ENDOCARDITE INFETTIVA DEFINIZIONE

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1 ENDOCARDITE INFETTIVA DEFINIZIONE Infezione setticemica caratterizzata da focolai microbici all interno di lesioni (usualmente vegetazioni) della superficie dell endocardio valvolare, settale o murale

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3 Epidemiology Incidence difficult to ascertain and varies according to location Much more common in males than in females May occur in persons of any age and increasingly common in elderly Mortality ranges from 20-30%

4 Further Classification Acute Affects normal heart valves Rapidly destructive Metastatic foci Commonly Staph. If not treated, usually fatal within 6 weeks Subacute Often affects damaged heart valves Indolent nature If not treated, usually fatal by one year

5 Classificazione ed eziologia: L'endocardite batterica subacuta (EBS) è di solito causata da varie specie di streptococchi (in particolare streptococchi viridans, microaerofilo e anaerobio, streptococco nonenterococco di Gruppo D ed enterococco) e, meno frequentemente, da Stafilococco aureus, S. epidermidis e da Haemophilus sp. La EBS si sviluppa spesso su valvole già danneggiate e dopo batteriemie asintomatiche da infezioni del cavo orale o da infezioni genitourinarie o gastroenteriche.

6 L'endocardite batterica acuta (EBA) è di solito causata da S. aureus, da streptococco emolitico di Gruppo A, da pneumococco o da gonococco e da germi meno virulenti. Si può sviluppare su valvole normali. L'endocardite su protesi valvolare (EPV) si ha nel 2-3% di pazienti entro 1 anno dall'intervento di sostituzione valvolare e nello 0,5% per anno successivamente; è più comune su protesi valvolari aortiche piuttosto che mitraliche ed è meno comune su valvole biologiche ("heterograft"). Le infezioni precoci (< 2 mesi dopo l'intervento) sono causate soprattutto da microrganismi resistenti agli antibiotici contratti al momento dell'intervento chirurgico (p. es. S. epidermidis, difteroidi, bacilli coliformi, Candida sp e Aspergillus sp). Le infezioni tardive sono causate soprattutto da microrganismi con bassa virulenza contratti durante l'intervento chirurgico o da batteriemie asintomatiche transitorie, sostenute spesso da Streptococcus sp, S. epidermidis, difteroidi e fastidiosi bacilli gram -, come Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Cardiobacterium hominis. Lo S. epidermidis può essere un patogeno precoce o tardivo. L'endocardite del cuore destro, che interessa la valvola tricuspide e più raramente la valvola e l'arteria polmonare, può essere provocata dall'uso di stupefacenti EV o da infezioni associate a vie venose centrali, che facilitano l'ingresso di microrganismi e possono anche danneggiare l'endocardio. I microrganismi possono provenire dalla cute (p. es., S. aureus, Candida sp o bacilli coliformi).

7 Classification and definition of IE EHJ (2009) 30,

8 FATTORI DI RISCHIO Sesso maschile (M:F=2:1) Età Malattie cardiache congenite Malattia reumatica Lesioni valvolari degenerative (stenosi aortica o rigurgito mitralico) Protesi valvolari meccaniche o biologiche (non chiaro se le une predisponenti più delle altre) Uso di droghe per via endovenosa (Tric 50%, Ao 25%, Mitr 20%) (in HIV+ outcome dipende da n CD4) Procedure medico-chirurgiche Emodialisi

9 AGENTI EZIOLOGICI PIU FREQUENTI Streptococco Strept.viridans,Strep. sanguis, Strep. mitis, Strep. Oralis Stafilococco Staf. Aureus, Staf. epidermidis HACEK Haemophilus SPP, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Pseudomonas aeruginosa Miceti Candida, Aspergillus

10 Incidence of Definite Infective Endocarditis, According to Age and Microorganism. Hoen B, Duval X. N Engl J Med 2013;368:

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13 PATOGENESI Flusso turbolento à trauma x l endotelio à ulcerazione o infiammazione à deposizione di piastrine e fibrina (NBTE) Batteriemia transitoria à adesione dei microbi alla Vegetazione à ulteriore deposizione di piastrine e fibrina à microbi difficilmente raggiungibili dagli antibiotici

14 Pathophysiology 1. Turbulent blood flow disrupts the endocardium making it sticky 2. Bacteremia delivers the organisms to the endocardial surface 3. Adherence of the organisms to the endocardial surface 4. Eventual invasion of the valvular leaflets

15 Venturi Effect

16 Clinica L intervallo tra l inizio dell infezione e la comparsa dei primi sintomi è in genere breve (due settimane nella maggior parte dei casi), talora può essere dell ordine di mesi (germi poco comuni o endocardite su protesi) Sintomi costituzionali: febbre (febbricola nella maggior parte dei casi, febbre elevata nello shock settico), anoressia, astenia, mialgia

17 Effetti locali da lesione/distruzione valvolare: quadro vario, dalla semplice presenza della vegetazione alla distruzione della valvola Infezione metastatica: spesso lesioni di piccole dimensioni, di tipo miliare, che possono interessare qualsiasi organo (milza, osso, encefalo, meningi, pericardio) Embolizzazione sistemica Risposta immune (anticorpi antimicrorganismo, ipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, immunocomplessi): glomeruolonefrite diffusa o focale

18 Complicanze cardiache Disfunzione valvolare o della protesi: insufficienza valvolare acuta Insufficienza cardiaca: più frequente nell infezione della valvolare aortica, gravata da una prognosi non favorevole Infarto miocardico Ascessi cardiaci: presenti nel 30% dell endocarditi su valvola nativa e nel 50% di quelle su protesi. Spesso si complicano con Blocco atrio-ventricolare

19 Local Spread of Infection Acute S. aureus IE with perforation of the aortic valve and aortic valve vegetations. Acute S. aureus IE with mitral valve ring abscess extending into myocardium.

20 COMPLICANZE EXTRACARDIACHE Embolie polmonari: ascessi, infarti e pleurite da endocardite su tricuspide o polmonare Embolie sistemiche: possono decorrere in modo asintomatico (specie a livello splenico). Le localizzazioni più gravi sono quelle cerebrali Aneurismi micotici: virtualmente possono colpire qualsiasi vaso, più frequentemente interessano i vasi cerebrali Complicanze renali: il quadro più grave è rappresentato dall insufficienza renale acuta che può richiedere anche il trattamento dialitico

21 EFFECTS ON CNS,SPLEEN,LUNG CNS cerebral emboli (>30% of IE) Mycotic aneurysms

22 EFFECTS ON CNS,SPLEEN,LUNG Spleen infarctions (44% of autopsy cases) enlargement associated with hyperplasia of lymphoid follicles, increase in secondary follicles, focal necrosis,abscess

23 EFFECTS ON CNS,SPLEEN,LUNG Lung associated with rightsided IE pulmonary embolism, acute pneumonia, pleural effusion, or empyema

24 OTHER EFFECTS OF IE 1. Mycotic aneurysm is a localized, irreversible arterial dilatation due to destruction of the vessel wall by infection More common with S.viridans

25 Symptoms Acute High grade fever and chills SOB Arthralgias/ myalgias Abdominal pain Pleuritic chest pain Back pain Subacute Low grade fever Anorexia Weight loss Fatigue Arthralgias/ myalgias Abdominal pain N/V The onset of symptoms is usually ~2 weeks or less from the initiating bacteremia

26 Segni Soffi cardiaci: aggravamento di pregressi vizi cardiaci oppure nuova comparsa Petecchie: piccoli spot emorragici spesso a livello delle congiuntive e della mucosa del cavo orale, da mettere in relazione a fenomeni di microembolizzazione e ad aumentata permeabilità capillare Macchie di Roth: a livello retinico, sono macchie rosse con centro chiaro, derivano da fenomeni emorragici e infiammatori Noduli di Osler: piccoli noduli color porpora a livello della dita. Sono da ascrivere a fenomeni probabilmente di tipo embolico, patognomonici dell endocardite Lesioni di Janeway Ippocratismo digitale

27 Petechiae 1. Nonspecific 2. Often located on extremities or mucous membranes

28 Splinter Hemorrhages 1. Nonspecific 2. Nonblanching 3. Linear reddish-brown lesions found under the nail bed 4. Usually do NOT extend the entire length of the nail 5. vessel damage from swelling of the blood vessels (vasculitis) or tiny clots that damage the small capillaries (microemboli).

29 Osler s Nodes- immune American College of Rheumatology webrheum.bham.ac.uk/.../ default/pages/3b5.htm Hand10/Hand10dx.html 1. More specific 2. Painful and erythematous nodules 3. Located on pulp of fingers and toes 4. More common in subacute IE

30 Janeway Lesions 1. More specific 2. Erythematous, blanching macules 3.Nonpainful 4. Located on palms and soles 5. Microabscess of the dermis with marked necrosis and inflammatory infiltrate not involving the epidermis.

31 Roth Spots septic embolization, leukemia, lupus erythematosus, or pernicious anemia.

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35 CRITERI DIAGNOSI E.I. E. I. CERTA Anatomia patologica: Microorganismi accertati con esame colturale o istologico in una vegetazione / embolo originato da una vegetazione / ascesso intracardiaco Lesioni anatomopatologiche compatibili con vegetazioni o ascesso intracardiaco (esame istologico) Clinica: 2 cr. maggiori 1 c. maggiore + 3 c.minori 5 c. minori E.I POSSIBILE 1 c. maggiore + 1 c. minore 3 c. minori E.I. ESCLUSA Diagnosi alternativa in grado di spiegare l evidenza dei segni Risoluzione della sindrome con terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Nessuna evidenza di endocardite infettiva all indagine chirurgica o autoptica dopo una terapia antibiotica di durata pari o inferiore a 4 giorni Li. Clin Infect Dis 2000; 30:

36 Diagnosi EMOCOLTURA Nel sospetto di endocardite prelevare 3 campioni per emocoltura nell arco di almeno 1 ora (i primi 2 campioni sono + in più del 90% dei casi) Una terapia antibiotica empirica non dovrebbe essere somministrata in pz emodinamicamente stabile con endocardite subacuta, mentre in quello con EI acuta o deterioramento delle condizioni emodinamiche va iniziata subito dopo le prime 3 emocolture Nessuna evidenza suggerisce che i campioni vadano prelevati in coincidenza di picchi di temperatura poiché la batteriemia è costante

37 Inviare i campioni per ricerca di germi aerobi ed anaerobi Emocolture negative spesso si associano a somministrazione di antibiotici nelle 2 settimane precedenti o a patogeni intracellulari o fastidiosi non facilmente individuabili in colture standard (Brucella, C.burnetti, Bartonella, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, T.whipplei) Procedure speciali per emocolture negative (allertare il laboratorio): inattivazione degli antibiotici nel terreno di coltura, prolungata incubazione (>2sett), sierologia, agglutinazione, fluorescenza indiretta, ELISA, fissazione complemento, PCR per DNA o rrna

38 The Essential Blood Test Blood Cultures Minimum of three blood cultures Three separate venipuncture sites atleast 1 hour apart- over 24 hrs Serology- Brucella, bartonella, Legionella, C. Burnetti Schiff stain for T. whippeli

39 TECNICHE CHE HANNO ALLARGATO LO SPETTRO DEI BATTERI COINVOLTI NELLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DI EI PCR (amplificazione e analisi di sequenze di DNA) Migliore identificazione di agenti non coltivabili di EI Identificazione di microbi su valvole infette escisse anche dopo terapia antibiotica Identificazione di agenti nuovi (Bartonella spp.) o difficili da identificare (Gemella spp.) Nuove tecniche di coltura dei tessuti Isolamento di organismi difficili (Bartonella spp.) e patogeni intracellulari (C. burnetii and Chlamydia spp.) Coltura delle valvole escisse in caso di emoculture negative Uso di mezzi arricchiti per isolare microorganismi specifici (alcuni Streptococchi, Legionella spp., Mycobacteria spp.)

40 DIAGNOSI DI LABORATORIO PER EI A COLTURA NEGATIVA MICRORGANISMI Bartonella spp. (B.henselae o B.quintana) Coxiella burneti (Febbre Q) Microrganismi HACEK Chlamydia spp.,di solito C.Psittaci Tropheryma whippley DIAGNOSI Ab IgG/IgM (1:400/1:4000) Centrifugazione speciale EC PCR su vegetazioni/emboli Tests sierologici, PCR Colorazioni Giemsa Immunoistochimica EC positive dopo prolungata incubazione e subcultura (*) EC positive (*), Sierologia Immunoistofluorescenza Istologia valvole escisse PCR, Colture vegetazioni Candida albicans EC spesso positive (*)

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42 ECOCARDIOGRAMMA diagnosi, funzionalità cardiaca, complicanze ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICO (ETT) non invasivo e molto specifico, sensibilità 65% (non vede vegetazioni < 2 mm) inadatto per pz con particolari aspetti costituzionali, valvole protesiche o complicanze intracardiache ECOCARDIOGRAMMA TRANSESOFAGEO (ETE) Sensibilità 90% nei pz ad alto rischio di EI in cui ETT negativo di prima scelta nei pz con particolari aspetti costituzionali, valvole protesiche, nei pz con EI complicate (ascesso, perforazione, fistola) ETE negativa in pz con EI probabile non esclude diagnosià ripetere ETE dopo 7-10 gg con uno studio + accurato

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44 Transesophageal Echocardiogram Showing a Large Vegetation on a Native Mitral Valve. Hoen B, Duval X. N Engl J Med 2013;368:

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50 TERAPIA terapia empirica In pz con endocardite acuta o deterioramento delle condizioni emodinamiche dopo aver prelevato i primi 3 campioni per emocoltura

51 NVE and late PVE regimens should cover staphylococci, streptococci, HACEK species, and Bartonella spp. Early PVE regimens should cover methicillinresistant staphylococci and ideally non- HACEK Gram-negative pathogens.

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59 CARDIOCHIRURGIA Necessaria nel 50% dei pz con EI. Nei pz stabili rimandare l intervento fino al completamento del ciclo di antibiotico-terapia, nei pz instabili intervenire subito

60 Circostanze di intervento urgente: -compromissione emodinamica dovuta a distruzione valvolare -febbre persistente nonostante adeguata terapia antibiotica -sviluppo di ascessi e fistole in seguito ad estensione perivalvolare dell infezione -presenza di organismi altamente resistenti -endocarditi su valvole protesiche (soprattutto nella fase postoperatoria precoce) -larga vegetazione con alto rischio embolico (>10 mm oppure sulla valvola mitralica)

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