I progetti aziendali e i Piani per la Salute : la qualità fra teoria e pratica.

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1 I progetti aziendali e i Piani per la Salute : la qualità fra teoria e pratica. Se uno degli obiettivi a medio - lungo termine del Servizio Sanitario è il governo clinico, ossia l organizzazione che si rende responsabile del continuo miglioramento della Qualità dei suoi servizi, uno degli strumenti è sicuramente rappresentato dai Progetti aziendali. Se ciò è vero, è allora giustificato fare investimenti sui progetti, dedicare risorse per ricavarne un profitto; ma quale è il profitto degli operatori della sanità se non migliorare lo stato di salute della popolazione? L approfondimento culturale negli ultimi anni ha fornito conferme circa l opportunità di un progetto sistemico per la costruzione e l implementazione della qualità in una Azienda Sanitaria, che, fortemente voluto e sostenuto dalla leadership aziendale, superi il limite di progettualità confinata a singole aree o singole professionalità e che, ponendo al centro dell attenzione il cittadino utente, sia quello esterno che quello interno, ed i risultati espressi in termini di salute, possa innescare un forte cambiamento culturale, basato sul miglioramento e sull apprendimento continui. Il riorientamento dei servizi nell ottica della promozione della salute deve assicurare: 1) Un incremento in termini di qualità sia in riferimento agli atti assistenziali realizzati, sia ai risultati conseguiti in termini di salute; 2) Una riduzione delle disuguaglianze nell accesso e uso dei servizi, pur in uno scenario di riduzione delle risorse finanziarie destinate al settore sanitario. E compito della Direzione Aziendale darsi una politica per la qualità e quindi inserire programmi e progetti di qualità nella strategia e nei piani aziendali, al fine di renderli perno centrale della cultura aziendale? Attualmente si stima che la non qualità della gestione aziendale causi maggiori costi legati ai disservizi, pari al 15-20% della spesa totale. Abbattere questi costi, aumentando l efficacia e l efficienza delle organizzazioni, risulta essere la migliore risposta ai bisogni dei cittadini e alle difficoltà economiche oggi presenti nella sanità. La struttura che deve essere modellata nella ASL deve caratterizzarsi per una visione sistemica e non prescrittiva, finalizzata al miglioramento continuo e che appare, viste le esperienze maturate in altre realtà sanitarie italiane e non, particolarmente adatta a favorire quella cultura della qualità senza la quale nessun cambiamento potrà mai avvenire. La gestione della qualità diventa operativa attraverso la realizzazione di una rete di coordinamento progettuale e pianificazione delle attività, che orienta le attività con la progettazione, la consulenza, il coordinamento, la verifica, la valutazione, l informazione, in stretta collaborazione con tutte le altre strutture sia di staff che di line. L organizzazione di un sistema di miglioramento continuo della qualità e quindi di un progetto di sistema, mira a governare l intero processo clinico, cioè l insieme delle attività che consentono alle strutture sanitarie di sviluppare continuamente attività di miglioramento dell assistenza clinica e di mantenere elevati livelli di prestazione professionale, tramite l integrazione multidisciplinare tra i professionisti impegnati nell assistenza clinica e nell attività di gestione, la responsabilizzazione degli operatori e la partecipazione degli utenti al processo assistenziale. Si devono sviluppare attività strutturate, finalizzate al raggiungimento di obiettivi di qualità verificabili attraverso valutazioni, contestualizzando e confrontando i progetti aziendali con il cammino percorso da tutti gli altri componenti della società civile (comuni, scuole, altre realtà sanitarie provinciali, ecc.). Il percorso che si deve strutturare deve tendere a collegare ed integrare i tre ambiti della qualità osservabile nei servizi, tecnico-professionale, gestionale o manageriale e percepita-relazionale, in una visione di insieme, fondamentale per ottenere migliori risultati. Questo significa anche far coincidere i diversi punti di vista degli attori della sanità: gli operatori tendenzialmente orientati all efficacia degli interventi, gli amministratori tendenzialmente orientati all efficienza, gli utilizzatori tendenzialmente orientati alla accessibilità e alla confortevolezza degli interventi. Vanno sempre più implementate esperienze di collaborazione sia all interno dell azienda che con l esterno, con enti, istituzioni ed associazioni che si pongono obiettivi di salute come parametro imprescindibile di uno sviluppo sostenibile e compatibile con la qualità della vita umana. E tali

2 collaborazioni devono interessare più ambiti: dai percorsi di formazione alle sperimentazioni didattiche, alla attivazione di specifici percorsi di salute. E necessario che le esperienze maturate nella sanità si integrino e si adeguino ai bisogni espressi dalla comunità, divenendo una vera e propria azione consapevole comune su obiettivi condivisi per la salute. Studi e ricerche hanno ormai chiarito in maniera inconfutabile il peso dei fattori economici, sociali ed ambientali sulla salute di una popolazione, il cui governo, tuttavia, risiede prevalentemente al di fuori della sfera sanitaria. E quindi necessario, allo scopo di migliorare il livello di salute di una comunità, mettere in atto alleanze tra i vari settori della società affinché ciascuno svolga il proprio ruolo nel perseguimento dell obiettivo comune. La costruzione di progetti di salute condivisi tra i vari stakeholders della sanità, è una occasione per sviluppare un forte legame di ascolto fra i cittadini, attraverso i loro massimi rappresentanti e l istituzione sanitaria. Progettare e valutare sono i due processi più significativi e necessari per produrre qualità nelle organizzazioni. Valutare non ha senso per chi lavora in una organizzazione di servizi, se non in funzione del progettare per realizzare miglioramenti, ma progettare è impossibile senza effettuare continue valutazioni di stato, di processo, di risultato. Si potrebbe dire che le valutazioni senza un progetto sono impotenti, i progetti senza valutazioni sono ciechi. Dal testo: Igiene e metodologia epidemiologica, edizione del 1990, autori Vanini/Specchia, vogliamo riportare il passo successivo. C è qualcuno che già nel 1920 invitava ad un maggior coinvolgimento della collettività per mantenere uno stato ottimale di salute. Gli interventi di prevenzione, classicamente di tutela della salute di difesa cioè della salute delle comunità dall aggressione di fattori morbigeni vanno sempre più assumendo, nell età contemporanea, le caratteristiche di interventi di promozione della salute, ossia di intervento attivo di sviluppo e di sostegno verso i determinanti positivi della salute; più che di difesa <passiva> dai fattori di malattia. Il modello operativo comune a tali interventi è quello della Sanità Pubblica, come magistralmente configurato da Winslow sessanta anni fa: Sanità Pubblica La scienza è l arte di prevenire la malattia, prolungare la vita, promuovere la salute fisica e mentale attraverso uno sforzo organizzativo della collettività per: Il risanamento dell ambiente Il controllo delle infezioni L educazione del cittadino nei concetti e nei principi dell igiene personale L organizzazione di un sistema sanitario e di assistenza fondato sulla diagnosi precoce e sul trattamento preventivo delle malattie Lo sviluppo della struttura sociale che assicuri a ciascuno nella collettività uno standard di vita ottimale per il mantenimento della salute. F. Winslow, 1920 Un modello che prevede per agire efficacemente come tutela/promozione a livello di popolazione il coinvolgimento complessivo di tutte le potenzialità culturali, scientifiche, politiche, istituzionali, sociali, economiche delle comunità organizzate. In un contesto dunque di aggressioni globali alla salute, quali la nostra epoca si andava allora appena mostrando, Winslow individuava con lungimiranza la necessità di una risposta altrettanto globale a tali aggressioni, ed insieme la necessità di medici che fossero formati a riconoscere i moventi diversi di tali aggressioni, e preparati a ideare e condurre le risposte più idonee a prevenirle e sconfiggerle. Negli anni più recenti abbiamo poi imparato a conoscere meglio il linguaggio della qualità ed abbiamo imparato alcuni modelli fondamentali della qualità, quale il modello di progettazione.

3 Progetto: piano (mentale o scritto) che definisce la natura del problema (o dei problemi) che si intende affrontare, nonché i modi, i tempi e le risorse per realizzare obiettivi pertinenti al problema e per valutare i risultati. Programma: è una sequenza di azioni/eventi che si intendono realizzare per raggiungere gli obiettivi di un progetto. E la fase conclusiva della stesura del progetto. Ancor oggi nel linguaggio corrente si fa confusione scambiando o peggio ancora spacciando un programma per un progetto, la parte per il tutto. Un programma (di MQ o di qualunque altra natura) è certo essenziale in un progetto ma è invalutabile (e quindi non dovrebbe essere finanziato!) se prima non si sono date risposte agli essenziali interrogativi delle tre fasi precedenti della progettazione. Modello di Progettazione Questo modello (conosciuto come modello a spirale) è mutuato dalla Spirale della Progettazione Formativa (di J. J. Guilbert) che ovviamente valorizza anche l identificazione dei soggetti da formare, l analisi dei bisogni formativi (BF) e la definizione di obiettivi specifici di apprendimento (OSA). INPUT ( mandati, domande, suggerimenti, spinte autonome 7. analisi della nuova situazione 1. ANALISI DELLA SITUAZIONE 6. VALUTAZIONE DEI RISULTATI 2. OBIETTIVI SPECIFICI 5. ATTUAZIONE, VALUTAZIONI DI PROCESSO ed eventuali correzioni 3. PIANO DI VALUTAZIONE DEGLI OS 4. PROGRAMMA 1. Analisi della situazione Alla base di qualunque Progetto di miglioramento della Qualità è indispensabile l attenta analisi della situazione del contesto che comporta: Identificare ed elencare i problemi (scarti da standard attesi!..) Classificarli (si tratta di rischi o danni per la salute o di problemi organizzativi?)

4 Selezionare le priorità Impostare e documentare la priorità scelta (Problem setting) Il problema scelto deve rispondere ai seguenti requisiti di Qualità: CHIAREZZA e PRECISIONE nella formulazione PERTINENZA al ruolo di chi intende affrontarlo ACCURATEZZA e PRECISIONE dei dati di supporto ATTENDIBILITA della fonte dei dati AFFRONTABILITA nel contesto e con le risorse disponibili RILEVANZA La rilevanza di un problema è desumibile dal bilanciamento tra criteri di Gravità, Diffusione, Costo della mancata soluzione. Pressioni sociali, Pressioni particolari. Il giudizio di rilevanza assoluta o comparativa di un problema è in molti casi opinabile perché frutto del differente peso attribuito dai vari soggetti ad ognuno di questi criteri. Le difficoltà di consenso sono poi aumentate dalla frequente mancanza di dati attendibili per ogni criterio. Individuare le cause rilevanti del problema Formulare ipotesi di soluzione e stimarne la fattibilità. Inizialmente si tratta di stime orientative riferite al rapporto R/V (tra Risorse disponibili o acquisibili e Vincoli esistenti) o al rapporto C/E (il Costo stimato è accettabile in riferimento all Efficacia attesa? Il gioco vale la candela?). Stime più precise si faranno all atto della definizione degli Obiettivi Specifici e del Programma. 2. Obiettivi specifici Se per obiettivo si intende genericamente qualcosa che il soggetto vuole raggiungere, ottenere, realizzare, per OBIETTIVO SPECIFICO si intende un obiettivo perfettamente definito e valutabile. Un buon obiettivo specifico dovrebbe soddisfare i seguenti criteri: Pertinenza al problema da affrontare e al ruolo dell agente Chiarezza e precisione nella formulazione Valutabilità quali criteri? Indicatori? Livelli di accettabilità? Realizzabilità nel contesto dato, con le risorse disponibili Rilevanza rispetto al problema (meglio valutabile sull intero set di obiettivi) Eticità 3. Piano di valutazione degli OS Definizione dei modi, tempi, costi e impegni per valutare il grado di raggiungimento di ogni obiettivo specifico. 4. PROGRAMMA. Progetti, programmi, obiettivi e risultati devono arricchire l attività giornaliera dei numerosi addetti alla Sanità, diventare la forma routinaria del proprio lavoro, integrarsi con tutti gli altri soggetti che direttamente o indirettamente si occupano della salute dei cittadini; altrimenti tutto rischia di rimanere una ipotesi di realizzazione. Ma il percorso è lungo, irto di difficoltà, necessita di una lunga azione di cambiamento culturale ed organizzativo; qualcuno ha tentato con la costituzione di un forum permanente sulla sanità ma senza essere ascoltato; con forme di collaborazione in termini di programmazione, di coordinamento di progetti e di sviluppo di standard qualitativi di servizio; con i Progetti Premio Qualità ; con momenti di confronto e di acquisizione di esperienze diverse

5 attraverso iniziative pubbliche seminariali e tante altre iniziative tendenti ad innescare quel meccanismo di coinvolgimento che Winslow proponeva nel Ma questa lunga azione di cambiamento culturale ed organizzativo può determinare un diverso contesto, non più autoreferenziale e prevalentemente burocratico, quale è il contesto che storicamente ci troviamo. Avviare un processo di autovalutazione della cultura e dei comportamenti, prendere coscienza delle principali resistenze al cambiamento, delle risorse che costituiscono patrimonio consolidato per dare continuità al cambiamento, sono le premesse necessarie e funzionali allo sviluppo della visione sistemica della qualità. Ma se questo processo rallenta, allora si ritorna alla autoreferenzialità, agli eccessi burocratici, al lavoro per compiti. A questo punto, rispetto a degli assunti teorici, mi viene da chiedere: l educazione sanitaria dei cittadini quanto supporto ha avuto dal mondo della sanità? Perché i nostri cittadini sono ancora così male informati rispetto ad altre longitudini? L empowerment dei cittadini è ancora una meta lontana? Basta pensare a come e ancora si utilizza l antibiotico profilassi, ma da parte di tutti! E quale prevenzione è stata fatta sinora nei confronti dei cittadini? Quella della verifica strutturale delle mense scolastiche o dei nutrienti dei bambini? Quella della presenza delle mosche nei locali pubblici o delle materie prime utilizzate per la produzione degli alimenti? Allora da che e da chi dipende una migliore salute dei cittadini? Di chi è la responsabilità della crescita smisurata della spesa sanitaria, a fronte dice qualcuno di scarsi servizi offerti? Forse degli operatori sanitari che sono indotti ad effettuare prestazioni inappropriate ma dovute per legge! Forse delle istituzioni formative che non informano e preparano il personale sanitario sul buon uso del farmaco, ma si limitano a elaborare quintali di carta con elenchi interminabili di farmaci! Forse degli enti che erogano fondi, spesso anche consistenti, per progetti per i quali non c è mai stata una reale verifica di quali risultati in termini di salute abbiano apportato? E parliamo di verifiche ex post, per quelle ex ante non se ne parla assolutamente! Da dove nasce una migliore qualità di servizi e prestazioni sanitarie in altre longitudini? La risposta può essere molteplice e variegata, prendendo in considerazioni tutti i punti interrogativi precedenti. Apriamo una finestra sulla nostra attuale realtà e torniamo ai progetti aziendali. C è ancora la convinzione che l attività progettuale sia qualcosa in più rispetto alla attività quotidiana e come tale debba essere legata ad incentivi economici; si ritiene ancora che le problematiche dell immigrato, del paziente che ha bisogno di interventi riabilitativi, del paziente psicotico, del tossicodipendente, dell anziano fragile, possano essere risolte con l intervento efficace ed efficiente del solo personale sanitario. Altri già da tempo hanno capito quanto sia importante l intervento integrato di tutti gli altri soggetti, enti,istituzioni associazioni, che con il loro contributo possono determinare risultati in termini di salute che nessuno, da solo, sarebbe in grado di raggiungere. Allora ecco il fiorire di tante attività progettuali, monodisciplinari, monoculturali, frammentate su più funzioni non dialoganti, il più delle volte non corrette da un punto di vista tecnico, il più delle volte finanziati con finanziamenti regionali, nazionali e laddove non finanziati con richieste di finanziamenti locali, non supportati da dati epidemiologici, non dettati da criteri di priorità, non accompagnati da verifiche periodiche di sensibilità e specificità degli strumenti e tecniche impiegate Allora forse abbiamo una prima risposta alle cause possibili della assistenza sanitaria non sempre ottimale e a costi elevati : il non rispetto dei principi teorici per la stesura dei progetti, che stanno alla base di una progettazione di qualità!