Diabete gestazionale: Stratificazione del rischio e conduzione/monitoraggio della gravidanza

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1 Diabete gestazionale: Stratificazione del rischio e conduzione/monitoraggio della gravidanza Tullio Ghi tullio.ghi@unipr.it University of Parma

2 Sommario Rischi materni e perinatali del diabete gestazionale Opzioni di monitoraggio antepartum

3 Rischi ostetrici del DG Tra le implicazioni certe il rischio di macrosomia fetale e delle sue sequele (parti operativi, distocia di spalle, PPH, lacerazioni del canale del parto) Disordini metabolici neonatali (ipoglicemia) Aumento di disordini ipertensivi materni Nelle pazienti con compenso scadente probabilmente > rischio morte fetale antepartum Probabile sovrapposizione con forme pregestazionali misconosciute

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5 25 mila donne: correlazione lineare continua tra i livelli di glicemia e il rischio di outcome 1ario

6 Studio non potente per valutare la correlazione tra i livelli di glicemia e il rischio di morte perinatale

7 GDM and PREECLAMPSIA Barden et al, J Hypert 2004; Schneider S et al Early Hum Dev 2012 GDM-PE had elevated body mass index, blood pressure, fasting glucose, insulin, uric acid, CRP, which have all been linked with the 'metabolic syndrome'. Metabolic syndrome-like disorders set off a cascade of placental and systemic inflammation and oxidative stress. Obesity, insulin resistance, dyslipidemia are associated with endothelial dysfunction, oxidative stress, overexpression of inflammatory response, all of which contribute to vascular disease and hypertensive disorders.

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11 The risk of stillbirthand infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes Rosenstein et al Am J Ob Gyn mila donne con DG vs 4 milioni controlli:

12 The risk of stillbirthand infant death stratified by gestational age in women with gestational diabetes Rosenstein et al Am J Ob Gyn 2012

13 Fisiopatologia della MEF nel DG The early presence of hyperglicemia (PGD) is likely to affect the structure and the function of the placenta while the later development of an abnormal glycemic status (GD) is more likely to affect the functionality of the placenta There are histological differences in the GD placentas compared to the nondiabetic ones: >size and weight (>placental to fetal weight ratio) Hypervascularity Villous dismaturity (<n of terminal villi) Villous fibrinoid necrosis (fibrine replaces stroma) > intervillous diffusion distance

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16 Sommario Rischi materni e perinatali del diabete gestazionale Opzioni di monitoraggio antepartum

17 Monitoraggio glicemico Raccomandazioni ACOG-ADA Frequency of glucose monitoring when patients start therapy, either diet or pharmacological therapy is important to establish whether glycemic control has been reached patients in pharmacological therapy should perform glycemic checks at least four times daily (fasting and after 1 or 2 hours from three main meals: breakfast, lunch, and dinner) there is uncertainty for women in nonpharmacological therapy

18 Monitoraggio glicemico Raccomandazioni ACOG-ADA Target glucose values No RCTs to identify ideal glycemic targets Above the following > risk of macrosomia: 90 (or 95) mg/dl fasting 140 mg/dl at 1 hour postprandially 120 mg/dl at 2 hours postprandially need for medical therapy when abnormal glucose values were greater than 50% of the total number of blood glucose values over 1 or 2 weeks and at least one fasting value >110 mg/dl or a 2-hour postprandial value >150 mg/dl.

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25 Cochrane Library singolo RCT (non pubblicato ma presentato a congresso) di 180 pazienti

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28 Teoria del furto glicemico Adverse neonatal outcomes are far from eliminated in mothers with gestational diabetes mellitus This is often despite seemingly satisfactory glycaemic control in the latter half of pregnancy. This could be a consequence of the early establishment of fetal hyperinsulinaemia, a driver that exaggerates the fetal glucose steal

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30 Teoria del furto glicemico - Diabete gestazionale con feto normoinsulinemico Diabete gestazionale con feto iperinsulinemico

31 Teoria del furto glicemico Fetal hyperinsulinism since early pregnancy may lower maternal postload glucose peaks consequently oral glucose tolerance test results in a pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus with a fetus that already has hyperinsulinemia may erroneously be considered normal.

32 Monitoraggio CTG in DG Raccomandazioni ACOG 2013 Bollettino ACOG luglio 2017 non da indicazioni

33 Monitoraggio CTG in DG Raccomandazioni NICE 2015

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37 Una riduzione del CPR a wks aumenta il rischio di esiti perinatali avversi in tutti i gruppi di DG

38 Ecografia e macrosomia fetale in DG Il riscontro ecografico di feto LGA nel III trimestre può predire macrosomia al parto Stima ecografica del peso con formula classica (Hadlock) ha una accuratezza limitata (+15%) Possibile accelerazione del ritmo di crescita nell ultima fase della gravidanza Misurazione del feto presso il termine e poco accurata

39 EFW vs CA nella predizione >4000 g Accuracy of ultrasound biometry in the prediction of macrosomia: a systematic quantitative review 19,117 women Systematic quantitative review AUC = 0.87 LR+ = 5,7 LR-= 0.48 Coomarasamy et al, BJOG November 2005 AUC = 0.85 LR+ = 6,9 LR-=0.37 No difference in accuracy between ultrasonographically EFW and AC (>36cm) in the prediction of a macrosomic baby at birth. Low negative predictive value of each test

40 Stima del peso fetale presso il termine Testa poco accessibile Liquido amniotico ridotto Posizione fetale (dorso anteriore) Ombra acustica alle estremità della diafisi femorale Il peso fetale non è un parametro in grado di essere misurato direttamente; deve essere calcolato integrando i parametri biometrici in una formula: ESISTE UNA FORMULA OTTIMALE? 6. Problema dell errore sistematico della formula

41 36 formule nella predizione > 4000 g Hoopmann et al. Fetal Diagn Ther 2010 Ultrasound estimation of fetal weight (FW) was carried out within 7 days up to delivery in 350 singleton fetuses with a birth weight (BW) of 4,000 g

42 DISCUSSION: Some formulae showed advantages as far as mean and absolute percentage errors were concerned, but none reached a detection rate and false positive rate for fetuses >or=4,500 g that could lead to clinical recommendation. Fetal Diagn Ther 2010 Hart et al. Ultrasound Obstet Gynecol singleton fetuses with a birth weight of 4000 g

43 Proiezione EFW aggiustata all epoca Mongelli; Gardosi della nascita Peso fetale stimato al momento dell ecografia METODO GAP Gestation-adjusted projection Peso fetale stimato all epoca della nascità Sonograms between 34.0 and 36.9 weeks gestation allow for more accurate prediction of birth weight than sonograms later in gestation. Pressman et al Diabetiche = Non diabetiche Thornburg L.L, Pressman EK. Sonographic birth-weight prediction in obese patients using Obese = Normopeso the gestation-adjusted prediction method. Ultrasound Obstet Gynecol 2008

44 Tvol (Thigh Volume) EPW con DBP, AC, Tvol Tvol model performance (1.9±6.6%) vs using a modified Hadlock model (1.1±8.4%)

45 Tvol + GAP