IL MONDO INVISIBILE DEI PAZIENTI FRAGILI

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1 ALBERTO F. DE TONI FRANCESCA GIACOMELLI B. STEFANO IVIS IL MONDO INVISIBILE DEI PAZIENTI FRAGILI LA FRAGILITÀ INTERPRETATA DALLA MEDICINA DI FAMIGLIA MEDIANTE LA TEORIA DELLA COMPLESSITÀ

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5 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina III Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B., Stefano Ivis IL MONDO INVISIBILE DEI PAZIENTI FRAGILI La fragilità interpretata dalla medicina di famiglia mediante la teoria della complessità

6 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina IV Proprietà letteraria riservata 2010 De Agostini Scuola SpA Novara 1ª edizione: settembre 2010 Printed in Italy Disegni di Marco Lovisatti Tutti i diritti riservati. Nessuna parte del materiale protetto da questo copyright potrà essere riprodotta in alcuna forma senza l autorizzazione scritta dell Editore. Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni ad uso differente da quello personale potranno avvenire, per un numero di pagine non superiore al 15% del presente volume/fascicolo, solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO Corso di Porta Romana, Milano . aidro@iol.it; Stampa: Stampatre - Torino Ristampe: Anno:

7 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina V Indice XIII XIX XXV XXXI XXXV Gli autori Prefazione di Francesca Martini, Fulvio Forino, Mauro Miserendino Presentazione di Giacomo Milillo, Lorenzo Adami, Claudio Blengini Ringraziamenti di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B., Stefano Ivis Introduzione di Alberto F. De Toni, Stefano Ivis 3 PARTE PRIMA Il fragile nell evoluzione dei servizi socio-sanitari 5 CAPITOLO 1 Evoluzione del paziente e del sistema sanitario di Alberto F. De Toni, Stefano Ivis Introduzione L evoluzione del paziente Da giovane a vecchio, p. 8 Da semplice a complesso (fragile), p. 9 Da paziente a cliente, p. 10 Implicazioni per l assistenza primaria, p L evoluzione del Sistema Sanitario Nazionale Il disagio dei clienti pazienti, p. 13 Il disagio dei professionisti sanitari, p. 13 Il futuro dei sistemi sanitari, p CAPITOLO 2 Identikit dei pazienti assistiti in studio medico di Maria Assunta Longo, Giuseppe Greco Introduzione Pazienti con un problema di salute acuto Pazienti con un problema di salute cronico

8 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina VI VI Indice Pazienti con bisogni correlati a preoccupazioni sul proprio destino genetico Pazienti con rischio sanitario e stile di vita inadeguato Pazienti consumatori di assistenza Pazienti che hanno sintomi a cui non corrisponde alcuna malattia 27 CAPITOLO 3 Il concetto di fragilità in letteratura medica di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B., Stefano Ivis Introduzione al concetto di fragilità Tentativo di costruzione di un quadro d insieme Evoluzione storica a) Origine del termine fragilità e uso nella letteratura medica, p. 34 b) Evoluzione delle definizioni di fragilità nei programmi di assistenza geriatrica, p. 38 c) Fragilità, disabilità e comorbilità, p. 39 d) Quadri clinici associati alla fragilità, p Modelli di fragilità a) Modelli demografici e matematici, p. 42 b) Modelli basati sull invecchiamento, p. 44 c) Modelli genetici, p. 44 d) Modelli basati su linee primarie fisiologiche, p. 45 e) Modelli basati sulla disfunzione concorrente di sistemi biologici multipli, p. 47 f) Modelli basati su interazioni di fattori biologici, comportamentali e sociali, p. 50 g) Modelli basati su fattori combinati biomedici e psicosociali, p Definizioni di fragilità a) Definizioni di fragilità basate sulla dipendenza, p. 54 b) Definizioni di fragilità basate sulla vulnerabilità, p. 57 c) Definizioni di fragilità basate sia sulla dipendenza sia sulla vulnerabilità, p. 60 d) Definizioni di fragilità basate sugli stati di malattia, p Elementi alla base delle definizioni di fragilità in letteratura Fragilità versus sindrome geriatrica Stadi e livelli della fragilità Criteri di riconoscimento della fragilità Metriche della fragilità a) Metrica basata su regole, p. 78 b) Indice di fragilità come somma di menomazioni, p. 78 c) Fragilità misurata con valutazione clinica, p. 80 d) Mix di indici o punteggi per misurare la fragilità, p Rappresentazioni grafiche della fragilità Interventi sui pazienti fragili Prospettive della ricerca sulla fragilità in futuro 89 CAPITOLO 4 Classificazione e metrica proposta della fragilità di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B., Stefano Ivis Introduzione Classi di pazienti Metrica proposta dei determinanti della fragilità Metrica proposta della fragilità Rappresentazione bidimensionale di determinanti e fragilità

9 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina VII Indice VII Rappresentazione tridimensionale di determinanti e fragilità La metrica proposta in relazione a quelle di letteratura 111 CAPITOLO 5 Classificazione proposta delle strutture e dei modelli di assistenza al paziente fragile di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B., Stefano Ivis Introduzione Classi di assistenza Classi e metrica di integrazione organizzativa Strutture e modelli di assistenza sul piano teorico Strutture e modelli assistenza esistenti Strutture di assistenza ambulatoriale (A), p. 121 Modelli di assistenza domiciliare (D), p. 122 Strutture di assistenza residenziale per le cure intermedie (R), p Corrispondenza tra classi di fragilità e strutture/modelli di assistenza Processo decisionale di risposta assistenziale al fragile Corrispondenza tra pazienti acuti, cronici e fragili Evoluzione temporale del paziente fragile e delle risposte Conclusioni 137 CAPITOLO 6 La fragilità nell esperienza di medici di famiglia di Umberto De Conto, Stefano Ivis Pazienti fragili e fragilità: una storia vera L approccio classificativo in medicina tra patologie, sindromi e sindromi complesse La fragilità come condizione complessa Come descrivere, ragionare e comunicare su una condizione complessa Glossario, definizione e strumenti di rilevazione della fragilità nell esperienza dei Medici di Medicina Generale del Veneto Il glossario della fragilità, p. 142 La definizione di fragilità, p. 143 Strumenti di rilevamento della fragilità, p. 145 Il progetto FERMO, p La fragilità come paradigma della complessità in medicina generale Conclusioni 151 PARTE SECONDA Strutture e modelli dell assistenza primaria al fragile 153 CAPITOLO 7 Strutture di assistenza ambulatoriale al fragile di Stefano Ivis, Luca Rossetto Crisi di un modello e proposte emergenti Dagli studi medici fino alle Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) I principi di progettazione dell UTAP «salute in rete» Adottare il punto di vista dell utente, p. 160 Condividere standard qualitati-

10 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina VIII VIII Indice vi elevati e dichiarati (carta dei servizi), p. 160 Separare l assistenza a elevata accessibilità da quella rivolta alle patologie croniche, p. 161 Utilizzare al massimo le tecnologie ICT, p Miglioramento dei servizi assistenziali erogati Aumento dell accessibilità ai servizi, p. 162 Ampliamento dell offerta dei servizi assistenziali, p. 162 Continuità delle cure, p Sedi di erogazione delle cure I singoli studi di MMG della rete, p. 164 La sede centrale dell UTAP, p. 164 Il domicilio del paziente fragile, p I servizi e l organizzazione dell UTAP Il call center dell UTAP, p. 165 Altri servizi dell UTAP presso la sede centrale, p. 165 Le attività di coordinamento organizzativo, p Strumenti informatici di supporto all UTAP Conclusioni 169 CAPITOLO 8 Modelli di assistenza domiciliare al fragile di Giuseppe Greco, Stefano Ivis Introduzione all assistenza domiciliare Assistenza domiciliare non integrata (D1) Assistenza Domiciliare Integrata (D2-D3) Definizione di ADI, p. 174 Persone cui si rivolge l ADI, p. 175 Attori coinvolti in ADI, p. 175 Modalità e strumenti di coordinamento degli attori dell ADI, p. 176 Ruolo fondamentale del «care giver», p. 178 Servizi erogati nell ambito dell ADI, p Stratificazione dell intensità assistenziale dell ADI L applicazione dell ADI nella Regione Veneto Breve percorso normativo in Veneto, p. 181 Esperienze applicative, p CAPITOLO 9 Strutture di assistenza residenziale al fragile di Alba Rosito, Maurizio Cattarin Introduzione Centri diurni Centri diurni per persone con disabilità fisica e mentale, p. 188 Centri diurni per persone non auto-sufficienti, p Ospedali di comunità o Country Hospital Storia, p. 190 Nuove risposte per nuovi bisogni: il Country Hospital, p. 191 Definizioni di Country Hospital, p. 192 Caratteristiche peculiari del Country Hospital, p. 193 Aspetti positivi dell inserimento del Country Hospital nella rete assistenziale, p Residenze Sanitarie Assistite (RSA) di 1 e 2 livello RSA di 1 livello (R3), p. 198 RSA di 2 livello (R4), p Considerazioni generali sulle RSA di 1 e 2 livello Criteri di selezione dei medici di struttura, p. 201 Impegno orario dei medici di struttura, p. 202 Ruolo del medico coordinatore della struttura, p. 202 Valutazione della qualità dell assistenza, p. 203 Assistenza domiciliare dei pazienti ospiti in residenze protette (ADR), p. 203 Documentazione sa-

11 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina IX Indice IX nitaria, p. 203 Assistenza infermieristica nell arco delle 24 ore, p. 204 Tutela della privacy, p. 204 Indicatori e standard, p RSA di 3 livello (R5) Stati Vegetativi Permanenti (SVP), p. 206 Nuclei Alzheimer, p. 206 Hospice, p Principali differenze e sviluppi futuri delle strutture residenziali e semiresidenziali 213 CAPITOLO 10 Riflessioni sui nuovi modelli di assistenza primaria di Antonino Trimarchi Modelli di assitenza primaria Lo sviluppo e il significato della Primary Health Care: dal Dawson Report alla dichiarazione di Alma Ata, p. 215 Cure primarie: le valutazioni di efficacia ed equità negli Stati Uniti, p. 219 Nuovi bisogni e nuovi modelli di cure primarie, p Lo scenario italiano Il New Deal del servizio sanitario nazionale e la tutela della salute, p. 223 Le cure primarie e il welfare community, p Verso un patto tra Ministero della Salute, Regioni, ANCI e Aziende ULSS Assistenza primaria e cure primarie: quale integrazione possibile?, p. 224 Criticità della domanda di salute, p Il distretto come ente di coordinamento delle cure primarie e di integrazione con le cure di II livello La criticità dell accessibilità ai servizi, p. 226 Il distretto come snodo delle cure primarie, p. 226 Il distretto quale «negozio» della valutazione della domanda/offerta di salute, p. 228 Il distretto come «laboratorio delle buone pratiche» dell équipe distrettuale, p. 228 Il distretto come luogo di formazione «pertinente e permanente», p. 229 Criticità e modelli organizzativi futuri del distretto, p PARTE TERZA Sperimentazione dell assistenza domiciliare al fragile 235 CAPITOLO 11 L assistenza domiciliare avanzata sperimentata nel Veneto di Giuseppe Greco, Stefano Ivis Una storia vera L ADI come strumento di qualità assistenziale e prevenzione di ricoveri inappropriati L ADI nel Veneto Profili di ADI in Veneto, p. 241 Modelli di ADI medica Profilo D in Veneto, p Un progetto di ADI medica sperimentale per il paziente fragile in Veneto Classi di fragilità come driver per definire le tipologie di assistenza domiciliare, p. 243 Differenze tra tipologie di fragilità e ADI medica ordinaria (profilo D) e sperimentale, p. 245 Le caratteristiche demografiche e oro-

12 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina X X Indice geografiche del territorio, p. 247 Fasi e attività della sperimentazione, p. 247 Aspetti organizzativi cruciali, p Conclusioni 251 CAPITOLO 12 I processi organizzativi dell assistenza domiciliare integrata di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B Introduzione I processi organizzativi dell ADI avanzata nel Veneto Attivazione dell ADI da domicilio Attivazione dell ADI dall ospedale: le dimissioni protette Attivazione delle ammissioni protette: la gestione delle urgenze 263 PARTE QUARTA Fragilità e complessità 265 CAPITOLO 13 La fragilità interpretata secondo i principi della complessità di Alberto F. De Toni, Francesca Giacomelli B Introduzione Problemi complicati e complessi, p. 267 La scala dei problemi, p I principi della complessità L assistenza domiciliare avanzata interpretata secondo i principi della teoria della complessità Auto-organizzazione, p. 274 Orlo del caos, p. 278 Principio ologrammatico, p. 283 Impossibilità della previsione, p. 290 Potere delle connessioni, p. 292 Causalità circolare, p. 297 Apprendimento «try & learn», p Il paziente fragile interpretato secondo i principi della teoria della complessità Emergenza dal basso, p. 306 Orlo del caos, p. 307 Principio ologrammatico, p. 308 Impossibilità della previsione, p. 309 Potere delle connessioni, p. 309 Causalità circolare, p. 310 Apprendimento «try & learn», p Conclusioni 313 PARTE QUINTA Fattori critici di successo dell assistenza primaria 315 CAPITOLO 14 Comunicare con il paziente mediante abilità di counselling di Maria Assunta Longo, Antonella Baù Una storia vera Contesti di cura Dai casi clinici alle storie dei malati Parole per dire, parole per fare Dalla consultazione dell oracolo a uno scambio di narrazioni a) Fase esplorativa, p. 324 b) Fase informativa, p. 326 c) Fase negoziale, p. 327 d) Fase prescrittiva, p. 327 e) Fase educativa, p La salute: un affare di famiglia

13 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XI Indice XI In sintesi Frontiere 337 CAPITOLO 15 Reti empatiche e comunicazioni competenti di Stefano Ivis, Alessandra Mattiola Una storia vera Le reti formali nelle cure primarie Da reti formali a reti empatiche Costruire una rete empatica, p Riflessioni e stimoli sulle comunicazioni nella rete Le comunicazioni attraverso il diario clinico, p Le comunicazioni con altri operatori Le comunicazioni attraverso il diario domiciliare, p. 354 La lettera d invio al medico specialista per consulenza o per ricovero, p Suggerimenti Conclusioni 361 Conclusioni di Alberto F. De Toni, Stefano Ivis 365 Postfazione di Renato Rubin, Giovanni Pavesi 369 APPENDICI 371 APPENDICE I Scheda di valutazione multidimensionale dell anziano fragile (SVAFRA) 377 APPENDICE II Risultati preliminari della sperimentazione della scheda SVAFRA 393 Bibliografia 424 Breve bibliografia ragionata di libri su sanità, medicina, fragilità e complessità 431 Indice delle tabelle e delle figure 435 Indice analitico

14 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XII

15 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XIII Gli autori

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17 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XV Antonella Baù, nata nel 1953, residente in provincia di Padova, si è laureata in Medicina e Chirurgia nel Dal 1982 esercita la professione di Medico di Famiglia nella stessa provincia di residenza. Dal 1988 si interessa di formazione in ambito medico in qualità di animatore di formazione; dal 2000 al 2002 è stata coordinatore di formazione per la Medicina Generale nella propria azienda ULSS (n. 17 Regione Veneto). È formatore sistemico abilitata all Istituto Superiore di Counselling Sistemico Change di Torino. Aree di interesse: comunicazione e counselling. Maurizio Cattarin, nato nel 1963 a Crespino in provincia di Rovigo dove tuttora risiede, dopo la Maturità Scientifica si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università degli Studi di Bologna. Successivamente ha conseguito il Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale presso la Regione Emilia-Romagna. Successivamente il crescente interesse verso le problematiche organizzative gli ha fatto maturare l idea di approfondire le competenze in Direzione Ospedaliera frequentando la Direzione Sanitaria del Presidio Ospedaliero di Porto Viro in provincia di Rovigo. Attualmente sta frequentando la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva presso l Università degli Studi di Ferrara per approfondire le tematiche correlate all organizzazione sanitaria. Umberto De Conto, nato a Farra di Soligo (TV) nel 1954, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università degli Studi di Padova nel Medico convenzionato a Breda di Piave, animatore di formazione per la medicina generale, iscritto all apposito Albo della Regione Veneto. Ha partecipato e superato i master SIMG: approccio alle tossicodipendenze in medicina generale; counselling e terapia AIDS in medicina generale; prevenzione, riconoscimento e terapia dell osteoporosi. Ha partecipato al progetto INFORME- DICA dell Università Tor Vergata, Janssen-Cilag e Bull per la ricerca epide-

18 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XVI XVI Gli autori miologica in medicina generale. È stato componente del gruppo di lavoro per la Certificazione di eccellenza delle cure domiciliari dell Az. ULSS n. 9 del Veneto secondo gli standard CCHSA. Fondatore e primo presidente dell Associazione Medici Italiani di Comunità Terapeutica (AMICOT). Alberto Felice De Toni, nato nel 1955 e residente in provincia di Udine, si è laureato in Ingegneria Chimica presso l Università di Padova, dove ha conseguito anche il titolo di Dottore di ricerca in Scienza dell Innovazione Industriale. Ha lavorato presso l ENI ricerche a San Donato Milanese. Attualmente è preside della Facoltà di Ingegneria dell Università di Udine dove è professore di Gestione dei Sistemi Complessi. È anche presidente dell Associazione Italiana di Ingegneria Gestionale. È autore di numerose pubblicazioni scientifiche, tra cui quattro monografie sui temi della complessità: Prede o ragni. Uomini e organizzazioni nella ragnatela della complessità (2005), Viaggio nella complessità (2007), Il pianeta degli agenti. Teoria e simulazioni ad agenti per cogliere l economia complessa (2009), Visione evolutiva. Un viaggio tra uomini e organizzazioni, management strategico e complessità (2010). Le principali aree di ricerca sono Innovation Management, Operations & Service Management, Complexity Management. Francesca Giacomelli Battiston, nata nel 1978 e residente in provincia di Pordenone, si è laureata in Ingegneria Gestionale con una tesi dal titolo Analisi dei processi sanitari secondo la teoria dei sistemi e la teoria della complessità, relatore professore Alberto F. De Toni. È stata assegnista di ricerca presso il Laboratorio di ricerca di Ingegneria Gestionale dell Università di Udine; gli argomenti di suo maggiore interesse sono organizzazione sanitaria, complessità e gestione dell innovazione. Attualmente lavora nell ambito assicurativo presso Assicurazioni Generali S.p.A. Giuseppe Greco, nato nel 1948 e residente in provincia di Padova, si è laureato in Medicina e Chirurgia. Dal 1979 esercita la professione di medico di famiglia e dal 1996 è segretario della FIMMG di Padova. Dal 2007 al 2009 è stato segretario amministrativo della FIMMG Nazionale. Ha partecipato a numerose attività di ricerca e formazione attinenti le cure primarie. È autore di numerose pubblicazioni dedicate alla valutazione dei bisogni della popolazione specialmente anziana. Stefano Ivis, nato nel 1956 e residente in provincia di Padova, si è laureato in Medicina e Chirurgia. Dopo la specializzazione in malattie dell apparato respiratorio, dal 1991 esercita la professione di medico di famiglia ambulatoriale e in una struttura residenziale assistita. È coordinatore della formazione dei medici di famiglia della Az. ULSS n. 17 e direttore del Centro studi Kéi-

19 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XVII Gli autori XVII ron dedicato all innovazione professionale nell ambito della medicina di famiglia. È referente scientifico dell UTAP «Salute in Rete» di Este (PD). Ambiti di interesse: comunicazione e counselling. Maria Assunta (detta Patrizia) Longo, nata nel 1954 e residente a Padova, si è laureata in Medicina e Chirurgia nel 1980 e specializzata in Allergologia nel Dal 1983 esercita in provincia di Padova la professione di medico di famiglia. Appassionata di formazione, svolge questa attività nell ambito medico e nell ambito del counselling sistemico. È animatore di formazione e tutor della Scuola di formazione di Medicina Generale della Regione Veneto. È counsellor professionale e docente presso l Istituto Superiore di Counselling Change di Torino. Marco Lovisatti, nato nel 1977, è residente in provincia di Roma. Dopo aver conseguito la maturità classica a Padova, si è laureato in Architettura all Università degli Studi di Ferrara nel Ha partecipato a molti concorsi di fumetti dal 2002; ha collaborato con alcuni quotidiani e riviste mensili per la pubblicazione di illustrazioni; partecipa alla realizzazione di layout e storyboard per le agenzie pubblicitarie Saatchi&Saatchi, McCann&Eriksson, Brasili&Milano e Y&R, di Roma. Attualmente collabora con SID (Society for International Development). Alessandra Mattiola, nata nel 1970 e residente a Torino, si è laureata in Scienze Politiche nel Nel 1998 conosce e inizia a frequentare l Istituto Superiore di Counselling Change di Torino, dove si diploma come counsellor sistemico e come formatrice al counselling. Dal 2000 svolge la professione di counsellor professionale e di docente presso l Istituto Change e altre scuole di counselling sistemico. Collabora da alcuni anni con alcune Università nelle attività didattiche integrative, tra le quali la Facoltà di Scienze Infermieristiche di Cuneo e di Ostetricia di Torino. Appassionata di comunicazione e dei vari linguaggi espressivi nel 2004, dopo un master di due anni presso l Università di Roma 3, diventa MusicArterapeuta nella globalità dei linguaggi. Oltre alla formazione al counselling si occupa di temi legati alla differenza di genere e alla gestione dei conflitti. Alba Maria Rosito, nata nel 1947 e residente a Rovigo, si è laureata in Medicina e Chirurgia; si è specializzata in Anestesia e Rianimazione e poi in Igiene e Medicina Preventiva. Ha successivamente conseguito il diploma di perfezionamento in Diritto Sanitario e si è preparata a ruoli direzionali frequentando corsi di management specifici per il settore sanitario. Ha lavorato prima in ambito clinico come anestesista e successivamente come Direttore Sanitario in alcuni Ospedali del Veneto e dell Emilia Romagna. È professore a

20 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XVIII XVIII Gli autori contratto presso la Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell Università di Ferrara; è socia dell AIES (Associazione Italiana di Economia Sanitaria). È autrice di pubblicazioni in ambito organizzativo e gestionale, ed è esperta nell utilizzo di sistemi di classificazione della casistica per la valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. Attualmente è consulente della Regione Veneto per progetti in ambito di cure primarie. Luca Rossetto, nato nel 1957, residente in provincia di Padova, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Padova nel Si è specializzato in Igiene e Medicina Preventiva a Padova nel Dal 1987 è medico di famiglia. È tutor e docente per la Scuola di formazione specifica in Medicina Generale e animatore di formazione per la Medicina Generale. Si interessa principalmente di Organizzazione delle cure primarie e di continuità delle cure. Ha partecipato alla stesura e alla realizzazione di progetti fortemente innovativi inerenti le cure domiciliari e l appropriatezza prescrittiva. Antonino Trimarchi, nato nel 1955 e residente in provincia di Padova, si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Padova, dove ha anche conseguito la Specialità in Igiene e Medicina Preventiva. È stato direttore scientifico presso la Comunità S. Francesco di Monselice (Padova). Componente del comitato scientifico della CARD (Confederezione Associazioni Regionali Distretti), direttore di distretto, ha lavorato nello Staff del Gabinetto del Ministro della Salute dove si è occupato in particolare delle politiche di salute dei sistemi operativi delle cure primarie. Le principali aree di ricerca sono l empowerment comunitario, la lotta alle diseguaglianze, la metodologia della RicercAzione nell assistenza primaria.

21 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XIX Prefazione L assistenza ai «pazienti fragili» rappresenta oggi una delle grandi sfide della nostra epoca. Lo scenario sul piano demografico con trend crescente di allungamento della vita media ha definito un ampliamento di questo segmento della popolazione che determina un aspettativa sempre maggiore sia in termini di qualità della vita quanto, più specificatamente, di capacità del Servizio Sanitario Nazionale di rispondere ad una complessità di bisogni. La medicina di famiglia costituisce più che mai il caposaldo fondamentale di questa esigenza che si esplicita essenzialmente in una risposta individualizzata e domiciliare, professionalmente di alto profilo e in grado di organizzare la propria visione sia sulla prevenzione quanto sul mantenimento dell autonomia residua. Una visione che mi appartiene culturalmente e in cui reputo di riconoscere il valore aggiunto di un sistema di tipo universalistico come il nostro, che pone al centro la persona. Sono pertanto molto lieta di patrocinare la pregevole iniziativa della FIMMG del Veneto, la mia Regione, e mi complimento con gli autori del testo Il mondo invisibile dei pazienti fragili per l importante contributo scientifico. La rilevazione dei bisogni assistenziali e l impostazione di una strategia costituiscono il primo e importante passaggio della pianificazione e nel rispondere alla fragilità e complessità assistenziale questi indicatori risultano determinanti fondamentali della qualità. La fragilità dei pazienti sottende una capacità organizzativa e di approfondimento che, attraverso questo strumento, mi auguro potranno trovare una guida alle buone prassi ed evitare un isolamento che li può rendere «invisibili». Alla luce del mio ruolo pregresso di Assessore regionale alla Salute ed ora in qualità di Sottosegretario di Stato, ho potuto apprezzare nel testo l intreccio tra analisi tipica dei dati e visione scientifica coniugata a quella umanistica tipica della medicina di famiglia. La ricerca bibliografica effettuata sull argomento supporta inoltre autorevolmente le intuizioni provenienti dall esperienza dei medici di famiglia.

22 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XX XX Prefazione Le numerose tabelle permettono inoltre di seguire le riflessioni che il libro propone sulla condizione dei pazienti fragili, fino alla proposta di una scheda di valutazione multidimensionale dell anziano fragile e della fragilità la SVA- FRA applicata sperimentalmente nella Regione Veneto. Il concetto di assistenza domiciliare avanzata e l attenzione alla costruzione delle cosiddette «reti empatiche» attraverso il miglioramento della comunicazione professionale, la stesura del diario clinico e la messa in atto della continuità assistenziale sono tutti tasselli irrinunciabili di una qualità dell assistenza. Mi auguro pertanto che questo testo diventi un importante strumento non solo per i medici di famiglia, che in esso troveranno utili riferimenti per i bisogni di salute e di assistenza dei pazienti fragili, ma anche per tutti quei medici e per tutti gli interessati che vorranno approfondire e completare la loro formazione in questo senso. On. Francesca Martini Sottosegretario di Stato al Ministero della salute Un testo straordinariamente innovativo e interessante. La sua lettura ci porta a cambiare continuamente registro. Si passa continuamente dalla narrazione di storie alla puntuale proposizione di definizioni e informazioni tecniche a delle sorprendenti sintesi operate sulla base di un approccio sistemico. Gli autori ci conducono per mano a comprenderne la ineludibile complementarietà che lega capacità tecnica e visione d insieme, semplicità e complessità. Il libro è dedicato «agli esploratori di nuovi mondi consapevoli che il cammino si fa andando». E il paziente fragile è veramente un mondo nuovo che gli autori esplorano pagina dopo pagina. Nel loro procedere ci propongono di non compiacerci delle certezze della medicina clinica che vacillano di fronte all insondabilità del paziente fragile. Le lenti della complessità rendono visibile l invisibile salto di qualità e di complessità che intercorre tra il porsi di fronte a una malattia e il porsi di fronte a una persona da curare, tra l affrontare i problemi della malattia «fragilità» e quelli della persona «paziente fragile». I professionisti della sanità sono formati per, e abituati a, curare le malattie e non le persone. I pazienti fragili sono persone; e pazienti difficili. Sono scomodi; svelano l incertezza sottesa dalla normalità all interno della quale non riusciamo a ricondurli. Sono faticosi; ci costringono a chinarci sulla quotidianità della loro vita e delle difficoltà che incontrano loro e le loro famiglie. Sono esigenti; ci obbligano a comprendere che il nostro problema non è solo quello di riportare a normalità i numeri rivelati alterati dagli esami. Ogni paziente fragile è un caso unico e complesso immerso in un suo specifico contesto. Le variabili in gioco sono infatti così tan-

23 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXI Prefazione XXI te, e potenzialmente rilevanti e mutevoli nel tempo che, anche in presenza di molti dati e informazioni, non abbiamo soluzioni riproducibili, utili cioè a risolvere e gestire il paziente come un caso. I pazienti fragili sono per definizione EBM orfani. Il ragionamento clinico non è più sufficiente. L unica certezza è l incertezza nella quale ci troviamo quando siamo di fronte a un paziente in cui la compromissione di più dimensioni, la compresenza di più patologie fanno emergere la fragilità come entità nuova e autonoma, assolutamente inseparabile dalla realtà del paziente. Accompagnati dagli autori in un nostro viaggio di scoperta, guardiamo al paziente fragile con gli occhi della complessità e ne scopriamo l imprevedibilità, l instabilità, la multidimensionalità. Arriviamo a comprendere che la fragilità è più della somma di singole condizioni patologiche e che va interpretata come una patologia complessa e unica, la cui gestione non si risolve sommando più consulenze specialistiche, più prestazioni professionali, più linee guida, più diagnosi, più prescrizioni terapeutiche, mentre richiede la cooperazione e l interazione di più professionisti, del paziente, del suo nucleo familiare e sociale connessi in rete. Gli autori ci portano pagina dopo pagina alla consapevolezza del fatto che stiamo lasciando l epoca in cui in medicina si vinceva da soli e che stiamo entrando in un tempo in cui sarà decisiva la capacità di connettersi, di comunicare empaticamente tra servizi diversi, tra culture diverse, tra professionalità diverse e, soprattutto la capacità di comunicare con i pazienti. E così è logico e consequenziale che, a conclusione del loro viaggio, ci propongono con lucidità e chiarezza la necessità di radicare nella cultura dei professionisti della sanità questa consapevolezza. Questo è un loro contributo, a mio avviso decisivo, per guardare al futuro dei servizi sanitari, al futuro dei servizi del territorio e, in primo luogo, al futuro della medicina di famiglia. Dr. Fulvio Forino Già direttore sanitario, presidente di Rete Dedalo 97 La complessità nella sanità Storie di vita ordinaria. C è un signore anziano, acciaccato. Tre anni fa ha avuto un infarto. Adesso ha tanta paura di morire quanta voglia di uscire di casa, e un crescente deficit cognitivo che qualche volta non gli fa ritrovare la strada del ritorno. La vicina si lamenta: «Non posso fargli da badante io». Il figlio rigetta le accuse di egoismo: «Non vuole la badante, è più contento così». Il «vecchietto» poi così vecchietto non è. Ha un fratello maggiore, che all insaputa del nipote ha preso contatti con la casa di riposo. E il medico di famiglia di tutti loro? È deluso: avesse avuto nella sua città un assistenza domiciliare all altezza avrebbe sollevato il mondo. Davvero?

24 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXII XXII Prefazione Il volume «Il mondo invisibile dei pazienti fragili» evidenzia intanto che sulla gestione del paziente fragile ci facciamo illusioni un po tutti. Troppi gli obiettivi della cura: allungare la vita, anzi la qualità della vita, cioè l abilità quella manuale o quella cognitiva? Il «meglio» è soggettivo; la prospettiva migliore sarebbe il bene del malato, ma qual è nella fragilità in quella situazione che espone un soggetto già oggettivamente debole a reazioni patologiche di fronte a eventi fisiologici o accidentali? È il «bene» invocato dai parenti fisicamente più forti o più bravi a gestire le relazioni? La risposta la ricaviamo nei primi capitoli, imparando a riconoscere che il fragile, in realtà, è un vaso di coccio, e più che imporre le suggestioni di questo o quel suo parente «vaso di ferro» converrebbe sapere come ripararlo. Il che comporta un cambio di visuale: adeguare non il malato al modello di assistenza, ma i curanti alle «ferite» del malato. Le soluzioni forse sono più vicine di quanto il dibattito sulla riforma dei servizi sociali non dica. In Italia abbiamo una legislazione invidiabile sull integrazione socio-sanitaria; e da anni invidiamo alla Germania un sistema assicurativo che copra i bisogni degli anziani non auto-sufficienti: un nuovo esborso per la collettività, arduo da quantificare quanto mutevoli sono quei bisogni. Gli autori gli ingegneri Alberto F. De Toni e Francesca Giacomelli B. e il medico di famiglia Stefano Ivis ci dimostrano che non è difficile calcolare l intensità di tali bisogni; ma subito dopo ci indicano che i fragili non si curano in modo efficiente con la precisione, quanto con l umanità del medico di base. Tratta da raffinati modelli ingegneristici, la «metrica delle fragilità» offerta nel volume è un metodo di calcolo originale. A seconda tanto della gravità della sua condizione clinica, sociale, di disabilità o di «ingestibilità», quanto della manifestazione del complesso di tali condizioni, ogni paziente fragile è raffigurabile come una piramide di forma e di altezza peculiari; e il contesto italiano in alcune aree, come il Veneto, è sufficientemente attrezzato da poter suggerire, per ciascuna piramide, con quale combinazione di medici, badanti, infermieri, psicologi, strutture, ausili si possano guadagnare più anni di vita o di auto-sufficienza. Ma la teoria è tanto bella quanto fredda; queste piramidi sono malati che hanno soprattutto bisogno di essere riconosciuti e «attenzionati» in modo speciale dal proprio curante, e dai familiari, prima ancora che dagli altri attori del sistema sanitario. Così, il libro inevitabilmente parla anche alle famiglie. I modelli matematici sono spiegati sempre con un tocco di praticità; ciascuno di noi potrebbe farsi una piramide del congiunto in difficoltà, e ne trarrebbe nuovi, positivi strumenti di dialogo con il sistema sanitario. Il destinatario naturale del progetto è però il medico di famiglia. Sa intercettare i motivi che più espongono un suo assistito a eventi invalidanti; e cura i suoi conviventi. Ma soprattutto, le esperienze dei medici di base del Veneto che raccolte da Stefano Ivis hanno reso possibile il progetto il quale trasuda di

25 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXIII Prefazione XXIII attività e ore passate al capezzale del fragile o in RSA. Ore che insegnano a distinguere tra le cronicità irreversibili, a scavare nel vissuto delle famiglie, ad aggiungere giorno per giorno una premura in più nel diario di cura. Mai da soli, raramente da protagonisti, sempre più spesso consapevoli che, nelle malattie che non fanno notizia, bisogna dare disponibilità prima di invocare sostegni economici. Dott. Mauro Miserendino Giornalista

26 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXIV

27 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXV Presentazione Il mondo continua a cambiare, il concetto di salute si adegua, anche le malattie si modificano singolarmente e nella prevalenza; la medicina deve modificarsi per almeno tre motivi: migliorare l adeguatezza diagnostica e terapeutica, costruire un approccio di sistema al governo dei processi di salute e, infine, garantire l espressione della professionalità dei medici. In particolare il cambiamento è sentito da chi si trova in prima fila nell approccio ai problemi di salute: i medici di famiglia, front office del servizio sanitario e, contemporaneamente, alleati e patrocinatori dei pazienti che si affidano loro. Si pratica una medicina solo in apparenza ancorata ai procedimenti di diagnosi, prognosi e terapia, procedimenti che sono in realtà sovrastrutture di un sistema assistenziale costruito su conoscenze sistemiche, competenze umane e relazionali, approccio diversificato alle complessità ed esperienze professionali che fanno di ogni professionista impegnato nella medicina generale un collettore di informazioni e peculiarità insostituibili. Troppo spesso purtroppo siamo poco consapevoli di questo insieme di conoscenze, competenze, approcci ed esperienze che va oltre i procedimenti classici ed è una fondamentale espressione della pratica medica spesso invisibile, in quanto non percepita, poco rendicontabile, non valutabile oppure svalutata. Difficilmente valutabile è anche la condizione di fragilità di un numero crescente dei nostri pazienti. Appena si voglia superare la semplice espressione verbale e andare a una descrizione o meglio a una misura, pur relativa, si scopre un universo di incertezze e di sfumature, si lascia l abbagliante bianconero per entrare nella gamma dei grigi, abbandonati i paradigmi lineari si è costretti a seguire quelli della complessità. Ci si pone a volte il dubbio se valga la pena di affrontare questioni che riguardano una parte limitata dei pazienti, eppure anche in questo caso vale la legge di Pareto per cui il 20% dei nostri pazienti sono anziani e determinano l 80% del carico ambulatoriale; tra loro il 20% ha elementi di fragilità e provocherà l 80% del carico assistenziale. Quindi vale la pena occuparsene.

28 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXVI XXVI Presentazione Se da una parte si è ripensata la struttura organizzativa attraverso il processo di rifondazione della medicina generale che sta procedendo tra le pastoie delle norme e della burocrazia statale dall altra è necessario un similare processo di ripensamento, o meglio di autocoscienza, della pratica medica di famiglia che porti tutta la categoria ad appropriarsi dei termini e dei valori di quanto già ora esprime nel territorio. Il testo di De Toni, Giacomelli B. e Ivis raccoglie e organizza molte delle questioni in gioco, dalla definizione alla classificazione e stratificazione della fragilità, ma aggiunge originali considerazioni, almeno per la medicina generale, sull approccio logico-concettuale all argomento e valorizza l esperienza comune ai medici di famiglia nella ordinaria gestione della fragilità. Credo però che il valore aggiunto del libro sia rappresentato da una parte dal collegamento sistematico tra l altro ben riuscito in un testo a più mani agli elementi di struttura del servizio sanitario e dall altra dalla valorizzazione di un percorso consistente e appropriato di riappropriazione del tema «dal basso», con effettivo protagonismo del medico di medicina generale che utilizza le competenze altrui per costruire originali e specifici modelli interpretativi e applicativi. Ne è un esempio la proposta di una scheda di valutazione della fragilità a partire dalla medicina generale, che assume la complessità in toto, ne individua i determinanti e accetta la loro interazione come fattore esponente, al fine di un giudizio che valorizza anche l occhio clinico come parametro di stima. D altra parte la relazione tra l oggetto e l attore dell esperienza è alla base di ogni teoria della scienza. Saranno necessari altri cambiamenti? Certamente sì, pena l inadeguatezza e l emarginazione. Ma la convergenza tra i processi istituzionali di adeguamento strutturale e quelli di elaborazione di conoscenze e di percorsi formativi consentiranno alla Medicina Generale che è in Italia il progressivo adeguamento alle nuove istanze della salute. Dr. Giacomo Milillo Segretario nazionale FIMMG Già dalle sue prime pagine questo libro ispira entusiasmo. La prima impressione che se ne ricava pare confermare la massima filosofica di Eraclito, panta rei, tutto scorre, tutto cambia; anche se non sembra. In questo cambiamento continuo e talvolta invisibile, il Medico di Famiglia prova a uscire dall anonimato e tenta di porsi con coraggioso protagonismo. Il libro analizza come il Medico di Famiglia gestisce il paziente fragile all interno dei diversi «contenitori» tradizionali del modello veneto delle Cure Primarie. È infatti appropriato parlare di «Modello Veneto», poiché ad esempio tutta la Residenzialità cosiddetta intermedia (territoriale) nel Veneto è stata da tempo affidata alle cure della Medicina Generale.

29 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXVII Presentazione XXVII Nella maggior parte delle Regioni italiane non è affatto così. Ma la realtà sta dando ragione a questa intuizione tutta veneta che vede nell assistenza al paziente fragile un compito esclusivo del Medico di Medicina Generale: certo integrato con la rete del Sistema, dentro la community delle cure, ma tuttavia affidato a lui, come protagonista principale. In un panorama talvolta confuso e variabile questa posizione risulta chiara e salda nel Veneto. Ed è da qui da questo punto di vista che scaturisce un bagliore di luce da questo libro, scritto a più mani, quelle esperte di assistenza primaria del nostro direttore del Centro Studi Kéiron As.Me.G. Veneto, dott. Stefano Ivis e quelle esperte di management di organizzazione dei servizi del prof. Alberto F. De Toni e dell ing. Francesca Giacomelli B. Una linea di congiunzione tra il passato positivo ma critico e il futuro, incerto ma interessante. Ancora interessante questo libro, perché ivi la Medicina Generale tenta di esprimersi, creare e diffondere cultura e per affermare un punto di vista finora considerato a torto marginale. La cultura nasce per l appunto dalla osservazione dell esperienza in atto, dal vagliare tutto e trattenere il valore. Lo sforzo culturale di questi nostri colleghi e collaboratori è grande e foriero di un nuovo modo di guardare il paziente. Una visione armonica che riesce a comprendere non solo il tutto del paziente, ma anche il tutto dell ambiente in cui esso vive. Questa visione coglie con più coerenza la realtà del nostro lavoro nei suoi fattori più condivisi e radicati. Sono onorato di presentare quest opera a tutta la categoria dei Medici di Famiglia del Veneto. Dr. Lorenzo Adami Segretario regionale FIMMG Veneto e presidente Kéiron Il libro scritto grazie alla collaborazione tra medici di medicina generale e ingegneri gestionali è, a mio avviso, uno strumento di straordinaria importanza per la medicina generale perché pone l accento e, per la prima volta, va ad analizzare in modo dettagliato, offrendo strumenti di codificazione, il mondo della fragilità. Il malato fragile è da sempre «un cliente privilegiato» per il medico di medicina generale ed è in qualche modo il paradigma del cliente più tipico della medicina di famiglia. Un cliente complesso in cui il versante sanitario dell intervento si intreccia indissolubilmente con quello socio-assistenziale e relazionale. Ma una definizione altrettanto appropriata di questo tipo di paziente è, come scrivono gli autori, il paziente invisibile. Molta dell attività del medico di famiglia si svolge nel confronto con il malato anziano affetto da polipatologia che necessita sempre di un approccio che va ben oltre la gestione della malattia contingente. La fragilità dell età assommata

30 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXVIII XXVIII Presentazione alle patologie croniche da cui è affetto, richiedono al medico di medicina generale un intervento se così si può dire a tutto tondo che implica interventi e progettualità che vanno ben oltre al sanitario in senso stretto. Il ridimensionamento delle strutture ospedaliere, dei ricoveri e della degenza poi, ha di fatto riversato sempre di più sul territorio la gestione del malato cronico fragile. Il paradosso delle situazione è che al di là delle tante parole e dei tanti proclami, fino ad ora sono ben poche le risorse che vengono veramente liberate e messe a disposizione del territorio e della medicina generale in primis, per far fronte a questo continuo incremento nelle file di questo popolo, se mi è concesso dire, di «disperati». Nonostante questo carico di lavoro sia in continuo e progressivo aumento tanto negli ambulatori di medicina generale quanto nella domiciliarità svolta o potenzialmente da svolgere, esso non è facilmente visibile e quantificabile, pur essendo un aspetto sempre più preminente dell attività del medico di famiglia. È più di una sensazione per molti di noi medici di famiglia che il percorso dell anziano o del fragile, o se volete, quando i problemi si sommano, dell anziano fragile, progredisca secondo un percorso poliedrico e proteiforme che però ha, a una lettura complessiva e «trasversale», una progressione graduale da una indipendenza iniziale seppur limitata e fragile, a una dipendenza dapprima circoscritta e parziale e poi via via sempre più evidente. Le risposte sanitarie in senso stretto sono solo uno degli approcci possibili e sono sicuramente riduttive se non inserite in un contesto e in una programmazione più ampia e definita. Quanti dei nostri pazienti che iniziamo a seguire in ambulatorio diventano prima pazienti da assistenza domiciliare programmata poi da assistenza domiciliare integrata di vario livello o da casa di riposo o protetta? Molti certamente. C è un filo conduttore che unifica i percorsi di sofferenza e di fragilità di questi pazienti quasi fosse un fil rouge sottotraccia del quale il medico di famiglia è chiamato a prendere visione e coscienza nella medicina di famiglia del terzo millennio. Proprio nel «dialogare» con la fragilità e progettare interventi territoriali di ampio respiro e di largo impatto che vadano oltre al contingente sanitario programmando provvedimenti preventivi, di protezione e di accompagnamento, si giocherà la grande partita del sistema sanitario pubblico e della medicina di famiglia di questo Paese nel prossimo decennio. Il pregio di questo libro è di mettere a fuoco i problemi, non solo di nominarli ma di analizzarli a fondo, quantificarli e di provare a sottolinearne le criticità e a suggerire proposte e interventi possibili. Occuparsi del problema fragilità in questo Paese non è e non sarà un compito facile visto l allungarsi della vita media e il contrarsi di natalità e risorse. Ma solo con una corretta allocazione di quest ultime sul territorio, con un attenta e puntuale rilevazione dei bisogni e una programmazione oculata ed efficace che tenga presente i problemi, ma anche le risposte realisticamente possibili e proponibili, potrà continuare a sopravvivere un sistema sanitario pubblico come il nostro.

31 00 Romane_1-44:utet_de_toni :17 Pagina XXIX Presentazione XXIX I medici di famiglia non possono non cogliere lo stimolo professionale che il libro suggerisce e le implicazioni che esso propone nella gestione della quotidianità del lavoro. Solo se avremo la capacità di cogliere la criticità per la sanità pubblica in generale e per il nostro lavoro in particolare della fragilità come macrocontenitore del problema gestionale in senso lato del malato cronico affetto da polipatologie e della sua territorializzazione in affido alla medicina generale, avremo la consapevolezza e la forza di provare a disegnare strategie propositive e di intervento. Esse dovranno necessariamente partire da uno spostamento di risorse e di professionalità sul territorio sotto la regia illuminata e adeguatamente formata della medicina di famiglia. Essendo propositivi, ma anche rigorosamente assertivi, per quanto riguarda norme, progettualità, allocazione di risorse e strumenti anche e soprattutto sui tavoli contrattuali, dove si disegna il futuro del sistema territorio e della sanità italiana più in generale. In caso contrario il rischio è di finire per essere travolti dagli eventi e di sperimentare sempre di più, nell attività di ogni giorno la parcellizzazione e l inadeguatezza degli interventi che risulteranno sempre più contingenti e tampone senza che si abbia la forza e la capacità di farli diventare strutturali ed efficaci. Senza questa visione la sanità pubblica e il suo alfiere il medico di famiglia, rischiano, a breve, di non avere più un futuro che sia credibile e sostenibile. Per fare questo ci vuole una maggiore consapevolezza tra i medici di famiglia di come la fragilità sia diventata un crocevia sostanziale della professione attuale e che le armi che abbiamo attualmente a disposizione per affrontarla sono «spuntate», inadeguate, insufficienti e parcellizzate. In conclusione, per giocare questa partita e provare a vincerla bisognerà recuperare alla professione armi più efficaci partendo da un analisi e da una lettura strategica complessiva della realtà spesso «invisibile o misconosciuta» dell impatto che ha la fragilità in senso lato sui determinanti e sulle fondamenta strutturali del sistema sanità in questo Paese. Bisognerà ripensare alle modalità della pratica ambulatoriale, ma soprattutto all assistenza domiciliare che andrà stratificata in modo più puntuale e preciso modulandone caratteristiche, intensità e modalità di erogazione. Per fare tutto questo ci vorrà un progetto puntuale e dettagliato frutto di una progettazione teorica prima, testata poi sul campo, per procedere dove necessario agli opportuni correttivi. Essa dovrà diventare la base per un nuovo accordo nazionale tra sistema sanitario e medicina di famiglia che contempli risorse umane (per esempio infermieri e amministrativi dedicati, oltre che l inserimento in squadra di nuovi colleghi che hanno superato il tirocinio in medicina generale come già previsto dal documento per la rifondazione della medicina di famiglia) ed economiche, sotto la regia collegiale dei medici di famiglia di quel determinato territorio. Dr. Claudio Blengini Medico di famiglia esperto in medicina palliativa e terapia del dolore