CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE

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1 CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE La Cardiopatia ischemica Il by-pass aorto-coronarico Le complicanze post-infartuali di interesse chirurgico Prof.ssa M. De Feo

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4 TERRITORI di DISTRIBUZIONE CORONARIA SX IVA : 2/3 anteriori del SIV parete antero-laterale del V.S. papillare antero-laterale parete antero-apicale del V.D. CX: parete postero-laterale V.S. papillare antero-laterale papillare postero-mediale (~ 30% casi) nodo A-V (~ 30% casi) nodo S-A (~ 10% casi) 8

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6 TERRITORI di DISTRIBUZIONE Dx : Parete anteriore ventricolo dx parete postero-inferiore 1/3 inferiore del SIV parete postero-inferiore del V.S. papillare postero-mediale (~ 70% casi) nodo S-A (~ 90% casi) nodo A-V (~ 70% casi) 1 0 CONCETTO di DOMINANZA Arteria che dà origine all interventricolare posteriore Dominanza destra: 67% dei casi Dominanza sinistra: 15% dei casi Codominanza o dominanza bilanciata: 18% dei casi 1 1

7 CARDIOPATIA ISCHEMICA DISCREPANZA TRA APPORTO E FABBISOGNO DI O 2 PER RIDOTTO APPORTO PER AUMENTATO FABBISOGNO Malattia Ostruttiva Coronarica Stenosi Aortica Bassa Portata Ipertrofia Miocardica APPORTO Ridotto flusso ematico Ostruzione coronarica: Aterosclerosi Embolia Spasmo Vasculiti Bassa portata FABBISOGNO Aumentato lavoro Tachicardia Ipertrofia ventricolare: Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Cardiomiopatia ipertrofica Valvulopatia aortica Ridotto trasporto di O 2 Anemia Intossicazione da CO o CN - Insufficienza respiratoria Origine anomala delle coronarie 6

8 CLINICA CARDIOPATIA ISCHEMICA PALESE CARDIOPATIA ISCHEMICA SILENTE CARDIOPATIA ISCHEMICA PALESE 1) FASE DELL ISCHEMIA 2) FASE DELL INFARTO 3) FASE DEL POST-INFARTO

9 FASE DELL ISCHEMIA DOLORE (ANGINA PECTORIS) ARITMIE ANGINA DOLORE COSTRITTIVO RETROSTERNALE FREQUENTEMENTE SI IRRADIA ALLA GOLA E/O AL LATO ULNARE DELL ARTO SUPERIORE SINISTRO DURA ALCUNI MINUTI PUO ACCOMPAGNARSI A SUDORAZIONE ALGIDA, DISPNEA, CARDIOPALMO, SENSO DI MANCAMENTO

10 LA FASE DELL ISCHEMIA ECG : ANGINA LA FASE DELL ISCHEMIA ECG : ANGINA

11 CLINICA : CLASSIFICAZIONE DELL ANGINA Angina a riposo Da sforzo Notturna Da decubito Post-prandiale PATOGENETICA: PRIMARIA (riduzione primitiva del flusso coronarico da spasmo o da trombosi) SECONDARIA (limitazione all incremento di flusso legata ad una stenosi coronarica) MISTA (i due meccanismi coesistono) EMODINAMICA (alterazioni emodinamiche) PROGNOSTICA: STABILE (da sforzo) INSTABILE (tutte le altre forme) ARITMIE COMPARSA DI CENTRI ECTOPICI SIA ATRIALI CHE VENTRICOLARI ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE E DELLA CONDUZIONE DELLO STIMOLO SPESSO ASSOCIATE AD ISCHEMIA NEL TERRITORIO DELLA CORONARIA DESTRA CHE NELLA MAGGIORANZA DEI CASI IRRORA IL NODO SENO-ATRIALE E QUELLO ATRIO- VENTRICOLARE

12 FASE DELL INFARTO DOLORE : COSTRITTIVO SPESSO ACCOMPAGNATO DA SENSAZIONE ANGOSCIOSA DI MORTE IMMINENTE DI DURATA SUPERIORE A QUELLA DELL ANGINA. POSSONO COESISTERE SINTOMI NEUROVEGETATIVI, NAUSEA, VOMITO, SUDORAZIONE ALGIDA LA FASE DELL INFARTO ECG : DOLORE

13 LA FASE DELL INFARTO ECG : DOLORE LA FASE DELL INFARTO ECG : DOLORE

14 TABELLA ENZIMI SHOCK CARDIOGENO FASE DEL POST-INFARTO COMPLICANZE PRECOCI: SHOCK CARDIOGENO ROTTURA PARETE LIBERA ROTTURA VALVOLA MITRALE ROTTURA SETTO INTERVENTRICOLARE TURBE DELLA CONDUZIONE A / V ANGINA PRECOCE POST-INFARTO COMPLICANZE TARDIVE: ANGINA POST-INFARTUALE ANEURISMA VENTRICOLARE CARDIOPATIA DILATATIVA

15 DIAGNOSTICA ECG BASALE ECG DINAMICO (HOLTER) TEST ERGOMETRICO SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Tallio + Tecnezio) ECOCARDIOGRAFIA BASALE ECO-STRESS : Fisico Farmacologico: Dobutamina Dipiridamolo CORONAROGRAFIA VENTRICOLOGRAFIA LA DIAGNOSTICA ECG BASALE

16 LA DIAGNOSTICA ECG DINAMICO (Holter) LA DIAGNOSTICA ECG DINAMICO (Holter)

17 LA DIAGNOSTICA ECG DINAMICO (Holter) TEST ERGONOMETRICO

18 CORONAROGRAFIA SELETTIVA Lesioni: localizzazione quantizzazione (critica = >70% >50% T.C. morfologia presenza di tratti aneurismatici tratti intramiocardici ANATOMIA CHIRURGICA DELLE CORONARIE a. del nodo del seno (60%) Coronaria destra: a. del cono r. marginale CRUX a. del nodo av (70%) a. interventricolare posteriore (85% dei casi) rr. settali aa. postero-laterali

19 ANATOMIA CHIRURGICA DELLE CORONARIE Coronaria sinistra: Tronco Comune a. interventricolare anteriore a. circonflessa a. nodo seno (40%) rr. diagonali rr. marginali ottusi rr. settali CRUX a. del nodo av (30%) a. interventricolare posteriore (10%)

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23 TERAPIA MEDICA: VASODILATATORI (Nitroderivati) CALCIO ANTAGONISTI BETA-BLOCCANTI ANTIAGGREGANTI (Anticoagulanti) TROMBOLITICI (Streptochinasi, Urochinasi, rtpa) INTERVENTISTICA: ANGIOPLASTICA + STENT CHIRURGICA: RIVASCOLARIZZAZIONE MEDIANTE BPAC (By-pass aorto-coronarico)

24 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA PU0 ESSERE AD INDICAZIONE CHIRURGICA IN TRE POSSIBILI OCCASIONI: 1) LA FASE DELL ISCHEMIA (è la fase in cui domina il quadro sintomatologico) 2) L INFARTO può essere limitato nei danni che produce se si interviene con rivascolarizzazione chirurgica nelle prime 4 ore. 3) IL POST-INFARTO precoce o tardivo Rottura di cuore (parete libera o setto) Insufficienza Mitralica (Acuta o Cronica) Aneurisma INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA SONO: 1. STENOSI CRITICA T.C. 2. STENOSI CRITICA IVA PROSSIMALE (T.C. EQUIVALENTE) 3. STENOSI CRITICA TRIVASCOLARE INDICAZIONE CLINICA DI EMERGENZA E L ANGINA INSTABILE NON RAFFREDDABILE (INFARTO INCOMBENTE)

25 SCELTA DEL PIANO CHIRURGICO Rivascolarizzazione Venosa Arteriosa Mista GRAFTS VENOSI 1 vena safena interna prelievo dolce direzione rivoltata salvataggio del nervo safeno 2 vena safena esterna 3 vena cefalica

26 PRELIEVO DI VENA SAFENA INTERNA

27 PREPARAZIONE DELLA SAFENA PRIMA DELL ANASTOMOSI IMPIANTO DI VENA SAFENA

28 INCISIONI AORTICHE PER LE ANASTOMOSI PROSSIMALI

29 ARTERIE MAMMARIE INTERNE peduncolate scheletrizzate INDICAZIONI: sempre, se possibile CONTROINDICAZIONI: stenosi mammaria stenosi succlavia disfunzione respiratoria diabete

30 PREPARAZIONE DELL ARTERIA MAMMARIA INTERNA

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33 ANASTOMOSI TRA LA MAMMARIA INTERNA E LA CORONARIA

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35 ARTERIA RADIALE prima alternativa alle AMI buona funzione vicariante dell ulnare

36 ARTERIA GASTROEPIPLOICA DESTRA grande curva dello stomaco epatica gastroduodenale AGED

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38 ARTERIA EPIGASTRICA SUPERFICIALE ramo dell iliaca esterna

39 TECNICA CHIRURGICA STANDARD Incannulazione aortica e atriocavale CEC normotermica-clamp aorta Cardioplegia ematica potassica isotermica Anastomosi distali Declampaggio aortico Anastomosi prossimali su clamp tangenziale CHIRURGIA CORONARICA PER STERNOTOMIA MEDIANA IN CEC O SENZA discendente ant diagonali marginali ottuse posterolaterali destra marginali acute discendente post

40 CHIRURGIA CORONARICA SENZA CEC sternotomia mediana tutte le arterie toracotomia sinistra IVA e diagonali accesso parasternale IVA e diagonali ministernotomia a J destra ministernotomia a L IVA e diagonali INDICAZIONI AD OPCABG malati ottimi malati pessimi esposizione e stabilizzazione

41 Off-pump CABG

42 PROSPETTIVE FUTURE chirurgia videoassistita chirurgia robotizzata angiogenesi laser heartport

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45 COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO chirurgiche IMA perioperatorio bassa gittata trombosi precoce arteriose eterosede polmonari renali infezioni

46 TRATTAMENTO POSTOPERATORIO Antiaggreganti Statine Calcioantagonisti RISULTATI GLOBALI mortalità ospedaliera media 3-4% età 75 anni FE 30%

47 SOPRAVVIVENZA 96,5% a 1 mese 95% a 1 anno 90% a 5 anni 75% a 10 anni 60% a 15 anni Complicanze dell infarto miocardico Le complicanze dell infarto miocardico si distinguono in complicanze precoci e complicanze tardive a seconda del tempo che occorre per il loro verificarsi.

48 Complicanze dell infarto miocardico Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza di pompa Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Complicanze dell infarto miocardico Rottura di cuore Evenienza catastrofica, quasi sempre mortale che si verifica generalmente nella prima settimana (nel corso delle prime 48 ore in era trombolitica) durante il processo di riassorbimento delle cellule necrotiche. Interessa più frequentemente la parete anteriore del Vs; è una rarissima evenienza nell infarto inferiore.

49 Complicanze dell infarto miocardico Rottura di cuore Incidenza:11%; responsabile della maggior parte dei decessi precoci. La trombolisi sembra accelerare i tempi della sua comparsa. Non sempre (50%) è possibile reperire una chiara breccia, spesso si evidenzia la trasudazione di sangue dal contesto di una parete miocardica in fase di rammollimento.

50 Complicanze dell infarto miocardico Rottura di cuore Colpisce più frequentemente donne ipertese di circa 60 anni dopo circa 5 giorni dal loro primo infarto.

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52 Complicanze dell infarto miocardico Rottura di cuore L unica possibilità terapeutica è rappresentata dall intervento chirurgico in emergenza teso alla riparazione della breccia con patch di pericardio e colla biologica e alla successiva stabilizzazione emodinamica in vista di una rivascolarizzazione coronarica.

53 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Incidenza dell 1-2%; responsabile del 5% della mortalità precoce dell IMA. Compare in media dopo 2-4 giorni. E più frequente negli uomini che nelle donne (3:2). L età media è di circa 60 anni. La incidenza si è ridotta nell ultima decade grazie ai progressi della terapia medica.

54 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Nel 60% dei casi si localizza nel setto antero-apicale dopo un infarto intramurale che colpisce il territorio dell IVA. Nel 20-40% dei casi si localizza nel setto posteriore dopo un infarto intramurale inferosettale che colpisce la coronaria destra dominante o, più raramente, una arteria circonflessa dominante.

55 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Generalmente la rottura di setto interventricolare si presenta in maschi di più di 65 anni con una malattia monovasale ed uno scarso circolo collaterale dopo 2-4 giorni dal primo infarto. Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare

56 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare L intervento chirurgico effettuato nelle primissime ore dall infarto è gravato da una altissima incidenza di recidive. La contemporanea rivascolarizzazione coronarica migliora i risultati a lungo tempo dell intervento chirurgico. Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Protocollo di trattamento Stabilizzazione emodinamica (contropulsatore aortico, monitoraggio emodinamico con catetere di SWAN-GANZ). Coronarografia. Correzione chirurgica del difetto.

57 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare

58 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare

59 Complicanze dell infarto miocardico Rottura del setto interventricolare Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta

60 Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta Incidenza:0.5% responsabile da sola del 5% della mortalità da IMA. L età media di presentazione è di circa 60 anni. Si verifica prevalentemente nella prima settimana dall infarto. Legata alla rottura del muscolo papillare ischemico. Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta Colpisce nei 2/3 dei casi il muscolo posteromediale anche se è più comune negli infarti miocardici anteriori. Il muscolo papillare postero-mediale, irrorato da rami della arteria circonflessa e da rami della coronaria destra, è più frequentemente interessato(6:1). Il muscolo antero-laterale, irrorato dalla circonflessa e da rami diagonali dell IVA è raramente interessato.

61 Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta La rottura di corde incompleta che esita in una insufficienza mitralica acuta di grado non severo è una evenienza molto più frequente (17-55%). La prognosi di questi pazienti se trattati con terapia medica sino a cronicizzazione del processo (3-6 settimane) è nettamente migliore.

62 Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta L outcome altamente sfavorevole è legato alla sindrome da bassa gittata determinata dal jet rigurgitante. La mortalità ospedaliera varia dal 31 al 69% nelle varie casistiche. Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica acuta Protocollo di trattamento Stabilizzazione emodinamica (contropulsatore aortico, monitoraggio emodinamico con catetere di SWAN-GANZ). Coronarografia. Rivascolarizzazione coronarica e correzione dell insufficienza mitralica (sostituzione o riparazione).

63 Complicanze dell infarto miocardico Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica cronica Incidenza:10-19% Possibili meccanismi: Rottura incompleta di corde muscolo papillare Malfunzione del muscolo papillare Atrofia del muscolo papillare Dilatazione ventricolare con impossibilità alla coaptazione dei lembi mitralici

64 Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica cronica Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica cronica

65 Complicanze dell infarto miocardico Insufficienza mitralica cronica Spesso la sola chirurgia coronarica è in grado di correggere una insufficienza mitralica di grado moderato ripristinando la funzionalità di un segmento di miocardio ischemico. Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro Area discinetica della parete ventricolare sinistra con un colletto largo. Incidenza: 5-10% L incidenza è maggiore negli IMA transmurali. Insorge dopo 2-8 settimane dall IMA. Scarsa tendenza alla rottura.

66 Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro La mortalità di questi pazienti è circa 6 volte più alta di quella dei pazienti con IMA non complicato anche a parità di F.E. L aneurisma ventricolare è altamente aritmogeno. Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro Meccanismo di formazione La tensione ventricolare stira il muscolo cardiaco infartuato acinetico. Espansione dell infarto Formazione di un sottile e debole strato di muscolo necrotico e tessuto fibroso che sporge in fuori ad ogni sistole. Il trattamento aggressivo dell IMA (trombolisi ed ACE-I) riduce l incidenza di aneurismi ventricolari.

67 Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma Ventricolare sinistro vero Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro Nell IMA anteriore è presente una occlusione totale dell IVA con scarsità di circoli collaterali. Col passare del tempo la parete diviene intensamente fibrotica ed ad ogni sistole una parte della gittata viene persa. La parete dell aneurisma è sottile, formata da tessuto fibroso e muscolo necrotico frammisto a miocardio vitale. Il pericardio soprastante è generalmente strettamente adeso alla parete dell aneurisma.

68 Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro Spesso un trombo murale è indovato nel contesto di un aneurisma vetricolare. L incidenza di embolie arteriose è dello 0,35% per paziente per anno. La terapia anticoagulante è indicata solo in pazienti con aneurismi molto voluminosi e con fibrillazione atriale associata.

69 Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare sinistro La prognosi favorevole dei pazienti affetti da aneurisma ventricolare sinistro asintomatici in terapia medica ne sconsiglia il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico è invece consigliato nei pazienti sintomatici per aritmie,scompenso o angina. I risultati a lungo termine sono strettamente legati alla classe NYHA al momento dell intervento.

70 Complicanze dell infarto miocardico Disfunzione ventricolare Rimodellamento chirurgico Obiettivo: Ripristinare un più normale rapporto fra massa muscolare ed ampiezza della cavità ventricolare (configurazione geometrica ellittica del v.s.) Complicanze dell infarto miocardico Rimodellamento chirurgico v.s. Effetti Emodinamici Riduzione Volume Telesistolico Riduzione Volume Telediastolico Riduzione dello stress di parete Riduzione Pressione Telediastolica Miglioramento Riempimento Diastolico

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77 Complicanze dell infarto miocardico Aneurisma ventricolare falso Formazione aneurismatica a colletto stretto la cui parete, sottile, è rappresentata dal pericardio parietale. Incidenza estremamente bassa. Elevato rischio di rottura. L intervento chirurgico è sempre consigliato per scongiurare la rottura di cuore in due tempi.