INFORMAZIONI E CONSIGLI PER IL PAZIENTE ASMATICO (cooperare per un comune obiettivo)

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1 INFORMAZIONI E CONSIGLI PER IL PAZIENTE ASMATICO (cooperare per un comune obiettivo) L ASMA è UNA AFFEZIONE RESPIRATORIA COMUNE ed è pure la più comune causa di ospedalizzazione nei bambini. La sua prevalenza viene calcolata fino al 25% dei bambini (Nuova Zelanda) e al 20% degli adulti. Nella gran parte della popolazione generale dei paesi industrializzati è calcolabile intorno al 10% della popolazione totale. Tale prevalenza sta crescendo in questi ultimi anni (l esatta causa di questa tendenza è sconosciuta ancora) L asma è caratterizzata da sintomi quale il respiro sibilante, costrizione toracica, tosse e difficoltà espiratoria ed ha due precise caratteristiche fisiopatologiche : 1 -limitazione al flusso aereo variabile sia spontaneamente che per effetto di farmaci broncodilatatori (alterazione ostruttiva variabile), 2 - iperreattività bronchiale. Oggi si sa che la malattia asmatica comporta di regola la presenza di fenomeni infiammatori nelle pareti bronchiali. Salvo quindi nei casi di esposizione episodica ad allergeni occasionali (che possono produrre crisi episodiche e/o stagionali), l ASMA generalmente è da interpretarsi come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, anche se si esprime in modo episodico. Alla base di questa malattia sta una predisposizione individuale genetica del sistema immunitario a stimoli ambientali comuni (pollini, polveri domestiche, muffe ambientali, forfore, allergeni alimentari, inquinanti, agenti infettivi ) con la attivazione di meccanismi infiammatori polmonari. Il protrarsi negli anni della malattia asmatica induce sempre come in altre condizioni morbose croniche dell organismo - un RIMODELLAMENTO DELLE VIE AEREE con conseguente progressiva irreversibile ostruzione delle stesse. Nel bambino, quando l asma fosse persistente e grave tende ad ostacolare il completo sviluppo delle vie aeree e limita la crescita corporea. IPERREATTIVITA BRONCHIALE (B.H.R.) E ASMA : La reattività bronchiale esprime la tendenza che hanno i bronchi di ridurre il loro calibro (costringersi) dopo esposizione ad una sostanza broncocostrittrice. La IPERREATTIVITA bronchiale ( Bronchial HyperResponsivness= BHR) consiste sia in un aumento della sensibilità delle vie aeree verso svariati stimoli, sia in una più intensa risposta massimale agli stessi. I bronchi rispondono ad un ampia varietà di stimoli costrittori : farmacologici ( come Istamina, Metacholina, Cysteinyl leucotrieni,...) fisiologici quali l esercizio fisico e l iperventilazione di aria secca e fredda,nebbia irritanti Il grado d IPERREATTIVITA delle vie aeree a stimoli fisiologici o farmacologici non vale egualmente per tutti gli stimoli (generalmente per la maggior parte, ma non per tutti ). Questo fenomeno prende il nome di IPERREATTIVITA BRONCHIALE ASPECIFICA, da mettere in contrasto con gli stimoli SPECIFICI costituiti generalmente da allergeni. (La sostanza più usata per la diagnosi di BHR è la metacholina per aerosol). E ora anche chiaro che la causa più importante dell infiammazione bronchiale nell asma dipende dalla inalazione di allergeni ambientali. Sono 100 anni che l asma è conosciuta come una cronica malattia infiammatoria bronchiale, tuttavia sono solo poco più di 20 anni che questa interpretazione ha risuscitato l interesse degli asmologi : ciò ha cambiato anche profondamente l atteggiamento terapeutico ponendo l enfasi sul trattamento cortisonico dell asma. Questo argomentare ha avuto una svolta decisiva nel momento (anni 80-90) in cui hanno cominciato ad essere sintetizzati farmaci cortisonici in formulazione spray con specifiche caratteristiche. Ovvero con la capacità di legarsi tenacemente e prevalentemente alle vie aeree. In quanto possono agire direttamente sull organo ammalato richiedono dosi di molto inferiori a quanto sarebbe necessario somministrare allorquando si ricorra alla via orale o intramuscolare o endovenosa. La ricerca inoltre ha prodotto farmaci sempre più potenti e suscettibili di subire una completa trasformazione nel fegato (leggi eliminazione) della quota che inevitabilmente viene ad essere assorbita nel sangue. Tutto ciò ha consentito di riservare il trattamento cortisonico sistemico alle sole riacutizzazioni asmatiche importanti (in tali casi di riacutizzazione non assumere cortisonici sarebbe una grave negligenza!) Una corretta inalazione di questi prodotti è la base della loro attività (in commercio abitualmente si trovano : Beclometasone diproprionato, Budenoside, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone, solo per citare i più comunemente diffusi). Recenti ricerche hanno messo in evidenza che la somministrazione contemporanea (vale a dire proprio nella stessa dose terapeutica da inalare in polvere o spray) di broncodilatatori a lunga durata di azione (salmeterolo, formoterolo) con cortisonici inalatori produce una sommazione di effetti che ne aumenta molto l efficacia Importantissimo: per ridurre la quota che viene a disperdersi in gola nel momento ella inalazione (potrebbe trattarsi della maggior parte del farmaco!) è necessaria la buona sincronizzazione della erogazione dello spray con la immediata, contemporanea, massimale inspirazione. Consiglio anche di attendere un attimo ad espirare! 1

2 Sciacquare la gola e gargarizzare e sputare dopo gli spray (con acqua semplice oppure con acqua ed un poco di bicarbonato) consentirebbe una ulteriore riduzione dei pochi effetti negativi di questi farmaci, in quanto si viene a ridurre drasticamente sia la quota ingerita involontariamente (che non serve) sia gli effetti negativi sul cavo orale (ambiente abitualmente altamente microbico e facile preda di sovrinfezioni micotiche sotto effetto dei cortisonici) che sulla voce - (che questi farmaci tenderebbero ad indebolire per un possibile effetto rilassante). Per questi problemi potrebbe essere utile ricorrere a degli EXPANDERS degli sprays, vale a dire a piccoli barattoli di plastica, dotati di valvola inspiratoria e bocchettone per il raccordo con gli erogatori degli sprays, i quali permettono la espansione del puff ed la successiva profonda inalazione nei bronchi. Questi expanders possono essere molto utili sempre, ma in particolare nei casi pediatrici. E dimostrato che possono ridurre la quota che viene a disperdersi in gola anche del 75%! (Si trovano in Farmacia) ALLERGENI AMBIENTALI ED ASMA Praticamente tutti i bambini asmatici e la maggior parte degli adulti che hanno cominciato nell infanzia ad avere l asma sono allergici : come facilmente dimostrabile dalla misura della concentrazione nel sangue dei loro anticorpi specifici dell allergia (dette Immunoglobuline E=IgE) sia totali e/o soprattutto specifiche ( vale a dir capaci di legare i singoli allergeni). Ne è testimone anche la positività delle reazioni della pelle degli allergici ( tests allergometrici epicutanei = PRIK TESTS) verso i più comuni allergeni ambientali. E di 100 anni fa (Blackley) l osservazione che la inalazione di allergeni poteva produrre attacchi asmatici, anche per molti giorni dopo una esposizione allergenica. La prima descrizione che l attacco allergico poteva consistere in due distinte fasi : una immediata ed una ritardata risale al 1952 ( Herxheimer). Ad Altounyan (1960) spetta la scoperta che la inalazione di pollini di graminacee in soggetti allergici al polline, produceva iperreattività bronchiale Cockcroft successivamente dimostrò che la Iperreattività bronchiale è regolarmente associata ai pazienti che hanno anche la REAZIONE RITARDATA: I pazienti con sola isolata risposta Immediata non sviluppavano H.R.B. La inalazione di allergeni ambientali è dunque la causa più comune e più importante di raffreddore allergico e di asma. Studi epidemiologici hanno dimostrato una stretta relazione tra la presenza di ALLERGIA, specialmente nei confronti di acari e forfore animali, la presenza di BHR e sintomi di asma. L ATOPIA è la genetica predisposizione ad ammalare di malattie allergiche. La si riscontra caratteristicamente in molte famiglie di allergici. Per altro la esposizione ad ALLERGENI PROFESSIONALI, molti dei quali non lagiscono tramite reazioni allergiche classicamente mediate da immunorisposte IgE, è una importante causa di esordio di malattia asmatica in età adulta. (Come il fumo di sigaretta e l inquinamento atmosferico sono la causa più importante della BRONCHITE CRONICA E DELL ENFISEMA. ) Ne viene la conseguenza logica che tutte le asma siano iniziate dalla inalazione di stimoli ambientali : ssulla base di una predisposizione personale (spesso familiare). In molti pazienti la regolare e ripetitiva esposizione ad allergeni ambientali e/o professionali è la causa di asma. Ciò è dimostrato dalle numerose esperienze di evitamento allergenico: la rimozione dell allergene comporta un miglioramento dell asma, una riduzione del fabbisogno di farmaci, una riduzione o scomparsa della BHR. Così pure la esposizione prolungata ad alcuni allergeni produce asma persistente. (ad es. ac. Plicatico dei lavoratori del cedro, o catalizzatori di vernici TDI o anidridi ftaliche della plastica). Sebbene non provato, è verosimile che in tal modo agiscano anche allergeni comuni. Complesso ed ancora soggetto a studi è il rapporto tra INFEZIONI ED ASMA. Tale rapporto appare spesso molto evidente, soprattutto per i casi di asma esordita dopo i 40 anni, oppure nella primissima infanzia dopo una bronchiolite o dopo una pertosse o una infezione da mycoplasma). Sono ipotizzati svariati meccanismi e implicati svariati agenti patogeni (virus, batteri, miceti ). Frequente è la crisi asmatica che si associa a banali infezioni virali nel bambino allergico, il quale tra l altro appare decisamente più suscettibile ad ammalare dei coetanei non allergici. BRONCOCOSTRIZIONE INDOTTA DA ALLERGENE La inalazione di allergene da parte di un soggetto sensibilizzato dà luogo ad una bronco-costrizione che si sviluppa entro 10 minuti e generalmente si risolve in 1-3 ore (REAZIONE IMMEDIATA) (Il Prick test positivo è il modello cutaneo visibile di tale reazione).se questa si risolve, non vi saranno altre conseguenze per il paziente asmatico. In altri soggetti asmatici alla Reazione IMMEDIATA seguirà una seconda fase di persistente broncocostrizione REAZIONE RITARDATA ( 3-4 ore dopo, con un massimo di risposta circa verso la 8a ora, ed una durata che può raggiungere le 24 ore). La prevalenza di queste reazioni ritardate è stata studiata e si è scoperto che circa il 50% dei pazienti che sviluppano reazione immediata, sviluppano anche reazione RITARDATA. Nei bambini questa prevalenza è ancora più alta, riproducendosi nel 70-86% dei bambini asmatici, allergici a svariati allergeni. Questa modalità di reazione è quella maggiormente responsabile del già citato rimodellamento delle vie aeree (leggi: deterioramento anatomo-funzionale) e delle forme di asma persistente 2

3 Molti studiosi hanno ricercato quali fattori potevano predire lo sviluppo di una reazione RITARDATA : i fattori maggiormente a rischio sono individuati da presenza di elevate IgE specifiche ( testimoni di un alto grado di sensibilizzazione) forte reazione IMMEDIATA al prick test ( test allergico cutaneo intensamente positivo) tendenza ad un elevato grado di restringimento delle vie aeree Questi sono i fattori da considerarsi indubitabilmente buoni indici predittivi di reazioni ritardate importanti e quindi della suscettibilità di gravi reazioni asmatiche. L enfasi di questo discorso è tutta orientata a valorizzare tutte le misure atte ad evitare o a ridurre l esposizione allergenica ( vale a dire a modificare ambienti domestici o lavorativi che possano causare la malattia) FARMACI DI SOLLIEVO PER L ASMA E FARMACI CURATIVI Una DISTINZIONE IMPORTANTE Un altra acquisizione importante degli anni 90 è stata quella di definire bene quali farmaci antiasmatici considerare farmaci adatti al trattamento di SOLLIEVO e quali invece i farmaci ad effetto CURATIVO dell asma. Infatti l uso dei broncodilatatori ( farmaci di sollievo quali il Salbutamolo= Ventolin spray, il Formoterolo (Foradil...) il Salmeterolo ( Serevent...) e molti altri ad azione simile usati da soli potevano dare la sensazione che avessero, con il trascorrere del tempo, una azione peggiorativa dell'asma di molti pazienti (in particolare di quelli con asma persistente). Questo non dipendeva da una mancanza di efficacia e/o da effetti collaterali indesiderati. Questi farmaci fanno regolarmente il loro dovere nella malattia asmatica : purtroppo non sono dotati di effetti ANTI INFIAMMATORI e quindi esercitano un effetto mascherante la malattia, che nella sua componente infiammatoria poteva progredire e condizionare attacchi sempre più gravi ed una sempre minore risposta ai broncodilatatori. Interessantissima è la recente dimostrazione che il massimo effetto curativo può essere ottenuto non dai soli cortisonici ma dalla ASSOCIAZIONE dei BRONCODILATATORI - soprattutto quelli a lunga durata di azione tipo salmeterolo o formoterolo - CON I CORTISONICI per via inalatoria. Associazione che costituisce un rimedio molto più potente dell uso dei singoli principi curativi, somministrati anche a dosi molto elevate. Gli ultimi Antiistaminici (loratidina, desloratadine, cetirizina e levocetirizina, oxatomide, fexofenadina, mizolastina...) e la teofillina sono dotati di una qualche attività antinfiammatoria, pertanto, pur non essendo la loro attività paragonabile alla attività dei cortisonici, sono farmaci di appoggio terapeutico. Gli antiistaminici manifestano inoltre la loro massima attività nel proteggere occhi e naso (riniti e congiuntiviti allergiche) e la pelle (orticaria) sia durante le crisi allergiche, che nelle forme croniche persistenti. Questi farnaci possono costituire un gruppo di farmaci adatti a sostituire, per casi non gravi, i cortisonici. Si aggiungono ai cortisonici, nel tentativo di almeno risparmiarne la dose, nei casi di sintomi persistenti o più gravi o pediatrici. Un ruolo interessante, dal punto di vista dell effetto curativo anti infiammatorio, potrebbe essere costituito dai recenti anti Cisteynil-leucotrienici. Le due famiglie disponibili (Zafirlukast, Montelukast) sono oggetto di approfonditi studi e suscettibili di notevoli progressi. Le indicazioni al momento sono di usarli quale terapia di fondo, utili per controllare i sintomi, da soli od anche in associazione ai cortisonici al fine di poterne ridurre la dose. In molti casi si rivelano utilissimi ai pazienti che hanno asma da sforzo e nei soggetti suscettibili personalmente o familiarmente all Aspirina (e FANS). Solo circa il 30% degli asmatici ne traggono un importante beneficio. Nelle forme severe di rinite cronica pare che proteggano soprattutto dalla costipazione nasale (chiusura). Mentre gli antiistaminici sono molto attivi a ridurre il prurito, le starnutazioni, la produzione di muco... Può essere che il Vostro Allergologo vi suggerisca di provarli. Gli ANTI ISTAMINICI, utili nell asma allergico, sono invece una famiglia di farmaci fondamentali per la cura della RINITE ALLERGICA. Tenendo conto che RINITE ED ASMA sono quasi sempre strettamente correlati. Potete capire quanto spesso sono prescritti gli antiistaminici. ll Ketotifene (Zaditen), la CETIRIZINA (Zirtec ) sono proposti in pediatria non solo come antiallergici ma anche come immunomodulatori, vale a dire farmaci capaci di modificare nel tempo (anni) il potenziale allergico del paziente (riducendolo). In qualche caso (es: esordio il 1 anno di vita di eczema atopico e verso il 3-4 anno di malattia asmatica) si parla di MARCIA ALLERGICA. Marcia che può trovare validi antagonisti in questi farmaci. Da ultimo ricordo come la POLIPOSI NASALE, a volte associata ad una particolare sensibilità alla aspirina e farmaci simili (FANS) e conservanti alimentari, possa costituire una SINDROME di particolare gravità, spesso associata ad una grave asma. Esige spesso di trattamenti importanti (a volte chirurgici), La forma è meritevole di un particolare monitoraggio da parte dell allergo-pneumologo e otorino. A volte la malattia asmatica ha tra i suoi fattori scatenanti dei meccanismi NON allergici, NON infettivi ma ad esempio digestivi : come capita nelle forme con REFLUSSO ACIDO GASTROESOFAGEO (G.E.R.). Questa condizione può costituire una varietà di malattia che non può avere alcun miglioramento dalla terapia anti asmatica da sola. Anzi, questa è una delle situazioni in cui la terapia dell asma può avere un effetto paradossalmente peggiorativo della malattia asmatica, in quanto la terapia dell asma può peggiorare la funzione digestiva. Questa situazione ha il suo fattore scatenante nella inalazione (generalmente lontano dai pasti e preferibilmente la notte in posizione coricata) di micro reflussi di acidità gastrica. Inoltre di recente è sempre più frequente il riscontro di portatori di ernia iatale gastrica, la quale è una tipica situazione favorente il reflusso g.e.r. 3

4 Il fenomeno avviene a volte senza altri sintomi che l asma stessa, essendo del tutto inavvertito dal paziente ; a volte produce una tipica sintomatologia di bruciori di stomaco o veri e propri dolori (spesso confusi con crisi cardiache) dietro lo sterno e/o irradiati alla radice del collo o alla schiena o inspiegabili dolori toracici. In questi casi sono indispensabili le indagini per dimostrare l esistenza di questa condizione. E indispensabile infatti, per migliorare l asma, curare la disfunzione digestiva. Altra sintomatologia tipica ssociata a questa condizione è la tosse inspiegabile, solitamente molto insistente, dipendente dai danni che questi micro reflusso producono alle corde vocali. Credo sia patrimonio della medicina esperienziale (quella basata sulle evidenze della esperienza) scoprire che momenti di particolare difficoltà psicoesistenziale si associno alle malattie (tra cui l asma). In parole povere di come spesso la malattia compaia in associazione od in seguito ad un particolare momento di stress psicologico. E di conseguenza di come possa essere utile attivare tutti quei meccanismi di reazione (superare le difficoltà ; sottrarsi a situazioni insostenibili ; cercare di uscire da situazioni di tensione ; vivere la propria malattia come un periodo utile per avere cura di se stessi in maniera globale...). Tanti anni di esperienza in ascolto del paziente asmatico mi hanno dato la sensazione che la situazione spiacevole più frequente sia quella che intrappola il paziente in un vissuto psicologico di apparente mancanza di vie di uscita, una condizione di grande CONFLITTO INTERIORE : vale a dire situazioni scatenate magari da motivi esterni (come crisi familieri, separazione dai figli, conflitti interpersonali con persone importanti per il proprio equilibrio emotivo), ma con una difficoltà essenzialmente intima. In questi casi c è bisogno di tutto il tempo necessario e di molte energie per uscire da un tale intimo conflitto (non abbiate fretta : la consapevolezza è la prima conquista, quella che prepara alla via d uscita). Bisogna cominciare a pensare positivamente, poiché una soluzione esiste sempre, perché è proprio tipico dell essere umano avere conflitti come il plasmare delle soluzioni ; e che sarà possibile (e doveroso verso se stessi) realizzarle. E non dimenticare che molte situazioni richiedono un approccio globale per avere una soluzione : vale a dire anche una razionale ed efficace terapia medica. In qualche caso un aiuto psicologico (da parte di specialisti realmente capaci di dare aiuto ) potrebbe riservare inaspettati miglioramenti anche dell asma. ANNOTAZIONI riguardanti la terapia con VACCINI DESENSIBILIZZANTI Son quasi 90 anni che si praticano vaccini desensibilizzanti vale a dire che si praticano iniezioni usando del principio stesso che produce allergia (pollini, proteine di estratti ambientali), da dose molto bassa a dose sempre più alta, nel tentativo di provocare la tolleranza al principio allergizzante nei soggetti diventati allergici a quella sostanza. Si trattava generalmente di iniezioni sottocutanee. Oggi esistono anche terapie nasali, orali sublinguali. Si tratta quindi di un patrimonio di esperienze che si è affermato negli anni in quanto evidentemente poteva produrre un effetto curativo. Tale pratica è stata di recente sottoposta a cruda analisi scientifica e studiata su vasti campioni di esperienze. Ne è venuta una conferma di attività. La terapia desensibilizzante si prospetta come l unica terapia che permette un intervento sul cuore del problema è una terapia che tende ad eliminare il disordine immunitario: terapia CAUSALE- rispetto a tutte le altre terapie che sono efficaci sul sintomo (terapie SINTOMATICHE), lasciando invariato lo stato di allergia del paziente- - La dimostrazione di efficacia non vale per tutti gli allergeni ( occorrono ancora studi più vasti ed approfonditi) e sono state espresse alcune riserve circa la modalità esecutiva. Può essere dunque che il vostro Allergologo Vi consigli una tale terapia, come può essere che non sia affatto adatta a Voi, e quindi ve la sconsigli. Tra l altro non è attiva in tutti i pazienti (le attese di miglioramento oscillano tra il 60-70% dei pazienti, nelle condizioni più favorevoli). Queste informazioni e le altre che troverete più avanti ve le dò per una scelta che necessariamente deve vedervi consapevolmente coinvolti, corresponsabili, correttamente informati. Nuove metodiche quali la diagnostica molecolare con allergeni purificati (metodo ISAC) consentendo una più precisa definizione dello stato allergico, possono migliorare la prescrizione dei considdetti vaccini. Domani, sarà possibile avendo a disposizione questi allergeni puruificati anche per il trattamento- avere risultati molto migiori anche dalla terapia. Vi allego le regole generali che dovrebbero essere seguite nel momento della scelta di una terapia con vaccino iposensibilizzante (Società Europea di Allergologia e Immunologia 1998, fatta propria dalla Società degli Allergologi italiani). Si sconsigliano vaccini prima dei 5 anni di vita. Si sconsiglia il vaccino se la malattia allergica non è stata prima STABILIZZATA con un adeguata terapia. Non si fanno vaccini se il paziente non è in condizioni respiratorie ottimali. (Potrebbe essere utile testare una spirometria prima e 30 m dopo il vaccino). Usare solo allergeni standardizzati e purificati. Fin quando la malattia non manifestasse di essere ben controllata dal vaccino NON si deve sospendere la terapia medica che si è mostrata efficace 4

5 Il rischio di una terapia con vaccini sta nella possibilità (grazie a Dio veramente rara!) di uno SHOCK ANAFILATTICO (nell esperienza succede ogni iniezioni circa). Reazioni di minore importanza si verificano più frequentemente e di queste il Vostro Allergologo Vi darà le necessarie istruzioni. Pertanto la terapia deve essere praticata da personale medico specializzato e preparato ad affrontare tale eventualità drammatica. Obbligo per il paziente sarà quello di fermarsi una oretta nello studio medico dopo l iniezione o la assunzione di un vaccino (almeno 30 minuti costituiscono un obbligo di legge inderogabile!). Nel rischio di una reazione anafilattica non dovrebbero essere somministrati vaccini allergenici nel paziente CARDIOPATICO e/o CORONAROPATICO, in GRAVIDANZA, e genericamente sopra i 55 anni di età e nell asmatico grave non stabilizzato. Meglio non associare allergeni stagionali con allergeni perenni (potrebbero richiedere ritmi di somministrazione molto diversi). Non somministrare miscele troppo eterogenee. (molto meglio usare vaccini con un solo allergene). Per i casi particolarmente impegnativi oggi esiste la possibilità di somministrare anticorpi anti IgE che possono, con meccanismo specifico, ridurre molto la sintomatologia allergica. Si tratta di terapie estremamente costose, che il SSN riserva ai casi più gravi e suscettibili di averne vantaggio. Appunti preparati per Voi dal Dottor Raffaello Adami 5