Misura dell Appropriatezza

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1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell Appropriatezza 1.2 Analisi appropriatezza organizzativa Proposta metodologia per la modifica DPCM LEA elenco DRG Nolan, Norton Italia

2 Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto Ing. Di Loreto Regione Umbria Cabina di Regia RIFERIMENTI Pag.2/17

3 Progetto Mattoni MISURA DELL APPROPRIATEZZA 1.1 IDENTIFICAZIONE DI DRG AD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA A cura di: Tommaso Langiano - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù La linea di attività del Progetto Misura dell appropriatezza, Identificazione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, è stata finalizzata allo sviluppo, sperimentazione e validazione di una metodologia, statisticamente robusta e riproducibile, per la stima del livello di rischio di inappropriatezza organizzativa associato ai singoli DRG. Tale metodo può essere usato, tanto a livello nazionale quanto a livello regionale, per l identificazione dei DRG caratterizzati, negli specifici contesti in cui venga applicato, da più elevati livelli di rischio di inappropriatezza. La definizione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza che è stata adottata nell analisi è: DRG che presentano un valore anomalo (rispetto al corrispondente valore nazionale) della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno oppure (e/o) in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni. Il metodo proposto consente di individuare DRG da affiancare a livello nazionale alla lista dei 43 DRG previsti dal Dpcm 29/11/2001, andando a creare una nuova lista nazionale di DRG potenzialmente inappropriati dal punto di vista organizzativo. Il metodo è applicabile anche a livello regionale, ogni regione infatti può applicare tale metodologia statistica per sviluppare una specifica lista di DRG, utilizzando i dati riferiti alla propria casistica, che evidenzierà ulteriori DRG non compresi nella Lista nazionale, che nello specifico contesto regionale si collocano fra quelli potenzialmente inappropriati. I DRG che compaiono nella lista nazionale ma non in quella regionale di norma indicano in anticipo alle Regioni delle aree suscettibili di monitoraggio, rispetto alle quali il contesto regionale è ancora in ritardo per evidenziarle. Fanno eccezione quei DRG per i quali la programmazione regionale ha fatto delle scelte esplicite (per esempio DRG per i quali si è stabilito il superamento del trattamento in regime di ricovero e lo spostamento in regime ambulatoriale), che evidentemente saranno monitorati attraverso flussi e indicatori coerenti con le scelte adottate. E opportuno che la lista di DRG evidenziata attraverso lo strumento statistico venga sottoposta alla valutazione di un panel di clinici prima della definitiva approvazione. Il progetto ritiene che questo tipo di attività debba essere promossa dalle istituzioni centrali e regionali, per dare al processo una validazione istituzionale. L allegato 1 riporta il metodo statistico utilizzato. Pag.3/17

4 Ministero della Salute: Progetto Mattoni PROGETTO MISURA DELL APPROPRIATEZZA REPORT della LINEA di ATTIVITA : ANALISI DELL APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA MANUTENZIONE E AGGIORNAMENTO NTO DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELL APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI ORDINARI 1.2 IDENTIFICAZIONE DI DRG AD ELEVATO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU Pag.4/17

5 Premessa L Accordo Stato Regioni dell 11 Luglio 2002 stabilisce che una prestazione deve essere erogata rispettando le condizioni cliniche per le quali si è dimostrata efficace [appropriatezza specifica], nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato [appropriatezza generica] Gli interventi erogati per la diagnosi e il trattamento di una determinata condizione clinica sono quindi da considerare appropriati solo qualora siano forniti al paziente giusto, nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto : il Servizio sanitario nazionale massimizza in tal modo la probabilità di ottenere gli effetti desiderati e di ridurre gli sprechi, facendo in modo che i benefici attesi in termini di salute - benessere (aspettativa di vita, riduzione del dolore, riduzione di uno stato ansioso, migliorata capacità funzionale, prevenzione di eventi vascolari, ecc) eccedano, con un margine di probabilità sufficientemente ampio, le conseguenze negative dell intervento stesso (mortalità, morbosità, ansia da anticipazione diagnostica, dolore o discomfort, perdita di giornate lavorative). L appropriatezza quindi riguarda, da una parte, la valutazione delle circostanze nelle quali un intervento di dimostrata efficacia viene applicato nella pratica corrente; questa specifica dimensione dell appropriatezza, viene solitamente definita come appropriatezza clinica. Ad essa si affianca la dimensione dell appropriatezza organizzativa, che concerne, in primo luogo, il contesto nel quale sono erogati gli interventi e, in secondo luogo, il riferimento al criterio dell efficienza produttiva, intesa come minimizzazione dei costi per unità prodotta. Gli obiettivi prioritari del progetto Misure dell appropriatezza sono rivolti a: arricchire e perfezionare gli strumenti già disponibili per la valutazione ed il miglioramento della appropriatezza relativa al livello essenziale di assistenza ospedaliera; identificare e proporre strumenti per la valutazione ed il miglioramento dell appropriatezza relativa agli altri livelli essenziali di assistenza; favorire l integrazione, a livello concettuale e poi anche operativo, fra la dimensione organizzativa e la dimensione clinica dell appropriatezza. Oggetto specifico della linea di attività 1.2. è la Analisi della appropriatezza organizzativa, con riferimento all attività di assistenza ospedaliera. In questo ambito, particolarmente utili in termini pratici sono i metodi di misura dell appropriatezza organizzativa sviluppati a partire dalle indicazioni del DPCM 29/11/01 Definizione dei LEA, che contemplava l individuazione di soglie regionali di ammissibilità per 43 DRG a elevato rischio di inappropriatezza in regime di ricovero ordinario: la determinazione di tali soglie da parte delle singole Regioni ha infatti contribuito alla conversione di quote significative di casistica dal ricovero ordinario al ricovero diurno. Nell ambito delle attività previste per lo svolgimento della Linea di attività 1.2., e più in particolare della sezione dedicata alla Manutenzione e aggiornamento del sistema di valutazione dell appropriatezza dei ricoveri ordinari, la linea di attività si è dedicata, come previsto nel documento programmatico del mattone Misura Pag.5/17

6 dell appropriatezza, ad analizzare la base dati nazionale SDO al fine di identificare ulteriori DRG per i quali sia applicabile questo stesso meccanismo di incentivazione del ricorso al ricovero diurno Di seguito si illustrano la metodologia sviluppata e adottata per il perseguimento dell obiettivo sopra indicato, di definire una lista di DRG potenzialmente inappropriati, ossia che includono pazienti il cui trattamento in regime di ricovero ordinario sarebbe meno appropriato rispetto al regime di ricovero diurno, e i risultati raggiunti. Più in particolare, la definizione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza i nappropriatezza che è stata adottata nell analisi è: quei DRG che presentano un valore anomalo (rispetto al corrispondente valore nazionale) della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno oppure (e/o) in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni Dati: fonti, criteri di stratificazione e di esclusione Le analisi effettuate hanno riguardato l universo dei ricoveri ospedalieri totali nel territorio italiano negli anni 2002 e Le base dati utilizzate sono quindi quelle provenienti dal flusso informativo SIS relativo alla Scheda di dimissione ospedaliera (Sdo), rese disponibili dalla Direzione di Programmazione sanitaria e qualità del Ministero della salute. I dati forniti dal Ministero riportano la classificazione degli episodi di ricovero secondo la 10 revisione del sistema di classificazione Diagnosis Related Groups (DRG); al fine di condurre le analisi anche sui dati nazionali classificati secondo la 19 revisione dei DRG, adottata a livello nazionale a partire dal 1 gennaio 2006, la Regione Umbria capofila del Progetto ha inoltre fornito gli archivi SDO nazionali classificati in DRG 19. Le elaborazioni sono state quindi effettuate sui dati Sdo nazionali, relativi agli anni 2002 e 2003, classificati sia in DRG 10 revisione, sia in DRG 19 revisione. Per tenere conto dell eventuale presenza di fattori esterni all analisi che potessero in qualche modo influenzarne i risultati, si è deciso di stratificare gli episodi di ricovero analizzati. I criteri di stratificazione utilizzati sono stati i seguenti: fasce di età (0-6, 6-18, 18-64, 65 ed oltre); tipologia del DRG (M, C, N, altro); Sono stati esclusi dall analisi tutti i casi attribuiti a DRG per i quali è stato evidenziato un tasso di mortalità nel corso del ricovero superiore o uguale al 5%; questo valore individua l 85 percentile della distribuzione dei casi in funzione del tasso di mortalità intra-ospedaliera. L esclusione dall analisi di questi casi è spiegata dalla considerazione che una proporzione significativa di decessi intra-ospedalieri caratterizza un DRG in termini di severità significativa; in altri termini, i DRG che classificano casi sufficientemente severi da essere connotati da un significativo rischio di probabilità di morte intra-ospedaliera non possono essere considerati ad elevato rischio di inappropriatezza. Pag.6/17

7 Il modello statistico adottato, applicandolo alle basi dati sopra descritte, per la individuazione dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza è riportato nell allegato Risultati Le elaborazioni applicative del modello statistico sono state eseguite sulla base dati dei ricoveri italiani degli anni 2002 e 2003, classificati in DRG 10 revisione e, per il 2003, anche in DRG 19 revisione, stratificati secondo i criteri indicati. I risultati ottenuti sono riportati in tabella 1, 1 che illustra i principali indicatori per tutti i DRG, ordinati per livello di rischio di inappropriatezza (alto medio scarso non valutabile), con riferimento all anno 2002 e all anno 2003, in entrambi i casi con riferimento alla 10 revisione DRG. I DRG classificati nel livello di rischio elevato di inappropriatezza, con riferimento al 2003, sono 96 (82 nel 2002), di cui 20 (18 nel 2002) già inclusi tra i LEA (cfr. tabella 4). In base alle osservazioni sulla concordanza dei risultati, si è pervenuti alla decisione di considerare ad elevato rischio di inappropriatezza solo gli 81 DRG che risultavano nella classe di rischio Alto in entrambi gli anni analizzati. Di questi 81 DRG, 18 sono già inclusi nei LEA (cfr. ultima colonna della tabella 1), mentre 8 sono DRG oncologici, cinque dei quali esaminati più avanti. Sono stati, inoltre, eliminati i DRG che presentavano peso relativo maggiore di 1,5. Le tabelle 2 e 3 forniscono uno strumento utile all analisi della concordanza tra i risultati ottenuti utilizzando il modello per l analisi dei dati SDO Italia nei due anni, 2002 e 2003 e, per questo ultimo anno, per i dati classificati anche con la 19 revisione dei DRG. Come evidenziato nella tabella 2, 2 il grado di concordanza del livello di rischio di inappropriatezza dei DRG, con riferimento ai dati classificati in DRG 10 revisione, tra il 2003 ed il 2002, è elevato: il valore del SMC (Simple Matching Coefficient) è pari a 0,87. La tabella 3 riporta, invece, l esito del confronto tra i livelli di rischio di inappropriatezza attribuiti ai DRG 10 e 19 revisione ed evidenzia come anche in questo caso le discordanze siano lievi: il valore del SMC è pari a 0,89. La tabella 4 riporta, infine, la distribuzione del peso relativo medio per livello di rischio ed evidenzia come il peso relativo medio ponderato dei DRG 10 revisione risulti coerente con i livelli di rischio (che, infatti, aumentano al decrescere del peso relativo del DRG), a conferma della rappresentatività del modello statistico adottato anche in termini assistenziali. La lista finale dei DRG, riportata in tabella 5 identifica 55 DRG caratterizzati dai più elevati livelli di rischio di inappropriatezza, di cui 27 DRG chirurgici e 28 medici. Dei DRG individuati, 47 DRG hanno un peso relativo inferiore ad 1, mentre 8 DRG hanno un peso relativo compreso fra 1 e 1,5. L analisi ha, quindi, consentito la predisposizione di una metodologia che ha portato all identificazione di 55 DRG che potrebbero essere affiancati ai 43 DRG individuati dal Dpcm 29/11/2001 per la verifica dell appropriatezza dei ricoveri erogati in regime Pag.7/17

8 ordinario. Le singole Regioni potrebbero, inoltre, utilizzare la metodologia proposta per individuare una propria lista di DRG in base alla composizione della propria casistica e a considerazioni più generali di programmazione dell attività. In merito a quest ultimo punto, si è provato a utilizzare la metodologia per verificare quali risultati portasse una sua applicazione sui dati regionali. La banca dati utilizzata è stata la medesima utilizzata per l analisi a livello nazionale. Dall esame dei valori stimati del rischio regionale (considerato come globale, vale a dire come differenza sostanziale del comportamento regionale da quello complessivo) sembra che ci sia corrispondenza tra il rischio regionale e il rischio nazionale. L analisi a livello regionale, ha permesso di comprendere quale fossero i risultati a livello di singola Regione, riguardo i 55 DRG individuati dalla metodologia applicata a livello nazionale. La tabella 6 riporta i risultati dell analisi e da essa si può appurare che 20 dei DRG individuati a livello nazionale sono ancora validi per almeno 15 Regioni, 31 sono validi per almeno 10 Regioni e 24 risultano validi per meno di 10 Regioni. Analisi dei DRG oncologici ad elevato rischio di inappropriatezza L elenco dei DRG con livello alto di rischio di inappropriatezza include 5 DRG oncologici, rispetto ai quali appariva ipotizzabile una concentrazione del rischio di inappropriatezza solo relativamente ad alcune delle diagnosi principali incluse nei 5 DRG. Al fine di verificare tale ipotesi, è stata effettuata una analisi più approfondita dei dati relativi a tali DRG, a livello di singola diagnosi principale presente nell archivio dei dimessi nazionali In particolare, mentre dall analisi della degenza media per diagnosi non emergono risultati significativi, l analisi condotta sulla percentuale di pazienti ricoverati in regime diurno porta ad interessanti annotazioni. Il livello elevato di rischio di inappropriatezza parrebbe derivare, infatti, da un elevato ricorso al regime di ricovero diurno in corrispondenza di alcune diagnosi principali, registrato in corrispondenza di alcune regioni italiane. Le tabelle 7a e 7b illustrano i risultati di questa analisi e riportano, rispettivamente, le diagnosi principali e le regioni che sembrano maggiormente influenzare la quota, per singolo DRG, di ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza (i.e., N. ricoveri diurni o ordinari di 0-1 giorno su N. ricoveri totali, ordinari e diurni). In particolare, la misura del contributo delle singole diagnosi principali, e delle singole regioni, nella attribuzione del livello di rischio appare nella colonna leave one out, che indica il valore della quota di ricoveri ad elevato rischio di inappropriatezza che si avrebbe, per il singolo DRG, se la diagnosi (tab. 7a) o la regione (tab. 7b) analizzata non fossero prese in considerazione: valori dell indice che si discostano significativamente dal valore medio complessivo del DRG stanno ad indicare una notevole influenza della diagnosi/regione in questione. La distribuzione per regione in tab. 7b è proposta solo per le diagnosi selezionate in tab.7a. Il basso livello di specificazione dei codici delle diagnosi principali selezionate, e la relativa concentrazione delle regioni principalmente responsabili dei loro utilizzi, hanno indotto ad eliminare completamente i 5 DRG oncologici in questione, più gli altri tre DRG oncologici individuati, dall elenco dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza ulteriori rispetto ai 43 indicati dal DPCM sui Livelli Essenziali di assistenza. Pag.8/17

9 Conclusione I rapidi mutamenti delle pratiche organizzative e cliniche, anche in conseguenza dell impatto prodotto dai sistemi di controllo esterno attuati dalle regioni, richiedono una sensibile flessibilità di tali sistemi di controllo, nonché il loro rapido adattamento. Per queste ragioni, la valutazione della appropriatezza organizzativa delle attività ospedaliere non può essere affidata alla identificazione di liste stabili ed uniformi di DRG. In coerenza con queste considerazioni, la linea di attività del Progetto Misura dell appropriatezza, Identificazione di DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, è stata finalizzata allo sviluppo, sperimentazione e validazione di una metodologia, statistica,ente robusta e riproducibile, per la stima del livello di rischio di inappropriatezza organizzativa associato ai singoli DRG. Tale metodo, qui descritto relativamente sia alla sua logica, sia alle modalità di utilizzo, può essere usato, tanto a livello nazionale, quanto a livello regionale, per l identificazione dei DRG caratterizzati, negli specifici contesti in cui vanga applicato, da più elevati livelli di rischio di inappropriatezza. Il metodo, infatti, ha consentito di individuare una lista di 55 DRG da affiancare alla lista dei 43 DRG previsti dal Dpcm 29/11/2001. Tuttavia, le marcate differenze tra i sistemi sanitari regionali rendono opportuno valutare l appropriatezza in base al contesto di riferimento, come si evince dalla analisi condotta a livello di singole Regioni. Ogni Regione, pertanto, in base alle proprie esigenze gestionali, e in base ai dati riferiti alla propria casistica potrebbe utilizzare tale metodologia per sviluppare una propria lista di DRG, ad integrazione della lista di DRG identificati dal Dpcm 29/11/2001. La lista prevista da ciascuna Regione dovrebbe essere prodotta integrando con una valutazione di tipo clinico multidisciplinare, la cui realizzazione non era competenza del Mattone, le specifiche istanze in tema di programmazione della spesa ospedaliera, in previsione di tetti nelle prestazioni e promozione del trasferimento di quote di casistica meno complessa dal regime di ricovero ordinario verso altri setting assistenziali, più appropriati e meno onerosi. Inoltre, tale metodologia viene incontro all esigenza delle regioni di avere a disposizione approcci per la valutazione e l incentivazione dell appropriatezza dell assistenza ospedaliera che siano semplici da utilizzare, adattabili al contesto regionale e preferibilmente basati su dati amministrativi di facile reperibilità e la cui raccolta risulti relativamente economica (informazioni contenute nelle Schede di dimissione ospedaliera). Pag.9/17

10 Tabella 1. Risultati dell'applicazione della metodologia Inserire tabella 1. Tabella 2. Distribuzione della concordanza della categoria di rischio tra 2003 e DRG 10 a revisione- dati SDO nazionali Tabella 3. Distribuzione della concordanza delle categorie di rischio tra DRG 10 a nazionali 2003 e DRG 19 a revisione - dati SDO Tabella 4. Distribuzione del peso medio tra le categorie di rischio -DRG 10 a revisione - dati SDO nazionali 2003 Pag.10/17

11 Tabella 5. Elenco dei 55 DRG a rischio di inappropriatezza identificati dalla metodologia Pag.11/17

12 Tabella 6. Elenco dei 55 DRG a rischio di inappropriatezza identificati dalla metodologia e numero Regioni per le quali il DRG risultano inappropriati DRG DESCRIZIONE TIPO PESO N REGIONI ABORTO CON DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, MEDIANTE ASPIRAZIONE O ISTEROT TRAPIANTI DI PELLE E/O SBRIGL. ECCETTO PER ULCERE PELLE/CELLULITE SEN C 0, C 0, ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A ORECCHIO, NASO, BOCCA E GOLA, ETA` < 18 M 0, ALTRE DIAGNOSI RELATIVE A RENE E VIE URINARIE, ETA` < 18 M 0, CIRCONCISIONE ETA` > 17 C 0, ALTRE DIAGNOSI RELATIVE ALL'APPARATO RIPRODUTTIVO MASCHILE M 0, ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI, ETA` < 18 M 0, DISTURBI DEL SISTEMA RETICOLOENDOTELIALE E IMMUNITARIO SENZA CC M 0, ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA CON ENDOSCOPIA M 0, DISTURBI MENTALI DELL'INFANZIA M 0, ABUSO O DIPENDENZA DA ALCOOL/FARMACI; DIMESSO CONTRO IL PARERE DEI SANITARI ASSISTENZA RIABILITAT. SENZA ANAMNESI DI NEOPL. MALIG. COME DIAGNOSI MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE,CIRROSI,EPATITE ALCOLIC M 0, M 0, M 0, FRATTURE, DISTORSIONI, STIRAM. E LUSSAZ. AVAMBR., MANO, PIEDE, ETA'<1 M 0, DIABETE ETA` < 36 M 0, SEGNI E SINTOMI RELATIVI A RENE E VIE URINARIE, ETA` < 18 M 0, IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, SENZA CC M 0, INTERVENTI SU VAGINA, CERVICE E VULVA C 0, DISTURBI MESTRUALI E ALTRI DISTURBI DELL'APPARATO RIPRODUTTIVO FEMMIN M 0, ALTRE MALATTIE DELL'OCCHIO, ETA` > 17 SENZA CC M 0, INTERVENTI SULLA BOCCA, SENZA CC C 0, STENOSI URETRALE, ETA` > 17 SENZA CC M 0, CIRCONCISIONE ETA` < 18 C 0, ASSISTENZA RIABILITAT. CON ANAMNESI DI NEOPL. MALIG. COME DIAGNOSI SE M 0, DIFETTI CONGENITI DEL METABOLISMO M 0, LINFOMA E LEUCEMIA NON ACUTA SENZA CC M 1, TENDINITE, MIOSITE E BORSITE M 0, INTERVENTI SU MANO O POLSO ECCETTO INTERVENTI MAGGIORI SULLE ARTICOL. C 0, ALTRE DIAGNOSI PREPARTO SENZA COMPLICAZIONI MEDICHE M 0, H.I.V. ASSOCIATO O NON AD ALTRE PATOLOGIE CORRELATE M 1, ANAMNESI DI NEOPLASIA MALIGNA SENZA ENDOSCOPIA M 0, MIRINGOTOMIA CON INSERZIONE DI TUBO, ETA` > 17 C 0, FRATTURE, DISTORSIONI, STIRAM. E LUSSAZ. AVAMBR., MANO, PIEDE, ETA'>1 M 0, INTERVENTI SUL TESTICOLO NON PER NEOPLASIE MALIGNE, ETA` > 17 C 0, ESCISSIONE LOCALE E RIMOZ. DI MEZZI DI FISSAGGIO INTRAMID. ECCETTO 231 C 0, AN 062 MIRINGOTOMIA CON INSERZIONE DI TUBO, ETA` < 18 C 0, CHIRURGIA PLASTICA DELLA PELLE, DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO E DELLA 268 C 0, MAMM 317 RICOVERO PER DIALISI RENALE M 0, DILATAZIONE E RASCH., CONIZZAZIONE E IMPIANTO MATER. RADIOAT. PER NEOPL DIAGNOSI RELATIVE A POSTPARTO E POSTABORTO CON INTERVENTO CHIRURGICO C 0, C 0, INTERVENTI SULLE GHIANDOLE SALIVARI ECCETTO SIALOADENECTOMIA C 0, INTERVENTI SULLA BOCCA, CON CC C 1, INTERVENTI PRIMARI SULL'IRIDE C 0, INTERVENTI MAGGIORI POLLICE O ARTICOLAZIONI O ALTRI INTERV. MANO O PO C 0, ALTRI INTERVENTI SULL'APPAR RIPRODUTTIVO MASCHILE ECCETTO PER NEOPLAS C 1, OCCLUSIONE ENDOSCOPICA DELLE TUBE C 0, ALTRI INTERVENTI SUGLI ORGANI EMOPOIETICI C 1, INTERVENTO CON DIAGNOSI DI ALTRO CONTATTO CON I SERVIZI SANITARI C 1, Pag.12/17

13 Tabella 7a. DRG ad alto rischio "sospetti": distribuzione per diagnosi primaria Pag.13/17

14 Tabella 7b. DRG ad alto rischio "sospetti": distribuzione per diagnosi primaria selezionata e regione Pag.14/17

15 ALLEGATO 1 Metodologia: modello statistico Si illustra, di seguito, il modello statistico adottato, applicandolo alle basi dati sopra descritte, per la individuazione dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza. Nel seguito, tramite l indice i=1,,n j si indicherà l i-esimo episodio di ricovero classificato nel DRG j-esimo, j=1,,g. Per ciascun ricovero così identificato, si definisce la variabile (aleatoria): Y ij 1 se LOS ij 1 or regime diurno = (1) 0 altrimenti La corrispondente somma all interno del DRG j, n j Y = % ij n 0 j, indica il numero di ricoveri con degenza inferiore od uguale ad 1 giorno su un totale di ricoveri (in regime ordinario o diurno) pari a n j. Dal punto di vista del calcolo delle probabilità, la (1) identifica una variabile casuale di Bernoulli, ossia il risultato di un esperimento casuale (la teorica estrazione di un individuo del DRG j) avente come possibile prodotto solo due eventi incompatibili ed esaustivi: la presenza di un determinato evento (definito successo) oppure la sua assenza. Nel caso in studio, l evento consiste nell estrarre un dimesso classificato col DRG j che sia stato ricoverato in regime diurno o in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni. La somma identifica una variabile casuale binomiale, di indice n j (il numero totale dei dimessi del DRG j-esimo) e probabilità costante all interno del DRG, πj, parametro incognito che deve essere stimato. Sembra a questo punto ovvio classificare come ad elevato rischio di inappropriatezza quei DRG con probabilità elevata. Il problema è che bisogna, se si adotta questo approccio, definire cosa si intende per elevata ed è chiaro che ogni decisione in tale senso obbliga ad un grado di soggettività non accettabile. Inoltre, è necessario tenere in considerazione che la propensione all evento più che all inappropriatezza può essere dovuta a fattori di rischio, quali ad esempio la tipologia del DRG e la fascia di età del paziente in questione. Per tale motivo, si è deciso di definire per la probabilità dell evento per l i-esimo ricovero nel DRG j-esimo il seguente modello logistico (ossia un modello di regressione per quantità, come la probabilità, comprese tra 0 ed 1): i= 1 π j log = α + β1tipo j + β2eta ij 1 π j (2) Pag.15/17

16 E interessante notare che il modello logistico può anche essere letto come modello moltiplicativo di regressione per il rapporto di scommessa tra la presenza dell evento in questione (probabilità π j ) e la sua assenza (probabilità 1-π j ): π j = exp + + = exp exp exp 1 π j ( α β1tipo j β2eta ij ) ( α ) ( β1tipo j ) ( β2eta ij ) I parametri β descrivono quindi come varia la forza relativa dell evento al variare della fascia di età del paziente e della tipologia del DRG; un segno negativo del parametro corrisponde ad un decremento della probabilità dell evento, mentre un segno positivo corrisponde ad un incremento della stessa. Il termine α rappresenta, invece, la costante del modello, ossia una sorta di rischio basale dell evento quando il valore dei fattori di rischio è zero. Piuttosto che utilizzare una intercetta comune a tutti i DRG, si suppone che i DRG possano essere divisi in K α α. Ciò vuol dire che una volta tenuto conto dei fattori di rischio, i DRG non sono uguali, ma piuttosto appartengono a K gruppi contraddistinti da un rischio basale non omogeneo. Un valore negativo dell intercetta rende l evento meno probabile che in media (ossia exp(α)<1 nel modello moltiplicativo, con l unità che rappresenta il valore di riferimento), mentre un corrispondente valore positivo rende più verosimile l evento stesso (ossia exp(α)>1). A differenza dei metodi basati su soglie soggettive, è in questo caso possibile testare la presenza di K gruppi diversi e stimare il valore K dei gruppi presenti, ossia è possibile sottoporre a verifica statistica l ipotesi nulla: classi, ciascuna con una propria intercetta, ( ) 1,..., K H0 : K = K0 H : K = K K E quindi possibile valutare il numero di gruppi più coerente rispetto ai dati osservati. In questo modo, le classi di rischio non sono artificiosamente create da una procedura di segmentazione della distribuzione empirica (del numero di pazienti trattati in regime diurno o in regime ordinario ma con degenza inferiore a 2 giorni), ma sono il risultato dell applicazione di un modello statistico rigoroso i cui risultati possono essere verificati tramite le usuali procedure. Il metodo consiste nei seguenti passi: 1. si stima il modello (2) con una intercetta comune; 2. si stima lo stesso modello con due intercette; 3. si sottopone a verifica l ipotesi nulla H 0 : K 0 =1; 4. se l ipotesi è rifiutata si continua, altrimenti la procedura si interrompe (se K=1 i DRG risultano omogenei) 5. si ripete il passo 3 con K 0 =K+1; 6. Nel caso in esame, i livelli di rischio stimati (ossia i gruppi di DRG omogenei per quanto riguarda il rischio basale ) sono Pag.16/17

17 tre, sia con riferimento all anno 2002, sia con riferimento all anno 2003 (con entrambe le revisioni della classificazione DRG, 10 e 19 ). E importante ricordare che un rischio unitario (ossia un valore exp(α)=1) indica un comportamento sostanzialmente equivalente alla media dei DRG. I valori stimati del rischio, nelle elaborazioni eseguite nella seconda fase di analisi, sono i seguenti: Rischio Gruppi 2002 Scarso : α = -1.33, exp( α ) = Medio : α = 0.35, exp( α ) = Alto : α = 1.55, exp( α ) = Gruppi 2003 (10 & 19 revisione DRG) Rischio Scarso : α = -1.25, exp( α ) = Medio : α = 0.37, exp( α ) = Alto : α = 1.59, exp( α ) = La terza fase dell analisi ha riguardato l individuazione dei DRG a rischio di inappropriatezza a livello regionale. In questo caso, i valori stimati del rischio sono stati i seguenti: Gruppi (regioni) Scarso : α = -1.63, exp( α ) = 0.20 Rischio 1 1 Medio : α = 0.50, exp( α ) = Alto : α = 2.11, exp( α ) = Gruppi 2003 (ITALIA) Rischio Scarso : α = -1.25, exp( α ) = Medio : α = 0.37, exp( α ) = Alto : α3 = 1.59, exp( α3) = 4.90 Come si evince dal confronto sopra riportato, esiste corrispondenza fra il rischio regionale ed il rischio nazionale. Pag.17/17