I congresso AINAT Sicilia, Novembre 2016 Francesco Rodolico

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Raimondo Lanza
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1 I congresso AINAT Sicilia, Novembre 2016 Francesco Rodolico

2 la malattia di Parkinson ed i Parkinsonismi in ambulatorio l ambulatorio di Neurologia dell ASP 2013 Catania di Giarre ha un bacino di utenza di persone. ad esso afferiscono malati di tutte le malattie neurologiche del territorio. Abbiamo esaminato la casistica dei malati di Parkinson e Parkinsonismi dal 15 marzo 2016 al 31 ottobre 2016.

3 CASI DI PARKINSON E PARKINSONISMI 12 DI TREMORE ESSENZIALE 6 DI ATROFIA MULTISISTEMICA 1 DI PARALISI SOPRANULEARE PROGRESSIVA 50 DI MORBO DI PARKINSON

TREMORE ESSENZIALE BMJ-Best Practice 2016 -per esaminare il tremore posturale si fa eseguire al

4 TREMORE ESSENZIALE BMJ-Best Practice per esaminare il tremore posturale si fa eseguire al paziente la protensione delle mani -per il tremore d azione si fa eseguire al paziente la prova indice naso

5 criteri di esclusione del TE Sclerosi multipla, ipoglicemia, iperglicemia, ipertiroidismo, farmaci tremorigeni, astensione da farmaci sedativi, avvelenamenti; insorgenza improvvisa della sintomatologia;dat SCAN PATOLOGICO A LIVELLO STRIATALE!

9 tremore essenziale ABBIAMO ESAMINATO 12 CASI 9 FEMMINE E 3 MASCHI IN 6 IL TREMORE INTERFERIVA CON GLI ATTI DELLA VITA QUOTIDIANA IN 6 CASI LA FAMILIARITA ERA RIPORTATA IN ANAMNESI IN 9 CASI LA SPIRALE DI ARCHIMEDE ERA RIPORTATA POSITIVA IN 10 CASI LA PROVA INDICE-NASO ERA POSITIVA IN 6 CASI CON PROTENSIONE POSITIVA 2 CASI ERANO IN TERAPIA (BARBESACLONE E CLONAZEPAM) NESSUNO RISPONDEVA ALLA L-DOPA

10 terapie possibili per T.E. topiramato, off label propanololo, on label zonisamide, off label lorazepam, off label gabapentin, off label barbesaclone, off label

11 GILMAN S., WENNING G.K., ET AL. NEUROLOGY 2008

15 ATROFIA MULTISISTEMICA ABBIAMO ESAMINATO 6 CASI TUTTI MASCHI ETA MEDIA: 72,5 ANNI 6/6:TEST SUBACUTO L-DOPA NEGATIVO 6/6: RIGIDI ED ACINETICI 6/6: SINTOMI ORTOSTATICI (SENSO DI VUOTO ALLA TESTA DA ORTOST.), DOLORE A MANTELLINA; MEDIA DELLA P.A.O. MAX DIFFERENZIALE: 31,66(MIN.25-MAX.40) PUNTEGGIO UMSARS: 36,66;MIN.31; MAX 45; 2/6: DISCINESIE AL VOLTO DA L-DOPA 4/6: TERAPIA CON GUTRON DI GIORNO; 3/6 : NORVASC 5 MG A SERA.

16 terapie possibili midodrina fludrocortisone calze elastiche FKT AMLODIPINA/NIFEDIPINA

19 PSP 69 ANNI DONNA FISSITA DELLO SGUARDO VERSO L ALTO; SEGNO DEGLI OCCHI DI BAMBOLA; FACILITA ALLE CADUTE OPISTOTONO, RIGIDITA DEL COLLO IPOTONIA AI POLSI, TIRATA POSITIVA PSP RATING SCALE: HISTORY: 10/24; BULBAR: 4/8; OCULAR: 6/16; LIMB: 3/16; GAIT: 13/20; TOT.: 38/100.-

20 possibili terapie per PSP in una piccola percentuale di casi la l-dopa+carbidopa sortisce effetto sintomatico sul movimento, ma solo fugace; la tossina botulinica è stata utilizzata per trattare la rigidità dei muscoli del collo, nel blefarospasmo e nel bruxismo; la metil cellulosa può alleviare la congiuntivite cronica di questi pazienti che hanno un ammiccamento raro. la riabilitazione dell equilibrio per le facili cadute; il logoterapista può aiutare per i problemi disfagia

21 MALATTIA DI PARKINSON 50 MALATI DI PARKINSON OSSERVATI NEL NOSTRO AMBULATORIO. DI ESSI 20 ERANO STABILI, MENTRE 30 ERANO FLUTTUANTI. 23 PZ. CON DISCINESIE NON PROBLEMATICHE E 3 CON DISCINESIE PROBLEMATICHE.-

22 criteri clinici del Parkinson della UK PD Brain Bank

23 Morbo di Parkinson 50 casi; maschi 29, femmine 21; eta media:72,9, min.44, max.88; punteggio medio di Hoehn e Yahr: 2,22; fluttuanti: 30/50;(UPDRS:36-39) discinetici problematici:3/50; discinetici non problematici: 20/50;(UPDRS:32-35) demenza: 6/50;(MINI MENTAL STATE < 23/30) depressione : 21/50;(SE IN TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI) ICD: 6/50;(ANAMNESI) psicosi: 10/50;(DELIRIO, ALLUCINAZIONI ANGOSCIANTI) ansia: 19/50;(SE IN TRATTAMENTO CON ANSIOLITICI)

24 TERAPIA ATTUALE levodopa+idcc=47 melevodopa+idcc:13 dagonisti x os:21 dagonismi trans.derm.:12 selegilina:17 rasagilina:2 entacapone:7 tolcapone: 2 POLITERAPIA: LA MEDIA DEI FARMACI E DI 2,18 FARMACI A PAZIENTE DA UN MINIMO DI 1 FINO A 5 safinamide: 1

25 TERAPIA POSSIBILE OTTIMIZZAZIONE DELLE TERAPIE IN CORSO, CON RIAGGIUSTAMENTO DELLE DOSI AGGIUNTA DI NUOVI FARMACI: SAFINAMIDE?

26 farmaci attualmente sul mercato italiano nella terapia del morbo di Parkinson: l-dopa-benzerazide(madopar);l-dopacarbidopa(sinemet); melevodopa(sirio);ropinirolo(requip); pramipexolo(mirapexin);cabergolina(cabaser); pergolide(nopar); rotigotina(neupro); apomorfina(apofin); selegilina(jumex);rasagilina(azilect);amantadina (Mantadan);memantina(Ebixa-Ixilania); tolcapone(tasmar); entacapone(comtan-stalevo);

27 1)levodopa+inibitoriLAAD L-dopa +benzerazide(madopar) compresse e cps L-dopa + carbidopa(sinemet-teva)cpr Melevodopa+Carbidopa(Sirio) L-dopa+Carbidopa+Gel(Duodopa)

28 2)dopaminoagonisti ropinirolo(requip) compresse pramipexolo(mirapexin)compresse cabergolina(cabaser)compresse pergolide(nopar)compresse rotigotina(neupro)cerotti apomorfina(apofin)fiale bromocriptina(parlodel) fiale

29 3)Inibitori delle MAO-B Selegilina(Jumex) compresse Rasagilina(Azilect) compresse

30 4)Inibitori delle COMT Tolcapone(Tasmar) compresse Entacapone(Comtan) compresse>> in associazione con l-dopa+carbidopa(stalevo)

31 5)Inibitori del recettore NMDA per il Glutammato inibitori del reuptake della dopamina, aumentato del rilascio della dopamina amantadina(mantadan) compresse

32 6)inibitori del recettore NMDA per il glutammato Memantina(Ebixa-Ixilania) compresse

33 7)inibitori MAO-B/antagonisti del Recettore NMDA glutammato safinamide(xadago)compresse

34 safinamide come inibitore delle MAO-B, causa l incremento della dopamina, riducendo così il deficit di questa sostanza alla base di alcuni sintomi nel Parkinson come inibitore del rilascio di glutammato attraverso il blocco dei canali del sodio voltaggio dipendente e la relativa modulazione dei canali del calcio.

35 studi sperimentali su safinamide Gli studi sperimentali hanno sino ad ora analizzato l efficacia di Xadago su pazienti affetti da Malattia di Parkinson in fase intermedia ed in fase avanzata con fluttuazioni motorie in terapia con l-dopa in monoterapia od in associazione con altri farmaci per la Malattia di Parkinson.

36 Studio 016 e stato valutato l effetto di 50 e 100 mg Die di Xadago su 667 pazienti, rispettivamente 222 con placebo e 223 con Xadago 50 e 224 con Xadago 100. Tutti i pazienti avevano una durata di malattia di circa 8 anni e mezzo. E stato valutato: Il tempo di on senza discinesie problematiche.

37 studio 016 tutti i pazienti fluttuanti prima di entrare nello studio sono stati messi in trattamento ottimizzato attraverso un riaggiustamento posologia della l-dopa o degli altri farmaci antiparkinsoniani. Successivamente è iniziato il trattamento sperimentale.-

38 studio 016 risultati: tutti i pazienti avevano circa 9 ore di on senza discinesie problematiche in assenza di terapia con Xadago. I pazienti trattati con Placebo aumentavano di 0,5 ore l on senza discinesie, i pazienti trattati con 50 mg/die di Xadago aumentavano di 1 ore, quelli tratti con Xadago 100 mg di 1,2 ore.-

39 studio 016 ore di on senza discinesie problematiche 1,2 0,9 p=0,0054 p=0,0002 0,6 0,3 0 placebo 50 mg 100 mg

40 studio 016 ore di off 0-0,375-0,75-1,125-1,5 placebo 50 mg 100 mg

VARIAZIONE DEI PUNTEGGI ALLA UPDRS III studio 016 0

41 VARIAZIONE DEI PUNTEGGI ALLA UPDRS III studio p=0,02 p=0,001-1,75-3,5-5,25-7 PLACEBO 50 MG 100 MG

42 variazioni dei punteggi UPDRS parte II studio ,6 p=0,036 p=0,0007-1,2-1,8-2,4 PLACEBO 50 MG 100 MG

43 percentuale dei pazienti con aumento >60 min. di tempo in on studio p=0,02 p=0, PLACEBO 50 MG 100 MG

44 percentuale di pazienti con incremento di on>60 min., riduzione di off e miglioramento>30% della UPDRS III 26 19,5 p=0,216 p=0, ,5 0 PLACEBO 50 MG 100 MG

45 studio 016: pazienti molto/moltissimo migliorati alla CGI-C 38 28,5 p=0,0017 p=0, ,5 0 PLACEBO 50 MG 100 MG

46 studio 016/018 Studio esteso agli stessi tre gruppi di pazienti(222 placebo; 223 xadago 50; 224 xadago 100) dello studio 016 ma esteso per 24 mesi, studiando gli stessi parametri dello studio 016;

47 aumento del tempo di on senza discinesie problematiche dopo 2 anni aumento di on a 2 anni PLACEBO 50 MG p=0,011 p=0, MG 0 0,375 0,75 1,125 1,5

48 riduzione del tempo di off a 2 anni con xadago 50 e 100 mg riduzione di off a 2 anni PLACEBO 50 MG 100 MG -1,6-1,2-0,8-0,4 0

49 decremento punteggi alla UPDRS III a due anni con Xadago riduzione UPDRS III a 2 anni PLACEBO 50 MG 100 MG -7-5,25-3,5-1,75 0 p=0,093(n.s.) p=0,0047

50 riduzione della UPDRS II a due anni riduzione UPDRS II a 2 anni 0-0,65-1,3-1,95-2,6 PLACEBO 50 MG 100 MG p=0,067(ns) p=0,0010

51 variazioni a due anni alla CGI-C pazienti molto migliorati alla CGI-C a 2 anni PLACEBO 50 MG 100 MG p=ns p=ns 0 17, ,5 70

52 studio 016/018: aumento >60 di on con xadago 50 e 100 mg in 24 mesi p=0,0308 p=0,14(n.s.) PLACEBO 50 MG 100 MG

53 Studio SETTLE 70 pazienti molto migliorati alla CGI-C a 2 anni 52, ,5 p.=0, PLACEBO 50/100 MG

54 controindicazioni ipersensibilità trattamento concomitante con IMAO-B trattamento con petidina compromissione epatica grave albinismo; retinite pigmentosa; uveite, retinopatia diabetica progressiva

55 effetti collaterali comuni(1/100 casi) insonnia, discinesia, sonnolenza capogiri, catarratta, ipotensione ortostatica,nausea, cadute.

56 CONSIDERAZIONI FINALI I NOSTRI PAZIENTI POTREBBERO ESSERE MESSI IN TERAPIA CON SAFINAMIDE, A MENO DELLE CONTROINDICAZIONI, ED OTTENERE UN BENEFICIO DI PIU ORE DI ON SENZA DISCINESIE PROBLEMATICHE!!

57 grazie dell attenzione

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