La diarrea nell anziano

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1 Congresso Nazionale SIGG Firenze, 30 novembre 2007 La diarrea nell anziano Alberto Pilotto Dipartimento di Scienze Mediche U.O.C.Geriatria & Laboratorio di Ricerca Gerontologia-Geriatria Casa Sollievo della Sofferenza, IRCCS San Giovanni Rotondo, Italy

2 Prevalence of GI Symptoms in the Elderly: a population-based study 328 Non-istituzionalized, aged years, questionnaire ,3 24, ,2 10,9 5 3,7 0 Abdominal Pain Constipation Diarrhea Fecal Incontinence IBS Talley, Gastroenterology 1992;102:

3 Prevalence of diarrhea in over 65 year old subjects living in the community in Australia, Canada, and the United States Cross-sectional telephone surveys over 12 month periods between 2000 and 2002 Sampling fixed line telephone Australia Canada USA Co-operation rate % N. patients Scallan, Int J Epidemiol 2005;34:454-60

4 Definizione di Diarrea Frequenza dell alvo > 3 volte/die Peso fecale > 200g/die Urgenza*/Emissione feci liquide* * Talley, Gastroenterology 1992;102: Hoffmann, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16: 17-36

5 Definizione e Classificazione per durata del disturbo Diarrea 3 o più scariche di feci non-formate nelle 24 ore ACUTA Episodio che dura meno di 2 settimane PERSISTENTE Episodio che dura per 2 settimane o più CRONICA Episodio che dura per 3-6 settimane World Health Organization, Geneve, 2002

6 IL PROGETTO S.O.F.I.A: FIRI - SIGG 24 UO Geriatria/133 MMG 5515 pazienti ambulatoriali Età media:75.0±6.2 anni Trent o Monza Piacenza Vicenza Alessandria Venezia Genova Bologna Pistoia Fermo Firenze Prato Pescara Sassari Roma Avellino Napoli S.Giovanni Rotondo Matera range: anni Cagliari Palermo Cosenza Messina Catania Pilotto, Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 65-73

7 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS) Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana) 1. Dolore o fastidio epigastrico 2. Pirosi (bruciore retrosternale) 3. Rigurgiti acidi 4. Dolori da fame (senso di vuoto di stomaco) 5. Nausea 6. Brontolii o rumori allo stomaco 7. Gonfiore di stomaco 8. Aerofagia 1=Nessun disturbo 2=Disturbi leggeri 3=Disturbi sopportabili 4=Disturbi moderati 5=Disturbi piuttosto gravi 6=Disturbi gravi 7=Disturbi insopportabili Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83

8 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Gastrointestinal Symptoms Rating Score (GSRS) Presenza e Severità dei Sintomi Gastrointestinali (ultima settimana) 9. Flatulenza 10. Stitichezza (evacuazioni poco frequenti) 11. Diarrea (evacuazioni molto frequenti) 12. Evacuazioni liquide fastidiose 13. Evacuazioni solide fastidiose 14. Urgente bisogno di andare di corpo 15. Sensazione di evacuazione incompleta 1=Nessun disturbo; 2=Disturbi leggeri; 3=Disturbi sopportabili; 4=Disturbi moderati; 5=Disturbi piuttosto gravi; 6=Disturbi gravi; 7=Disturbi insopportabili Revicki, Qual Life Res 1998; 7: 75-83

9 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatoriali Età media:75.0±6.2 anni, range: anni 25 22,6 % ,2 14,2 10 7,9 5 0 Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea SOFIA Project, 2007

10 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Prevalenza dei Sintomi Gastrointestinali 24 UO Geriatria/133 MMG, 5515 anziani ambulatoriali Età media:75.0±6.2 anni, range: anni ,6 % ,2 14,2 13, Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea + Urgenza+Feci liquide SOFIA Project, 2007

11 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Sintomi Gastrointestinali in anziani divisi per sesso ,8 p=ns 26 p= ,2 p=0.002 p=0.02 Maschi Femmine 20 18,4 17,6 % 15 14, ,1 p=ns ,3 8,4 0 Mal Digestione Stipsi Dolore addominale Reflusso gastroesofageo Diarrea SOFIA Project, 2007

12 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Prevalenza di diarrea in soggetti anziani divisi per età 423 pazienti con diarrea (GSRS score 2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range= anni p= % paz >85 anni SOFIA Project, 2007

13 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Prevalenza di diarrea e disabilità nelle ADL e IADL 423 pazienti con diarrea (GSRS score 2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range= anni 14 p= p= Assente Lieve Moderata Severa Assente Lieve Moderata Severa Disabilità ADL Disabilità IADL SOFIA Project, 2007

14 Clinical characteristics of diarrhea in the elderly Dhaka Hospital,Bangladesh Bangladesh,, 1996/2001 Elderly patients N. 478 % Sex (F/M) 217/ /54.6 Watery diarrhea 441/ Blood in stool 39/ Severe dehydration 181/ Hospital stay > 24 h 135/ IV fluid therapy 247/ Faruque. Scand J Infect Dis 2004; 36: 204-8

15 Diarrea nell anziano: epidemiologia Mortalità per diarrea ( soggetti, periodo , USA) % Decessi Mortalità annua (morti/ persone/anno) ,1 2,2 0,2 1 mo-4 yr 5-54 yr yr >74 yr 14,8 Lew JF, JAMA 1991;265:3280-4

16 Cause di diarrea acuta nell anziano Diagnosi in soggetti 70 anni ricoverati per diarrea Coprostasi 23% Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

17 Cause di diarrea acuta nell anziano Diagnosi in soggetti 70 anni ricoverati per diarrea Coprostasi 23% Cause non identificate 22% Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

18 Cause di diarrea acuta nell anziano Diagnosi in soggetti 70 anni ricoverati per diarrea Coprostasi 23% Patologie GI 15% Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth Batterico Malattia diverticolare, Sindrome Intestino Irritabile Cause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..) Neoplasie del colon Malattia Infiammatoria Cronica 4% Cause non identificate 22% Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

19 Cause di diarrea acuta nell anziano Diagnosi in soggetti 70 anni ricoverati per diarrea Coprostasi 23% Cause infettive 19% Farmaci (+ Nutr. enterale) 16% Patologie GI 15% Colite ischemica, Malassorbimento/Overgrowth Batterico Malattia diverticolare, Sindrome Intestino Irritabile Cause Metaboliche (diabete, distiroidismi,..) Neoplasie del colon IBD 4% Cause non identificate 22% Holt, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:427-44

20 Distribution of Stool Cultures for Enteropathogenetic Bacteria other than Clostridium Difficile according to day of hospitalization 3416 stool cultures during a 19 months period in 4 Europe centers Stool cultures,% Day of hospitalisation 0 p<0.001 p< _3 4_8 9_31 >31 Diagnostic yield (%) Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9

21 The Modified 3-Day Rule Obtain stool culture in the presence of: 65 years with comorbid disease 25% Community-acquired diarrhea 24% Non-diarrheal manifestations of enteric infections 16% (mesenteric lynphadenitis, acalculous cholecystitis, fever of unknown) Neutropenia 13% HIV Infection 10% Maximum of 2 repeat examination in a given patient Bauer, JAMA 2001: 285: 313-9

22 Diarrea da Clostridium difficile Ospedalizzazione e Istituzionalizzazione: fattori di rischio indipendenti Tossina fecale positiva nel 30% dei soggetti (2/3 rimangono asintomatici) Nell anziano: Terapia antibiotica in anamnesi Presentazione atipica: febbre, distensione e dolore addominale, sepsi, megacolon tossico, ipoalbuminemia Leucocitosi (marker di infezione in anziani) Recidive 10-25% Ratnaike, Interdiscipl Top Gerontol 2003; 32:

23 DIARREA DA FARMACI La diarrea iatrogena rappresenta circa il 7% di tutte gli Eventi Avversi da farmaci Antibatterici (20-40%) FANS (3-9%) Farmaci cardiovascolari (8-30%) Antiartrosici (3-80%) Ipoglicemizzanti orali (10-33%) Olsalazina (12-25%) Inibitori delle lipasi (20%) Antineoplastici (8-30%) Chassany, Drug Safety 2000;22:53-72.

24 Meccanismi Fisiopatologici della Diarrea da Farmaci Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci Osmotica Secretoria Presenza nell'intestino di quantità inusuali di soluti scarsamente assorbiti e osmoticamente attivi Aumentata secrezione intestinale di ioni o inibizione del normale assorbimento di ioni attivi o attivazione della adenilato ciclasi intestinale o inibizione della ATPasi Na+/K+, tutti fenomeni che portano ad un eccesso di acqua ed elettroliti nel lume intestinali e nelle feci - Fruttosio, lattulosio, mannitolo, - Sali di magnesio - Sorbitolo - Antibatterici, - Antineoplastici, - Biguanidi, Calcitonina, - Colchicina, FANS, - Glicosidi Cardiaci, - Lassativi In Genere, - Misoprostolo, - Olsalazina, Sali D'oro, - Ticlopidina Farmacovigilanza 2007

25 Meccanismi Fisiopatologici Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci Da malassorbimento Da alterata motilità Essudativa (danno mucosale) della Diarrea da Farmaci Alterata digestione o assorbimento di cibo e carboidrati Riduzione del tempo di transito intestinale Distruzione della integrità della mucosa intestinale (infiammazione, ulcere) che causa essudazione nel lume intestinale di sangue, muco e proteine. Aminoglicosidi, auranofin, biguanidi, colestiramina, colchicina, lassativi, metildopa, octreotide, orlistat, polimixina, bacitracina, tetracicline Cisapride, colchicina, eritromicina, ormoni tiroidei, ticlopidina Antibatterici, Antineoplastici, FANS, Lassativi Stimolanti, Simvastatina, Ticlopidina Farmacovigilanza 2007

26 Meccanismi Fisiopatologici Tipi e meccanismi di diarrea indotta dai farmaci Definizione Meccanismo Esempio di Farmaci Da colite Colonizzazione e pseudomembranosa proliferazione da parte del e proliferazione Clostridium difficile che secerne l'enterotossina A e la microbica citotossina B, che producono lesioni ed infiammazioni Da colite collagenosa e linfocitica della Diarrea da Farmaci della mucosa intestinale Riduzione a livello del colon dell'assorbimento di liquidi Antibatterici, Antineoplastici, Immunosoppressori Antibatterici, SSRI, Antineoplastici, Carbamazepina, Cimetidina, Ranitidina, FANS, Ferro solfato, Lansoprazolo, Simvastatina, ticlopidina Farmacovigilanza 2007

27 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Prevalenza di diarrea e numero di farmaci assunti 423 pazienti con diarrea (GSRS score 2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range= anni 12 p= % paz >5 Farmaci SOFIA Project, 2007

28 Progetto SOFIA FIRI - SIGG Associazione diarrea e farmaci: analisi multivariata 423 pazienti con diarrea (GSRS score 2) M=178, F=245, età media=75.0±6.3 anni, range= anni Drug class OR Lower Upper p value Antispasmodics Antibiotics Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Angiotensin II receptor blockers Proton Pump Inhibitors Low dose aspirin SOFIA Project, 2007

29 La gestione della diarrea nell anziano e l eterogeneità dell invecchiamento?

30 Multidimensional Prognostic Index in hospitalized elderly patients - Activities of Daily Living (ADL) 6 items - Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 8 items - Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 10 items - Mini-Nutritional Assessment (MNA) 18 items - Exton-Smith Scale 5 items - Cumulative Illness Rating Scale_comorbility (CIRS) 14 items - Number of drugs 1 - Social index 1 TOTAL 63 items M. P. I. Mild Moderate Severe SCORE 0.18± ± ±0.08 RANGE Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

31 1-year Mortality by M.P.I. in hospitalized elderly patients 838 patients, M=373, F=465, mean age=79.2±7.3, range=65-101years Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

32 Cumulative HR in the Development Cohort according to different grades of severity of MPI after 180 days and 1-year 1 of follow-up. Development cohort N 838 CI (95%) MPI Grades Low Risk MPI 1 Moderate Risk MPI 2 Severe Risk MPI 3 Time HR Lower Upper Observed Mortality 6 months months months months months months Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

33 Risk factors of 1-year mortality in hospitalized elderly patients Risk factors Standardized β coefficient OR 95% CI p value Multidimensional Prognostic Index Age Sex (Male) ADL IADL SPMSQ CIRS comorbidity MNA Exton Smith No. of Drugs Social support network Pilotto&Ferrucci, Rejuvenation Res 2007 (in press)

34 1-Year Mortality by M.P.I. in hospitalized elderly patients with dehydratation 360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range= years OR=2.66, 95%CI= , p= Pilotto et al.2007 (submitted)

35 Observed Mortality and Hazard Ratio at 6-6 months in hospitalized elderly patients with dehydratation divided according to M.P.I. 360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range= years Mortality observed HR ,3 59,8 % ,2 29, , MPI 1 MPI 2 MPI 3 Pilotto et al.2007 (submitted)

36 Risk factors for 1-year 1 mortality in hospitalized elderly patients 360 patients; M=162/F=198; mean age=81.2±7,7; range= years Beta standardized OR 95.0% C.I. P value Multidimensional Prognostic Index ADL IADL SPMSQ MNA CIRS comorbidity Exton Smith N. of drugs Social support network Sex (m) Age Pilotto et al.2007 (submitted)

37 Acute Diarrhea: approaches to therapy Rehydration and Nutrition Nonspecific Symptomatic Therapy: - loperamide -? bismuth subsalicilate -? Kaolin - (racecadotril) No clinical trials in the elderly Antimicrobial Therapy: - community-acquired pathogens: stool test! (appropriate, start early, warning:resistances) - empirical antibiotic treatment (potential harm: diffusion bacteria, relapse, complications) - traveller s diarrhea? - nosocomial diarrhea: Clostridium difficile diarrhea - persistent diarrhea? Thielman, NEJM 2004; 350: 38-47

38 Probiotic Lactobacillus preparation to prevent antibiotic-associated associated diarrhea: : R, DB vs Placebo N 135 patients, mean age= 74 years, taking antibiotics 100 g drink twice a day during antibiotics and 1 week after the couse finished p= p=0.001 Probiotic Placebo % DIARRHEA 0 Clostridium Difficile Absolute Risk Reduction: 34%-12%=21.6% Number needed to treat (NnT): 1/0.216 = 4.6 Hickson, BMJ 2007; 335:

39 Antibiotic treatment for Clostridium-difficile associated diarrhea (CDAD) in adults (Cochrane collaboration) This review cannot establish: 1. the efficacy of AB therapy for CDAD (only one placebocontrolled study) 2. the efficacy of cessation of offending AB (no study) 3. a specific AB recommendation Adequatelly powered, RCT vs placebo to evaluate: 1. Cessation of initial offending AB 2. Timing/duration of AB therapy 3. Antibiotics: - Vancomycin (the only compared vs placebo) - Metronidazole (inexpensive, well tolerated) - Teicoplanine (superior to others in reducing symptoms and bacterial stool tests) Nelson,The Cochrane Library 2007; Issue 4

40 A Multinational comparison of Racecadotril and Loperamide in the treatment of Acute Watery Diarrhoea in Adults 945 outpatients, 21 centres, 14 countries, R 100mgX3 vs L 2 mgx3 daily 100 Treatment successes % 40 92,0 93, Racecadotril Loperamide 30 Duration abdominal pain 30 Constipation 30 Adverse Events % p< ,4 % ,0 p< ,0 % ,2 p< ,9 0 5,4 Racecadotril Loperamide 0 Racecadotril Loperamide 0 Racecadotril Loperamide Prado, Scand J Gastro 2002, 37:

41 La diarrea nell anziano: take home messages 1. Prevalenza: 8%, associata ad età, disabilità, farmaci 2. Cause: 15% malattie gastrointestinali 20% infettiva 15% da farmaci 25% causa non definita 3. Diagnosi precoce: modified 3-day rule 4. Valutazione Prognostica Multidimensionale (MPI) per prevenzione e cura della disidratazione/malnutrizione 5. Terapia: precoce, antibiotici mirati (?prevenzione) ruolo dei sintomatici

42 Donato Antonacci, MD Leandro Cascavilla, MD Michele Corritore, MD Piero D Ambrosio, MD Maria Grazia Longo, MD Valeria Niro, MD Francesco Paris, MD Giuseppe Rinaldi, MD Carlo Scarcelli, MD Margherita Zurro, MD Marilisa Franceschi, MD Filomena Addante, MD Giuliana Placentino, Psicol. Grazia D Onofrio, Psicol. Anna Maria Pazienza, Stat. Davide Seripa, BD M.Giovanna Matera, BD Veronica Goffredo, BD Carolina Gravina, Tec. Lab. Maria Urbano, Tec. Lab.