sistema a bassa pressione vs rischio lesione in corso di manipolazione chirurgica con emorragia massiva) Il trattamento conservativo si è recentemente avvalso della angiografia con embolizzazione (incremento da 1% al 9%) per il controllo di emorragie attive non massive (85%) Il quadro clinico del paziente detta la frequenza degli esami di imaging nel follow up (ecografia e TC). Non vi è nessuna evidenza che controlli di imaging seriati di routine migliorino il decorso clinico. 3.2 TRATTAMENTO CHIRURGICO Gli obiettivi prioritari della laparotomia in caso di trauma epatico sono: 1) ottenere adeguata visibilità del campo operatorio e la corretta esposizione del fegato 2) arrestare l emorragia 3) rimuovere il tessuto necrotico, non vitale o infetto 4) riparare le lesioni vascolari o biliari 7

8 5) Ricerca i lesioni associate altri parenchimi o organi cavi INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Shock Emorragia non controllabile instabilità dopo 3 L di fluidi necessità di trasfondere più di 4 UEC Ferite penetranti dell addome da arma da fuoco o da taglio Segni di peritonite Eviscerazione Deterioramento del quadro clinico durante l osservazione 3.2.A LESIONI EPATICHE I IV GRADO Attualmente non esistono linee guida specifiche che indichino il trattamento chirurgico più appropriato delle lesioni epatiche. La tecnica specifica deve essere scelta in base al reperto intraoperatorio, le condizioni del paziente, l esperienza del chirurgo che deve tuttavia tenere in considerazione il maggior numero possibile di opzioni chirurgiche per il trattamento delle lesioni complesse. Packing periepatico attualmente utilizzato nel 4 25% dei casi indicazioni assolute: presenza di coagulopatia incontrollabile presenza di acidosi (ph < 7.2) presenza di ipotermia (TC < 32 C) lesione bilobare avulsione capsulare esteso ematoma recentemente utilizzato con successo in caso di lesioni vena cava e vene sovraepatiche indicato in caso di equipe non esperta di chirurgia epatica per la stabilizzazione temporanea del paziente in attesa di trasferimento presso centro di riferimento packing da rimuovere subito dopo la correzione dell acidosi, ipotermia o coagulopatia con paziente stabile (12 36h) da associare profilassi antibiotica ad ampio spettro rischio di alterazione meccanica ventilatoria, sindrome compartimentale (necrosi epatica e intestinale), compressione vena cava e renale, sepsi (10 30%) chiusura della fascia solo dopo la rimozione del packing Epatotomia con legatura diretta dei vasi molto efficace in traumi penetranti III IV grado (87% successo) bassa percentuale di risanguinamento, necrosi e sepsi Debridement del tessuto devitalizzato 8

9 indicato in caso di lesione di dotto biliare maggiore (debridement del tessuto anche se vascolarizzato e vitale) più rapido rispetto a resezioni anatomiche e consente risparmio di tessuto sano bassa percentuale di risanguinamento, sepsi e leakage biliare Epatorrafia utile per lesioni minori (I e II grado) può indurre necrosi tissutale con sovrainfezione e sepsi Resezioni anatomiche Tecnica raramente utilizzata nel trauma epatico (2 4%) indicato in caso di lacerazioni profonde interessanti vasi e dotti maggiori, estese devascolarizzazioni o interessamento delle vene sovraepatiche in caso di fallimento delle altre tecniche le gravi condizioni dei pazienti a cui viene riservata ( shock, lesioni IV V grado, coagulopatia) spiegano l alta mortalità (50%) Legatura selettiva dell arteria epatica caduta in disuso e sostituita da tecniche più efficaci ancora indicata in caso di fallimento delle altre tecniche se la manovra di Pringle determina arresto del sanguinamento controindicata per sanguinamenti portali o cirrosi associata a colecistectomia rischio di insufficienza epatica Mesh wrapping dati su risultati clinici ancora limitati indicato in lesioni III IV grado o estesi ematomi controindicato in caso di leioni vena cava e vene sovraepatiche time consuming in paziente instabile rispetto a packing non necessita di relaparotomia, non compromette meccanica ventilatoria, no sindrome compartimentale, no compressione vena renale Applicazione di colla di fibrina tecnica complementare controllo oozing superficie epatica, accelera guarigione ferite, inibisce crescita batterica, riduce rischio leakage biliare rischio ipotensione se diffusione sistemica Packing omentale tecnica complementare Tamponamento intraepatico con drenaggi/foley 3.2.B LESIONI V GRADO (VENE IUXTA EPATICHE) Le lesioni venose retroepatiche (vena cava e vene sovraepatiche) sono le più complesse e si verificano nel 8 15% dei traumi chiusi. Lesioni delle vene sovraepatiche o della cava devono essere sospettate quando la manovra di Pringle non risulta efficace nell arrestare il sanguinamento. Packing periepatico 9

10 gli scarsi risultati dello shunting hanno portato a proporre il packing anche per le lesioni vascolari retrocavali sopravvivenza 60% vs 9% dello shunting approccio combinato packing + sutura diretta Sutura diretta indicata in lesioni minori sopravvivenza 40% da preferire allo shunting Shunting atriocavale indicato solo in caso di fallimento della tecnica di packing e/o sutura diretta associato a mortalità 60 90% consente il mantenimento del ritorno venoso al cuore Esclusione vascolare totale più rapido del by pass e dello shunting clampaggio della cava porta spiccata ipotensione in paziente già instabile rischio di aritmie da wash out dopo la cessazione della manovra Bypass veno venoso esperienza limitata nel trauma consente il mantenimento del ritorno venoso al cuore Il management non operativo (angiografia/embolizzazione) e l utilizzo del packing recentemente proposti per le lesioni delle vene maggiori ha portato ad un miglioramento della sopravvivenza negli ultimi anni per questo tipo di lesioni. 3.2.C LESIONE VI GRADO (AVULSIONE EPATICA) In caso di lesioni irreparabili l unica alternativa è il trapianto epatico. In assenza di disponibilità di donatori è stata recentemente proposta una tecnica two stage Trapianto epatico two stage : epatectomia totale con shunt porto cavale lateroterminale + trapianto epatico 10

11 5 Mortalità e complicanze Importante riduzione della mortalità globale (dal 20% degli anni 70 al 10% attuale), legata alla riduzione delle morti per emorragia I tassi di complicanza dopo trauma epatico sono frequenti (65%). Un accurato monitoraggio è pertanto essenziale per il riconoscimento precoce ed il trattamento. Le complicanze intra addominali e liver realted sono maggiori nei pazienti operati rispetto a quelli trattati conservativamente A. MORTALITA (10%) mortalità traumi chiusi 10 30% vs traumi penetranti 0 10% fattori prognostici negativi: tipo di trauma shock alla presentazione età >50aa tempo trascorso dal trauma alla rianimazione esperienza anestesista e chirurgo B. EMORRAGIA DOPO TRATTAMENTO NON OPERATIVO il decorso clinico delle lesioni epatiche in caso di fallimento del trattamento conservativo si accompagna a graduale deterioramento dei parametri clinici (diminuzione emoglobina e aumento raccolte intra addominali) piuttosto che a shock emorragico improvviso; pertanto una stretta sorveglianza clinica consente di prevenire eventi fatali DOPO INTERVENTO CHIRURGICO il risanguinamento si può trattare con l arteriografia/embolizzazione il reintervento in caso di sanguinamento posto operatoria è indicato da molti dopo 6 UEC in 12h o 10 UEC in 24h C. SEPSI (7-12%) antibioticoterapia ad ampio spettro drenaggio percutaneo/chirurgico di raccolte D. FISTOLA BILIARE (2-8%) autolimitante nella magioranza dei casi entro alcune settimane CPRE + stent temporaneo drenaggio percutaneo in caso di biloma resezione epatica o epaticodigiunostomia in caso di fistola ad alta portata E. ALTRE COMPLICANZE problemi respiratori (fino 40%) infezione ferita (fino 30%) iperpiressia da riassorbimento insufficienza epatica 11

12 6 Follow-up Il protocollo di follow up deve essere stabilito in base alla severità ed estensione della lesione. Controlli ambulatoriali settimanali (ecografia addome ed emocromo) per 1 mese Riposo a casa per 3 6 settimane Astensione dall attività fisica per 2 3 mesi 12

13 7. Conclusioni Risultati ottimali nel management dei traumi epatici possono essere ottenuti solo in presenza di un team specialistico multidisciplinare competente ( anestesista di terapia intensiva, chirurgo epato biliare, radiologo interventista). In caso non si disponga di tali competenze è mandatorio assicurare la stabilizzazione del paziente (rianimazione, laparotomia con packing) e programmare il trasferimento presso un centro di riferimento per il trattamento definitivo. Trauma addominale con frattura epatica Rianimazione ATLS Valutazione chirurgica - FAST - (DPL) Shock emorragico / ipovolemico non compensato addominale / segni di peritonismo emodinamicamente stabile / no segni di peritonismo - Rx torace - ECG - Esami Ematici - TC addome con mdc giografia/embolizzazio ne Trattamento - Monitoraggio parametri - Emocromo - Ecografia// TC Laparotomia Instabile / segni di peritonite Stabil e Trattamento definitivo Packing e trasferimento presso centro riferimento 13