Misura dell Appropriatezza

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1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell Appropriatezza 1.2 Analisi appropriatezza organizzativa Valutazione comparativa dei sistemi di classificazione isogravità Nolan, Norton Italia

2 Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto Paolo di Loreto Regione Umbria Cabina di Regia RIFERIMENTI Nolan, Norton Italia

3 AMBITO DI RIFERIMENTO A cura di: Antonio Filocamo, Riccardo Di Domenicantonio, Federica Prota, Enrico Materia Il presente documento rappresenta lo svolgimento di una delle attività del progetto Mattoni Misura dell appropriatezza assegnate all UO Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, ed è relativo alla valutazione comparativa dei sistemi di classificazione isogravità. Il rapporto costituisce l output conclusivo della WBS della Gantt Chart e si collega concettualmente al documento Valutazione dell appropriatezza organizzativa: analisi dei metodi basati sui sistemi informativi e sui sistemi di classificazione dei pazienti iso-gravità, già elaborato nel mese di marzo 2005, che costituisce l output finale della fase Lo sviluppo della metodologia APPRO ( Progetto APPRO 3 ), WBS , viene presentato in un distinto rapporto. PREMESSA Nella revisione di letteratura Valutazione dell appropriatezza organizzativa: analisi dei metodi basati sui sistemi informativi e sui sistemi di classificazione dei pazienti iso-gravità, è stato messo in evidenza come, in Italia, stiano trovando diffusione sistemi di valutazione dell appropriatezza organizzativa basati sui dati amministrativi che impiegano sistemi di classificazione isogravità (APR-DRG e Disease Staging). Nello stesso tempo, è emersa la carenza di studi che abbiano indagato i rapporti tra appropriatezza organizzativa dell assistenza ospedaliera e gravità dei ricoveri misurata con i sistemi di classificazione esistenti. In effetti, anche se negli ultimi anni si sono diffusi studi che, attraverso tecniche statistiche di analisi multivariata, hanno cercato di mettere in relazione l appropriatezza della degenza ospedaliera misurata con AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), o con altri utilization review, con variabili disponibili routinariamente dal sistema informativo, nessuno di questi ha inserito nei modelli di analisi la gravità clinica dei pazienti [Angelillo 2000, Chopard 1998, Paldi 1995, Panis 2003, Sangha 2002]. Nel presente documento sono riportati i risultati di analisi specifiche condotte presso l ASP per colmare tale lacuna. In tali analisi è stato conservato da un punto di vista metodologico l approccio più diffuso in letteratura, che prevede la misurazione dell appropriatezza della giornata di degenza con un utilization review, l impiego dei dati correntemente raccolti dal sistema informativo ospedaliero e lo svolgimento dell analisi statistica attraverso modelli di regressione logistica. Le analisi hanno riguardato tre casistiche differenti di ricoveri. In due casi (studio 1 e 2) si tratta di analisi secondarie condotte su casistiche valutate con PRUO (Protocollo di revisione dell utilizzo dell ospedale) per obiettivi differenti, mentre nell altro caso (studio 3) si tratta di uno studio disegnato appositamente per valutare l associazione con le classificazioni isogravità. pag. 3 / 14

4 Gli obiettivi perseguiti sono: valutare l associazione tra le classificazioni isogravità maggiormente impiegate in Italia e l appropriatezza organizzativa misurata con PRUO; ricavare indicazioni pratiche per l impiego delle classificazioni nelle valutazioni di appropriatezza. METODOLOGIA. ASPETTI GENERALI Casistiche esaminate Come è possibile evincere dalla tabella 1, le casistiche individuate possono essere considerate a complessità assistenziale e a gravità clinica crescente. Infatti, nello studio 1 sono coinvolti i ricoveri attribuiti a due dei 43 DRG esclusi dai LEA (DRG 39 e 183), nello studio 2 i ricoveri attribuiti a 51 DRG sentinella (esclusi il DRG 206 ed il 369) [Conferenza Regioni 2003] e nello studio 3 tutti i ricoveri ordinari prodotti da un ospedale indipendentemente dal DRG di attribuzione. Tabella 1 Indicatori di complessità assistenziale e gravità clinica delle casistiche analizzate. Studio 1 Studio 2 Studio 3 DRG Sistema di classificazione Valore medio Deviazione standard Range DRG (peso relativo) 0, APR-DRG (peso relativo) 0,63 0,002 0,63-0,66 Disease Staging (RD scale) 34,08 2,23 33,56-48,71 DRG (peso relativo) 0, APR-DRG (peso relativo) 0,58 0,13 0,38-0,78 Disease Staging (RD scale) 39,48 8,15 22,0-62,42 DRG (peso relativo) 0,98 0,34 0,46-1,97 Sentinella APR-DRG (peso relativo) 0,70 0,23 0,12-3,10 Disease Staging (RD scale) 50,52 17,16 0,14-180,36 DRG (peso relativo) 1,78 1,78 0,42-7,70 Vari APR-DRG (peso relativo) 1,47 1,18 0,38-7,0 Disease Staging (RD scale) 111,97 102,47 27,17-546,89 Impiego delle classificazioni nelle analisi Nelle analisi effettuate, sono state impiegate tre classificazioni della casistica ospedaliera: una isorisorse, il sistema HCFA-DRG, decima versione, e due classificazioni isogravità, l APR-DRG (versione 15 e versione 20) [3M 1998 e 2003] ed il Disease Staging (versione 4) [Gonnella 1984; Insiel]. Il sistema DRG è entrato nelle analisi in base al peso relativo attribuito a ciascun raggruppamento, considerato un indicatore sintetico di complessità assistenziale. Sono stati utilizzati i pesi relativi calcolati dal Ministero della Salute e divulgati nel 1997 [DM 30 giugno 1997]. Invece, le classificazioni isogravità sono state impiegate secondo due modalità differenti: da un lato si è mantenuto l approccio utilizzato in alcune valutazioni di appropriatezza organizzativa già effettuate in Italia [ASSR 2003, Materia 2004], che consiste nel creare una variabile dicotomica sulla base dei descrittori forniti dalle classificazioni (tabella 2); dall altro lato, anche in questo caso, si è fatto ricorso a misure relative di assorbimento delle risorse, quali il peso relativo per sottoclasse di gravità APR-DRG e la RD scale del Disease Staging. pag. 4 / 14

5 Tabella 2 Variabili dicotomiche ricavate dalle classificazioni isogravità APR DRG (metodo APPRO) Ricoveri a gravità minima Sottoclasse di severità e sottoclasse di rischio di morte = 1 Ricoveri a gravità superiore Sottoclasse di severità o sottoclasse di rischio di morte diversi da 1 Disease Staging (metodo ASSR) Ricoveri a gravità minima Stadio di gravità = 0 / 1 e rischio di mortalità basso Ricoveri a gravità superiore Stadio di gravità = 2 / 3 o rischio di mortalità alto o molto alto Per quanto riguarda il peso relativo APR DRG e la RD scale, sono indici sintetici ricavati dalle società proprietarie dei sistemi di classificazione, in maniera empirica, dall analisi di casistiche di diversi milioni di ricoveri, relativi alla realtà statunitense. Esprimono l assorbimento di risorse di un determinato ricovero rispetto al complesso dei ricoveri considerati. Nel sistema APR DRG ad ogni sottoclasse di severità di un determinato raggruppamento è assegnato un peso relativo, che viene fornito dalla 3M non essendo incorporato nel grouper. Nel sistema Disease Staging, il valore della RD scale attribuito ad ogni ricovero viene ricavato sulla base di una serie di informazioni presenti nella SDO dal software che lo restituisce tra i descrittori del ricovero. A differenza del peso relativo degli APR DRG, la RD scale può presentare valori differenti in ricoveri con eguale stadiazione per gravità clinica. Come evidente in tabella 1, le misure relative associate alle classificazioni hanno unità di misura molto differenti. Al fine di rendere immediatamente interpretabile il confronto, tutte le scale sono state ricondotte ad una scala teorica con possibili valori da 0 a 100, dove 100 corrisponde al valore massimo presente nella casistica esaminata e tutti gli altri valori sono in proporzione. Pertanto, nei modelli di regressione logistica gli odds ratio relativi al peso relativo DRG, peso relativo APR DRG e RD scale sono riferiti ad un incremento pari all 1% del valore massimo di ciascuna scala presente nella casistica analizzata. Pertanto, gli odds ratio riportati per le variabili continue non esprimono numericamente l effetto reale, quanto permettono il confronto tra i diversi sistemi. Analisi statistica Come già detto, per l analisi statistica dei dati si è fatto ricorso a modelli di regressione logistica, che rappresenta l approccio abituale negli studi simili presenti in letteratura. Alcuni di questi studi hanno messo in evidenza, però, dei limiti derivanti dal fatto che la variabile di esito, rappresentata dalla valutazione di appropriatezza con gli utilization review, si riferisce alla singola giornata di degenza, mentre le variabili indipendenti, ricavate dai dati della scheda di dimissione ospedaliera, si riferiscono al ricovero, quindi, a un insieme di giornate di degenza. Inoltre, la valutazione delle singole giornate di degenza dello stesso ricovero non è perfettamente indipendente. Questi limiti sembrano influenzare, soprattutto, la stima degli intervalli di confidenza [Chopard 1998, Sangha 2002]. Nelle nostre analisi, è stato utilizzato, nello studio 1, un modello che ha come variabile di esito la valutazione con PRUO della singola giornata di degenza, ricorrendo, per ovviare in parte ai limiti sopra descritti, a pag. 5 / 14

6 modalità particolari per il calcolo degli intervalli di confidenza. In particolare, si è impiegata la tecnica introdotta da Huber e White per la stima robusta della varianza (robust estimate of variance) presente nel software Stata. Negli altri studi sono stati proposti, invece, modelli differenti o particolari strategie di campionamento. In particolare, nello studio 2, è stata considerata come variabile di esito la valutazione di appropriatezza estesa all intero ricovero, classificato in tre categorie (totalmente appropriato, parzialmente appropriato, totalmente inappropriato). In questo caso, un possibile limite, rappresentato dalla poca omogeneità della categoria parzialmente appropriato, è stemperato dal fatto che la casistica è composta da ricoveri a breve degenza. Nel terzo studio, che è l unico disegnato sugli obiettivi specifici, si è scelto di campionare una sola giornata di degenza per ogni ricovero coinvolto, e ciò permette di ovviare pienamente a tutti i limiti descritti. METODI E RISULTATI DELLO STUDIO 1 E stata svolta un analisi statistica specifica sui dati di uno studio svolto per mettere a confronto due differenti metodi per valutare l appropriatezza organizzativa dei ricoveri [Di Domenicantonio 2004]. Descrizione della casistica 242 ricoveri attribuiti al DRG 183 (Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell apparato digerente, età > 18 anni senza CC), per complessive giornate di degenza, e 361 ricoveri attribuiti al DRG 39 (Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia), costituiti da giornate di degenza. Questi ricoveri corrispondono a tutti i ricoveri ordinari con degenza superiore ad 1 giorno ed inferiore al valore soglia DRG specifico attribuiti al DRG 183 prodotti da tre istituti di Roma (un presidio ospedaliero pubblico e due case di cura private accreditate) nell anno 2000, ed a tutti i ricoveri ordinari dello stesso tipo attribuiti al DRG 39, effettuati nello stesso anno nel solo istituto pubblico. Applicazione di PRUO La valutazione con PRUO è stata eseguita, impiegando la versione del maggio 1999 [Manuale PRUO 1999], in maniera indipendente da due coppie di medici. Il grado di accordo tra coppie, misurato con la statistica kappa, è stato elevato (k=0,93; p<0,0001) Analisi multivariata Nell analisi multivariata sono state utilizzate le informazioni della SDO raccolte dal Sistema informativo ospedaliero e quelle derivate dalla valutazione con PRUO. Le classificazioni isogravità sono state impiegate secondo i diversi approcci descritti nella metodologia generale, utilizzando la versione 15 del sistema APR DRG. Poiché l analisi statistica ha riguardato separatamente i ricoveri attribuiti a ciascun DRG non è stato impiegato il peso relativo del sistema DRG. Per il DRG 39 non è stata effettuata la regressione logistica con pag. 6 / 14

7 le variabili ricavate dal sistema APR DRG, in quanto in tale casistica la differenziazione per gravità clinica con questo sistema è stata minima: tutti i ricoveri sono stati considerati di gravità minima e solo per cinque ricoveri è stato registrato un differente peso relativo. I modelli di regressione logistica hanno come variabile di esito l appropriatezza della giornata di degenza misurata con PRUO e come variabili indipendenti, oltre a quelle ricavate dalle classificazioni isogravità, il sesso del paziente (maschio, femmina), la classe di età (0-35, 36-65, >65) e la classe di degenza del ricovero (2-5, 6-9, > 9). La capacità discriminatoria dei modelli è stata misurata attraverso la statistica c. I risultati sono presentati nelle tabelle 3 e 4. Tabella 3 Modelli di regressione logistica. DRG 39 (n=1.455 giornate di degenza). Modelli aggiustati per sesso, classe di età e classe di degenza. Sistema di classificazione Modalità Odds Ratio I. C. 95% Statistica C Variabile di esito: appropriatezza giornata di degenza Disease Staging gravità superiore vs gravità minima 2,19 1,10-4,33 0,61 Disease Staging RD scale 1,07 1,003-1,14 0,66 = odds ratio riferito ad un incremento del valore di scala di 0,49 (pari all 1% del valore massimo di RD scale riscontrato nella casistica) Tabella 4 Modelli di regressione logistica. DRG 183 (n=1.417 giornate di degenza). Modelli aggiustati per sesso, classe di età e classe di degenza. Sistema di classificazione Modalità Odds Ratio I. C. 95% Statistica C Variabile di esito: appropriatezza giornata di degenza Disease Staging gravità superiore vs gravità minima 1,12 0,41-3,12 0,67 Disease Staging RD scale 1,00 0,97-1,02 0,68 APR DRG gravità superiore vs gravità minima 0,42 0,21-0,84 0,69 APR DRG peso relativo 0,98 ^ 0,97-0,99 0,69 = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,62 (pari all 1% del valore massimo di RD scale riscontrato nella casistica) ^ = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,008 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo APR DRG riscontrato nella casistica) pag. 7 / 14

8 METODI E RISULTATI DELLO STUDIO 2 E stata svolta un analisi statistica specifica sui dati relativi alle valutazioni di appropriatezza effettuati nell ambito del Sistema regionale dei controlli esterni della regione Lazio [Filocamo 2005]. Descrizione della casistica ricoveri ordinari con degenza di 2-5 giorni attribuiti a 51 DRG sentinella (con l esclusione dei DRG 206 e 369). Questi ricoveri corrispondono ad un campione dei ricoveri ordinari con degenza di 2-5 giorni attribuiti ai DRG sentinella prodotti da 96 strutture per acuti del Lazio nell anno Il campionamento è stato eseguito dalle dodici ASL regionali con numerosità e modalità variabili. Applicazione di PRUO La valutazione con PRUO è stata eseguita, impiegando l edizione 2002 [Manuale PRUO 2002], sia nella versione adulti che, per i pazienti con età inferiore ai 14 anni, nella versione pediatrica, dai medici delle ASL addetti all attività di controllo. L esito della valutazione è stato condiviso dai rappresentanti delle strutture ospedaliere. Analisi multivariata Nell analisi multivariata sono state utilizzate le informazioni della SDO raccolte dal Sistema informativo ospedaliero e quelle derivate dalla valutazione con PRUO. Le classificazioni isogravità sono state impiegate secondo i diversi approcci descritti nella metodologia generale, utilizzando la versione 20 del sistema APR DRG. I modelli di regressione logistica utilizzano come variabile di esito l appropriatezza del ricovero, per la quale sono possibili tre categorie: totalmente appropriato (tutte le giornate appropriate secondo PRUO), parzialmente appropriato (solo parte delle giornate appropriate), totalmente inappropriato (nessuna giornata appropriata). La distribuzione dei ricoveri per le tre categorie è riportata nella tabella 5. Tabella 5 Distribuzione dei ricoveri per valutazione di appropriatezza. Valutazione N % Totalmente inappropriato ,6 Parzialmente appropriato ,5 Totalmente appropriato ,9 TOTALE pag. 8 / 14

9 Pertanto per ogni analisi sono stati effettuati due modelli di regressione considerando come variabile di esito in uno la parziale appropriatezza rispetto alla totale inappropriatezza del ricovero e nell altro la totale appropriatezza del ricovero sempre rispetto alla totale inappropriatezza. Come variabili indipendenti, oltre a quelle ricavate dalle classificazioni isogravità, sono state considerate il reparto di dimissione (medico, chirurgico), la durata della degenza, la classe di età (0-34, 35-64, 65-74, >74). I risultati sono presentati nelle tabelle 6 e 7. Tabella 6 Modelli di regressione logistica. Ricoveri totalmente inappropriati e ricoveri parzialmente appropriati (n=3.375 ricoveri). Modelli aggiustati per reparto, classe di età e degenza. Sistema di classificazione Modalità Odds Ratio I. C. 95% Variabile di esito: parziale appropriatezza del ricovero DRG peso relativo * 1,003 0,99-1,008 Disease Staging gravità superiore vs gravità minima 0,87 0,74-1,01 Disease Staging RD scale 0,99 0,98-1,00 APR DRG gravità superiore vs gravità minima 0,84 0,72-0,99 APR DRG peso relativo ^ 1,01 1,002-1,03 * = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,02 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo DRG riscontrato nella casistica) = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 1,8 (pari all 1% del valore massimo di RD scale riscontrato nella casistica) ^ = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,03 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo APR DRG riscontrato nella casistica) Tabella 7 Modelli di regressione logistica. Ricoveri totalmente inappropriati e ricoveri totalmente appropriati (n=2.585 ricoveri). Modelli aggiustati per reparto, classe di età e degenza. Sistema di classificazione Modalità Odds Ratio I. C. 95% Variabile di esito: totale appropriatezza del ricovero DRG peso relativo * 1,007 1,002-1,01 Disease Staging gravità superiore vs gravità minima 1,27 1,07-1,51 Disease Staging RD scale 1,008 1,00-1,02 APR DRG gravità superiore vs gravità minima 0,83 0,69-0,99 APR DRG peso relativo ^ 1,03 1,01-1,04 * = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,02 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo DRG riscontrato nella casistica) = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 1,8 (pari all 1% del valore massimo di RD scale riscontrato nella casistica) ^ = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,03 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo APR DRG riscontrato nella casistica) pag. 9 / 14

10 METODI E RISULTATI DELLO STUDIO 3 E stato disegnato uno studio specifico per valutare l associazione tra i sistemi di classificazione della casistica ospedaliera e l appropriatezza della giornata di degenza misurata con il PRUO. Descrizione della casistica 557 ricoveri ordinari attribuiti a vari DRG. Questi ricoveri corrispondono a tutti i ricoveri ordinari prodotti in un trimestre del 2004 da un ospedale del Molise, con l esclusione dei dimessi dalle terapie intensive o per decesso. Per ogni ricovero della popolazione in studio è stata selezionata casualmente una giornata di degenza, con l esclusione della giornata di dimissione. Applicazione di PRUO La valutazione con PRUO è stata eseguita da un singolo medico, impiegando l edizione 2002 [Manuale PRUO 2002]. Quando necessario per avere chiarimenti il medico revisore ha avuto appositi colloqui con il personale dei reparti. Analisi multivariata Nell analisi multivariata sono state utilizzate le informazioni della SDO raccolte dal Sistema informativo ospedaliero e quelle derivate dalla valutazione con PRUO. Le classificazioni isogravità sono state impiegate secondo i diversi approcci descritti nella metodologia generale, utilizzando la versione 15 del sistema APR DRG. I modelli di regressione logistica utilizzano come variabile di esito l appropriatezza della giornata di ricovero, poiché le modalità di campionamento permettono di superare i limiti evidenziati precedentemente. Come variabili indipendenti, oltre a quelle ricavate dalle classificazioni isogravità, sono state considerate il reparto di dimissione (medico, chirurgico), la durata della degenza (1-2, 3-5, 6-9, >9), il sesso (maschio, femmina) e la classe di età (16-50, 51-65, >65). La capacità discriminatoria dei modelli è stata misurata attraverso la statistica c. I risultati sono presentati nella tabella 8. pag. 10 / 14

11 Tabella 8 Modelli di regressione logistica. N=557 giornate di degenza. Modelli aggiustati per reparto, sesso, classe di età e classe di degenza. Sistema di classificazione Modalità Odds Ratio I. C. 95% Statistica C Variabile di esito: appropriatezza della giornata di degenza modello base (senza classificazioni) 0,65 DRG peso relativo * 1,03 1,02-1,05 0,71 Disease Staging gravità superiore vs gravità minima 1,49 0,95-2,34 0,66 Disease Staging RD scale 1,05 1,03-1,08 0,71 APR DRG gravità superiore vs gravità minima 1,80 1,16-2,78 0,67 APR DRG peso relativo ^ 1,08 1,05-1,12 0,74 * = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,08 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo DRG riscontrato nella casistica) = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 5,47 (pari all 1% del valore massimo di RD scale riscontrato nella casistica) ^ = odds ratio riferito ad un incremento del valore di 0,07 (pari all 1% del valore massimo di peso relativo APR DRG riscontrato nella casistica) DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Sono state presentate delle analisi statistiche multivariate su tre diverse casistiche a complessità assistenziale e gravità clinica crescente. Per alcune di queste sono individuabili dei limiti derivati dall essere analisi secondarie e dai modelli di regressione utilizzati. Nonostante ciò, si ritiene che nell insieme le analisi effettuate rappresentino una base sufficiente per trarre alcune indicazioni sull impiego delle classificazioni nelle valutazioni di appropriatezza. Anche se sono auspicabili ulteriori studi su casistiche più ampie. In generale, dalle analisi risulta come i sistemi di classificazione isogravità si associno positivamente all appropriatezza della degenza conferendo al modello una buona capacità predittiva, anche se in alcuni casi tale associazione non è stata riscontrata, come è possibile osservare nella tabella 9 dove sono presentati sinteticamente i risultati dei diversi modelli. pag. 11 / 14

12 Tabella 9 - Sintesi delle associazioni emerse tra classificazioni dei ricoveri ospedalieri e appropriatezza misurata con PRUO Peso DRG Disease Staging (ASSR) RD scale APR DRG (Appro) Peso APR DRG studio 1 DRG 39 - positiva positiva - - DRG non significativa non significativa negativa negativa studio 2 parziale appropriatezza non significativa non significativa non significativa negativa positiva totale appropriatezza positiva positiva non significativa negativa positiva studio 3 positiva non significativa positiva positiva positiva Nello studio 3, che è quello appositamente disegnato e più affidabile metodologicamente, è stata rilevata una buona associazione tra le classificazioni isogravità e l appropriatezza della giornata di degenza. In merito, i risultati della statistica C depongono per una migliore capacità predittiva delle misure relative di assorbimento di risorse. Questo dato, di una migliore correlazione con l appropriatezza delle misure relative piuttosto che delle variabili categoriche ricavate dalle classificazioni (metodo ASSR e APPRO), trova conferma, soprattutto per l APR DRG, anche negli altri studi. La migliore performance di queste misure sembra addebitabile da un lato alla migliore capacità discriminatoria rispetto ad una variabile dicotomica, che perde in dettaglio informativo, dall altro lato, però, è da tenere presente che una variabile costruita sull assorbimento di risorse meglio incontra la filosofia di base di un metodo come PRUO che valuta l assistenza effettivamente prestata durante le giornata di degenza, indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente. I sistemi di classificazione isogravità sembrano predire meglio l appropriatezza nelle casistiche più complesse rispetto ai DRG esclusi dai LEA ed ai DRG sentinella. Ciò può derivare dal fatto che questi sistemi sono stati costruiti nella realtà degli Stati Uniti, e le loro misure relative derivano direttamente dall analisi di ricoveri effettuati in questa realtà, dove la maggiore diffusione dell assistenza ambulatoriale, può far sì che siano scarsamente rappresentati i ricoveri meno complessi. In generale, comunque, i risultati depongono per l utilità di impiegare le classificazioni isogravità nelle valutazioni di appropriatezza, poiché queste possono aggiungere capacità discriminatoria. Nello stesso tempo, però, la forza e la consistenza dell associazione non sembrano essere tali da permettere di far discendere direttamente dalle classificazioni isogravità la valutazione di appropriatezza, e ciò appare logico considerando che la gravità clinica è solo una delle dimensioni dell appropriatezza. Quindi, da questo punto di vista, sembra auspicabile che le misure relative di assorbimento delle risorse delle classificazioni isogravità trovino utilizzo all interno di metodologie più complesse che integrino strumenti diversi per la valutazione di appropriatezza. pag. 12 / 14

13 Nelle analisi effettuate i migliori risultati sono stati ottenuti utilizzando il peso relativo degli APR DRG, anche se è stata evidenziata un associazione negativa con l appropriatezza nella casistica relativa al DRG 183. Il Disease staging sembra maggiormente utile quando si valutano casistiche molto omogenee da un punto di vista clinico, come quella attribuita al DRG 39. Ci sembra che la scelta della classificazione da impiegare debba tuttavia discendere, oltre che dai risultati evidenziati, anche da considerazioni inerenti le caratteristiche delle classificazioni ed i costi associati al loro impiego. Infatti, entrambe queste classificazioni presentano dei punti di forza che possono renderle preferibili in contesti e situazioni specifici, soprattutto sembra diversa la loro comprensibilità da parte dei possibili interlocutori. Gli APR-DRG riflettono la struttura dei DRG, ormai ben conosciuta e condivisa dagli amministratori della sanità, mentre il Disease Staging meglio si presta ad essere compreso ed accettato dai clinici. Per quanto riguarda i costi, non è stato possibile recuperare tutte le informazioni necessarie ad un analisi specifica. Si evidenzia solamente che la convenienza di una o l altra classificazione dipende dal numero di ricoveri valutato poiché le attuali modalità di commercializzazione prevedono un canone fisso annuo per il grouper degli APR DRG ed un costo variabile in funzione del numero di record trattato per il Disease Staging. BIBLIOGRAFIA 3M Health Information Systems. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. Definition Manual. Version Wallingford, CT, M Health Information Systems. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. Definitions Manual. Version Wallingford, CT, Angelillo IF, Ricciardi G, Nante N, Boccia A and Collaborative Group. Appropriateness of hospital utilisation in Italy. Public Health 2000; 114: ASSR. I 43 DRG inappropriati al setaccio del Disease Staging. Monitor 2003; 7 (2); Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM, et al. Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medicine. Int J Epidemiol 1998; 27 (3): Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome. Compensazione Interregionale della Mobilità Sanitaria. Testo Unico. Giugno Decreto del Ministero della Sanità del 30 giugno Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di cui al decreto ministeriale 14 dicembre Di Domenicantonio R, Filocamo A, Baglio G, et al. La valutazione dell appropriatezza organizzativa con differenti metodi: APPRO e PRUO. Ann Ig 2004; 16: Filocamo A, Prota F, Di Domenicantonio R, Materia E, Guasticchi G. Risultati dei controlli sull attività ospedaliera del triennio Monografie ASP. Roma, Filocamo A, Prota F, Materia E, Guasticchi G. Valutazione con PRUO dell appropriatezza organizzativa dei DRG sentinella. (poster) Atti IX Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica. Panorama della Sanità 2005; n. 38 (supplemento): 267. Gonnella JS, Hornbrook MC, Louis DZ. Staging of Disease: A Case-Mix Measurement. J Am Med Assoc 1984; 251 (5): Insiel. Disease Staging. Classificazione per gravità clinica dei ricoveri ospedalieri. Udine. pag. 13 / 14

14 Manuale operativo per la rilevazione con il Protocollo di Revisione dell Uso dell Ospedale. Versione adulti, maggio 1999 ( Manuale operativo per la rilevazione con il Protocollo di Revisione dell Uso dell Ospedale. Versione adulti, Edizione 2002 ( Manuale operativo per la rilevazione con il Protocollo di Revisione dell Uso dell Ospedale. Versione pediatrica, Edizione 2002 ( Materia E, Baglio G, Filocamo A, Di Domenicantonio R, Guasticchi G. Valutare l appropriatezza dei ricoveri ospedalieri: la metodologia APPRO. In: Falcitelli N, Trabucchi M, Vanara F, Eds. Rapporto Sanità Bologna: Il Mulino, 2004: Paldi Y, Porath A, Friedman L, Mozes B. Factors Associated with Inappropriate Hospitalisation in medical Wards: a Cross-sectional Study in Two University Hospitals. Int J Qual Health Care 1995; 7 (3): Panis LJGG, Gooskens M, Verheggen FWSM, Pop P, Prins MH. Predictors of inappropriate hospital stay: a clinical case study. Int J Qual Health Care 2003; 15 (1): Sangha O, Schneeweiss S, Wildner M, et al. Metric properties of the appropriateness evaluation protocol and predictors of inappropriate hospital use in Germany: an approach using longitudinal patient data. Int J Qual Health Care 2002; 14 (6): pag. 14 / 14