Farmaci per ogni dolore Dolori per ogni farmaco. Giovanni Gambassi

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1 Farmaci per ogni dolore Dolori per ogni farmaco Giovanni Gambassi

2 Disclosure Honoraria per partecipazioni advisory board Educational grants - Grunenthal - Mundipharma - Molteni

3 Statement Disanima generale - sindromi/casi specifici - analgesici (non adiuvanti, bifosfonati, etc) - non procedure invasive o terapie non farmacologiche Niente può sostituire o eliminare il ruolo di: - diagnosi accurata (durata, natura, severità, trigger, fattori attenuanti) - anamnesi farmacologica e profilo di rischio - comunicazione, informazione, alleanza terapeutica - sforzo continuo (empirismo, variabilità, unicità)

4 Outline Introduzione Non oppiacei Oppiacei Nuove linee di trattamento

5 Introduzione

6 Considerazioni generali Dolore cronico (persistente) - dura (da) anni - non oncologico nella maggior parte dei casi - neuropatico per definizione (vs neurogenico) Dolore non più sintomo, ma malattia Dolore - sottodiagnosticato - sottovalutato - sottotrattato - se trattamento, spesso inappropriato/inadeguato

7 paradossale paucità dati (>short-term); eterogeneità, qualità non sempre alta, in genere, prepotente effetto placebo

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9 We have recommended consideration of a number of patient, study, site, and outcome measurement factors that have the potential to affect the assay sensitivity of RCTs of chronic pain treatments. Space limitations preclude detailed discussion of several important issues. As we have emphasized in Section 3.1, perhaps foremost among these is the effect of efforts to increase the assay sensitivity of RCTs on the generalizability of their results to the treatment of patients in the community. Because the relevance of the results of an analgesic trial to clinical practice depends on its setting, inclusion and exclusion criteria, treatment protocol, outcome measures, and other factors [78], it is imperative that reports of RCTs describe this information as comprehensively as possible, especially providing as much information as possible about the characteristics of the patients excluded from the trial and the patients included in the data analyses.

10 Non oppiacei

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12 NSAIDS The choice of NSAIDs is often a risky strategy in older adults. Non selective NSAIDs or COX-2 selective inhibitors may be considered - rarely - with extreme caution - in highly selected individuals - lowest dose possible - shortest duration [AHA, AGS]

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14 Mercato analgesici in Italia Secondo dati OsMed gennaio-settembre 2007, gli analgesici oppiacei (deboli e forti insieme), rappresentano lo 0,57% della spesa complessiva per i farmaci in classe A Anti COX2 FANS Oppiacei Altri Aanti-cox2/Fans Analgesici Oppiacei Altri analgesici e antipiretici Elaborazione OSMED dati IMS 2007

15 National prescription registry in Denmark

16 Integrated Primary Care Information (IPCI) database 66%

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19 NSAIDs are associated with an increased risk of events at the beginning of the treatment, and the risk persists throughout the treatment

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24 Oppiacei

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31 DPN

32 Nuovo col vecchio Ossicodone e paracetamolo Ossicodone e naloxone Buprenorfina e naloxone

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36 OPIOIDS

37 * Fonti dati SPM Prescrizioni Oppioidi

38 A Flood of Opioids, a Rising Tide of Deaths NEJM November 17, 2010

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40 Kaplan-Meier curves for the cumulative incidence of the 6 composite safety measures The comparative safety of opioids for nonmalignant pain in older adults Medicare beneficiaries from 2 US states [ ] Solomon, D. H. et al. Arch Intern Med 2010;170:

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43 More than a single drug may be necessary. Moreover, a combination of two or more drugs with complementary mechanisms of action may work synergistically to afford greater relief with less toxicity.

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45 Nuove linee di trattamento

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47 Tapentadolo Inibizione spinale pre/post-sinaptica oppioide mediata Riduce i messaggi ascendenti del dolore 1 2 Inibizione sovraspinale oppioide mediata Riduce la facilitazione discendente, aumenta l inibizione Blocco del reuptake di NA, mediante inibizione del trasportatore u Aumenta il controllo inibitorio

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49 Per la prima volta con tapentadolo è stata dimostrata una sinergia sia molecolare data la complessa interazione e il mutuo incremento dei singoli effetti, due attività farmacologiche relativamente moderate producono un potente effetto analgesico che di siti d azione data l interazione sulle vie ascendenti nocicettive e sulle vie discendenti di controllo antinocicettivo

50 Tapentadolo Non è un profarmaco Glucuronidazione epatica diretta Nessun metabolita attivo Basso potenziale interazione altri Rx

51 Sviluppo clinico di tapentadolo Oltre 5000 pazienti (studi di fase II/III) Dolore cronico da moderato a grave (>80% grave) Principali studi di fase III sul dolore cronico: Randomizati, in doppio cieco, controllati vs placebo e confronto attivo Lombalgia (LBP) N= 981 Artrosi (OA, ginocchio) US N= 1030 EU N= 990 Polineuropatia diabetica (DPN) N= 591 Randomizzato, aperto, controllato vs confronto attivo Sicurezza a lungo-termine (1-2 anni, OA o LBP) N= 1121

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53 Efficacia analgesica elevata Numero totale pazienti: 82 Età (anni) 60.0 F M Peso (kg) BMI (kg/m 2 ) Durata media del dolore (anni) Precedenti trattamenti analgesici (numero medio) 43 (52.4 %) 39 (47.6 %) Baseline vs. Visit 6 (LOCF) 7.4 Baseline * p < * 4.7 Visit 6 Presented by R Baron at IASP 2010 and I Steigerwald at ASRA 2010

54 Efficacia analgesica pari a quella di ossicodone Titolazione (3 s) Mantenimento (12 s) 9 - Intensità del dolore medio (media +/- SE) mg Tap PR BID 10-50mg Oxy CR BID mg Tap PR BID 20-50mg Oxy CR BID Placebo Tapentadolo ER Oxycodone CR Prim. endpoint p< Buynak R, 2010 Basale

55 Miglior QoL rispetto ad un oppioide forte ** ** ** p<0.05 T vs O Tapentadolo PR Ossicodone Variazione vs basale (LS Mean) ** ** ** ** ** 0 Lange B, 2010

56 Tollerabilità di TAPENTADOLO è superiore * p = <0.001 T Vs O Placebo Tapentadolo PR Ossicodone CR Pazienti con eventi avversi (%) * * * * 0 Lange B, 2010 Tutti i sintomi Stipsi Nausea Vomito

57 Bynak R, 2010 Tapentadolo nel Low Back Pain cronico

58 TAPENTADOLO e interruzioni di trattamento Placebo Tapentadolo Ossicodone Sospensioni (%) 402 (40.6) 425 (43.5 %) 616 (61.7%) Da eventi avversi 65 (6.6) 179 (18.3%) 394 (39.4%) Trattamento completato (%) Placebo Tapentadolo Ossicodone 589 (59.4) 553 (56.5 %) 383 (38.3%) Lange B, 2010 Lange B, 2010

59 - riduzione media del dolore -3.2 all NRS - 60% con riduzione dell intensità del dolore del 30% 35% con riduzione del dolore del 50% (risultati analoghi a quanto ottenuto con duloxetina e pregabalin) - percentuali di drop-out totali, per inefficacia o per insufficiente tollerabilità migliori

60 Long-term Safety and Tolerability of Tapentadol Extended Release for the Management of Chronic Low Back Pain or Osteoarthritis Pain A total of 1,117 patients received at least 1 dose of study drug. Mean (standard error) pain intensity scores in the tapentadol ER and oxycodone CR groups, respectively, were 7.6 (0.05) and 7.6 (0.11) at baseline and decreased to 4.4 (0.09) and 4.5 (0.17) at endpoint. The overall incidence of TEAEs was 85.7% in the tapentadol ER group and 90.6% in the oxycodone CR group. In the tapentadol ER and oxycodone CR groups, respectively, TEAEs led to discontinuation in 22.1% and 36.8% of patients; gastrointestinal TEAEs led to discontinuation in 8.6% and 21.5% of patients.

61 efficacia analgesica si mantiene nel tempo 8 7 N= 689 (LBP) N= 439 (Artrosi) TAP OA Oxy OA TAP LBP Oxy LBP Gravità del dolore, m ES B Week

62 tollerabilità nettamente superiore a quella di ossicodone * p< 0,001 ** p= 0,002 Tapentadolo PR (N=894) Ossicodone CR (N=223) % patients with TEAEs * ** 13.5 * * Wild JE, Nausea Vomito Stipsi Sonnolenza Vertigini Prurito

63 Tapentadolo: marcato controllo del dolore mantenuto nel lungo termine (2 anni) senza comparsa di tolleranza (Etropolski M et Al. 64th Annual Meeting of PGA, New York, 2010)

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65 Tapentadolo: marcato controllo del dolore mantenuto nel lungo termine senza comparsa di tolleranza

66 minore incidenza di reazioni avverse e d interruzioni del trattamento rispetto a ossicodone CR

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69 Tapentadolo in clinica: Una promessa mantenuta!?

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