Iniezioni intra-articolari di acido ialuronico sotto guida ecografica nell artrosi dell anca.

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1 Iniezioni intra-articolari di acido ialuronico sotto guida ecografica nell artrosi dell anca. A.O. G. Brotzu Cagliari S.C. Ortopedia e Traumatologia Direttore Dr. Remigio C. Puddu Dr.ssa Roberta Pisu, Dr Giuseppe Ruggiu, Dr G.Campisi * *(Direttore S.C. Radiologia G.Brotzu Cagliari). INTRODUZIONE L osteoartrosi è una malattia in cui il dolore e la graduale perdita della funzione articolare sono associati alla progressiva perdita della cartilagine articolare. L artrosi dell articolazione dell anca risulta particolarmente frequente, con un incidenza media variabile a seconda delle casistiche da 47,3 a 88 casi per abitanti. Solo da pochi anni i trattamenti farmacologici sono stati classificati come farmaci symptom-modifying e structure-modifying. I farmaci structure-modyfying sono ritenuti prevenire, ritardare e stabilizzare o invertire l evoluzione delle alterazioni morfologiche dell osteoartrosi, o stimolare i normali processi riparativi nella articolazione malata. Numerose molecole, diverse fra loro, sia sotto il profilo chimico che del meccanismo d azione, hanno mostrato un potenziale ruolo di farmaci ad attività strutturale. La terapia infiltrativa con l iniezione intra-articolare di prodotti a base di acido ialuronico, anche nota come viscosupplementazione, è utilizzata da molti anni nella pratica clinica per il trattamento del dolore da OA del ginocchio. La riduzione del peso molecolare e della concentrazione di acido ialuronico nell articolazione con osteoartrosi, ha portato a numerose ricerche sui potenziali benefici delle iniezioni intrarticolari di acido ialuronico. I potenziali effetti strutturali del farmaco comprendono: la regolazione della riparazione articolare con azione sulla crescita e il metabolismo dei condrociti; la regolazione dell acido ialuronico endogeno e della sintesi di proteoglicani e del collagene; inibizione dell espressione e funzione di enzimi degradanti la cartilagine; la regolazione della morte cellulare programmata e l inibizione delle risposte infiammatorie distruttive. Le linee guida per la gestione dell artrosi del ginocchio e dell anca, emanate dall American College of Rheumatology (ACR), contemplano la terapia intrarticolare (a base di corticosteroidi e ialuronato sodico) come preziosa risorsa nell armamentario terapeutico per la gestione dell artrosi del ginocchio. 1

2 La viscosupplementazione è indicata in pazienti: 1) non candidati alla sostituzione protesica ; 2) in cui i FANS siano controindicati (pazienti con patologie renali, epatiche o con ulcera peptica); 3) intolleranti alla terapia con FANS; 4) con risposta inadeguata dal trattamento con corticosteroidi e/o con FANS. L utilizzo di terapie intra-articolari per l artrosi dell anca è simile a quelle del ginocchio anche se più difficile dal punto di vista tecnico. L iniezione intrarticolare dell anca non è di semplice esecuzione, per le caratteristiche anatomiche dell articolazione e della prossimità dell arteria femorale e nervi. Il fallimento, quando l iniezione è effettuata senza l aiuto ecografico è significativo. In letteratura si rinvengono numerose pubblicazioni inerenti il dosaggio, la tollerabilità e l efficacia a lungo termine dei prodotti dell acido ialuronico nel trattamento dell artrosi di ginocchio. Al contrario, si riscontrano scarsi dati circa la viscosupplementazione dell anca artrosica. Tale discrepanza fra i dati in letteratura, è da attribuirsi in primis alla difficoltà tecnica di iniettare l HA esattamente all interno dell articolazione coxofemorale. Ciò implica che l iniezione intrarticolare nell anca si avvalga di una guida visiva, fluoroscopica, tomografica o ecografica. MATERIALI E METODI Tecnica di iniezione Tecnica d iniezione sotto guida ecografica: tutti i pazienti sono stati esaminati supini con l anca in intra-rotazione di L articolazione coxo -femorale si studia con un accesso parasagittale anteriore, lateralmente ai vasi femorali. Si esegue la tricotomia della regione inguinale il lavaggio e la sterilizzazione. Si prepara, quindi un piccolo campo sterile. Gli operatori necessari sono due, il primo ecografista, il secondo operatore (infiltratore), entrambi operano in campo sterile. Utilizziamo una sonda convessa 3.5 MHz (SIEMEMS) complementata da una guida per biopsia sterile. La visione in color Doppler ci ha permesso di evitare l iniezione di vasi ematici. Il transduttore è allineato lungo l asse del collo femorale, comprendendo anche l acetabolo e la testa femorale. L iniezione intra-articolare (IA) è eseguita inserendo nella guida bioptica un ago per biopsia ecoguidata G 20 (15 cm), secondo la tecnica standardizzata Migliore-Tormenta. Mediante l utilizzo di un software di guida bioptica in tempo reale, l ago viene introdotto nel recesso capsulare anteriore, a livello della testa femorale. Una volta in contatto con la testa femorale, l ago viene ritirato di 1 mm. Successivamente il farmaco viene iniettato nella articolazione coxo -femorale e la verifica della sua presenza in sede intra-articolare è evidenziata con il monitoraggio in tempo reale (visualizzazione diretta del fluido). L iniezione intralesionale eco-guidata è usata come procedura rapida ed affidabile, anche in pazienti con artrite, tenosinovite e borsite. L introduzione dell ago è compiuta sotto monitoraggio ecografico continuo cosi come l introduzione del farmaco. 2

3 Criteri d inclusione: I pazienti studiati avevano artrosi mono o bilaterale dell anca sintomatica. Grado radiologico II o III della classificazione di Kellgren e Lowrence valutato mediante radiografia effettuata non oltre due mesi prima. Durata dell artrosi di almeno un anno. Criteri di esclusione includevano: uso della terapia anticoagulante (per evitare la possibilità di emorragie intra-articolare o pericapsulare), assenza di spazio articolare ad una valutazione radiologica o ecografia. Le iniezioni sono state somministrate secondo i sintomi a giudizio clinico. La sicurezza è stata valutata registrando gli eventi avversi riportati durante il periodo di follow-up. RISULTATI Abbiamo trattato un totale di 30 pazienti affetti da coxartrosi (20 f e 10 m) con età media di 65 anni, eseguendo 52 iniezioni intra-articolari ecoguidate in 32 anche. Dal Febbraio 2006 al Luglio 2007 abbiamo eseguito 20 iniezioni con Hyalgan (PM kds), e 32 con Hyalubrix (PM >1500 kds). Inoltre abbiamo effettuato 6 iniezioni di cortisonici.; 10 pazienti hanno eseguito una infiltrazione, (2 pazienti bilateralmente), 20 pazienti hanno eseguito 2 infiltrazioni, durante il ciclo di trattamento. Nel nostro studio non è stato osservato alcun effetto collaterale sistemico o infezione articolare. I pazienti hanno riferito una sensazione di pesantezza e dolenzia a carico dell anca della durata di pochi minuti. I farmaci iniettati, corticoteroidi, Hyalgan sono stati individuati tramite l amplificazione dello spazio articolare, mentre Hyalubrix ha mostrato un caratteristico aspetto ecografico, consistente in una piccola zona iperecogena, che identifica direttamente la presenza del farmaco nell articolazione. Il tempo impiegato per completare la procedura è risultato di circa 20 minuti. Valutazione del dolore (VAS) Nei 30 soggetti che hanno completato il followup a 6 mesi è stato riscontrato un netto miglioramento della sintomatologia dolorosa, dimostrato da una riduzione della VAS, dal valore basale medio di 7,2 al valore medio di 4,6, registrato ai 6 mesi. Consumo di FANS Nel gruppo dei pazienti seguiti si è evidenziata un riduzione del consumo medio di FANS valutato giorni/mese. Il valore medio e passato da 13 gg/mese a 8 gg/mese dopo 6 mesi. DISCUSSIONE La tecnica di guida ecografia standardizzata di Migliore-Tormenta usa un accesso antero-superiore. La posizione dell ago permette un eventuale aspirazione del versamento. Comunque, l approccio antero-superiore sia preferibile in virtù della possibilità di inoculare il farmaco sulla testa femorale, in modo da sfruttare la gravità per coinvolgere la cartilagine articolare della testa femorale e dell acetabolo. Gli effetti collaterali rilevati dopo l iniezione dell anca sono simili a quelli riscontrati in pazienti trattati con iniezioni a carico del ginocchio. Nessun aumento di effetti collaterali è stato rinvenuto. Tali risultati confermano la sicurezza e la precisione della tecnica. L evidenza diretta della posizione dell ago e l evidenza diretta o indiretta della sostanza terapeutica nell articolazione sono molto importanti. La guida ecografica è più 3

4 economica e più veloce rispetto alla guida TC. Gli ultrasuoni non richiedono l uso di mezzi di contrasto, permettendo l uso della tecnica anche in pazienti intolleranti a contrasti iodati. La tecnica eco-guidata può essere ripetuta senza problemi di accumulo di radiazione per l operatore o per il paziente. CONCLUSIONI I risultati ottenuti suggeriscono che le iniezioni intrarticolari, sotto guida ecografica, di acido ialuronico dell articolazione dell anca, sono bene tollerate da pazienti con osteoartrosi, suggeriscono inoltre una efficacia antalgica e una riduzione del consumo dei FANS significativi. Tuttavia il basso numero dei pazienti trattati e il breve monitoraggio nel tempo non chiariscono le variabili che influenzano la risposta terapeutica all acido ialuronico nelle iniezioni intarticolari e l impatto a lungo termine sulla storia naturale della malattia artrosica dell anca. L orizzonte della terapia loco-regionale nelle malattie dell anca sembra essere promettente, la tecnica ha dimostrato di essere ben tollerata, nonostante l età avanzata dei pazienti e l alto grado clinico e radiologico della patologia trattata. BIBLIOGRAFIA 1. Kuettner KE, Golberg VM. Introduction. In: Kuettner KE, Goldberg VM, eds. Osteoarthritic Disorders. Rosemont. IL, American Accademy of Orthopedic Surgeons, 1995; pp xxi-xxv. 2. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995; 38: Wilson MG, Mitchet CJ, Ilstrup DM, Melton LJ. Idiopathic symptomatic osteoarthritis of the hip and knee: a population-based incidence study. Mayo Clin Proc 1990; 65: Sturkenboom MC, Romano F, Simon G, Correa-Leite ML, Villa M, Nicolosi Á, et al. The iatrogenic costs of NSAID therapy: a population study. Arthritis Rheum 2002; 47: Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000; 160: Henry D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk of development of congestive cardiac failure and functional renal impairment. Proceedings of the international conference on inflammopharmacology, San Francisco, Psaty BM, Furberg CD. Cox-2 inhibitors: lessons in drug safety. New Engl J Med 2005; 352: Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 1993; 20: Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthr itis of the Hip and Knee. Arthritis Rheum 2000; 43:

5 10. Altman R. Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with Hylan G-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003; 19: Leopold SS, Battista V, Oliverio JA. Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop 2001; 391: Raynauld JP, Torrance GW, Band PA, Goldsmith CH, Tugwell P, Walker V, et al. A prospective, randomized, pragmatic health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (Part 1 of 2): clinical results. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002; 84A: Qvistgaard E, Kristoffersen H, Terslev L, Danneskiold- Samsoe B, Torp-pedersen S, Bliddal H. Guidance by ultrasound of intra-articular injections in the knee and hip joints. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: Brocq O, Tran G, Breuil U, Grisot C, Flory P, Euller - Zuegler L. Hip osteoarthritis: short term efficacy and safety of viscosupplementation by hylan G-F 20. an open-label study in 22 patients. Joint Bone Spine 2002; 69: Adams ME, Atkinson MH, Lussier A, Schulz JI, Siminovitch KA, Wade JP, et al. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F alone, hylan G-F 20 with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis Cartilage 1995; 3: Tamir E, Robinson D, Koren R, Agar G. Intra-articular hyaluronan for the treatment of osteoarthritis of the knee: A randomised, double blind, placebo controlled study. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: Kolarz G, Kotz R, Hochmayer I. Long-term benefits and repeated treatment cycles of intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan) in patients with osteoarthritis of the knee. Semin Arthritis Rheum 2003; 32: Wobig M, Dickhut A, Maier R, Vetter G. Viscosupplementation with hylan G-F 20: a 26 week controlled trial of efficacy and safety in the osteoarthritis knee. Clin Ther 1998; 20: Migliore A, Martin Martin LS, Alimonti A. Efficacy and safety of viscosupplementation by ultrasound-guided intra-articular injection in osteoarthritis of the hip. Osteoarthritis Cartilage 2003; 11: Fernandez-Palazzi F, Viso R, Boadas A, Ruiz-Saez A, Caviglia H, De Bosch NB. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of haemophilic chronic arthropathy. Haemophilia 2002; 8: Conrozier T, BertinP, Mathieu P, Charlot J, Bailleul F, 5

6 Treves R, et al. Intra-articular injections of hylan G-F 20 in patients with symptomatic hip osteoarthritis: an open label, multicentre, pilot study. Clin Exp RheumatoL 2003; 21: Migliore A, Tormenta S, Martin Martin LS, Valente C, Massafra U, Latini A, et al. Profilo di sicurezza di 185 iniezioni intraarticolari sotto guida ecografica nelle patologie reumatiche dell anca. Reumatismo 2004; 56; Migliore A, Tormenta S, Valentre C, Massafra U, Martin- Martin LS, Carmenini E, et al. Intraarticular treatment with Hylan G-F 20 under ultrasound guidance in hip osteoarthritis Clinical results after 12 months followup. Reumatismo 2005; 57: Migliore A, Tormenta S, Martin LS, Valente C, Massafra U, Granata M, et al. Open pilot study of ultrasoundguided intra-articular injection of hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of symptomatic Hyp osteoarthritis. Clin Rheumatol 2004; 24: Theiler, J Spielberger, H.A. Bischoff, N. Bellamy, J. Huber and S. Kroesen. Clinical Evaluation of the WOMAC 3.0 OA Index in numeric rating scale format using a computerized touch screen version. Osteoarthritis and cartilage 2002; 10; Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16; Dickson DJ, Hosie G, English JR. A double-blind, placebo-controlled comparison of hylan G-F 20 against diclofenac in knee osteoarthritis. J Clin Res 2001; 4: Lussier A, Cividino AA, McFarlane CA, Olszynski WP, Potashner WJ, de Medicis R. Viscosupplementation with Hylan for the Treatment of Osteoarthritis: Findings from Clinical Practice in Canada. J Rheumatology 1996; 23: Marshall KW. The current status of hylan therapy for the treatment of osteoarthritis. Today s Ther Trends 1997; 15: Bragantini A, Molinaroli F. A pilot clinical evaluation of the treatment of hip osteoarthritis with hyaluronic acid. Curr Ther Res Clin Exp 1994; 55: Marshall KW. The current status of hylan therapy for the treatment of osteoarthritis. Today s Ther Trends 1997; 15: Altman RD. Status of hyaluronan supplementation therapy in osteoarthritis. Curr Rheumatol Rep 2003; 5: A. Migliore et al. 35. Larsen NE, Balazs EA. Drug delivery system using hyaluronan and its derivatives. Adv Drug deliv Rev 1991; 7: Weiss C, Band P. Musculokeletal applications of hyaluronan and hylan. Potential uses in the foot and ankle. Clin Ped Med Surg 1995; 12: Migliore A, Martin Martin LS, Valente C, Alimonti A, Bernardini A, Monno D, et al. Intra-articular treatment with Hylan G-F 20 (Synvisc) reduces NSAIDS consumption in patients with symptomatic osteoarthritis of the hip: preliminary clinical observations. Osteoporosis 6

7 International 2002; 13: S Bagga H, Burkhardt D, Morris D, Ghosh D, Sambrook P, March L. Long term effects of intra-articular hylan gf-20 (synvisc) on synovial fluid hyaluronan and sulfated glycosaminoglycans levels Semin Arthr Rheum 1993; 22: Suppl 1: Vad VB, Sakalkale D, Sculco TP, Wickiewicz TL. Role of hylan G-F 20 in treatment of osteoarthritis of the hip joint. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: Caglar-Yagci H, Unsal S, Yagci I, Dulgeroglu D, Ozel S. Safety and efficacy of ultrasound-guided intrarticular hylan G-F 20 injection in osteoarthritis of the hip: a pilot study. Rheumatol Int 2005; 25: Ayral X. Injections in the treatment of osteoarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2001; 15: