L assistenza all anziano fragile: un problema clinico complesso

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1 Modulo 2 L assistenza all anziano fragile: un problema clinico complesso Renzo Rozzini Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, Fondazone Poliambulanza, Brescia Gruppo di Ricerca Geriatrica

2 Fragilità Fragilità è la predisposizione alla rottura, al danno. L etimologia della parola fragilità (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente È una nozione ampia e intuitiva, che può avere ambiti di precisazione più diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti) piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione sarà sempre più "poetica" e affidata alla sensibilità individuale (Nahon, 1998) La fragilità viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione simile come vulnerabilità o, come è accaduto più recentemente, come condizione da contrapporre a robustezza (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegg et al., 2013)

3 Resilienza (Treccani, vocabolario on line) Resiliènza s. f. [der. di resiliente]. 1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova d urto: prova di r.; valore di r., il cui inverso è l indice di fragilità. 2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, l attitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, l aspetto originale.

4 Indice ADL o indice di Katz StudiesofIllnessin the Aged The Index of ADL; A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MD Beverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland JAMA, Sept 21, 1963

5 La perdita delle BADL Katz dimostrò che il declino funzionale età-correlato segue una gerarchia specifica un pattern Alcune funzioni sono perse (cioè il paziente diviene dipendente nel loro svolgimento) prima di altre La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza di quanto è stato perso

6 Lo stato funzionale come indicatore prognostico Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita è stata considerata dai ricercatori come via finale comune La funzione è la misura dell età biologica La perdita funzionale è un indicatore della progressione e del peso di diverse malattie La funzione è un indicatore prognostico più utile che la diagnosi di specifiche malattie

7 Fragilità e sopravvivenza Sopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti stratificata per stato di salute premorboso 1,0 Soggetti robusti Con disabilità Con disabilità e demenza Sopravvivenza 0,9 0,8 0,7 0, Giorni dalla dimissione

8 Oltre la funzione: il concetto di fragilità La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione Quando si perde la prima funzione BADL può essere clinicamente troppo tardi Necessità di identificare i precursori del declino per interventi clinici precoci (come pre-diabete o pre-ipertensione )

9 Fragilità: alcune definizioni Essere in uno stato di debolezza Sofferente, malato, infermo, debole, privo di energia Essere in uno stato delicato L'opposto di robusto Un eccesso di richiesta in una condizione di ridotta capacità Un equilibrio precario facilmente perturbabile Sarcopenia Sottopeso Failure to thrive Tendenza a cadere Debolezza mentale

10 Misurare la fragilità La fragilità è stata definita come sindrome clinica oppure fenotipo clinico (L. Fried) La fragilità è, in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la stabilità, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento Kenneth Rockwood considera la fragilità una combinazione di molte e diverse condizioni; una qualità continua, non una sindrome specifica; un accumulo di deficit

11 Predittori di fragilità Età molto avanzata Perdita della vista Deterioramento cognitivo Depressione Debolezza muscolare Anormalità di equilibrio e deambulazione Cadute Uso di sedativi Comorbilità

12 Epidemiologia della fragilità Il 6,7% degli anziani residenti in comunità Incidenza a 3 anni 7% Aumenta con l età: 3% a 65 anni 26% a anni Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

13 Biologia e fragilità Disregolazione asse IIS Tono simpatico GH e DHEAS Disfunzione immunitaria Infiammazione cronica Cortisolemia Neuroni ippocampo Cognitività fragilità Osteopenia Resistenza infezioni IL-6 e TNF-α IL-1, CNTF, INFγ Sarcopenia Catabolismo proteico Resistenza insulina Rischio CV Malnutrizione Anoressia senile Leptina Testosterone Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessità - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013

14 Fragilità e comorbilità La comorbilità è un fattore eziologico della fragilità e la frailty è un predittore indipendente di caduta, peggioramento della mobilità, ospedalizzazione e morte La fragilità aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci La fragilità aumenta la suscettibilità al delirium, alle cadute, la comparsa di ulcere da pressione, l incontinenza e lo stress del caregiver La fragilità peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della mortalità, riduzione del recupero funzionale)

15 Frailty come stato dinamico At point1: Risk Factors for accelerated chronic loss of physiological capacity. e.g.: disease inactivity At point 2: Risk Factors for acute/subacute loss of physiological capacity. e.g.: Influenza Hip Fracture At point 3: Risk Factors for blocked recovery from physiological loss. e.g.: depressive illness inactivating xxx fear of falling malnutrition misbelief that rest is healthful Physiologic Capacity Level of physiologic capacity associated with difficulty in recovery Time Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17

16 Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissione Miglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo, comorbilità e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione Rischio relativo Scarsa cognitività Depressione Elevata comorbilità Malnutrizione Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

17 Fragilità e multidimensionalità Malattia acuta Vulnerabilità sociale Stato mentale e psicologico Invecchiamento di successo Fragilità Malattia cronica Aging Disabilità