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1 Carr W, Bernstein J, Lieberman P. et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Razionale La più recente Revisione delle Linee Guida ARIA (1) fornisce una raccomandazione forte all uso dei Corticosteroidi Topici Nasali nella Rinite Allergica dell adulto, una raccomandazione condizionale al loro uso nella Rinite Allergica dell infanzia (basata su prove di efficacia di qualità moderata) e raccomanda l uso preferenziale dei CS nasali rispetto a quello degli Antiistaminici topici. La terapia con associazioni di CS topici e Anti-H1 topici non viene presa in considerazione. Un accenno era presente nella precedente versione del 2008 (2) in cui si lamentava la scarsità di lavori dedicati a questa opzione terapeutica. Il presente ampio studio di Carr e colleghi (3) si propone dunque di determinare se la combinazione di Azelastina e Fluticasone topici sia più efficace di un placebo o dei farmaci singoli nella cura della Rinite Allergica. Disegno dello studio Il lavoro pubblicato su JACI consta di tre studi di fase IIIa, randomizzati controllati (di seguito RCT), in parallelo, in doppio cieco, multicentrici, svolti quasi contemporaneamente presso più di 40 istituzioni statunitensi (nonostante alcuni autori fossero affiliati in Europa i Centri partecipanti furono soltanto americani). Scopo di questa strategia fu quella di ottenere in breve tempo prove di efficacia il più possibili robuste sul nuovo prodotto, anche grazie all accorpamento in Metanalisi dei risultati di singoli studi. Gli studi si svolsero nel periodo ; i due studi con numerosità inferiore (vedi più avanti) ebbero una durata di 4 mesi, il terzo di 8 mesi. Viene riportato il numero di registrazione internazionale degli studi (clinicaltrials.gov: per lo studio MP4002 [NCT ], per MP4004 [NCT ], per MP4006 [NCT ]). I trial furono correttamente registrati in Clinicaltrial.gov in corrispondenza dell inizio della fase dei rispettivi arruolamenti Criteri di Inclusione: pazienti oltre i 12 anni di età, con una storia di Rinite Allergica da almeno 2 anni, con score di ingresso corrispondenti ai 2/3 del punteggio totale possibile per quanto riguarda il rtnss (reflective Total Nasal Symptom Score) e lo score di congestione nasale. Non è chiaro se tutti dovessero avere SPT positivi per allergeni pollinici. Criteri di Esclusione: patologie moderate e severe della sfera ORL, asma, patologie cardiache o polmonari; pazienti che assumevano farmaci potenzialmente interferenti. Non erano esclusi i fumatori. La procedura di randomizzazione dei pazienti non è descritta in modo chiaro: è da immaginare che avvenisse in modo computerizzato ad un livello centralizzato, per ognuno dei 3 studi. Presso ogni Centro partecipante veniva poi effettuata una randomizzazione in blocchi di quattro. Il mascheramento delle liste di randomizzazione era ottenuto a livello centralizzato, tramite un codice cieco. Interventi: dopo una fase di run-in di 7 giorni durante la quale venivano trattati in singola cecità con placebo (spray contenente il solo veicolo), i pazienti venivano randomizzati a ricevere 2 volte al giorno e per 14 giorni, il trattamento studiato cioè una

2 nuova formulazione in spray contenente 137 mcg di Azelastina e 50 mcg di Fluticasone Propionato denominata MP2902, oppure il solo Fluticasone 50 mcg spray, oppure la sola Azelastina 137 mcg in spray, oppure il solo Placebo. La formulazione del placebo è dichiarata in grado di mantenere la cecità dei pazienti; quella dei medici, che effettuavano 3 visite (in 1a, 7 a e 14 a giornata) è dichiarata. Quali fossero i compiti dei medici durante le visite non è chiaro. La determinazione della numerosità campionaria venne fatta a priori, ma in modo differente: 2 studi erano deputati a dimostrare la significatività statistica di una differenza di 1.7 punti al rtnns, nel terzo invece la differenza prevista era ben più piccola, 0.6 punti. In ragione di ciò la numerosità campionaria dovette essere di 195 soggetti per gruppo nei primi due studi e di 450 soggetti nel terzo. Il tutto per una Potenza degli studi del 90% ed un Livello di Significatività del 95%. L Outcome primario dei 3 RCT fu individuato nella somma delle modificazioni dello score rtnss rilevato al mattino + pomeriggio, rispetto al valore di partenza (rtnns è composto da 4 sintomi nasali: congestione, prurito, starnutazione e rinorrea e fornisce un punteggio massimo di 3 per ognuno dei 4 sintomi con un massimo di 24 punti considerando la somma degli score di mattino e pomeriggio). Lo score fu registrato dai pazienti stessi al mattino e alla sera di ognuno dei 14 giorni di intervento. Le differenze nei rtnss fra i gruppi trattati sono state espresse come medie dei quadrati minimi (leastsquare), in forza delle analisi di Covarianza effettuate. Per semplicità, dei principali Outcomes secondari mi occuperò nella descrizione dei Risultati. Risultati principali I diagrammi di flusso degli studi MP4002, MP4004 e MP4006, nei quali furono rispettivamente randomizzati 832, 791 e 1801 pazienti, sono molto simili: 4.1%, 5.1% e 4.1% i soggetti che non completarono il protocollo; inferiore all 1% in tutti gli studi fu la percentuale dei persi al follow-up. Venne correttamente eseguita l analisi Intention To treat sul 99.9, 99.6 e 99.4% dei pazienti randomizzati. Dei pazienti vengono riportate in Tabella 1 ben poche caratteristiche di partenza, cioè il sesso (maschile da 31.4 a 40.5 anni), l attribuzione razziale (razza bianca dal 74.1% all 82%, il numero di anni di Rinite Allergica Stagionale (da 19.5 a 21.7 anni) e l età media (da 34.2 a 38.8 anni), ma non le fasce di età. Le medie degli score rtnns di partenza (il cosiddetto Outcome primario) sono riportate invece nella tabella dei risultati relativi a questo parametro (da 18.2 a 19.5 nei 3 studi, su di un massimo di 24, come era del resto prevedibile sapendo che i pazienti eleggibili dovevano avere un punteggio di gravità di almeno i 2/3 del punteggio massimo). Risultati relativi all rtnns (popolazione Intention To Treat) Modificazioni assolute del rtnns nei 3 studi Miglioramenti variabili da -2.6 punti a -3.2 punti nei Gruppi Placebo, da -4.1 a -4.5 nei Gruppi Azelastina, da -5.0 a -5.1 nei Gruppi Fluticasone, da -5.5 a -5.7 nei Gruppi MP2902 (Azelastina + Fluticasone). Vedere più sotto la Tabella II. Differenze fra le modificazioni del rtnns nei 3 studi (vero outcome primario) Fra MP2902 e Placebo furono riscontrate differenze variabili da 2.1 a 2.7 punti; fra MP2902 e Azelastina da 0.7 punti a 1.4 punti; fra MP2902 e Fluticasone da 0.6 punti a 1.0 punti. Vedere più sotto la Tabella II. Risultati della Metanalisi (studi MP4002, MP4004 e MP4006): Riporto solo i due risultati più importanti, ovvero la differenza fra le modificazioni dell rtnns indotte dal MP2902 e dall Azelastina, che fu di -0.9 punti (IC95% da a ) e la differenza fra le modificazioni indotte dal MP2902 e dal Fluticasone che fu di

3 -0.8 punti (IC95% da a -0.34). Incollo la Tabella II del lavoro originale nella quale troverete evidenziati in giallo i risultati più importanti, cioè quelli qui sopra riassunti. Modificazioni day by day del rtnss (dati derivanti dalle metanalisi degli studi MP4002, MP4004 e MP4006) Gli Autori affermano che l inizio dell azione del MP2902 si è verificato dopo 30 minuti, ma non esplicitano poi nessun confronto con la rapidità d azione degli altri interventi. Nella curva di Kaplan-Meyer riportata nella Fig. E1 online (vedi sotto) vengono riportate, con simboli grafici, le significatività statistiche delle differenze fra i vari trattamenti; ma nel testo stranamente non viene riportato che dalla 9a alla 14a giornata la differenza fra curva MP2902 e curva Fluticasone perde la significatività.

4 Commenti relativi ai risultati dell Outcome primario Tutti i confronti fra interventi farmacologici e Placebo effettuati nei 3 studi risultarono nettamente a favore dei farmaci. I confronti che più interessano, quelli fra il nuovo prodotto MP2902 e Fluticasone e fra MP2902 e Azelastina, hanno dimostrato un efficacia statisticamente migliore dell MP2902, con una significatività molto maggiore nell ambito delle Metanalisi rispetto a quella riscontrata nei singoli studi (osservare i valori delle p nei 3 studi e nella Metanalisi). La rilevanza clinica dei risultati è di poco superiore a quella differenza di 0.6 punti di cui gli Autori si erano prefissi di dimostrare la significatività a livello dello studio più ampio (MP4006): in conclusione possiamo dire che la Metanalisi dei risultati ottenuti nei 3 RCT ha dimostrato che l associazione Azelastina-Fluticasone spray nasale è in grado di migliorare, nell arco di tempo di 2 settimane, lo score clinico complessivo nasale denominato rtnns di 0.9 punti rispetto alla sola Azelastina e di 0.8 punti rispetto al solo Fluticasone. Il limite inferiore degli intervalli di confidenza di queste due stime puntuali ci dice che la differenza potrebbe essere a favore dell associazione di farmaci anche di soli 0.52 punti rispetto all Azelastina e di soli 0.34 punti rispetto al Fluticasone. Se si pensa che i pazienti partivano da score medi fra 18 e 19 punti, si comprende bene come un guadagno medio di mezzo punto-un punto sia ben poca cosa! Una conferma di questa efficacia clinica minima può essere forse trovata nella Tabella E5 presente nel database di JACI online (vedi più sotto), nella quale si vede quanto sia elevato il numero di elementi costitutivi del rtnns per i quali la differenza fra i prodotti confrontati non risultò statisticamente significativa, specie fra Fluticasone e MP2902 (i risultati sono evidenziati in giallo). Solo l accorpamento in Metanalisi dei risultati dei tre RCT permise il raggiungimento della significatività statistica per molti di quei confronti, anche se con valori minimi degli IC95% della P statistica tendenti allo 0.

5 Stesso discorso vale per il confronto Azelastina-MP2902 sullo score rtoss (reflective Total Ocular Symptom Score), uno score che rientrava fra gli Outcomes secondari del lavoro. Ma in questi caso nemmeno l accorpamento in Metanalisi permise il raggiungimento della significatività statistica dei risultati relativi a questo indicatore d esito oftalmologico. Gli Autori decisero poi di elaborare i risultati in una prospettiva temporale, costruendo (Fig.2) altre Curve di Kaplan-Meyer per: 1. i pazienti che ottenevano il 50% di miglioramento del rtnss 2. i pazienti che ottenevano una risoluzione completa o quasi completa (punteggio uguale o inferiore a 1 in tutti i parametri del rtnss) Di queste analisi basate sul tempo di risposta nulla si legge nel paragrafo della sezione Metodi dedicato agli Indicatori d Esito secondari; si parla di curve di Kaplan-Meyer solo nel paragrafo dedicato alle analisi statistiche. Gli Autori dichiarano che i pazienti trattati con MP2902 ottenevano una risoluzione completa o quasi completa dei loro sintomi 5 giorni prima rispetto ai pazienti trattati con Fluticasone (p= 0.33) e 7 giorni prima dei pazienti trattati con Azelastina (p<0.001). Dichiarano anche che i pazienti trattati con MP2902 riuscivano ad ottenere un miglioramento del 50% del rtnss 3 giorni prima

6 rispetto ai trattati con Fluticasone e 5 giorni prima dei trattati con Azelastina. Di questi 2 confronti time to event però non ci esplicitano l eventuale significatività statistica. Come mai? Una possibile spiegazione la possiamo forse ottenere osservando bene la Tabella E8 contenuta nell Online Repository di JACI che ci mostra le percentuali di pazienti che, nelle varie giornate di terapia, avevano ottenuto quel particolare risultato. In quarta giornata avevano ottenuto il 50% di miglioramento solo il 5% in più dei pazienti MP2902 rispetto ai pazienti Fluticasone e ai pazienti Azelastina. In sesta giornata si aveva il 5% in più di migliorati con MP2902 rispetto ad Azelastina; in settima giornata il 5% in più con MP2902 rispetto a Fluticasone; in nona giornata il 5% in più con MP2902 rispetto a Fluticasone e il 10% in più con MP2902 rispetto ad Azelastina. Tali differenze di frequenza (esclusa l ultima) comporterebbero valori di NNT (Number Needed to Treat) di 20, vale a dire che era stato necessario trattare 20 pazienti con MP2902 anziché con Fluticasone affinché uno in più di essi raggiungesse un miglioramento sintomatologico del 50% in quarta, in sesta, in settima e in nona giornata. Il dubbio che sorge è che la significatività statistica della differenza fra i tre farmaci mancasse proprio, ma senza numeri a disposizione non è possibile calcolarla. Non fu effettuato il calcolo dell Hazard Ratio fra le 4 curve di Kaplan-Meyer, unico modo per comprendere veramente se l andamento temporale della comparsa degli eventi (acquisizione della quasi completa guarigione da un lato, raggiungimento del 50% di sintomi in meno dall altro) fosse davvero differente durante il periodo di intervento, fra i 4 gruppi. Questo appunto vale anche per la curva relativa all andamento delle variazioni assolute del rntss discussa in precedenza. Un altro outcome secondario (dichiarato questa volta) era la misurazione della Qualità di Vita attraverso lo score RQLQ (Rhinitis Quality of Life Questionnaire). Ne parlerei solo in riferimento alle Analisi di Sottogruppo, avendo qui gli autori utilizzato soltanto la versione per pazienti oltre i 18 anni (ne esisterebbe comunque una per i 6-12 anni e una anche per i anni). Analisi di Sottogruppo: i ricercatori decisero di eseguire due Analisi di Sottogruppo (senza randomizzazione separata), una sull esito primario (rtnss), separando i pazienti con gradi di severità superiori e inferiori al punteggio di 18.9, l altra su uno degli esiti secondari (il RQLQ) separando i pazienti con RQLQ superiore e inferiore a 3.9. In entrambi i casi venne confermata la significatività delle differenze già riscontrate nelle popolazioni generali, tranne che per il confronto MP2902 vs Fluticasone nei pazienti con RQLQ <3.9. Anche in questi sottogruppi MP2902 mostrava migliori risultati rispetto all Azelastina che non rispetto al Fluticasone. Eventi Avversi: ben riportati in tabella per ogni studio, gli Autori assicurano che furono simili, cioè non significativamente diversi, ma ci dicono (ed è ben evidente dall osservazione dei dati) che la Disgeusia, verosimilmente legata al sapore amaro dell Azelastina, fu molto più frequente nei gruppi di intervento con Azelastina (fino a 7.2%) e con MP2902 (fino a 4.7%) rispetto ai gruppi senza Azelastina (massimo 1%). Considerazioni finali - Lo studio commentato si presenta a rischio di errori sistematici (bias): il metodo di assegnazione casuale dei pazienti ai vari gruppi di intervento non fu descritto con chiarezza, mentre questo fu fatto per il mascheramento delle liste di randomizzazione. Inoltre, l esposizione delle Caratteristiche di Base dei pazienti è stata a mio parere insufficiente per comprendere se effettivamente la randomizzazione aveva ottenuto buoni risultati. Sesso, distribuzione razziale, durata delle patologia e età sono variabili riportate ma manca, ad esempio, una qualsiasi suddivisione in fasce di età, visto che potevano essere arruolati pazienti dai 12 anni in su (fasce sulle quali potevano essere immaginate anche analisi di sottogruppo diverse da quelle effettuate). Manca, ad esempio, la frequenza di pazienti IgE positivi e negativi (il testo è contraddittorio e non si capisce se detta

7 positività fosse davvero uno dei criteri di inclusione). Manca anche, visto che non rappresentava un criterio di esclusione, la frequenza dei soggetti fumatori. In sostanza dunque, un rischio complessivo di bias di selezione. - Gli Autori assicurano che venne mantenuta la Cecità dei pazienti ma non è chiaro come questo si sia avverato dal momento che tutti i pazienti, durante la fase di run-in, venivano caricati (lead-in) con il prodotto Placebo che, per ammissione stessa degli Autori nella sezione Metodi online, non era stato addizionato con un eccipiente amaro al pari dell Azelastina perché ciò avrebbe introdotto un bias formulation-based in tutti i pazienti del gruppo Placebo. Anche il rischio di bias di performance sembra dunque potenzialmente presente. - Ottime sono state invece le percentuali di completamento dello studio, in tutti e 3 i lavori, e corretta è stata anche la gestione dei dati grazie all Analisi ITT. Nessun potenziale bias di deterioramento. - Non sembrano esserci nemmeno mancanze nell esposizione finale dei risultati di outcomes programmati ma anzi, come abbiamo visto, troviamo molte elaborazioni non programmate dei risultati finali ottenuti. - La scelta di quali analisi di sottogruppo effettuare lascia un po a desiderare, come detto più sopra. - L eventuale trasferibilità dei risultati di questo lavoro, pur nella loro limitata importanza, appare difficile, in particolare per noi Pediatri (pazienti affetti soltanto da forme importanti di malattia, frequenza di pazienti in età pediatrica ignota, nessuna analisi di sottogruppo dedicata alle diverse età). - Alcuni ulteriori possibili bias - L indicatore d esito prescelto, lo score rtnss, è di tipo soggettivo. Rilevazioni oggettive da parte dei medici non ne erano previste, cosa che può indurre qualche dubbio sulle dimensioni reali dei miglioramenti ottenuti, anche in considerazione dei dubbi sul mantenimento della Cecità dei pazienti. - Gli studi sono stati, interamente a quanto pare, sponsorizzati dalla MEDA Pharma GmbH & Co. KG, Biostatistics & Information, Bad Homburg, Germany, ditta produttrice di Azelastina (Allergodil) collirio e spray nasale. Sei autori su otto hanno dichiarato molteplici grants o collaborazioni con varie industrie, quattro di questi con MEDA Pharma. Un settimo autore è dipendente della MEDA stessa, ditta che non produce Fluticasone in spray. Manca inoltre la dichiarazione esplicita di chi, come e con che grado di autonomia rispetto alla Ditta sponsorizzatrice, abbia avuto in gestione i dati e la loro elaborazione. Alcune delle critiche mosse al lavoro andrebbero valutate anche sulla base di queste riflessioni. - La sponsorizzazione ha probabilmente permesso l arruolamento in tempi relativamente brevi di un numero di pazienti molto elevato all interno di 3 studi praticamente identici fra loro a parte qualche dettaglio; fu di conseguenza possibile, come abbiamo visto, trattare i risultati in modo quantitativo accorpandoli in quelle Metanalisi che permisero di raggiungere la significatività statistica di differenze clinicamente poco rilevanti. Il dubbio, che non so risolvere, è che questo sia potuto accadere anche grazie ad un èscamotage: nello studio con numerosità campionaria maggiore la differenza fra le modificazioni dello score rtnss fu individuata in soli 0.6 punti e, nonostante negli altri due studi fosse di 1.7 punti, i dati vennero accorpati assieme nelle Metanalisi. Bibliografia 1. Brozek JL, MD, Bousquet J, Baena-Cagnani CE et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision J Allergy Clin Immunol 2010;126: Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen 2008 Apr;63 Suppl 86: Carr W, Bernstein J, Lieberman P. et al A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9

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