Clinica dell Ictus cardioembolico

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1 ICTUS CRIPTOGENICO Focus su forame ovale pervio e fattori predisponenti Clinica dell Ictus cardioembolico Dott.ssa M.L. DeLodovici U.O. Neurologia e Stroke Unit -Varese Università degli Studi dell Insubria Varese, Venerdì 11 Maggio 2012

2 ICTUS (STROKE): Sindrome clinica caratterizzata dall esordio improvviso di deficit neurologici focali o diffusi, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, attribuibile a vasculopatia cerebrale Nell 80% dei casi origine ischemica

3 Ischemic Stroke Subtypes Mechanism Prevalence Borderzone 5 % Lacunar 20 % (?) Cryptogenic and rare causes 20 % (?) Artery-to-artery embolism 20 % Aortic arch atheroma 15 % (?) Cardiac embolism 20 %

4 ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA Prevale negli anziani (FA ) Nei pazienti giovani (<45 anni) la frequenza dell ictus cardioembolico può essere elevata, fino al 36% Le caratteristiche che suggeriscono una cardioembolia sono dedotte dall analisi della presentazione clinica e dalle caratteristiche di Neuroimaging di pazienti con stroke ischemico acuto che presentano anomalie cardiache predisponenti alla formazione di trombi Interessa tanto la sostanza grigia quanto quella bianca. I territori arteriosi maggiormente interessati includono le principali suddivisioni dell arteria cerebrale media e l apice dell arteria basilare. Per quanto raramente, in questa condizione sono stati osservati piccoli infarti cerebrali profondi (lacuna se <1,5 cm) che coinvolgono il territorio di un unica arteria perforante

5 ICTUS CARDIEMBOLICO Gowers % stroke Quadro clinico severo Ricorrenza a breve e a lungo termine

6 Aspetti embolici all Imaging

7 ICTUS CARDIOEMBOLICO: GENERALITA Dal punto di vista fisiopatologico,l instabilitàdel materiale embolico èun punto di primaria importanza. Trombi murali e aggregati piastrinici sono il materiale che piùcomunemente embolizza verso l encefalo. L ostruzione embolica di un lume arterioso è molto spesso risolta dalla ricanalizzazione spontanea grazie ai processi endogeni di fibrinolisi. I due siti dove gli emboli si arrestano piùfrequentemente sono le biforcazioni e le sedi di lesione ateromatosa.

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9 ICTUS CARDIEMBOLICO Ictus CE potenziale in assenza di significativa malattia cerebrovascolare Criteri diagnostici controversi (Caplan 1999) deficit neurologico focale massimo all onset compromissione della vigilanza rapida regressione dei sintomi??? Stroke simultanei in diversi territori Evidenza di embolismo in altri organi Kolominsky-Rabas et al. Stroke 2001 Murtagh, Current Ather Reports, 2006

10 Esordio improvviso, non progressivo Ridotto livello di coscienza all esordio Embolie in altri distretti Cardiopalmo all esordio Afasia di Wernicke pura ICTUS CARDIEMBOLICO Caratteristiche Cliniche Emianopsia senza emiparesi

11 ICTUS CARDIEMBOLICO Diagnosi Evidenza di fonte cardioembolica (+ assenza di lesioni aterosclerotiche significative) Caratteristiche cliniche Stroke cardioembolico Neuroimaging Biomarkers (BNP, DD)

12 CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DEI SOTTOTIPI DELL ICTUS ISCHEMICO Classificazione TOAST (Criteri Trial of ORG in Acute Stroke Treatment, 1993). Aterosclerosideivasidigrossocalibro ( 25-40%) Cardioembolia(possibile/probabile) 15-20% Occlusionedeipiccolivasi( 15 20% ) Ictus da cause diverse (dissezione, vasculite) ( < 5%) Ictus dacause non determinate ( 15 25%) ( Identificazione di due o più cause / Valutazione negativa/ Valutazione incompleta)

13 CLASSIFICAZIONI EZIOLOGICHE DELL ICTUS CARDIOEMBOLICO 1- LA CLASSIFICAZIONE SSS-TOAST EVIDENTE Presenza di fonti cardiache ad alto rischio di embolia cerebrale. PROBABILE 1- Evidenza di embolismo sistemico oppure 2- Presenza di infarti acuti multipli recenti nel territorio anteriore bilaterale o anteriore e posteriore, in assenza di stenosi occlusive o sub-occlusive dei grossi vasi; altre malattie che possono causare danni ischemici cerebrali multifocali come vasculiti e vasculopatie; non devono essere presenti disturbi dell emostasi o emodinamici. POSSIBILE 1- Presenza di condizioni cardiache con basso o incerto rischio primario di embolia cerebrale. 2- Prova evidente di embolismo cardioaortico in assenza di complete indagini diagnostiche per altri meccanismi

14 2- CLASSIFICAZIONE ASCO (2009) Questa classificazione suddivide dal punto di vista fenotipico le più comuni cause di stroke in quattro tipi indicati ciascuno con una lettera maiuscola: A per aterosclerosi; S per malattia dei piccoli vasi; C per origine cardiaca; O per altre cause. A ognuno di questi quattro fenotipi viene assegnato un grado 1, 2, 3. 1 per causa sicuramente potenziale; 2 per causa incerta; 3 per causa non comune (ma la malattia è presente). Quando la causa è completamente sconosciuta il grado è 0; quando non è possibile classificare i pazienti all interno di queste quattro categorie per insufficiente lavoro il grado assegnato è 9

15 ASCO gradi per cardioembolismo Causa potenziale certa 1. stenosi mitralica, protesi valvolare cardiaca 2. Imanelle4 settimaneprecedenti, trombo murale cavità sin 3. Aneurismaventricolaresin 4. storia difa o flutter con o senza eco contrasto spontaneo o trombo atriale sin 5. Sick sinus syndrome 6. Cardiomiopatia dilatativa 7. Frazionedieiezione< 35% 8. Endocardite 9. Massa intracardiaca 10.PFO + trombosi in situ 11.PFO + PE o DVT antecedentelo stroke Causalità incerta 1. PFO e ASA 2. PFO e DVT o PE non antecente lo stroke 3. Ecocontrasto spontaneo 4. Acinesiaatipica VS e FE compromessa (> 35% ) 5. StoriadiIMA o palpitazioni e multipli stroke 6. Dimostrazione MR/CT o autoptica diinfartovisceraleo AA inferiori( in aggiunta allo stroke ) Causalità poco probabile Uno deiseguenti: PFO, ASA, calcificaz. anulus mitrale, calcifica valvol. Aortica, acinesia non apicale del VS

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17 POTENZIALI FONTI EMBOLIGENE CARDIACHE Sulla base della maggiore o minore propensione a generare emboli Alto Rischio TROMBOSI ATRIALE Aritmie atriali Fibrillazione Atriale Flutter atriale Sick sinus syndrome Stenosi mitralica TROMBOSI ENDOVENTRICOLARE SINISTRA Infarto miocardico acuto recente (<4 settimane) Cardiomiopatie dilatative TUMORI CARDIACI Primitivi (mixoma, fibroelastoma) Metastasi VEGETAZIONI Infettive Non infettive (marantiche) PROTESI VALVOLARI ATEROMASIA AORTICA COMPLICATA Rischio Medio/Incerto ANOMALIE DEL SETTO INTERATRIALE PFO Difetto del setto interatriale Aneurisma del setto interatriale MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE POLMONARI ECOCONTRASTO SPONTANEO ( SMOKE ) PROLASSO VALVOLARE MITRALICO CON MIXOMATOSI CALCIFICAZIONI VALVOLARI Calcificazioni anulus mitralico Stenosi/sclerosi valvola Aortica Doufekias E et al. JACC 2008; 51:

18 Schneck, 2011

19 Patologie Cardiache Emboligene Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare sin. Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Placche aortiche

20 Systemic 9% Cerebral 91% FIBRILLAZIONE ATRIALE E ICTUS CEREBRALE Studio Framingham Prevalenza FA Stroke secondari a FA % Età (anni) Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8

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22 CHA 2 DS 2 -VAsc Score Risk Factor Score Congestive heart failure / LV disfunction 1 Hypertension 1 Age 75 y 2 Diabetes mellitus 1 Stroke / TIA / systemic embolism 2 VAscular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age y 1 Sex category (ie female gender) 1 Lip et al. Chest 2010;137(2):

23 CHA 2 DS 2 -VAsc Score: Validation for Predicting Stroke The Euro Heart Survey on AF N = pts (age 66±15 years) Adjusted Stroke Rate % N=103 N=162 N=184 N=203 N=208 N=95 N=57 1 point: CHF/LV dysfunction, Hypertension, Diabetes mellitus, Vascular disease, Age y, Sex category 2 points: Age 75 y, Stroke/TIA/TE Lip et al. Chest 2010;137(2): N=25 8 N=9

24 Patologie Cardiache Emboligene Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare sin. Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Placche aortiche

25 Scompenso Cardiaco e Stroke Quali sono i fattori di rischio? Fibrillazione atriale Storia di tromboembolia Trombosi ventricolare sinistra Severità dello scompenso Entità della disfunzione VS Sesso femminile Eziologia ischemica vs non ischemica

26 IMA -Cardiomiopatia 2.5 % IMA stroke 2-4 settimane 8%( M) 11/% (F) entro 6 anni Infarti silenti in paz con stroke scompenso C rate 2% -year stroke rischio stroke > 4.1 ( age 50-59) rischio ridotto nei piùanziani ( altri RF ) > BNP ( ridotta FE, dilatazione AS) correla a outcome Stroke ( 6 mesi) predittivo di mortalità Murtagh et al, Curr Ather Repo, 2006 Rost et al, Stroke 2012 Mulder, Eur.J Heart Fail 2012

27 Patologie Cardiache Emboligene Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare sin. Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Placche aortiche

28 Endocardite infettiva e rischio embolico Entitàed andamento temporale Prospective incindence cohort study(ice-pcs; 61 centers, 28 countries) 1473 pts admitted with left-sided endocarditis(74% native v.) 15%ptshada stroke (3.1%after1 week oftx) % 49.2% -65% 1.7 DickermanSA etal. Am HeartJ 2007; 154:

29 Endocardite infettiva e rischio embolico Endocardite infettiva e rischio embolico Fattori di Rischio 145 episodes of EI (Duke Endocarditis DB) Predictors of stroke: -Mitral valve infection (OR 1.74) -Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24) Stroke rate (%) % 32.5% p= % 629pts with left-sided EI (64% native valve) Predictors of stroke: -Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4) -Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3) -S. Aureus (OR 2.01) Mitral Valve Aortic Valve Cabell CH et al.am Heart J 2001; 142: Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110:334-9

30 Patologie Cardiache Emboligene Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare sin. Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Placche aortiche

31 PFO La possibile relazione tra l anomalia cardiaca e la manifestazione fenotipica dello stroke La possibile interferenza di altri cofattori nella patogenesi dell evento La correlazione temporale e topografica con il quadro neuroradiologico L associazione tra emicrania, stroke e PFO.

32 Interaction between proatherosclerotic factors and right-to-left shunt on the riskofcryptogenicstroke: the ItalianProject on Stroke in Young Adults A. Pezzini et al - Heart 2012: pz < 45 anni Influenza dello shunt destro/sin sul rischio di stroke diminuisce con l aumento dei fattori aterosclerotici Influenza dello shunt è alta quando tali fattori sono assenti Il profilo aterosclerotico individuale aiuta a identificare i pazienti con Stroke criptogenico nei quali il PFO è probabilmente patogeno

33 PRESENTAZIONE CLINICA Varese 2011: pazienti n. 60

34 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICO-SINDROMICA Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP). SINDROMI LACUNARE (lacunar syndromes o LACS SINDROMI DEL CIRCOLO POSTERIORE (posterior circulation syndromes o POCS) SINDROME COMPLETA DEL CIRCOLO ANTERIORE (total anterior circulation syndrome o TACS) SINDROME PARZIALE DEL CIRCOLO ANTERIORE partial anterior circulation syndrome o PACS)

35 CLASSIFICAZIONE SSS - TOAST Totale pazienti con ictus cardioembolico e PFO in studio: 60

36 CONCLUSIONI. Il PFO può essere considerato un fattore importante nell'ictus criptogenetico, ma prima di considerarlo come fattore causale è comunque necessario effettuare un'attenta valutazione neurologica sia nei soggetti giovani che in quelli anziani alla ricerca di altri più probabili meccanismi causali. La chiusura del PFO in modo permanente appare un'opzione accattivante nei pazienti in cui il PFO non è associato ad altri fattori di rischio o si associa a pochi di essi e dunque l ictus cardioembolico non può essere altroche possibile.

37 Patologie Cardiache Emboligene Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare sin. Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Placche aortiche

38 ATEROMA AORTICO Placca ulcerata e non calcifica > rischio Non èpredittore indipendente di rischio per stroke ( Meissner et al ) J Am coll Cardiol 2004 Aortic Arch Related Cerebral Hazard Trial (ARCH) Brain Infarction Transient Ischemic Attack Embolism Drug: Warfarin vs Clopidogrel-aspirin

39 Intravenous thrombolysis is more effective in ischemic cardioembolic strokes than in non-cardioembolic? Rocha, Arq Neuropsiq. 2011

40 . Molina C A et al. Stroke 2001;32: Copyright American Heart Association

41 Distribuzione dei possibili RF per ICH spontanea (n. 105) 71 % 46 % 28 % 15 % 17 % 20 % Correlazione con IRC (p<0,05) e con outcome peggiore: exitus nel 49% dei pz in TAO o antiaggregante Varese

42 Cerebral microbleeds - RM DTI Prevalence: No CVD: 4.7% Ischemic CVD: 40% Ischemic CVD with cerebral microangiopathy: 57% Hemorrhagic CVD: 68% Location: Cortical-subcortical area Koennecke HC, Neurology 2006;66(2):165

43 GRAZIE