RICHIESTA DI AGIBILITA Artt.24 e 25 del T.U. DPR.380/2001

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1 Marca da bollo Da 11,00 euro ALLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI GOTTOLENGO (BS) Spazio riservato al protocollo RICHIESTA DI AGIBILITA Artt.24 e 25 del T.U. DPR.380/2001 DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONA FISICA (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 allegare fotocopia documento d identità del dichiarante) 1) Il/La sottoscritto/a (nel caso i richiedenti fossero più d uno copiare la presente nello spazio sottostante) Cognome e nome Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax 2) Il/La sottoscritto/a Cognome e nome Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA / ECC.) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 - allegare fotocopia documento d identità del legale rappresentante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax Cod. fiscale Legale rappresentante: cognome e nome p. I.V.A. Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. fax

2 IN QUALITA DI (Specificare) Proprietario esclusivo, comproprietario o titolare di altro diritto reale o diritto personale (es. usufruttuario, affittuario, ecc.). DELL IMMOBILE SITO IN COMUNE DI GOTTOLENGO Via n. piano Inserito nel vigente P.R.G. in ZONA URBANISTICA: Descrizione della zona urbanistica: N.C.T.R. Foglio Mappale N.C.E.U. Foglio Mappale Subalterno consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/00 ed a norma della vigente legislazione in materia urbanistica ed edilizia, nonché delle disposizioni dei regolamenti edilizio, d igiene e per gli scarichi acque reflue, CHIEDE / ONO Ai sensi dell art.24 e 25 del DPR. 380/2001 il rilascio del certificato di agibilità - parziale - totale dell immobile, oggetto di DIA/ Permesso di Costruire più avanti indicati, e più precisamente delle unità immobiliari sotto elencate e delle parti comuni: FG. MAPPALE SUB. PIANO USO DEL LOCALE (soggiorno, cucina, camera, ecc.) N m2. TOTALI Allo scopo DICHIARA / NO quanto segue: - che la presente AGIBILITA viene richiesta per le seguenti pratiche edilizie: Concessione Edilizia Permesso di Costruzione D.I.A. D.I.A. in variante n. del.e n. del. n. del.e n. del. n. del.e n. del. n. del.e n. del. - che i lavori sono stati iniziati in data.... e terminati in data - che è stato emesso, nell eventualità della DIA, CERTIFICATO di COLLAUDO in data...prot. n lì,. Il richiedente...

3 DICHIARA altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art.13 della Legge D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente viene resa. COMUNE DI GOTTOLENGO PARTE RISERVATA ALL UFFICIO TOPONOMASTICA ANAGRAFE - Su richiesta dell interessato è assegnato il seguente indirizzo: Lì, L incaricato

4 ALLEGATI : DESCRIZIONE - Dichiarazione che la costruzione è conforme al progetto approvato e che i muri sono convenientemente prosciugati e che non sussistono altre cause di insalubrità e pertanto lo stesso è agibile. - Parere igienico-sanitario ASL - Autocertificazione di conformità delle opere alla normativa igienico-sanitaria - Dichiarazione che non sono previste attività soggette a Certificato di Prevenzione Incendi (VV.FF.) - Certificato di Prevenzione Incendi n del.. - Ricevuta di avvenuta presentazione n. del., che costituisce autorizzazione provvisoria ai fini antincendio (art.3,5 comma del DPR. n. 37/1998) - Dichiarazione sulla potenzialità del GENERATORE DI CALORE (Caldaia) - Dichiarazione che non necessita il Certificato di Collaudo Statico - Certificato di Collaudo Statico - Dichiarazione di conformità degli installatori degli impianti (idrotermosanitario, elettrico, impianto antifumo dei locali, ecc.) art.107 TU. complete di : progetto o schema dell impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, certificato di riconoscimento dei requisiti tecnicoprofessionali - Certificato di Collaudo degli impianti - Dichiarazione che non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici ex L.10/1991 art. 125 del TU. - Dichiarazione congiunta a firma del committente, direttore dei lavori e impresa esecutrice di conformità delle opere REALIZZATE al progetto sui consumi energetici come da relazione depositata agli atti - Certificato di Collaudo degli impianti - Dichiarazione che le opere realizzate non hanno comportato modifiche al classamento dell edificio - Pratica completa di accatastamento dell immobile con relativa ricevuta di deposito all Agenzia del Territorio di Brescia - Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell art.77 o 82 del T.U. - Autorizzazione all allaccio alla Fognatura Comunale - Autorizzazione allo scarico e recapito in zona non servita da Pubblica Fognatura - Autorizzazione all allaccio all acquedotto comunale - Autorizzazione alla formazione di Pozzo artificiale - normativa SISMICA: Certificato del competente Ufficio Tecnico Regionale di conformità all normativa di edilizia antisismica ex art.62 DPR.380/2001 e DPCM NOTE S.U.E. PER INSEDIAMENTI PRODUTTIVI / COMMERCIALI / LOCALI PUBBLICI / ALTRO EMISSIONE DI FUMI IN ATMOSFERA: copia della relazione depositata presso la Provincia relativa all emissione di fumi in atmosfera per gli impianti di cui agli art. 6, 12 e 15 del D.P.R. 203/88; oppure - dichiarazione che l attività non produce emissione di fumi in atmosfera; oppure - dichiarazione che trattasi di attività già autorizzata con decreto provinciale le cui emissioni rimangono invariate per posizione, quantità e qualità. - Dichiarazione che nei locali non è possibile FUMARE - oppure Certificato di conformità degli impianti antifumo (aspiratori, ecc.) - Dichiarazione di aver rispettato le eventuali prescrizioni contenute nella V.I.A. - Relazione previsionale sull impatto acustico dell attività - eventuale Richiesta di Nulla-Osta Inizio Attività (art.48 DPR. 303/1956 e Regolamento di Igiene) con schede prevenzionali per ASL e ARPA - Deposita la documentazione di cui all art del regolamento Locale di Igiene per la valutazione della compatibilità ambientale - Deposita la documentazione per la VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE(VIA)

5 Allegato - Dichiarazione salubrità locali DICHIARAZIONE DI CONFORMITA 1) Il/La sottoscritto/a (nel caso i richiedenti fossero più d uno copiare la presente nello spazio sottostante) Cognome e nome Nato/a a Prov. Il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/00 ed a norma della vigente legislazione in materia urbanistica ed edilizia, nonché delle disposizioni dei regolamenti edilizio, d igiene e per gli scarichi acque reflue, D I C H I A R A che, ai sensi dell art.25, 1 comma, lettera b) del TU. 380/2001 e s.m.i. : - la costruzione è conforme al progetto approvato ; - i muri sono convenientemente prosciugati; - non sussistono altre cause di insalubrità degli ambienti ; - ai sensi dell art.5,3 comma lettera a) e art. 20,1 comma del T.U. DPR.380/2001, autocertifica la conformità delle opere alla normativa igienico-sanitaria vigente; - pertanto lo stesso è agibile. Lì,.. FIRMATO (il richiedente l agibilità).. N.B..= La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dal proprietario dell immobile o intestatario della DIA o PDC.

6 Allegato - Dichiarazione VV.FF. e caldaia DICHIARAZIONE SULLA PREVENZIONE INCENDI E SULLA POTENZIALITA DEL GENERATORE DI CALORE IL SOTTOSCRITTO DIRETTORE DEI LAVORI DELL INTERVENTO Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a il Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via e n. Tel. e fax D I C H I A R A a) che l intervento non è soggetto al Parere dei Vigili del Fuoco in quanto non rientra nell elenco delle attività soggette all obbligo del Certificato di Prevenzione Incendi ( ex DM.16/02/1982, DMI 27/02/1985 e s.m.i. e modalità DPR. 37/1998 e s.m.i.) né in attività speciali previste dalla normativa vigente; b) con riferimento alle disposizioni di cui alla Legge 9 gennaio 1991, n. 10, e relativo regolamento di attuazione di cui al D.P.R. 412/1993, ARTICOLO 5, PUNTO 10,ALLEGATO 5 che: - il generatore di calore utilizzato è del tipo A B C ed ha una potenza - inferiore ai 35 Kw e pertanto non necessita del rilascio del C.P.I. da parte dei Vigili del Fuoco ed è installato nel locale ad uso..; - è superiore ai 35 Kw ma inferiore ai 116 Kw ed è posizionato in idoneo locale ad uso.. conforme alla norme vigenti e non necessita quindi del rilascio del C.P.I. da parte dei Vigili del Fuoco; - è superiore ai 116 Kw. e pertanto necessita del C.P.I. da parte dei Vigili del Fuoco punto 91 DM.16/02/1982 ed è in idonea centrale termica; - che lo scarico dei fumi di combustione avverrà tramite idonea canna fumaria del tipo.... e sfociante oltre il colmo del tetto di copertura Lì,.. IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e firma).

7 Allegato - Dichiarazione per assenza CA DICHIARAZIONE NON NECESSITA DEL COLLAUDO STATICO In relazione agli obblighi previsti dall articolo dalla Legge n.1086/1971 ed articoli da 64 a 76 del T.U. dell edilizia approvato con DPR. 380/2001, il sottoscritto DIRETTORE DEI LAVORI DELL INTERVENTO Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a Il Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via e n. Tel. e fax A T T E S T A che non sono state eseguite opere in CEMENTO ARMATO o OPERE METALLICHE e che pertanto non è necessario l emissione del relativo CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO. Lì,.. IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e firma). N.B.= nel caso in cui siano state eseguite opere in CA o metalliche, necessita depositare il relativo Certificato di Collaudo Statico

8 Allegato - Dichiarazione di conformità DICHIARAZIONE CONGIUNTA SULLE CARATTERISTICHE DELL ISOLAMENTO TERMICO In relazione agli obblighi previsti dall articolo dalla Legge n.10/1991 ed articoli da 122 a 135 del T.U. dell edilizia approvato con DPR. 380/2001, i sottoscritti - Committente delle opere - Direttore dei Lavori - Impresa esecutrice dei lavori A T T E S T A N O la conformità delle opere realizzate rispetto alla documentazione depositata in merito al risparmio energetico alla posizione n. prot del.presso questo Sportello Unico dell Edilizia. Lì,.. IL COMMITTENTE IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e firma)... L IMPRESA ESECUTRICE (Timbro e firma).

9 Allegato - Dichiarazione negativa ex L.10/91 DICHIARAZIONE ESENZIONE DALLA LEGGE 10/1991 ARTT T.U. In relazione agli obblighi previsti dall articolo dalla Legge n.10/1991 ed articoli da 122 a 135 del T.U. dell edilizia approvato con DPR. 380/2001, il sottoscritto DIRETTORE DEI LAVORI DELL INTERVENTO Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a Il Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via e n. Tel. e fax A T T E S T A che non sono state previste ne eseguite opere che abbiano influito sui consumi energetici dell edificio. Lì,.. IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e firma). N.B. = ricorrendone il caso, da compilare solamente in alternativa alla precedente dichiarazione

10 Allegato - Dichiarazione accatastamento DICHIARAZIONE ESENZIONE DA NUOVO ACCATASTAMENTO EDIFICIO In relazione agli obblighi previsti dall articolo 23,7 comma del T.U. dell edilizia approvato con DPR. 380/2001 es.m.i., il sottoscritto DIRETTORE DEI LAVORI DELL INTERVENTO Cognome e nome Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a Il Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via e n. Tel. e fax A T T E S T A che le opere eseguite sull immobile NON comportano, secondo la vigente legislazione,. la necessità di riclassificare (riaccatastare) l unità immobiliare in oggetto. Lì,.. IL DIRETTORE DEI LAVORI (Timbro e firma).

11 Cognome e nome PERIZIA GIURATA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA' (EX ART. 11 D.M. N. 236 DEL 14/6/1989 ED ART.77 O 82 D.P.R.380/2001). DICHIARAZIONE DI CONFORMITA (da presentarsi in carta legale per atti giudiziari) IL sottoscritto DIRETTORE DEI LAVORI Iscritto al Collegio/Ordine dei/degli Della provincia di Numero Nato/a a Il Cod. fiscale / p. iva Con studio in Via e n. Tel. e fax avendo eseguito un accurato sopralluogo presso l immobile sito in Comune di Gottolengo, Via.. Foglio.. Mappale..n ad USO. ed oggetto d intervento di. mediante CE. / DIA / PdC/ n... del... e successive varianti n... del.., ultimato PREMESSO che il fabbricato risulta costituito da...(elencare i vari piani, specificando quali abitabili/agibili e quali solo accessori).. che vi sono n... Unità Immobiliari a destinazione civile/uffici/altro... C E R T I F I C O che tale immobile è stato costruito nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 9 gennaio 1989, n. 13, dal relativo regolamento di attuazione e dalle successive integrazioni e modificazioni e dalla L.r. 6/1986, per favorire ed agevolare il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche. Ai sensi dell articolo 77 del T.U. dell edilizia 82 del T.U. dell edilizia il fabbricato risulta essere: (citare le opzioni che ricorrono) ACCESSIBILE (descrizione breve, ma esaustiva, di come viene garantita l Accessibilità) VISITABILE per quanto riguarda le singole unità abitative: il locale soggiorno/pranzo, il bagno ed i relativi percorsi sono infatti da ritenersi Accessibili. ADATTABILE, trattandosi di edificio non soggetto al requisito di Accessibilità - punti b), f), g) ex articolo 3.2 e 3.4 del D.M , n (descrizione breve, ma esaustiva, di come si ritiene tecnicamente possibile, in futuro, rendere l edificio Accessibile; EVENTUALMENTE ALLEGARE ELABORATO GRAFICO.) IL TECNICO- DIRETTORE DEI LAVORI..

12 UFFICIO DEL GIUDICE DI PACE DI VEROLANUOVA (BS) ASSEVERAZIONE DI PERIZIA PER ABBATTIMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE L.13/89 DPR.236/1989 E L.R. 6/1989 ART. 82 DEL DPR. 380/2001 e s.m.i. L anno DUEMILA. addì.. del mese di., avanti al sottoscritto..del suindicato Ufficio è comparso il geom/arch/ing., nato a il. e i domiciliato in Comune di in Via al n. con CF., nella sua qualità di peritoprofessionista C H I E D E di poter asseverare la perizia suestesa e a tal fine presta il seguente GIURAMENTO : Giuro di avere ben proceduto nelle operazioni affidatemi al solo scopo di far conoscere la verità. Letto, confermato e sottoscritto. IL PROFESSIONISTA PERITO. IL CANCELLIERE. N.B.= il Responsabile dello Sportello Unico, ai sensi dell art.82, comma 4 del T.U. dell Edilizia, può chiedere che la dichiarazione di conformità dell abbattimento delle barriere architettoniche sia resa sotto forma di perizia giurata. Nel qual caso aggiungere alla dichiarazione di conformità la formula di ritto sopra indicata..

13 Allegato - Dichiarazione clima acustico AUTOCERTIFICAZIONE SUL LA VALUTAZIONE DI IMPATTO ACUSTICO PER ATTIVTA NON ACUSTICAMENTE SIGNIFICATIVE Ai sensi e per gli effetti di cui all art.47 del DPR. 28/12/2000 n.445, con le modalità previste dall art.38 del medesimo decreto, ai sensi della L.r. 10/08/2001 n.13, articolo 5,4 comma, il sottoscritto,, nato a.. il.. e residente in.. Via, legale rappresentante della ditta.. con sede in., Via., P.IVA tel.. Telefax.., sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art.76 del DPR.445/2000, sulla base delle considerazioni in merito a: - Inquadramento urbanistico della zona interessata all insediamento e delle zone limitrofe; - Viabilità; - Clima acustico dell area di insediamento e di quelle adiacenti; VISTO l art.5 della citata L.r. 13/2001 e l art.6 della DGRL 7/8313 del 08/03/2002, D I C H I A R A La COMPATIBILITA del seguente nuovo insediamento in progetto (specificare dati del progetto e impresa titolare dello stesso; impresa titolare dell attività e legale rappresentante; tipo di attività esercitata).. con il CLIMA ACUSTICO presente nell area, senza superamenti dei limiti normativi in materia di rumore. Lì,. Firmato.. (allega copia documento identità) Elenco delle attività per le quali è necessaria la redazione della relazione di impatto o clima acustico: Necessitano del deposito, per la procedura di V.I.A., della relazione sull abbattimento dell impatto acustico in quanto, ai sensi dell art.8 della L.447/95 2 comma, trattasi della seguente opera: aeroporti, aviosuperfici ed eliporti autostrade, strade extraurbane, urbane o locali B discoteche circoli privati e pubblici esercizi con macchinari rumorosi impianti sportivi e ricreativi ferrovie ed altri sistemi di trasporto su rotaia e che qui si allega. Necessitano, ai sensi dell art.8 della L.447/95 3 comma, della valutazione previsionale del clima acustico delle aree interessate alla realizzazione delle seguenti tipologie insediamenti: scuole e asili nido ospedali C case di cura e di riposo parchi pubblici ed extraurbani nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere di cui alla precedente lettera B. e che qui si allega. Necessitano, ai sensi dell art.8 della L.447/95 4 comma, del deposito della documentazione di previsione di impatto acustica i seguenti ulteriori interventi: D nuovi impianti ed infrastrutture adibiti ad attività produttive, sportive, ricreative postazioni di servizi commerciali polifunzionali e che qui si allega. La documentazione eventualmente depositata è stata redatta in conformità ai criteri stabiliti all art.4,1 comma lettera l) della Legge 447/1995 e DGRL.

14 Allegato insediamenti produttivi generici INSEDIAMENTI PRODUTTIVI A DESTINAZIONE GENERICA Cognome e nome Il/La sottoscritto/a TITOLARE Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, non veritiere o di false attestazioni, di incorrere nelle sanzioni previste dalla legge e dal codice penale, D I C H I A R A - ai sensi dell art del Regolamento Locale di Igiene, di impegnarsi al rispetto di tutte le norme e prescrizioni che verranno dettate dagli organi competenti in fase di preventivo rilascio del nullaosta all esercizio della specifica attività di cui al successivo art del R.L.I.; INSEDIAMENTI PRODUTTIVI A DESTINAZIONE SPECIFICA - deposita la relazione tecnica - ex art. 216 e 220 TULLSS, art.48 DPR. 303/ per la richiesta del parere ASL (schede prevenzionali); - deposita la documentazione indicata all art del R.L.I. - deposita la documentazione per la VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE - allega la dichiarazione di compatibilità ambientale per le attività rientranti nell art del R.L.I. Lì, Il Titolare

15 ATTESTAZIONE DI AGIBILITA A SEGUITO DEL SILENZIO-ASSENSO Il sottoscritto.. nato a.. il e residente in Comune di Via n., C.F in qualità di...; PREMESSO che in data. al protocollo n. ha presentato richiesta di AGBILITA dell immobile sito in Comune di GOTTOLENGO, Via... sul mappale n.. del Foglio.. subalterno.., ad USO.; DATO ATTO che sono trascorsi (i) giorni dalla data di presentazione della stessa senza che fossero interrotti i termini di legge; A T T E S T A ai sensi dell articolo 25, 4 comma del T.U. dell edilizia DPR.380/2001 l esistenza dei requisiti di AGIBILITA per il succitato edificio per il formarsi del silenzio assenso. La presente ad uso. Lì,. IL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE.. (i) 30 giorni, se esiste parere ASL; 60 giorni se è stata fatta autocertificazione di rispetto delle norme igienico sanitarie

16 Allegato - Dichiarazione sui fumi in atmosfera DICHIARAZIONE CHE L ATTIVITA NON PRODUCE EMISSIONI DI FUMI IN ATMOSFERA DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA / ECC.) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 allegare fotocopia documento d identità del legale rappresentante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax Cod. fiscale IL SOTTOSCRITTO LEGALE RAPPRESENTANTE: cognome e nome p. I.V.A. Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. fax consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/00 ed a norma della vigente legislazione in materia di EMISSIONI di FUMI in ATMOSFERA ex DPR.203/1988, D I C H I A R A Che l attività della ditta sopra indicata non rientra negli obblighi di cui al D.P.R. 203/1988, articoli , in quanto NON produce emissioni di fumi in atmosfera. IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA.. (Allega fotocopia documento identità) N.B.= in caso l attività rientri nell obbligo del DPR.203/88, allegare fotocopia del decreto Provinciale di autorizzazione

17 Allegato - Dichiarazione che non è possibile fumare nei locali DICHIARAZIONE CHE NEI LOCALI NON E POSSIBILE FUMARE DA COMPILARE NEL CASO DI PERSONE GIURIDICHE (DITTE / ENTI / SOCIETA / ECC.) (dichiarazione sostitutiva di notorietà ai sensi del DPR n. 445/00 allegare fotocopia documento d identità del legale rappresentante) Denominazione e ragione sociale Con sede in Prov. C.A.P. Via n. Tel. Fax Cod. fiscale IL SOTTOSCRITTO LEGALE RAPPRESENTANTE: cognome e nome p. I.V.A. Nato/a a Prov. il Cod. fiscale Residente in Prov. C.A.P. Via n. Tel. fax consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/00 ed a norma della vigente legislazione in materia di EMISSIONI di FUMI in ATMOSFERA ex DPR.203/1988, D I C H I A R A che nei locali dell attività produttiva / artigianale /commerciale / spazi pubblici o locali aperti al pubblico (anche privati) della ditta sopra indicata non è possibile FUMARE come da Legge 3/2003, art.51,1 comma. IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA.. (Allega fotocopia documento identità) N.B.= per i locali in cui è possibile fumare deve essere depositata la dichiarazione i conformità degli impianti a norma di legge

18 DICHIARAZIONE Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante della ditta con sede in Via Comune di. esercente attività di.. iscritto alla CCIAA di.. al n in merito ai lavori di posa di sistemi di ancoraggio realizzati sull immobile sito in. Via. N.., D I C H I A R A Quanto segue: 1. i dispositivi di ancoraggio modello (specificare il modello e la casa costruttrice)... sono stati messi in opera secondo le indicazioni del costruttore e calcoli dell ingegnere.. (vedi UNI EN 795 appendice A) ; 2. sono stati posizionati come da progetto redatto da.. 3. le caratteristiche dei sistemi di ancoraggio e le istruzioni del loro corretto utilizzo sono depositate presso: il proprietario dell immobile; l amministratore esposte in prossimità dell accesso alla copertura 4. sono allegate alla seguente dichiarazione le certificazioni del costruttore relative alle attrezzature installate. ATTENZIONE: sarà cura del proprietario dell immobile mantenere le attrezzature installate in buono stato al fine del mantenimento nel tempo delle necessarie caratteristiche di solidità e di resistenza. La manutenzione deve essere affidata a personale qualificato ed eseguita con le modalità e la periodicità indicata dal costruttore (da indicare). FIRMA DELL INSTALLATORE. FIRMA DEL PRORPIETARIO DELL IMMOBILE