Carlo Pratesi. Arteriopatia periferica ed attività fisica, un rischio o un opportunità

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1 Arteriopatia periferica ed attività fisica, un rischio o un opportunità Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università degli Studi di Firenze Carlo Pratesi

2 Arteriopatie degli arti inferiori: definizione Condizioni patologiche caratterizzate da lesioni ostruttive, localizzate nei distretti arteriosi a valle delle arterie renali, che comportano una riduzione della perfusione degli arti inferiori

3 Arteriopatie degli arti inferiori: epidemiologia La prevalenza dell AOCP varia dallo 0,6 al 10% in base a: età, sesso e fattori di rischio profilo cardiovascolare di base presenza di altre manifestazioni aterosclerotiche (cardiache e cerebrali) Il 20-25% dei pazienti affetti da AOCP richiederà un trattamento chirurgico o endovascolare Ouriel, Lancet 2001; Garcia, J Endovasc Ther 2006

4 Arteriopatie degli arti inferiori: eziologia Degenerative aterosclerosi vasculopatia diabetica Infiammatorie tromboangioite obliterante (M. di Buerger) periarterite nodosa Lupus eritematoso sistemico arterite di Horton Malattia di Takayasu infettive Displastiche iperplasia fibromuscolare Congenite stenosi, aplasie Compressione estrinseca

5 Arteriopatie degli arti inferiori: aterosclerosi L'aterosclerosi è una malattia cronica delle arterie di grande e medio calibro La lesione caratteristica è la placca aterosclerotica, dovuta all'accumulo di materiale lipidico e alla proliferazione del tessuto connettivo Le lesioni evolvono con il tempo: iniziano nell'infanzia come strie lipidiche e tendono a divenire vere e proprie placche aterosclerotiche

6 Aterosclerosi: evoluzione della placca La PLACCA può: rompersi e embolizzare; ulcerarsi ed essere complicata dalla formazione di un trombo e dalla conseguente trombosi, spesso causa della completa occlusione del vaso ischemia

7 Aterosclerosi: evoluzione della placca Trombosi Aterosclerosi Angina instabile Infarto Stroke ischemico Ischemia critica Mortalità cardiovascolare ACS Angina stabile/ Claudicatio intermittens

8 Arteriopatie degli arti inferiori: fattori di rischio Fattori locali : Patterns del flusso sanguigno, diametro del vaso, struttura della parete Patologie generalizzate Obesità Diabete Manifestazioni aterotrombotiche polidistrettuali Condizioni sistemiche Ipertensione Dislipidemia Ipercoagulabilità Omocistinemia Genetici Familiarità Sesso Età Stile di vita Fumo Dieta Stress Sedentarietà

9 Arteriopatie degli arti inferiori: localizzazione delle lesioni Fattori anatomici predisponenti: biforcazione arteriosa angolazione, curvatura del vaso fissità della parete arteriosa microtraumi ripetuti Sede: carrefour aortico arteria iliaca esterna biforcazione femorale arteria femorale superficiale arterie di gamba

10 Arteriopatie degli arti inferiori: evoluzione Fattori anatomici progressione della lesione lesioni del circolo collaterale Fattori emodinamici riduzione della gittata cardiaca disturbi del ritmo cardiaco ipotensione arteriosa Fattori coagulativi aumento viscosità ematica sindromi trombofiliche

11 Arteriopatie degli arti inferiori: quadro clinico STADIO I: asintomatico STADIO II: claudicatio intermittens - II a: ampia autonomia di marcia - II b: ridotta autonomia di marcia STADIO III: dolore a riposo STADIO IV: lesioni trofiche

12 Arteriopatie degli arti inferiori: gravità del quadro clinico Entità della lesione Sede della lesione Numero delle lesioni Condizioni generali Qualità dei circoli collaterali

13 Arteriopatie degli arti inferiori: circoli collaterali Circoli collaterali parietali Aorta aa. ipogastriche A. ipogastrica a. iliaca esterna a. femorale comune Circoli collaterali viscerali Tronco celiaco a. mesenterica superiore A. mesenterica superiore a. mesenterica inferiore A. mesenterica inferiore a. ipogastrica

14 Arteriopatie degli arti inferiori: fisiopatologia del dolore Stenosi emodinamica, caduta PA Riduzione del flusso ematico a valle Ridotto apporto di O2 Accumulo di CO2, acido lattico, cataboliti Liberazione di istamina e citochine

15 Arteriopatie degli arti inferiori: correlazione dolore-sede della lesione Dolore Gluteo Coscia Polpaccio Piede Sede lesione Aorto-iliaca Iliaca Femoro-poplitea Arterie di gamba

16 Claudicatio intermittens: definizione Affaticamento, discomfort o dolore che si verificano in specifici gruppi muscolari dell arto inferiore durante lo sforzo in seguito all ischemia indotta dall esercizio fisico L apporto ematico è comunque sufficiente ad impedire il manifestarsi di tali sintomi durante il riposo Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

17 Storia naturale: claudicatio intermittens

18 Arteriopatie degli arti inferiori: diagnosi Clinica: anamnesi esame obiettivo annessi cutanei lesioni trofiche polsi arteriosi soffi arteriosi Strumentale

19 Arteriopatie degli arti inferiori: diagnosi strumentale Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è rappresentato dalla valutazione emodinamica (pressione sistolica alla caviglia, Indice di Winsor) Il Treadmill test e la claudicometria sono indicati solo negli studi clinici ed in casi con sintomatologia dubbia L ecocolordoppler rappresenta una metodica non invasiva accurata e potenzialmente in grado di sostituire l angiografia nella determinazione della strategia terapeutica (Linee guida GIUV-SIDV, 2009)

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21 Rischio relativo p Mortalità generale 2.35 < Mortalità cardio e cerebrovascolare Cardiopatia (fatale e non) Stroke (fatale e non) * IW < 0.9 (corretto per età e sesso) Un IW ridotto si associa ad un aumentato rischio di eventi cardio e cerebrovascolari È indicato introdurre la misurazione dell IW anche nell ambito di programmi di prevenzione Heald CL et al., Atherosclerosis 2006

22 Arteriopatie degli arti inferiori: diagnosi strumentale I livello Doppler C.W. (velocimetria e IW) II livello Duplex-Scanner Color-Doppler III livello Angio-TC/Angio- RM Angiografia

23 ITER DIAGNOSTICO ATTUALE PALPAZIONE DEI POLSI PERIFERICI!!! DOPPLER C.W.-MISURAZIONE DELL ABI TERAPIA MEDICA ECO-COLOR-DOPPLER ANGIO-TC ANGIO-RM ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA ANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA RICANALIZZAZIONE ENDOVASCOLARE

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27 Screening nel paziente vascolare Carotidopatia 24.7% 7.4% 29.9% Coronaropatia 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% Arteriopatia periferica Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

28 Arteriopatie degli arti inferiori e coronaropatia Tra i pazienti con arteriopatia periferica hanno evidenze di coronaropatia, sulla base della storia clinica e dell ECG il 30-50%, e sulla base di test provocativi alterati circa il 75% Nei pazienti con arteriopatia periferica il rischio di infarto è aumentato del 20-60% così come il rischio di mortalità per evento miocardico letale è aumentato di 2-6 volte Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

29 Arteriopatie degli arti inferiori e carotidopatia I pazienti con arteriopatia periferica hanno significativa incidenza di stenosi carotidea associata, anche se in misura inferiore rispetto alla coronaropatia Nei soggetti arteriopatici, sulla base dell esame ecocolordoppler, una stenosi carotidea emodinamicamente significativa si riscontra nel 10-25% dei casi; tuttavia soltanto il 5% di questi soggetti hanno una storia positiva per eventi cerebrovascolari ischemici L entità della stenosi carotidea è correlata alla gravità dell arteriopatia periferica Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

30 Arteriopatie degli arti inferiori: valutazione del rischio cardiologico Valutazione clinica Valutazione strumentale Quantificazione del rischio Basso rischio Rischio intermedio (test provocativi) Alto rischio (coronarografia) Indici di rischio cardiologico (Goldman, Destky) (AHA Guidelines, 2009)

31 Arteriopatie degli arti inferiori: terapia Nell ultimo decennio l approccio terapeutico all AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali: l acquisizione di nuove conoscenze sulla storia naturale, sostanzialmente benigna nei claudicanti,quanto a prognosi per la sopravvivenza dell arto, gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale l introduzione e l ampia diffusione delle metodiche endovascolari

32 Arteriopatie degli arti inferiori: scelte terapeutiche Controllo dei fattori di rischio Terapia comportamentale Terapia medica Terapia endovascolare Terapia chirurgica: ricostruttiva demolitiva

33 ESERCIZIO FISICO Nel 1898 Wilhelm Erb per primo descrisse i benefici dell esercizio fisico in un paziente affetto da arteriopatia obliterante periferica

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39 The exercise prescription should be based on exercise sessions that are held three times a week, beginning with 30 minutes of training but then increasing to approximately 1 hour per session. During the exercise session, treadmill exercise is performed at a speed and grade that will induce claudication within 3 5 minutes. The patient should stop walking when claudication pain is considered moderate (a less optimal training response will occur when the patient stops at the onset of claudication). The patient will then rest until claudication has abated, after which the patient should resume walking until moderate claudication discomfort recurs. This cycle of exercise and rest should be at least 35 minutes at the start of the program and increase to 50 minutes as the patient becomes comfortable with the exercise sessions (but always avoiding excessive fatigue or leg discomfort). In subsequent visits, the speed or grade of the treadmill is increased if the patient is able to walk for 10 minutes or longer at the lower workload without reaching moderate claudication pain. Either speed or grade can be increased, but an increased grade is recommended if the patient can already walk at 2 mph (3.2 km/h). An additional goal of the program is to increase patient walking speed up to the normal 3.0 mph (4.8 km/h) from the average PAD patient walking speed of mph (approximately km/h).

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41 Arteriopatie degli arti inferiori: scelte terapeutiche Il trattamento endovascolare delle arteriopatie periferiche può rappresentare il trattamento iniziale per la maggioranza di queste patologie, in particolare a livello del distretto aorto-iliaco Il trattamento chirurgico permette di ottenere buoni tassi di salvataggio d arto a distanza e costituisce ancora una valida opzione terapeutica, soprattutto nel distretto femoro-popliteo La terapia medica, pre, intra e postoperatoria è di fondamentale importanza non solo ai fini della rivascolarizzazione ma anche e soprattutto nell ottica della riduzione del rischio generale del paziente

42 Prospettive future: angiogenesi terapeutica Somministrazione locale fattori di crescita proangiogenetici in forma di proteine ricombinanti (protein therapy) Introduzione di DNA all interno di cellule bersaglio per aumentare l espressione di un determinato gene (gene therapy) Impianto di progenitori delle cellule endoteliali per la sintesi di multiple citochine angiogenetiche (cellular therapy)

43 Lesioni vascolari e sport Coinvolgimento dell iliaca esterna prossimale Possibile interessamento anche della femorale comune Stenosi da omogeneo ispessimento fibrotico della parete arteriosa Kinking ripetuto dell arteria associato a compressione da ipertrofia muscolare Rouvier et al., Radiology 2014

44 ENDOFIBROSI ILIACO-FEMORALE Claudicatio glutea e di coscia Dolore durante l attività sportiva Polso femorale valido a riposo!

45 ENDOFIBROSI ILIACO-FEMORALE

46 ENDOFIBROSI ILIACO-FEMORALE Terapia conservativa Chirurgia solo in agonisti o fortemente motivati No endo!

47 Necessità attuali: programmi di screening

48 Progetto di screening POPOLAZIONE CATEGORIE A RISCHIO POSSIBILI PERCORSI DI SCREENING SOGGETTI DA COINVOLGERE - Istituzioni - Medici di medicina generale CARTELLA INFORMATICA

49 Popolazione e scopo Il programma interesserà tutta la popolazione di età superiore ai 55 anni allo scopo di valutare la presenza di: - CAROTIDOPATIA - PATOLOGIA ANEURISMATICA AORTICA - ARTERIOPATIA PERIFERICA

50 Percorsi di screening 1. Esami ematici (diabete, assetto lipidico, uricemia, etc.) 2. Visita specialistica vascolare con rilievo pressorio alla caviglia (ABI) - ABI normale: ecolordoppler vasi epiaortici ed aorta addominale - ABI patologico: ecocolordoppler arti inferiori in aggiunta ai precedenti

51 Percorsi di screening 3. Indagini di secondo livello (Angio-TC ed angio-rm) nei casi positivi 4. Valutazione cardiologica - nei sintomatici cardiologici alla visita vascolare - nei positivi a una o più localizzazioni vascolari

52 Percorsi di screening 5. Stratificazione in base a: - Età e sesso - Fattori di rischio presenti - Comorbilità - Entità ed eventuale polidistrettualità della malattia vascolare

53 Prospettive future Follow-up periodico e personalizzato dei pazienti a rischio Interazione con il medico di medicina generale per la miglior terapia medica e comportamentale Costruzione di un Modello Firenze-malattie vascolari.