MODELLO DI VALUTAZIONE PER LA QUALITÀ DEGLI OSPEDALI LOMBARDI

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1 Pagina 1 di 1 file://c:\users\paolo Lavoro\Desktop\LogoRL.gif 01/11/2009 Direzione Generale Sanità MODELLO DI VALUTAZIONE PER LA QUALITÀ DEGLI OSPEDALI LOMBARDI Merlino Vittadini Castelli Berta Callea Martini e altri a piacere 26 novembre 2009

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3 Indice 1 Introduzione 5 2 Proposta: Modello di sintesi per valutare la qualità ospedaliera Indicatori di Efficacia ex ante Indicatori di Efficacia ex post Indicatori di Efficienza Costi/Ricavi Indicatori di Efficienza Input/Output Altri indicatori Metodologia di ordinamento delle strutture Modelli internazionali di valutazione della qualità in sanità La valutazione della qualità nel NHS britannico L esperienza della Joint Commission La valutazione della qualità ex ante Obiettivi Storia Metodologia Risultati Prospettive future Valutazione dell efficacia ex post Obiettivi Storia Metodologia Risultati Prospettive future La stima dell efficienza in sanità Obiettivi Storia Metodologia

4 4 INDICE 6.4 Risultati Prospettive future Aspetti metodologici La valutazione dell efficacia ex post La valutazione dell efficienza Appendice 47 A Il sistema di valutazione della qualità nel NHS britannico 48 A.1 I Targets e lo Star Rating System A.2 La Healthcare Commission e l Annual Health Check A.3 La Care Quality Commission e il modello di valutazione della performance degli ospedali inglesi per il periodo 2009/ A.4 Le nuove strategie del Department of Health rispetto alla promozione della qualità nel NHS A.5 Osservazioni conclusive Bibliografia 62

5 Capitolo 1 Introduzione A partire dal d.lgs. 502/92 in Italia si è sviluppato un processo di regionalizzazione e di decentramento del Servizio Sanitario Nazionale, grazie al quale oggi le Regioni hanno un ruolo fondamentale nell organizzazione dei singoli sistemi sanitari regionali, mentre lo stato centrale mantiene responsabilità di indirizzo generale. Ciascuna Regione ha interpretato secondo diversi principi e modalità operative la riorganizzazione dell assistenza sanitaria sul suo territorio. Regione Lombardia ha istituito un modello di Sistema Sanitario Regionale, che risponde a precisi intenti e si basa su chiari principi guida. Uno degli interventi più importanti per il raggiungimento degli obiettivi contenuti nel Piano Socio-Sanitario Regionale (PSSR) e per lo sviluppo di una sanità adeguata alle necessità della popolazione e sostenibile economicamente è sicuramente quello del miglioramento, del controllo e della promozione della qualità nelle sue molteplici dimensioni. Regione Lombardia ha dedicato grande attenzione a questo tema negli ultimi anni, sviluppando molte iniziative in questo senso, ma data la complessità dei moderni sistemi sanitari e dei repentini cambiamenti a cui devono far fronte è necessario che il processo di miglioramento della qualità sia costantemente aggiornato, innovato e sviluppato. Dal punto di vista concettuale, una delle definizioni più significative del concetto di qualità in sanità è sicuramente quella dell Institute of Medicine (I.O.M.), in base alla quale la qualità dell assistenza sanitaria è il grado in cui i servizi sanitari per gli individui e la popolazione accrescono la possibilità [di ottenere] l outcome sanitario desiderato, in maniera consistente con le competenze professionali correnti. Un altra definizione chiarificatrice è quella del Prof. Avedis Donabedian, uno dei pionieri degli studi sulla qualità in ambito sanitario, il quale descriveva la qualità come il rapporto tra i miglioramenti di salute ottenuti e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base delle conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili. Da queste definizioni si deduce come il miglioramento della qualità sia un processo 5

6 6 CAPITOLO 1. INTRODUZIONE continuo, che riguarda molteplici attori e che individua obiettivi a cui tendere in diversi momenti del percorso assistenziale. La valutazione della qualità, quindi, è decisiva perché, a vario titolo e attraverso diverse modalità, risulta la principale attività con la quale implementare servizi sanitari che tendano all efficacia, all efficienza, all appropriatezza, alla sicurezza del personale sanitario e dei pazienti e ad un controllo costante sui processi e sui risultati (clinici ed economici) delle diverse attività. Inoltre (e questo è un elemento cruciale) l utilizzo dei dati e delle informazioni rilevate attraverso le attività di monitoraggio e valutazione implementate possono essere utilizzate come strumenti di comparazione tra diverse strutture, diversi servizi e diversi sistemi sanitari, generando un processo finalizzato al miglioramento reciproco, in un ottica di competizione virtuosa. In particolare è opportuno che la qualità dei servizi erogati diventi sempre più uno strumento di governo del sistema, contribuendo a determinare ad esempio il giudizio sull accreditamento delle strutture oppure una parte della loro quota di finanziamento. Alla luce di queste brevi considerazioni, con questo documento si vuole descrivere da una parte l approccio che Regione Lombardia ha sviluppato in questi anni relativamente alla promozione e alla valutazione della qualità in sanità e dall altra il sistema di valutazione adottato nel National Health System (NHS) inglese, che per le sue caratteristiche e il suo impatto sul sistema può essere utilizzato come utile elemento di confronto e di paragone per un ulteriore miglioramento del sistema lombardo. L obiettivo di fondo di queste analisi è quello di proporre un nuovo modello valutativo per gli ospedali lombardi che concorra al miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari erogati e, allo stesso tempo, permetta alla DG Sanità di monitorare in determinati intervalli di tempo la conformità continua degli ospedali con i requisiti previsti dalla normativa sull accreditamento regionale. In questo documento verranno presentato gli approcci che hanno consolidato negli anni Joint Commission International e il National Health System inglese, rendendo queste due realtà, privata l una e pubblica l altra, due prestigiosi riferimenti internazionali e due realtà che Regione Lombardia sta studiando per migliorare il proprio sistema di valutazione. In particolare, Joint Commission International, ha sviluppato un sistema per la valutazione ex ante sviluppato che, a partire dal 2004 (e tuttora in fase di svolgimento) e proprio con la collaborazione di Joint Commission International, Regione Lombardia ha sperimentato in alcune strutture per poi diffonderlo in tutte le strutture ospedaliere lombarde. Questo approccio, riconosciuto e ampiamente diffuso a livello internazionale e che verrà illustrato nel seguito, si basa sul raggiungimento di una serie di standard di qualità da parte delle strutture.

7 7 Inoltre, per quanto riguarda Regione Lombardia, verrà descritto il modello che essa ha sviluppato in questi anni, dimostrando come i dati amministrativi disponibili possano essere un patrimonio informativo da cui partire per implementare un sistema di valutazione: in questo senso sarà descritto e analizzato il modello per la valutazione dell efficacia ex post che si basa su modelli statistici validate dalla letteratura scientifica nell ambito della valutazione della qualità dei servizi sanitari. In questi ultimi anni, inoltre, Regione Lombardia sta sperimentando la misurazione dell efficienza delle strutture ospedaliere, in modo da integrare anche questa dimensione nel sistema di valutazione della qualità. I due metodi proposti per la misura dell efficienza si concentrano sull efficienza tecnica e su quella di costo: le analisi vengono condotte attraverso le usuali metodologie di valutazione che si basano su funzioni di costo/ricavo e sull analisi del rapporto input/output attraverso modelli econometrici ampiamente validati dalla letteratura scientifica. Alla luce di queste analisi, la sintesi del modello di valutazione proposto nella prossima sezione consiste nell analisi complessiva dei risultati che ogni struttura raggiunge nei diversi ambiti presentati in precedenza. Siccome risulta possibile sintetizzare i risultati delle strutture per efficacia ex ante, ex post e efficienza, allora è anche possibile definire una soglia al di sotto della quale si può stabilire la necessità di una rivalutazione dell attività ospedaliera: in altri termini, è possibile definire una griglia di indicatori multidimensionale, con la quale monitorare e valutare la qualità e la performance degli ospedali lombardi, che può essere utilizzata per regolamentare i rapporti contrattuali tra DG Sanità e singole strutture. Il documento è corredato da un ampia bibliografia indicativa dei diversi riferimenti internazionali alla base della validazione delle metodologie e dei modelli valutativi sviluppati presso Regione Lombardia.

8 Capitolo 2 Proposta: Modello di sintesi per valutare la qualità ospedaliera L esperienza maturata in questi anni da Regione Lombardia nella valutazione della qualità ospedaliera e il confronto con i riferimenti internazionali ha permesso di individuare un modello sintetico che andremo a presentare in questo paragrafo. L obiettivo è considerare la qualità come una caratteristica multidimensionale, che derivi dalla valutazione dei singoli aspetti: efficacia ex ante, efficacia ex post, efficienza e da altri indicatori. La finalità consiste nel sistematizzare in un unico modello i diversi programmi di valutazione in modo di ottenere un sistema unico di valutazione degli ospedali lombardi. Ogni dimensione della qualità produce una serie di indicatori, che derivano dalle metodologie di analisi impiegate e dagli output strategici per ogni valutazione. Il confronto con l esperienza inglese insegna che, nonostante la disponibilità di tecniche statistico matematiche anche molto complesse, non risulta utile la ricerca di una sintesi dei risultati in un unico indice che riassuma la qualità globale degli ospedali. Questa strada, intrapresa dall NHS inglese tra il 2001 e il 2005 è stata successivamente abbandonata, perché nella sintesi si perdono informazioni ed è preferibile tenere in considerazione in modo autonomo e distinto tutte le dimensioni valutate. Per questo motivo è preferibile adottare un modello di sintesi della valutazione della qualità, che individui un livello di raggiungimento di una buona performance di governo clinico e analizzi le strutture che non evidenziano lo stesso risultato. 8

9 2.1. INDICATORI DI EFFICACIA EX ANTE Indicatori di Efficacia ex ante Per quanto riguarda gli indicatori di efficacia ex ante essi permettono di monitorare i processi e di indirizzare gli ospedali verso il raggiungimento di elevati standard di qualità: per questa ragione si ritiene indispensabile inserire anche questa tipologia di valutazione nel modello sintetico di valutazione degli ospedali. Alla luce del programma di valutazione sviluppato da Regione Lombardia con il supporto di JCI in questi anni è possibile estrapolare degli indicatori di qualità ex ante che rappresentano il punteggio medio di adesione di un ospedale a ciascuno dei capitoli in cui sono suddivisi gli standard oggetto di valutazione. In altre parole, le strutture vengono valutate sui singoli standard e successivamente si calcola la media del punteggio ottenuto dalle strutture rispetto agli standard afferenti a ciascuno dei capitoli in cui sono suddivisi, in modo da ottenere una punteggio medio di adesione per ciascuno dei capitoli. Gli 11 capitoli in cui sono suddivisi i 125 standard attualmente sono i seguenti: Obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente Accesso e continuità dell assistenza Diritti del paziente e dei famigliari Valutazione del paziente Cura del paziente Assistenza anestesiologica e chirurgica Gestione e utilizzo dei farmaci Educazione del paziente e dei famigliari Miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti Qualifiche e formazione del personale Gestione delle comunicazioni e delle informazioni Dalla valutazione di conformità con gli standard (descritta precedentemente nella sezione relativa al programma di valutazione ex ante) è possibile quindi ottenere 11 indicatori di qualità sintetici relativi a ciascuno dei capitoli in cui gli standard sono suddivisi.

10 10CAPITOLO 2. PROPOSTA: MODELLO DI SINTESI PER VALUTARE LA QUALITÀ OSPEDALIERA 2.2 Indicatori di Efficacia ex post L analisi di efficacia ex post si basa sull analisi multilevel delle Schede di Dimissione Ospedaliera e considera 7 outcome: Mortalità intraospedaliera, Mortalità a 30 giorni dalla dimissione, Dimissioni volontarie, Trasferimenti tra strutture, Ritorni in sala operatoria, Ricoveri ripetuti per lo stesso MDC e Mortalità totale. In base al tipo di analisi condotta, possiamo declinare per ogni struttura una serie di indicatori; i primi si basano sulla valutazione della qualità complessiva dell ospedale e sono i seguenti: 1. Misura di efficacia relativa dell ospedale per la mortalità intraospedaliera 2. Misura di efficacia relativa dell ospedale per la mortalità a 30 giorni dalla dimissione 3. Misura di efficacia relativa dell ospedale per le dimissioni volontarie 4. Misura di efficacia relativa dell ospedale per i trasferimenti tra strutture 5. Misura di efficacia relativa dell ospedale per i ritorni in sala operatoria 6. Misura di efficacia relativa dell ospedale per i ricoveri ripetuti 7. Misura di efficacia relativa dell ospedale per la mortalità totale Da questa analisi si ottiene un indicazione sull efficacia di ogni ospedale relativo al risultato medio regionale: si tratta di un informazione preziosa, ma che può ulteriormente essere approfondita, al fine di concentrarsi su aree specifiche dove possono essere individuate alcune criticità. Per questo si è ipotizzato di sviluppare un ulteriore approccio, che si focalizza sull analisi per Unità Operativa. Rispetto all analisi globale dell attività ospedaliera, in questo caso, se ci si concentra ad esempio sui reparti di Cardiochirurgia, l analisi produrrà un risultato soltanto per gli ospedale che presentano la specifica Unità Operativa e il risultato misurerà l efficacia dell Unità Operativa dell ospedale rispetto alla media regionale degli ospedali che erogano la medesima attività. Le graduatorie ottenute per ogni specialità e per ogni outcome devono essere condensate in un punteggio per ospedale, per ciascun outcome. Per giungere a questo risultato è ipotizzabile calcolare una media dei punteggi per le singole Unità Operative. Poiché, nonostante ci si concentri sulle principali specialità ospedaliere, la complessità e l importanza delle Unità Operative non è uguale, è necessario individuare dei pesi da applicare al calcolo della media. Si possono così ottenere altri 7 indicatori in linea con quelli presentati in precedenza,

11 2.3. INDICATORI DI EFFICIENZA COSTI/RICAVI 11 in modo da ottenere per l analisi di efficacia ex post 14 indicatori che rappresentano la qualità delle singole strutture ospedaliere. 2.3 Indicatori di Efficienza Costi/Ricavi Il modello di efficienza costi/ricavi produce un indicatore che rappresenta per ogni ospedale la quota di efficienza rispetto alla funzione di costo attribuita. Pertanto dall analisi di efficienza costi/ricavi si ottiene un unico indicatore per ogni struttura ospedaliera. 2.4 Indicatori di Efficienza Input/Output Il modello di efficienza input/output produce un indicatore che rappresenta per ogni ospedale la quota di efficienza tecnica rispetto ad una teorica frontiera di produzione, che rappresenta il massimo della produzione che l ospedale potrebbe ottenere dati gli input. La differenza tra la produzione massima teorica e la stima puntuale della produzione osservata può essere scomposto in due componenti: una componente casuale che rappresenta il residuo del modello e una componente che, invece, misura l efficienza dell ospedale. Pertanto dall analisi di efficienza tecnica si ottiene un unico indicatore per ogni struttura ospedaliera. 2.5 Altri indicatori In aggiunta a quanto ottenuto dalle analisi illustrate in precedenza, risulta indispensabile inserire nella valutazione della qualità delle strutture, ulteriori indicatori che ne definiscono l attività, intercettando altri fattori che possono incidere sulla qualità complessiva del sistema sanitario regionale. Si è scelto per questo di considerare nel modello complessivo di valutazione il calcolo dei tempi d attesa e il sistema di controlli che le ASL effettuano presso le strutture ospedaliere.

12 12CAPITOLO 2. PROPOSTA: MODELLO DI SINTESI PER VALUTARE LA QUALITÀ OSPEDALIERA H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H H71 H72 H73 H74 H75 H76 H77 H78 H79 H80 H81 H82 H83 H84 H85 H86 H87 H88 H89 H90 H91 H92 H93 H94 H95 H96 H97 H98 H99 H100 Tabella 2.1: HI = OSPEDALE DI RANGO PERCENTILE I-SIMO NELLA GRADUATORIA Indicatore1 Indicatore2 Indicatore3... Indicatore28 Indicatore29 Raggiunto Non Raggiunto Raggiunto... Raggiunto Non Raggiunto Tabella 2.2: SCHEDA OSPEDALE I-SIMO 2.6 Metodologia di ordinamento delle strutture Per ognuno degli indicatori proposti è possibile ordinare le strutture in base al risultato ottenuto e assegnare loro un punteggio standard. Da un punto di vista metodologico si è scelto di convertire il valore attribuito agli ospedali per ogni indicatore nel rango percentile, ordinandole in questo modo dalla struttura migliore (rango 1) alla struttura peggiore (rango 100). La graduatoria degli ospedali ottenuta per ciascun indicatore può essere suddivisa nei quartili della distribuzione del rango percentile: le strutture che appartengono all ultimo quartile, vengono considerate in modo negativo. La distribuzione della graduatoria degli ospedali per ciascun indicatore è rappresentata nella tabella 2.1. Avendo considerato 29 indicatori, con l applicazione di questo criterio si ottengono per ogni struttura 29 esiti di raggiungimento o meno dell obiettivo, che possono essere sintetizzati in una scheda per ospedale. Nella tabella 2.2 si rappresenta un ipotetica scheda per ospedale. Definita la scheda di ciascun ospedale, si può scegliere una soglia che determini un livello soddisfacente di qualità. Ad esempio, dati i 29 indicatori, si ipotizza come valore sufficiente per poter considerare la struttura in modo positivo, il raggiungimento di almeno 20 indicatori. Pertanto, per le strutture che non raggiungono questo valore, che quindi presentano un numero maggiore di 9 indicatori negativi, si dovrà necessariamente ipotizzare un percorso di rivalutazione dell attività ospedaliera, per l adeguamento al numero minimo di indicatori da soddisfare. Grazie a questo sistema di valutazione sarà possibile per la DG Sanità di Regione Lombardia monitorare la qualità e la performance degli ospedali lombardi nel corso del tempo rispetto ad una serie di standard e di indicatori validati e capaci di fornire informazioni esaustive sull attività delle strutture. In questo modo la Regione potrà

13 2.6. METODOLOGIA DI ORDINAMENTO DELLE STRUTTURE 13 valutare il raggiungimento da parte degli ospedali di una soglia accettabile di qualità e potrà intervenire qualora tale soglia non venisse raggiunta da una struttura: la valutazione della qualità e della performance potranno così diventare a tutti gli effetti uno strumento di programmazione e di governo del sistema sanitario regionale.

14 Capitolo 3 Modelli internazionali di valutazione della qualità in sanità In questa sede si è scelto di presentare brevemente due approcci alla valutazione delle strutture sanitarie molto importanti a livello internazionali, il sistema di valutazione adottato dal National Health System (NHS) in Inghilterra e il modello di valutazione delle strutture sanitarie della Joint Commission, nato negli USA ma ormai diffuso e utilizzato in molti paesi del mondo. 3.1 La valutazione della qualità nel NHS britannico Il Sistema Nazionale Sanitario inglese (NHS) 1 è stato istituito nel 1948 ed è oggi il maggiore e più importante modello di organizzazione di servizi sanitari pubblico e universalistico a livello europeo. La principale fonte di finanziamento del sistema proviene dalla fiscalità generale, mentre da un punto di vista strutturale esso è organizzato su base geografica: schematicamente si può dire che il sistema sanitario italiano ricalca molto il modello inglese nella sua impostazione generale. La valutazione della performance delle strutture sanitarie è stata affidata, dal 2000 al 2004 alla Commission for Health Improvement (CHI), attraverso la metodologia dello star rating system. A partire dal 2004 è stata istituita una nuova commissione, in sostituzione della precedente, denominata Healthcare Commission, la quale dal 2004 al 2008 ha stilato annualmente un rapporto sulla qualità dei servizi erogati e sull utilizzo delle risorse economiche delle strutture (Annual Health Check). A partire dal 1 Aprile Una descrizione più dettagliata e approfondita del sistema di valutazione della qualità delle strutture sanitarie sviluppato negli ultimi quindici anni dal NHS è contenuta nell appendice di questa pubblicazione 14

15 3.1. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ NEL NHS BRITANNICO 15 l Healthcare Commission è stata sostituita da una nuova commissione denominata Care Quality Commission (CQC). Secondo questo approccio, la qualità è valutata tramite core standard e una serie di indicatori (divisi in due parti, existing committments e national priorities): I 24 core standard sono un set di standard fissati dal Department of Health (DH) il cui raggiungimento è considerato un obiettivo prioritario per tutte le strutture sanitarie inglesi. Questi standard infatti contengono alcuni requisiti basilari necessari ad assicurare che i servizi sanitari offerti dal NHS siano omogenei sul territorio, sicuri e di qualità accettabile. Questi standard sono suddivisi in aree quali safety, clinical e cost effectiveness, governance, patient focus, accessible and responsive care, care environment and amenities e public health. Gli existing commitments e national priorities sono un set di indicatori sviluppati per rendere la valutazione della performance più dettagliata ed esaustiva, a completamento della valutazione rispetto ai core standard. Questi indicatori sono suddivisi quattro aree di riferimento (health and wellbeing, clinical effectiveness, safety e patient focus and access) ed il loro numero totale è di 26 (10 existing commitments e 16 national priorities). Le strutture sanitarie sono valutate nel loro grado di adesione agli standard e agli indicatori e ad ognuna di esse viene assegnato sia uno score finale che tiene conto dei risultati ottenuti da entrambe le valutazioni sia uno score apposito per standard, existing commitments e national priorities. Lo score è relativo alla seguente scala di valutazione: excellent, good, fair e weak. I risultati delle valutazioni sono riportati annualmente in un documento pubblico denominato appunto Annual Health Check, attraverso una serie di griglie riassuntive. L attività della nuova Care Quality Commission prosegue quella intrapresa dalla precedente commissione: anche rispetto all Annual Health Check previsto per il periodo 2009/10 si può dire che le differenze con quelli degli altri precedenti sono minime (la valutazione rispetto ai core standard rimane la medesima mentre il numero di indicatori, existing commitments e national priorities, diminuisce leggermente, passando da 26 a 23). Una novità importante consiste nel fatto che la CQC diventa responsabile di monitorare e valutare i servizi sanitari, i servizi relativi alla salute mentale e i servizi sociali mentre precedentemente essi erano regolamentati e valutati rispettivamente dalla Healthcare Commission, dalla Mental Health Act Commission e dalla Commission for Social Care Inspection: per la prima volta, quindi, in Inghilterra un unico ente è responsabile di regolamentare e valutare la performance di tutte le strutture sanitarie presenti sul territorio (pubbliche, private, trusts, PCT, SHA, etc.) e di tutti i servizi da esse erogate, siano essi sanitari o sociali.

16 16CAPITOLO 3. MODELLI INTERNAZIONALI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ IN SANITÀ Per quanto riguarda la regolamentazione complessiva del sistema, a partire da Aprile 2010 sarà implementato il nuovo sistema di registrazione di tutte le strutture sanitarie con la CQC e, di conseguenza, anche il framework di riferimento per la valutazione della performance delle strutture subirà delle modifiche. In sintesi si può dire che da Aprile 2010 le strutture sanitarie dovranno obbligatoriamente dimostrare di rispettare un nuovo range di standard ritenuti essenziali per la garanzia di qualità dei servizi sanitari: le strutture sanitarie che non rispetteranno questi standard non saranno registrate con la CQC e non saranno abilitate ad operare. Naturalmente questo nuovo sistema è stato sviluppato per garantire obbligatoriamente che tutte le strutture del sistema rispettino e garantiscano un livello essenziale di qualità dei servizi erogati. Un altro aspetto rivoluzionario associato al nuovo modello di valutazione è collegato alla modalità e alla tempistica di rilevazione dell adesione agli standard: prima le rilevazioni avvenivano annualmente mentre dal prossimo anno il monitoraggio sarà praticamente quotidiano, nel senso che alla luce dei dati inviati giornalmente (o comunque in periodi di tempo limitato) la CQC sarà continuamente in grado di rilevare eventuali situazioni a rischio in merito al rispetto degli standard e quindi sarà tempestivamente in grado di intervenire: questo modalità di intervento e monitoraggio in tempo reale è veramente innovativa. Nel caso la CQC reputi una struttura inadeguata a soddisfare i criteri di alcuni degli standard basilari, essa suggerisce alla struttura stessa le azioni da mettere in pratica per essere conforme a questi standard e concede un periodo di tempo affinché la struttura si adegui: nel caso questo non accada, la CQC ha la potestà di chiudere uno specifico reparto che non soddisfi i requisiti relativi ad alcuni specifici servizi oppure, nei casi più gravi, di revocare l autorizzazione di una struttura ad operare, cioè di chiuderla del tutto. Questo sistema di valutazione e di regolamentazione del sistema sanitario inglese sviluppato dalla CQC deriva anche da una serie di indicazioni e di strategie improntate al miglioramento della qualità sviluppate recentemente dal Department of Health, delle quali alcune sono state l input e il riferimento per la costruzione dei nuovi standard e indicatori da parte della CQC, mentre altre sono (e saranno) implementate in modo autonomo da essa. La descrizione dettagliata di tali iniziative del DH è contenuta nell appendice di questo documento. Alla luce di quanto riportato si può sicuramente dire che l NHS inglese sta affrontando un periodo di profondi cambiamenti e di innovazioni per promuovere il suo miglioramento complessivo e il cuore di questo processo innovativo risiede nella centralità della qualità dei servizi erogati e delle strutture sanitarie. Il sistema di valutazione della performance delle strutture sviluppato dalla CQC tende infatti da una parte a migliorare la misura della qualità tramite indicatori e standard e dall altra a responsabilizzare ciascun attore del sistema su questo tema, aumentandone le relative responsabilità. Il nuovo framework di riferimento è poi strutturato in modo tale

17 3.2. L ESPERIENZA DELLA JOINT COMMISSION 17 da valutare la qualità sotto diverse dimensioni e da correlare i risultati ottenuti alla possibilità, per le strutture, di operare e di ottenere maggiori quote di finanziamenti. Nel corso dei prossimi anni sarà possibile valutare se e come questo approccio riuscirà a migliorare ulteriormente la qualità dei servizi erogati e consentirà una migliore organizzazione e gestione del sistema nel suo complesso. 3.2 L esperienza della Joint Commission Joint Commission è un organizzazione indipendente, non governativa e non profit nata negli USA nel 1951 con il fine di migliorare la qualità dell assistenza sanitaria degli ospedali americani. Joint Commission attualmente si presenta come l ente accreditante di strutture sanitarie più grande e prestigioso al mondo, dal momento che negli USA accredita ad oggi circa organizzazioni sanitarie (circa l 88% degli ospedali americani è accreditato Joint Commission) ed ha attivato programmi d accreditamento internazionale in tutte le aree del mondo (più di 220 strutture sanitarie accreditate in 33 Paesi), avendo ad oggi già accreditato più di 50 ospedali in Europa (9 solo in Italia, di cui ben 5 sono in Regione Lombardia) 2. La sua mission fondamentale è così definita in tutti i suoi documenti ufficiali: to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in health care organizations 3. Si denota come la sua attività vada ben oltre I confine del territorio statunitense: nel 1994 infatti venne istituita una sua nuova divisione, la Joint Commission International (JCI), con l obiettivo di implementare programmi di miglioramento della qualità in sanità a livello internazionale, istituendo quindi la possibilità di un accreditamento delle strutture sanitarie a livello internazionale. L accreditamento delle strutture sanitarie è la principale attività attraverso cui Joint Commission svolge la sua mission ma non è l unica. Si possono identificare altri quattro principali ambiti d intervento e servizi attraverso cui la Joint Commission promuove le sue attività 4 : Performance Measurement: dal 1997 Joint Commission ha cominciato ad integrare misure di valutazione della performance (relative agli outcome e ai processi) nel processo tradizionale di accreditamento delle strutture. 2 Fonte: JCI Per approfondimenti, v. Joint Commission, Helping Health Care Organizations Help Patients, Chicago, 2008

18 18CAPITOLO 3. MODELLI INTERNAZIONALI DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ IN SANITÀ Information dissemination: la diffusione pubblica dei risultati e delle informazioni ottenute attraverso le diverse iniziative sviluppate è una degli elementi che caratterizzano l attività della Joint Commission. Public Policy Initiatives: oltre alle specifiche attività di accreditamento e misurazione della performance delle strutture sanitarie, la Joint Commission promuove studi, ricerche, analisi e gruppi di lavoro finalizzati a proporre indicazioni e strumenti utili per cercare di risolvere problematiche afferenti alle principali criticità presenti nel mondo sanitario. Patient Safety: l incremento e la tutela della sicurezza del paziente possono essere definiti l obiettivo principale di tutte le attività della Joint Commission. A tale fine sono state istituite alcune iniziative specifiche per incrementare la sicurezza dei pazienti, quali la rilevazione degli eventi sentinella ed è stato istituito in accordo con JCI l International Centre for Patient Safety, un centro di ricerca appositamente finalizzato a individuare percorsi, programmi, strumenti e attività utili per incrementare la sicurezza dei pazienti. Per quanto riguarda il suo principale ambito d intervento, quello di Joint Commission è un processo di accreditamento volontario, attraverso il quale un ente terzo, indipendente e non governativo certifica e garantisce che un organizzazione sanitaria rispetta specifici standard che tendono ad un miglioramento continuo nelle strutture, nei processi e nei risultati. Gli aspetti specifici più importanti del processo di accreditamento Joint Commission possono essere riassunti in questo modo: I programmi (ed i relativi standard) sono decisi, aggiornati e sviluppati in modo autonomo dal team di Joint Commission. Le associazioni professionali e le società scientifiche rivestono un ruolo fondamentale nella decisione dei criteri, degli standard e delle procedure. La revisione dei criteri, degli standard e degli indicatori è periodica e sistematica. La valutazione sul campo, che si svolge senza preavviso, viene effettuata da personale appositamente addestrato ed esterno alla struttura che richiede l accreditamento, per garantire oggettività e competenza nella valutazione stessa. La periodicità dell accreditamento, che ogni tre anni necessita di essere riconfermato, per garantire una conformità agli standard costante nel tempo. La centralità che riveste, tra gli obiettivi prefissati, quello della tutela della sicurezza del paziente.

19 3.2. L ESPERIENZA DELLA JOINT COMMISSION 19 L accreditamento Joint Commission non valuta le diverse componenti di una struttura ed i risultati che queste ottengono singolarmente, ma l intera struttura nel suo complesso A partire dal 1999 Joint Commission ha cominciato ad esportare l esperienza acquisita nel contesto statunitense implementando un programma di accreditamento internazionale tramite la sua divisione Joint Commission International (JCI). A tale fine è stato creato un apposito manuale per l accreditamento internazionale degli ospedali: ognuno degli standard è composto da un numero che lo identifica, da una descrizione dello standard stesso (che ha la funzione di individuare il livello di qualità raggiungibile soddisfacendo lo standard), dall intento che lo ha generato (cioè dalle ragioni per le quali lo standard è stato creato) ed infine è composto dagli elementi misurabili che rappresentano gli elementi concreti attraverso i quali si può misurare la conformità o meno allo standard da parte della struttura. JCI verifica la conformità agli standard attraverso visite ispettive in loco, dove un team di personale qualificato JCI (un medico, un amministrativo e un infermiere) ha la possibilità di verificare e controllare l adesione agli standard, tramite controllo della documentazione e interviste al personale e ai pazienti. L analisi delle procedure e dei documenti aziendali è quindi affiancata dall osservazione pratica, in modo da valutare se ciò che è previsto nella documentazione viene effettivamente applicato nella pratica. Ad ogni standard che viene valutato viene assegnato un punteggio, che insieme al punteggio di tutti gli altri standard determina l accreditamento, il non accreditamento o l accreditamento con riserva (che necessita di visite ispettive ulteriori) della struttura sanitaria. L approccio di Joint Commission è ormai riconosciuto come uno dei più validi modelli di valutazione delle strutture sanitarie a livello internazionale, in particolare per il fatto che l adesione agli standard richiede un coinvolgimento della struttura nella sua totalità e promuove una tensione continua al miglioramento.

20 Capitolo 4 La valutazione della qualità ex ante 4.1 Obiettivi Negli ultimi anni Regione Lombardia ha sviluppato un programma di valutazione ex ante con il supporto tecnico di Joint Commision International (JCI). Per valutazione ex ante si intende un sistema di valutazione che prevede un set di standard di qualità rispetto ai quali si monitora il grado di conformità degli ospedali: questo approccio permette di indirizzare le strutture sanitarie verso il raggiungimento dei migliori target di qualità possibili e, allo stesso tempo, promuove un costante e continuo controllo della qualità dei processi. L obiettivo di questo programma regionale è stato quello di sviluppare un programma di valutazione delle aziende sanitarie teso a rendere possibili confronti tra le strutture, a promuovere incentivi al miglioramento della qualità attraverso la diffusione a tutti i soggetti interessati delle informazioni collegate alla valutazione, e a verificare l adozione ed il mantenimento di processi di miglioramento continuo della qualità tramite specifiche misure relative alla performance qualitativa delle strutture. La Regione, con lo sviluppo di questo progetto, ha voluto mettere a sistema un modello integrato e multidimensionale di valutazione delle aziende sanitarie lombarde usufruendo dell esperienza e del supporto tecnico di JCI. Questo programma, quindi, non è stato finalizzato all accreditamento delle strutture da parte di JCI, ma ha voluto utilizzare la sua metodologia ed il suo approccio per promuovere un proprio modello di valutazione adeguato alle caratteristiche ed alle esigenze del sistema sanitario lombardo. Il principale elemento che caratterizza questo progetto risiede nel fatto che, usualmente, la scelta di promuovere un sistema di accreditamento volontario spetta alle singole strutture sanitarie, mentre in questo caso si è utilizzato questo approccio per promuovere un programma di valutazione sull intero territorio regionale e sotto la responsabilità della Regione stessa: da questo punto di vista esso risulta un vero e proprio unicum nel panorama internazionale. 20

21 4.2. STORIA Storia Come detto, dal 2001 Regione Lombardia ha promosso un sistema di valutazione delle strutture sanitarie lombarde con il supporto di Joint Commission International. Questo processo si è sviluppato attraverso l istituzione e l implementazione di due progetti che si sono susseguiti nel corso di questi ultimi anni. Il primo, che ha avuto luogo tra l inizio del 2001 e la fine del 2002, è stato un progetto sperimentale sviluppato per verificare l applicabilità e l utilità degli standard JCI nella realtà lombarda: sono state coinvolte in questo progetto 10 strutture sanitarie lombarde (6 pubbliche e 4 private) che si sono sottoposte a visite ispettive, hanno partecipato ad attività di formazione e si sono confrontate con gli standard del manuale JCI, dimostrando sostanzialmente una più che buona adattabilità degli standard alla realtà degli ospedali lombardi. A conclusione del progetto è stata valutata la conformità con gli standard ed è stato redatto un rapporto finale per ciascuna struttura coinvolta. L obiettivo di fondo di questo progetto è stato quindi quello di verificare l impatto che la metodologia JCI ha generato sul miglioramento della qualità delle strutture sanitarie coinvolte. Questo primo progetto sperimentale ha portato 5 ospedali a richiedere l accreditamento Joint Commission vero e proprio, dimostrando il buon livello qualitativo di queste strutture lombarde e la buona applicabilità della procedura JCI in Lombardia. Con il secondo progetto, che si è svolto dal 2004 al 2007, Regione Lombardia (coerentemente con il Piano Socio Sanitario Regionale ) ha sviluppato con il supporto e l assistenza di JCI (che ha vinto l appalto) il Programma triennale per l implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management della aziende sanitarie pubbliche. Grazie a questo secondo progetto si è potuta sviluppare una valutazione di tipo ex ante con la quale si è potuto valutare la conformità delle strutture rispetto ad un set di standard JCI prestabilito ed è stato possibile promuovere attività e processi di miglioramento della qualità all interno delle strutture stesse. Regione Lombardia ha poi richiesto alle strutture sanitarie di individuare al loro interno due referenti del progetto, uno sanitario ed uno amministrativo, con il compito di partecipare ai vari incontri di coordinamento regionale, di aderire alle iniziative formative previste nel progetto e di collaborare con i consulenti JCI durante le loro visite sul campo e per qualunque altra necessità, come la richiesta di ulteriori dati o informazioni sull attività della struttura.

22 22 CAPITOLO 4. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ EX ANTE 4.3 Metodologia Il programma è stato suddiviso in 4 distinti sottoprogetti, dei quali il primo, chiamato Sottoprogetto valutazione delle performance qualitative, è quello relativo alla valutazione ex ante: con questo sottoprogetto la Regione ha voluto individuare un set di standard finalizzati alla valutazione dei comportamenti organizzativi delle Aziende Ospedaliere e delle ASL. Per quanto riguarda gli ospedali sono stati scelti 58 standard tra i 368 presenti nella seconda edizione del Manuale degli standard internazionali per ospedali JCI, che sono stati suddivisi in 5 aree di riferimento: Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali (DP-PCA, Area 1). Sviluppo delle risorse umane (SRU, Area 2). Gestione dei processi di interscambio di servizi-prestazioni tra e intra strutture sanitarie (PIPPS, Area 3). Sistema informativo amministrativo e clinico (SIAC, Area 4). Gestione dei processi di miglioramento della qualità (GPMQ, Area 5). Relativamente alle ASL sono stati individuati 46 standard che sono stati appositamente formulati da JCI per lo svolgimento di questo progetto dal momento che, essendo organizzati differentemente i sistemi sanitari dei diversi Paesi, non esiste un manuale specifico di standard internazionali per queste strutture: per questa ragione, questi standard sono stati selezionati da diversi manuali JCI e personalizzati rispetto alle esigenze di valutazione che Regione Lombardia ha ritenuto più meritevoli di attenzione per le ASL. Nello svolgimento del progetto, questi standard sono stati suddivisi in 5 diverse sezioni: Standard relativi alla funzione di tutela. Standard relativi alla funzione di controllo. Standard relativi all organizzazione. Standard relativi ai MMG e ai PLS. Standard relativi ai processi assistenziali. Al fine di permettere alle strutture sanitarie di assimilare la metodologia JCI e di adeguarsi gradualmente ai requisiti previsti negli standard, il programma prevedeva l applicazione di un certo numero di standard predefinito per ognuno dei tre anni.

23 4.3. METODOLOGIA 23 Nell arco del triennio le 190 strutture ospedaliere pubbliche e private e le 15 ASL lombarde hanno redatto con scadenza trimestrale le autovalutazioni di conformità agli standard previsti per quel periodo di tempo e sono state oggetto di visite in loco da parte di consulenti JCI che hanno verificato la coerenza tra le autovalutazioni e la situazione reale, valutando la conformità della struttura agli standard. Ognuno degli standard è composto da un numero che lo identifica, da una descrizione dello standard stesso che ha la funzione di individuare il livello di qualità raggiungibile soddisfacendo lo standard, dall intento che lo ha generato (cioè dalle ragioni per le quali lo standard è stato creato), che si esplicita attraverso la descrizione del suo contenuto e dalle modalità con cui soddisfarlo, ed infine è composto dagli elementi misurabili che rappresentano gli elementi concreti attraverso i quali si può misurare la conformità o meno allo standard da parte della struttura. Per ciascuno degli standard veniva assegnato un punteggio secondo la seguente scala di valutazione: completamente raggiunto (1), parzialmente raggiunto (0,5), non raggiunto (0) e non applicabile (NA). Una volta effettuata la valutazione viene poi redatto un rapporto sintetico sui risultati ottenuti per ciascuna struttura sanitaria. Oltre a questo era poi possibile presentare i risultati ottenuti secondo diverse modalità: ad esempio era possibile presentare i risultati suddividendo gli ospedali in tre diverse classi di appartenenza, relative a tre criteri di classificazione (vedi figura 4.1): Proprietà (pubblici, privati, profit e non profit) Complessità, rispetto alla quale si sono suddivisi gli ospedali in base alla tipologia di attività svolta (per acuti o di riabilitazione) ed in base alla complessità dell attività di ricovero, grazie all utilizzo di un indice che considera la valorizzazione della produzione DRG e il numero di casi Posti letto rispetto ai quali si sono suddivisi gli ospedali. I risultati delle valutazioni sono a disposizione degli ospedali e della DG Sanità della Regione: la scelta di non divulgare al pubblico la totalità dei risultati e delle analisi effettuate è coerente con l obiettivo del programma che, bisogna ricordarlo, è stato quello di sperimentare un modello di valutazione dell attività delle aziende sanitarie lombarde che potesse diffondere un orientamento condiviso alla qualità, mettere a confronto le diverse aziende sanitarie sui risultati ottenuti per incentivarle al miglioramento della performance, individuare gli ambiti di miglioramento possibili e diffondere tra i diversi attori del sistema sanitario un insieme di informazioni propedeutiche al miglioramento delle loro attività.

24 24 CAPITOLO 4. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ EX ANTE Figura 4.1: Andamento temporale delle valutazioni ripartite tra le diverse classi di appartenenza degli ospedali 4.4 Risultati Relativamente alle ASL, innanzitutto bisogna rilevare la buona compliance generale rispetto agli standard ottenuta dalle aziende sanitarie. Accanto a questo dato, si rileva una notevole variabilità organizzativa sia del modello aziendale che nella definizione delle attività fondamentali svolte dall ASL. Si rileva inoltre una disomogeneità tra le diverse ASL e la non adattabilità, in alcuni casi, degli standard selezionati ai processi individuati. Gli standard problematici della funzione di tutela sono stati quelli inerenti la presenza di barriere linguistiche e culturali, la gestione del processo di ottenimento del consenso informato, il coordinamento degli erogatori e la continuità assistenziale. La funzione di controllo ha messo in evidenza che solamente in alcuni casi i controlli degli erogatori da parte delle ASL tengono conto dell analisi dei comportamenti. Nell ambito della gestione del personale si sono rilevati problemi relativi alla definizione delle responsabilità. Per quanto riguarda la gestione ed il miglioramento della qualità si sono evidenziati problemi di integrazione dei diversi sistemi in atto (es: ISO e risk management). Gli standard relativi a MMG e PLS hanno messo in evidenza più di una criticità, in particolare una scarsa attenzione alla verifica dei reali comportamenti posti in essere. Complessivamente questo sistema di valutazione ha permesso di ottenere numerose informazioni sulle diverse attività sviluppate dalle ASL sul territorio (rilevandone le maggiori potenzialità e le criticità) e ha promosso una spinta al miglioramento all interno delle aziende sanitarie. Per quanto riguarda gli ospedali, il principale dato che emerge risulta essere l elevato punteggio medio di adesione agli standard da parte delle aziende ospedaliere lom-

25 4.4. RISULTATI 25 barde: in cifra assoluta tutte le strutture hanno presentato miglioramenti nel corso del triennio. Molto positiva è stata la scelta di procedere con la duplice modalità di verifica di adesione agli standard, tramite l autovalutazione e le visite in situ: la prima, in particolare, è stato un valido strumento di promozione del miglioramento e del controllo della qualità nelle singole aziende sanitarie (ne sono testimonianza l elevato numero di progetti di miglioramento attivati). Le visite in situ hanno avuto il grande pregio di promuovere un sistema di valutazione della perfomance effettuato da esterni, che risponde all esigenza degli ospedali di essere valutati in modo competente, veritiero e oggettivo. Esse da una parte hanno confermato per la maggior parte degli standard quanto dichiarato nelle autovalutazioni, dall altra hanno evidenziato alcune criticità, tra cui in particolare quella relativa ai meccanismi organizzativi che fungono da collegamento e raccordo tra l attività delle diverse unità operative. A fronte di unità operative che, attraverso il conseguimento della certificazione ISO, avevano sviluppato un chiaro orientamento sia alla soddisfazione degli utenti sia alla promozione della sicurezza interna, spesso si è riscontrata la mancanza di meccanismi aziendali funzionali al coordinamento tra unità operative, o per mancanza di regole organizzative stabilite e condivise oppure, nonostante la loro presenza, per una loro sostanziale ignoranza o indifferenza da parte degli operatori. Alla luce dei risultati delle analisi si possono identificare alcune aree che richiederanno in futuro specifiche azioni di miglioramento, quali la gestione della cartella clinica (criticità relative ad esempio alla completezza, la compilazione e gestione del consenso informato), il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (in molti casi è stata evidenziata la mancanza di un programma integrato sulla qualità relativo a tutto l ospedale/struttura), le risorse umane (ad esempio i fabbisogni formativi relativi alle tecniche rianimatorie non è sviluppata in modo strutturato) e il pronto soccorso (in diversi casi sono state individuate alcune criticità relative alla definizione dei criteri per il triage). I miglioramenti più significativi si sono riscontrati nella tutela dei diritti dei pazienti, nei processi di presa in carico clinici e assistenziali e nella continuità assistenziale (che richiede ulteriori miglioramenti ma che, nel corso del triennio, è sensibilmente migliorata). Durante il corso delle visite in situ, inoltre, è emerso come dato inconfutabile l importanza del coinvolgimento della Direzione nello svolgimento di questo progetto, a garanzia della presenza di processi di miglioramento in atto a livello aziendale. Nelle realtà dove la Direzione Generale, la Direzione Sanitaria o i responsabili dei Servizi Infermieristici non si sono coinvolti attivamente, la metodologia JCI diminuisce la sua capacità di incidere e modificare i comportamenti organizzativi. Infine, la suddivisione delle strutture ospedaliere in classi omogenee di appartenenza ha permesso di effettuare valutazioni altamente significative e di promuovere con-