Il Piano regionale della prevenzione e le disuguaglianze Pierluigi Macini Alba Carola Finarelli

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1 Bologna 9 maggio corso Mario Nironi II modulo Il contributo delle Aziende sanitarie al sistema salute, al contrasto delle disuguaglianze e all economia Il Piano regionale della prevenzione e le disuguaglianze Pierluigi Macini Alba Carola Finarelli Regione Emilia-Romagna Servizio Sanità Pubblica

2 Il Piano nazionale della prevenzione nasce dall Intesa tra Stato, Regioni e Province autonome siglata il 23 marzo 2005 Essa prevede che ciascuna Regione e Provincia autonoma adotti un piano, di durata triennale, per definire interventi organici su quattro ambiti di azione: 1. le vaccinazioni 2. la diagnosi precoce dei tumori 3. la prevenzione della patologia cardiovascolare, delle complicanze del diabete e dell obesità 4. la prevenzione degli incidenti (domestici, stradali e sul lavoro)

3 la sanità pubblica opera per programmi Nuovi LEA: sorveglianza, intervento, valutazione i programmi si rivolgono a gruppi (più o meno ampi) di popolazione esiste una variabilità di risposta legata alla disuguale distribuzione delle risorse sociali, culturali ed economiche il programma di s p deve dunque contenere azioni per contrastare il fenomeno della risposta disuguale ed elementi di valutazione dei risultati

4 Vaccinazioni dell infanzia Interventi efficaci di prevenzione (vantaggio per il singolo e per la collettività) Protezione soggetti deboli distribuzione disuguale delle malattie infettive herd immunity interventi attivi con facilità di accesso (LEA:..anche a favore dei bambini extracomunitari non residenti) Permangono disuguaglianze geografiche - di politiche (a livello nazionale) - di copertura immigrati, irreperibili, nomadi bambini affetti da patologie croniche

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7 Dal 2006 è iniziata la vaccinazione di tutti i nuovi nati. La copertura per la coorte 2006 è del 94,2%

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9 Copertura per le vaccinazioni obbligatorie (difterite-tetanopolio-epatite B) al 24 mese - anno 2006 N nati 2004 = N non vaccinati = Copertura al 24 mese: 97,4% Motivazione per la mancata vaccinazione: distribuzione % dei non vaccinati al 24 mese per le vaccinazioni obbligatorie 17% 1% obiettori nom adi 2% 43% immigrati irreperibili 15% ritardi esoneri domiciliati all'estero 9% 12% 1% n=233 altro

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11 Copertura per Morbillo al 24 mese - anno 2006 N nati 2004 = N non vaccinati = Copertura al 24 mese: 93,7% Motivazione per la mancata vaccinazione: distribuzione % dei non vaccinati al 24 m ese per m orbillo 3% 22% 8% 10% 5% 8% 1% n=329 43% obiettori nom adi immigrati irreperibili ritardi esoneri domiciliati all'estero altro

12 Casi di morbillo in Italia (gennaio 2006-febbraio 2008) Toscana 40 casi Lombardia 13 casi Bolzano 17 casi Lazio 161 casi Sardegna 9 casi Puglia 18 casi Trento 12 casi Lombardia 133 casi Piemonte 619 casi Veneto 15 casi Emilia-Romagna 23 casi 162 casi sospetti al 30 aprile 2008 Ben vol. 21 n. 3 marzo 2008

13 Casi di morbillo in Emilia- Romagna Anno casi tutti confermati con indagini di laboratorio di cui: 11 relativi a 4 focolai 9 casi singoli N.B. 2 focolai nosocomiali Anno casi al 30/04/08 (confermati 46, gli altri in attesa dell esito) di cui: 35 relativi a 14 focolai (confermati 23 relativi a 9 focolai) 107 casi singoli (confermati 23)

14 Complicanze del morbillo in nazioni industrializzate Complicanza Percentuale sul totale dei casi Qualsiasi complicanza 7-16% Diarrea 6% Otite media 7-9% Polmonite 1-6% Ricovero 1-5% Encefalite 1/ Decesso 1/ Panencefalite SS 0,6-2,2/ Trombocitopenia 1/3.000 Riportate anche: epatite, pericardite, miocardite Il rischio di complicanze è maggiore nei bambini < 1 anno e negli adulti

15 Ricoveri per morbillo in Campania 2002 Nel 2002 la regione più colpita è stata la Campania dove l incidenza annuale è stata stimata in 3.750/ , corrispondente a una stima di più di casi 624 ricoveri per morbillo 104 complicanze polmonari 16 encefaliti 4 decessi (tre bambini di 6 mesi, 4 anni e 10 anni, un adulto di 22 anni)

16 Eurosurveillance, Volume 13, Issue 16, 17 April 2008

17 Per raggiungere l obiettivo di eliminare il morbillo in Europa entro il 2010, è necessario un maggiore impegno politico per migliorare l implementazione di strategie vaccinali rivolte alle persone suscettibili, sia nella popolazione generale sia nei particolari gruppi a rischio. Questi programmi dovrebbero porsi l obiettivo di raggiungere una copertura vaccinale minima del 95% con due dosi di vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia (Mpr). Le attività di vaccinazione dovrebbero essere accompagnate da campagne informative che evidenzino l importanza e i benefici del vaccino Mpr. Inoltre, ogni caso sospetto di morbillo deve essere adeguatamente indagato in maniera tempestiva, per identificare i contatti suscettibili e limitare la diffusione della malattia. Eurosurveillance, Volume 13, Issue 16, 17 April 2008

18 Screening oncologici Interventi di diagnosi precoce, di dimostrata efficacia come programma di popolazione (target specifico) Intervento attivo distribuzione disuguale delle adesioni necessità di aderire ai diversi livelli del percorso diagnostico e terapeutico diversi interventi per perseguire l equità di accesso Permangono disuguaglianze geografiche - di politiche (a livello nazionale) - di copertura etnia, livello socio-culturale, sistema dei valori

19 Figura 4. Distribuzione geografica dei programmi di screening mammografico: ,0 Estensione su tutto il territorio regionale Estensione regionale parziale (%) Regioni in cui non è presente un attività di screening , ,6 95, ,9 89,6 78, ITALIA SUD CENTRO NORD da Giordano ONS 2006

20 Partecipazione complessiva grezza nel nord, centro e sud Italia ( ) Screening mammografico ,9 61,2 60,2 61,8 56,2 51,8 58,3 54,6 38,1 39,1 37,9 35, nord centro sud

21 Lo screening dei tumori del collo dell utero Italia 2006 La popolazione obiettivo di tutti i programmi di screening include circa il 69% della popolazione femminile tra i anni di età. Emilia-Romagna: 100% L adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione. Media compliance all invito: 38,5% Emilia-Romagna: 51% In totale attualmente circa il 25% della popolazione obiettivo viene invitata ogni anno attraverso i programmi regionali/locali (standard 33%) Emilia-Romagna: 32% Sesto rapporto dell Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili in stampa ( )

22 Diffusione all abitudine del Pap-test negli ultimi tre anni Italia PASSI % 2006: 82% 49%

23 Residenti 50-69enni in aree con programmi organizzati screening tumori colorettali x Regione Estensione teorica 44,3%

24 Estensione degli inviti- screening tumori colorettali x Regione Media nazionale 68.4% Standard accettabile >80% desiderabile >90% da Zorzi ONS survey 2006

25 Donne di anni che, in assenza di sintomi o disturbi, si sono sottoposte a mammografia, per regione Anni e (per 100 donne della stessa zona) REGIONI Piemonte 62,4 75,7 Valle d'aosta 75,4 78,0 Lombardia 63,7 82,0 Tre ntin o-alto-adige 72,4 86,4 - Bo lzano- Bozen 75,0 85,0 - Trento 70,2 87,7 Veneto 67,2 85,4 Friul i-venezia Giulia 66,3 78,1 Liguria 67,3 76,4 Emilia-Rom agna 77,0 88,4 To scana 71,5 81,5 Umbria 69,1 83,8 Marche 62,1 79,1 Lazio 65,7 73,2 Abruzzo 54,3 68,9 Molise 39,7 65,7 Campa nia 38,8 45,8 Puglia 40,1 50,9 Basilicata 37,8 68,9 Cal abria 31,8 48,8 Sicilia 35,9 47,5 Sardegn a 44,4 60,0 Italia 58,1 71,0

26 Cfr vs 1 perio do +15pp +35pp +30pp Pre-screening

27 Donne di 40 anni e più che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte ad almeno una mammografia, per titolo di studio e classi di età. Dati in percentuale, Emilia-Romagna, PREVALENZA (per 100 donne dello stesso titolo di studio e classe di età) Donne di 40 anni e più che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte ad almeno una mammografia, per Area Vasta e classi di età. Dati in percentuale, Emilia-Romagna, (per 100 donne della stessa Area Vasta e classe di età)

28 Almeno un pap-test Classi di età anni 65 anni e più Totale Titolo di studio Laurea Media sup Media inf Lic.elem./No tit Totale Multiscopo

29 Eseguito più di un pap-test Donne in età anni Titolo di studio Periodicità del controllo Laurea Media sup. Media inf Lic elem/ No tit Totale Almeno una volta l'anno 40,0 44,3 43,7 36,4 41,8 Ogni due anni 34,8 34,4 37,4 36,9 35,9 Ogni tre anni 13,5 11,4 10,2 11,8 11,4 Oltre i tre anni 11,7 9,9 8,7 14,8 10,9 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Donne in età anni Titolo di studio Periodicità del controllo Laurea Media sup. Media inf Lic elem/ No tit Totale Almeno una volta l'anno 34,6 39,4 32,4 27,4 34,5 Ogni due anni 40,6 38,3 38,0 43,5 39,3 Ogni tre anni 20,0 17,1 21,5 21,0 19,6 Oltre i tre anni 4,8 5,3 8,0 8,1 6,6 Totale 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Multiscopo

30 Passi 2006: un pap-test negli ultimi tre anni Caratteristiche Totale % di donne che hanno effettuato il pap test negli ultimi tre anni. Regione E-R 82 (IC 95% 77,7-85,4) Stato civile Coniugata Non coniugata Istruzione bassa alta PASSI

31 Programmi di promozione della salute problemi legati alla valutazione di efficacia degli interventi distribuzione dei fattori di rischio comportamentali nella popolazione differenze di genere ed età differenze per condizioni socio economiche differenze legate alla nazionalità di origine Caratteristiche dei programmi di promozione della salute interventi intrusivi vs. empowerment (divieto di fumo contro interventi di comunicazione/formazione) componenti del programma - migliorare il contributo del sistema sanitario - sostenere comportamenti positivi per la salute - favorire cambiamenti dei determinanti ambientali

32 Percentuale di fumatori per titolo di studio Uomini Faggiano et al. (2001)

33 I residenti in quartieri con molto verde, rispetto ai residenti in quartieri degradati, hanno probabilità di eseguire una significativa attività fisica tre volte più alta e hanno probabilità di essere sovrappeso o obesi del 40 % in meno. Al contrario, i residenti in quartieri altamente degradati, rispetto ai residenti in quartieri con molto verde, hanno probabilità di avere una una significativa attività fisica del 50 % in meno e probabilità di essere sovrappeso o obesi del 50 % in più. Graffiti, greenery, and obesity in adults: secondary analysis of European cross sectional survey A. Ellaway, S. Macintyre and X. Bonnefoy BMJ 2005;331;

34 Emilia-Romagna: indice di BMI % 70 54% 54,8 - ISTAT % 33,2 - ISTAT ,2 - ISTAT 2,8% 9,2% 8,7 - ISTAT 0 Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obeso

35 Emilia-Romagna: % BMI per classi d età 70 p < 0, % anni anni anni Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obeso

36 Distribuzione % delle caratteristiche ponderali per sesso % % Sottopeso Normopeso Femmina Sovrappeso Maschio Obeso Distribuzione % delle caratteristiche ponderali per livello di istruzione Sottopeso Normopeso Bassa Istruzione Sovrappeso Alta Istruzione Obeso L eccesso ponderale è presente più nei maschi (p < 0,00001) e più in chi ha basso livello d istruzione (p < 0,00001)

37 Popolazione sedentaria % ASL Campania ASL Abruzzo ASL Puglia ASL Lombardia ASL FVG ASL Veneto ASL E-R

38 Attività fisica svolta da ipertesi, diabetici od ipercolesterolemici con eccesso ponderale Dieta seguita da ipertesi, diabetici od ipercolesterolemici con eccesso ponderale SI NO SI NO

39 Caratteristiche dei programmi di promozione della salute 1. Collegamento con le istituzioni e con i valori sociali di riferimento della comunità in cui si opera, 2. Programmi multisettoriali e multiprofessionali, e contengono 3 strategie : Assistenza clinica e miglioramento delle capacità operative del SSN, Interventi sui comportamenti individuali, Interventi sui determinanti ambientali e sociali.

40 Dimensione etica: 1. Per tutelare la salute dei cittadini divengono a volte necessari interventi intrusivi e apparentemente lesivi dell autonomia individuale: equilibrio fra due principi in contrapposizione fra di loro, diritti individuali e tutela della salute collettiva; 2. La risposta che le singole società offrono a tali conflitti riflette i loro propri valori, filosofia di vita, contesto storico e culturale che le vedono porsi su posizioni a volte molto distanti rispetto a principi come individualismo e solidarismo, competizione e collaborazione, reti di protezione sociale e mercato; 3. Difficile equilibrio fra i valori individualistici dell empowerment e della autodeterminazione dei soggetti (propri della bioetica classica derivante dall analisi della medicina clinica) e quelli della etica comunitaria che impone limiti alle scelte individuali in nome del benessere collettivo (più aderente alla dimensione collettiva della sanità pubblica).