Disturbi del linguaggio (language disorders) è un etichetta molto ampia che comprende ogni alterazione significativa nell elaborazione linguistica

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1 Corso di laurea in Scienze dell Educazione A. A / 2016 Istituzioni di Linguistica (M-Z) Dr. Giorgio Francesco Arcodia (giorgio.arcodia@unimib.it) 1. I disturbi del linguaggio Disturbi del linguaggio (language disorders) è un etichetta molto ampia che comprende ogni alterazione significativa nell elaborazione linguistica diversi livelli di analisi: fonologia, morfosintassi, semantica, pragmatica problemi legati a modalità specifiche (dislessia, disgrafia) disturbi congeniti vs. disturbi acquisiti disturbi specifici vs. problemi connessi con altre patologie (autismo, sordità)

2 2. La valutazione del linguaggio 2.1 Valutazione del soggetto adulto Livello fonologico: analisi dell output ( analisi della generazione di suoni e sillabe) e in input ( analisi della discriminazione di suoni, sillabe e parole formate con gli stessi) livello fonetico: relazione tra articolazione (fonazione) e qualità fonico-acustica dei suoni linguistici; nei deficit articolatori fonetici, si nota una corrispondenza errata tra movimenti articolatori e suono desiderato deficit del controllo e della coordinazione; tuttavia, gli errori articolatori sono legati anche a problemi prettamente linguistici (il successo nella produzione dipende anche dalla familiarità con la parola, da eventuali suggerimenti) livello fonemico: livello dei fonemi, rilevanti i tratti pertinenti (= funzionali a distinzioni di significato); errori nell output quali errata collocazione di suoni o sillabe, più che nell esecuzione dei suoni 2

3 Livello semantico: analisi di comprensione, selezione e produzione di parole contenuto ( parole piene : nomi, verbi, aggettivi); prove di denominazione su confronto visivo, analisi dell eloquio spontaneo Il deficit può essere presente solo in comprensione o solo in produzione valutazione della produzione: compiti di denominazione (con stimolo visivo o verbale); possibile anomia (difficoltà/incapacità di produrre parole nel discorso), circonlocuzioni, parafasie valutazione della comprensione: richiesta di indicare un oggetto denominato dall esaminatore; in presenza di disturbi di tipo semantico-lessicale, il paziente ha difficoltà a identificare l oggetto fra altri dello stesso tipo (cucchiaio tra posate), ma non fra altri fonologicamente simili (pane, cane, rane) possibile anche deficit sia in comprensione, sia in produzione 3

4 Livello sintattico: alterazioni spesso già visibili nell eloquio spontaneo; possibile difficoltà nella costruzione di strutture sintattiche senza problemi nel recupero delle parole possibile l omissione delle parole funzione (articoli, preposizioni, pronomi), con uso corretto delle parole contenuto deficit riscontrabili anche in comprensione Es.: Test dei gettoni (Token Test); richiesta verbale di indicare o manipolare dei gettoni con determinate caratteristiche (dimensione, forma, colore) Comandi sempre più complessi: Tocchi il quadrato verde Tocchi il cerchio rosso grande Tocchi il quadrato giallo e il cerchio verde Prenda il cerchio nero oppure il quadrato giallo Prima di toccare il cerchio verde prenda il quadrato bianco 4

5 2.2 La valutazione del linguaggio nel bambino (...) batterie di test che valutano le abilità di comprensione, ripetizione e produzione di sillabe, parole e frasi. (...) Poiché non tutti i bambini hanno le stesse prestazioni si è stabilito che un punteggio in un determinato test che si discosta per più di due deviazioni standard* rispetto alla norma debba essere considerato patologico (Aglioti, S.M., Fabbro, F. Neuropsicologia del linguaggio, Bologna, Il Mulino; grassetti miei) Bambini < 3 anni: scala McArthur e test del primo linguaggio Scala McArthur: Questionario proposto ai genitori, con una lista di parole divise per categorie grammaticali; i genitori segnano le parole che il bambino è in grado di comprendere e produrre misura dello sviluppo della comprensione e produzione di parole primo livello di valutazione delle prestazioni linguistiche di un bambino * Deviazione standard: indice di dispersione delle misure sperimentali, uno dei modi per esprimere la dispersione dei dati intorno ad un indice di posizione, quale può essere, ad esempio, la media aritmetica o una sua stima ( 5

6 Test del primo linguaggio: mesi; valutazione delle competenze pragmatiche e della capacità di comprendere parole e frasi deficit di comprensione e produzione delle parole riscontrabile a 2 anni - 2½; le frasi, occorre attendere il terzo anno di età per Ess.: Comprensione Produzione ( 6

7 Bambini 2½-5 anni test di valutazione del linguaggio (TVL): (a) test di compresione di parole (b) test di comprensione di frasi (c) test di ripetizione di frasi (d) test di denominazione di figure inoltre, viene valutata la capacità di articolazione dei fonemi italiani Ess.: comprensione di parole denominazione di figure ( 7

8 Bambini 4-12 anni esame del linguaggio nel bambino: (a) test di comprensione due test di comprensione fonemica test di comprensione semantica due test di comprensione grammaticale (b) test di ripetizione (parole, non-parole [es. gelco, stalmo, nespa], frasi) (c) test di espressione (d) test di articolazione denominazione di sostantivi e verbi fluenza semantica descrizione di una storia figurata 8

9 Ess.: ( 9

10 Fluenza semantica Descrizione di storia figurata ( storia del nido ) 10

11 Valutazione approfondita dello sviluppo della morfosintassi Test dello sviluppo morfosintatttico (TSM): Misurazione dello sviluppo della morfologia flessiva (e derivazionale) (a) prove specifiche (comprensione di parole flesse, giudizi di grammaticalità, morfologia derivazionale, wug test) (b) prove più generali (comprensione orale, ripetizione di una storia, ripetizione di parole e non-parole, comprensione di strutture grammaticali) Ess.: giudizi di grammaticalità 11

12 Morfologia derivazionale Wug test ( 12

13 3. Disturbi acquisiti del linguaggio Anomalie nello sviluppo del linguaggio derivanti da problemi neurologici 3.1 Afasie acquisite disturbi del linguaggio dovuti a malattie neurologiche che si instaurano dopo che il linguaggio si è già sviluppato, in genere dai 3 ai 15 anni lesione di uno o più centri del linguaggio; disturbi assimilabili a vari tipi di afasie, ma prevale il quadro di afasia non fluente tendenza a perdere la capacità di esprimersi fluentemente, si può arrivare al mutismo; comprensione di norma ben conservata recupero apprezzabile delle capacità linguistiche ad alcuni mesi di distanza dall insorgere della lesione, recupero totale apparente in qualche anno 13

14 [a]nche i bambini con un ottimo recupero del linguaggio continuano a manifestare per tutta la vita lievi deficit negli aspetti più complessi della comprensione e dell espressione verbale le afasie nei bambini sono spesso associate a deficit della lettura, della scrittura e del calcolo; problemi associati a difficoltà nelle materie di tipo linguistico e logicomatematico (Aglioti, S.M., Fabbro, F. Neuropsicologia del linguaggio, Bologna, Il Mulino) 14

15 3.2 L afasia-epilessia Afasia-epilessia (o sindrome di Landau-Kleffner ): forma di afasia che si manifesta insieme ad un epilessia solo una piccola parte dei bambini epilettici sviluppa anche un afasia la causa della sindrome non è ancora chiara, ma sono stati notati disturbi nell attività elettrica del cervello localizzati soprattutto nelle aree del linguaggio Nelle fasi iniziali, perdita della comprensione del linguaggio; in seguito, deterioramento anche delle capacità espressive sindrome dalla sintomatologia fluttuante: alternanza di crisi afasiche e recuperi parziali del linguaggio gli episodi afasici in genere terminano con i 14 anni; tuttavia, le difficoltà linguistiche continuano per tutta la vita, e si accompagnano in genere a grave compromissione delle capacità di apprendimento scolastico 15

16 3.3 Afasie congenite da paralisi cerebrale infantile Paralisi cerebrale infantile (cerebral palsy) o encefalopatia perinatale : deficit neurologico stabile e non progressivo, acquisito prima, durante o nei primi mesi dopo la nascita possibili cause: basso peso alla nascita, incompatibilità di gruppo sanguigno tra madre e figlio, meningite neonatale quadro clinico molto vario: diplegia (spasticità degli arti inferiori), tetraplegia (tutti e quattro gli arti), emiplegia (solo gli arti di un lato); spesso associata a forme di non coordinazione motoria (distonia 1, corea 2, atetosi 3 ) frequentemente presenti disturbi nell articolazione linguistica (disartria) 1 Alterazione persistente della postura, dovuta a esagerazione del tono dei muscoli 2 Malattia del sistema extrapiramidale caratterizzata da movimenti involontari, improvvisi, rapidi, incomposti, incoercibili, continuamente variabili 3 Malattia del sistema extrapiramidale, che si manifesta con movimenti involontari degli arti, specie dei segmenti estremi, della faccia e della lingua: i movimenti delle dita sono detti tentacolari perché ricordano quelli dei tentacoli dei polpi; quelli della faccia e della lingua danno luogo a smorfie grottesche e disturbano l articolazione della parola (Dizionario medico Treccani, 2010) 16

17 Nei bambini affetti da paralisi cerebrali infantile, i deficit del linguaggio sono molto frequenti alcuni bambini non presentano nessun deficit cognitivo né disturbo del linguaggio; tuttavia, la maggior parte presenta sia un ritardo nello sviluppo cognitivo sia disturbi nel linguaggio i disturbi del linguaggio possono essere più o meno gravi del deficit cognitivo; se vi sono soprattutto lesioni nelle aree con funzioni linguistiche, ci si può aspettare che il deficit linguistico sia più grave di quello cognitivo Fattori che condizionano lo sviluppo del linguaggio nelle afasie congenite: (a) presenza di epilessia e/o anomalie del sonno non-rem fattore aggravante (b) sede della lesione se interessa l emisfero sinistro, compromissione delle tappe iniziali dello sviluppo linguistico, che però poi tende a progredire come nei bambini con lesioni all emisfero destro i bambini con paralisi cerebrale infantile e disturbi del linguaggio hanno importanti difficoltà scolastiche 17

18 4. I disturbi specifici del linguaggio Disturbi specifici del linguaggio (DSL, Specific Language Impairment): disturbi nell acquisizione del linguaggio che colpiscono bambini con intelligenza e udito normali, senza apparenti problemi neurologici, senza problemi psichiatrici e senza rilevanti difficoltà sociali ed economiche più del 5% dei bambini in età scolare è affetto da un DSL i DSL sono più comuni nei maschi rispetto alle femmine molti bambini con DSL hanno preferenza manuale sinistra la metà circa dei bambini con DSL ha un familiare con lo stesso problema disturbi di origine ancora poco chiara: possibile associazione con presenza di anomalie microscopiche nello sviluppo della corteccia cerebrale e con specifici deficit genetici (Aglioti, S.M., Fabbro, F. Neuropsicologia del linguaggio, Bologna, Il Mulino) 18

19 i bambini con DSL hanno problemi dall inizio del processo di apprendimento della L1, sono più lenti nel raggiungere le tappe dell acquisizione; all children with SLI [DSL] come from the population of late talkers. It is a hallmark of SLI that these children are late in acquiring their first words and their first word combinations and thus, difficulties and protracted development are present from the emergence of language (Conti-Ramsden, G., Botting, N., 2006, Specific language impairment, in Brown, K. [ed.], Encyclopedia of Language and Linguistics, second edition, Amstedam, Elsevier; grassetti miei) i bambini con DSL sono solo più lenti, e hanno meno possibilità di successo, o imparano la lingua in maniera differente dai bambini con sviluppo del linguaggio normale? Tema dibattuto, probabilmente la differenza è soprattutto cronologica, anche se esistono aree di difficoltà specifiche per i bambini con DSL (es.: accordo verbale di tempo e persona per gli anglofoni; articoli definiti per l italiano) il decorso dei DSL è variabile; tuttavia i bambini che arrivano all età scolare con un DSL molto probabilmente avranno abilità linguistiche scarse per tutta l infanzia e anche nell età adulta (Tomblin, B.J., 2009, Children with specific language impairment, in Bavin, E.L. [ed.], The Cambridge Handbook of Child Language, Cambridge, Cambridge University Press) 19

20 Tuttavia, anche i parlatori tardivi (late talkers), pur non rispettando i criteri diagnostici per un DSL, possono conservare aree di difficoltà (lieve) in abilità connesse con il linguaggio (vocabolario, elaborazione fonetica, accuratezza in lettura, competenze narrative, competenze sintattiche) anche nell adolescenza (soprattutto, se il ritardo è ancora visibile a 5 anni di età) secondo alcuni, questi deficit possono costituire un elemento di fragilità del bambino, e potrebbero essere meritori di considerazione nella programmazione di attività scolastiche a carattere linguistico (lettura, scrittura, comprensione del testo) è stato proposto che i parlatori tardivi e i soggetti con DSL siano da considerarsi come elementi di un continuum (communication disabilities, developmental language impairment), invece che categorie discrete (N.B.: i criteri diagnostici tipici per il ritardo [NON disturbo] linguistico sono: vocabolario espressivo inferiore alle 50 parole o al 10 percentile a 24 mesi e assenza di linguaggio combinatorio a 30 mesi) (Viterbori, P., 2015, Parlatori tardivi e disturbi specifici del linguaggio, in Zanobini, M., Viterbori, P., Scopesi, A. [a cura di], Le difficoltà e i disturbi del linguaggio attraverso le lenti dell'icf, Milano, Franco Angeli) 20

21 i DSL sono associati frequentemente ad altre aree di difficoltà: I bambini con DSL hanno varie limitazioni nella percezione generale uditiva e del linguaggio; limitazioni in domini cognitivi centrali quali la memoria, l attenzione e le funzioni esecutive; deficit in altre funzioni cognitive come la risoluzione di problemi, la rotazione mentale, la matematica; e deviazioni nella struttura e nelle funzioni neurologiche. Si nota anche un incidenza relativamente alta della dislessia e di altre disabilità della lettura e della scrittura più globali. La natura di queste limitazioni e la loro relazione ai DSL restano controverse. (Schwartz, Richard G., 2009, Specific language impairment, in Schwartz, R. G. [ed.], Handbook of Child Language Disorders, New York and Hove, Psychology Press; trad. mia) incidenza relativamente alta anche di ADHD (sindrome da deficit di attenzione e iperattività) e sindrome ansiosa, soprattutto nei bambini con DSL e dislessia congiunti (stress in classe?) (Tomblin, B.J., 2009, Children with specific language impairment, in Bavin, E.L. [ed.], The Cambridge Handbook of Child Language, Cambridge, Cambridge University Press) 21

22 Es.: bambino di 4 anni e 3 mesi anglofono con SLI, task di descrizione di sequenze di immagini 22

23 (Leonard, L.B., 1998, Children with Specific Language Impairment, Cambridge, MA: MIT Press) 23

24 Alcune aree di difficoltà dei bambini italofoni con DSL: a. lessico limitato, comparsa tardiva delle combinazioni di parole b. lunghezza limitata delle frasi, omissione (variabile) di elementi obbligatori c. errori fonologici d. uso limitato delle parole funzione (in particolare articoli [non compensati da protoforme] e pronomi clitici, meglio le prestazioni con le preposizioni); omissione più che sostituzione; difficoltà specifica con l articolo il; problemi anche nella comprensione e. sostituzione delle flessioni verbali; spesso terza persona singolare (vedo) in luogo della forma plurale (vedono) difficoltà nella flessione verbale molto minori rispetto ai problemi con articoli e clitici nei casi più gravi, uso dell infinito verbale (girare in luogo di giro) e omissione di verbi e altre parole (cane casa per il cane va a casa) (Leonard, L.B., 1998, Children with Specific Language Impairment, Cambridge, MA: MIT Press) 24

25 Diagnosi dei DSL Per definizione, il bambino affetto da DSL deve avere intelligenza non verbale, udito, etc. nella norma ( diagnosi di esclusione ); fino a mesi, i bambini con ritardi/difficoltà vengono classificati come late talkers, l eventuale diagnosi di DSL arriva in genere più tardi (> 4 anni) (Tomblin, J.B., 2009, Children with specific language impairment, in Bavin, E. L. (ed.), The Cambridge Handbook of Child Language, Cambridge, Cambridge University Press) (a) test QIP [quoziente intellettivo performance] per la valutazione del quoziente intellettivo non verbale deve essere superiore ai 70 punti (scala WPPSI [Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence] < 6 anni, o scala WISC [Wechsler Intelligence Scale for Children] dai 6 ai 14 anni) l intelligenza verbale (QIV) nei bambini con DSL è di norma molto più bassa dell intelligenza non verbale ( i test QIV sono influenzati dal livello di sviluppo del linguaggio) 25

26 (b) test con audiogramma per valutare l udito del bambino (c) esame neurologico per escludere anomalie (d) indagine psicopatologica per escludere problemi rilevanti Se negli accertamenti (a-d) non vengono riscontrate anomalie significative, si procede con la valutazione sistematica del linguaggio del bambino: valutazione di comprensione, ripetizione e produzione di fonemi, parole e frasi deficit nella comprensione deficit nell espressione difficoltà nell articolazione disturbo della comprensione del linguaggio disturbo dell espressione del linguaggio disturbo dell articolazione del linguaggio 26

27 N.B.: Molti dei test standard hanno sensibilità, specificità, affidabilità e validità limitate, e non permettono di valutare l uso della lingua in un contesto (pragmatica) o l elaborazione del linguaggio. Inoltre, spesso non forniscono informazioni sufficienti per pianificare la terapia perché sono pensati per valutare diverse abilità linguistiche, piuttosto che esaminare in profondità singoli aspetti del linguaggio. Nonostante questi limiti, i test standard restano il fondamento della valutazione linguistica dei DSL (Schwartz, Richard G., 2009, Specific language impairment, in Schwartz, R. G. [ed.], Handbook of Child Language Disorders, New York and Hove, Psychology Press; trad. mia) Da un punto di vista clinico, appare più appropriato avere criteri che permettano di identificare quei bambini le cui difficoltà di linguaggio compromettano il funzionamento quotidiano, nel loro contesto di vita cfr. la classificazione ICF (Viterbori, P., 2015, Parlatori tardivi e disturbi specifici del linguaggio, in Zanobini, M., Viterbori, P., Scopesi, A. [a cura di], Le difficoltà e i disturbi del linguaggio attraverso le lenti dell'icf, Milano, Franco Angeli) 27

28 4.1 Disturbo specifico della comprensione del linguaggio Comprensione dei suoni del linguaggio, delle parole (lessico) o della grammatica (morfosintassi) di almeno due deviazioni standard sotto la media dei bambini della stessa età [cf. la Classificazione Internazionale delle Malattie 10, Organizzazione Mondiale della Sanità ( problemi con varie costruzioni: costruzione dativa, passiva, relativa, etc. forma più grave di DSL, peggiore prognosi a lungo termine: necessaria una lunga riabilitazione molto spesso associato a problemi nell espressione e nell articolazione dei suoni, soprattutto nei bambini più piccoli 28

29 4.2 Disturbo specifico dell espressione del linguaggio Comprensione del linguaggio nella norma, ma deficit nelle capacità espressive superiore alle due deviazioni standard, deficit nella fonologia e/o nella produzione del lessico e/o nella morfosintassi disturbo piuttosto serio, talvolta conseguente ad un disturbo specifico della comprensione del linguaggio nei bambini più piccoli, si accompagna frequentemente a disturbi dell articolazione dei suoni 29

30 Es: dialoghi tra bambini di 3-4 anni e le loro madri (contesto anglofono) 30

31 (Conti-Ramsden, G., Botting, N., 2006, Specific language impairment, in Brown, K. [ed.], Encyclopedia of Language and Linguistics, second edition, Amstedam, Elsevier) 31

32 4.3 Disturbo specifico dell articolazione dei suoni del linguaggio Sviluppo dell articolazione dei suoni in ritardo rispetto ai bambini della stessa età di due o più deviazioni standard disturbo specifico più frequente nei bambini tra i tre e i sei anni i bambini affetti non riescono a pronunciare alcuni suoni del linguaggio (tipicamente, quelli che si imparano più tardi, spesso i fonemi più complessi); alcuni suoni vengono pronunciati in maniera distorta disturbo che può essere curato efficacemente con la terapia logopedica, da iniziare il più presto possibile disturbo spesso associato a difficoltà nell apprendimento della lettura (dislessia evolutiva) e/o della scrittura (disgrafia evolutiva) i disturbi dell articolazione hanno un effetto negativo sulla memoria di lavoro 32

33 quarto tipo: disturbo pragmatico (pragmatic language impairment) forma di DSL in cui il deficit più notevole è di natura pragmatica (uso sociale del linguaggio) Ess.: difficoltà ad adattare il registro comunicativo all interlocutore, ridotta sensibilità agli indizi contestuali, significativa limitazione a comprendere il linguaggio astratto o figurato (Viterbori, P., 2015, Parlatori tardivi e disturbi specifici del linguaggio, in Zanobini, M., Viterbori, P., Scopesi, A. [a cura di], Le difficoltà e i disturbi del linguaggio attraverso le lenti dell'icf, Milano, Franco Angeli) la prognosi dei DSL è variabile; in diversi casi, le difficoltà linguistiche continuano anche nell adolescenza, e persino nell età adulta; inoltre, il profilo linguistico (e non-linguistico) del paziente può/possono cambiare nel tempo 33