ACIDO ACETILSALICILICO
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- Alessio Ippolito
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1 acido acetilsalicilico 37 ACIDO ACETILSALICILICO (Acido acetilsalicilico cpr 100, 300, 500 mg; Aspirina 0,1, 0,3 e 0,5 mg, Cardioaspirin cpr 0,1 mg; anche in forma di acetilsalicilato di lisina: Flectadol 500 IV, IM 500 mg fl liof+solv o Cardirene 75, 160 e 300 mg polv) Indicazioni SCA (STEMI e NSTEMI) Angioplastica coronarica percutanea Pericardite acuta Cardiopatia ischemica cronica Prevenzione primaria della cardiopatia con rischio moderato 3 Prevenzione dell ictus in caso di fibrillazione atriale permanente in pazienti senza fattori di rischio elevati Dolori di grado moderato di vario genere (salvo controindicazioni) Dosi e modalità di somministrazione mg cpr masticate (salvo controindicazioni) mg con clopidogrel e UFH o LMWH mg 3-4 volte al giorno per os (salvo controindicazioni) 100 mg/die cpr mg/die cpr mg cpr mg fl IV di acetilsalicilato di lisina in 100 ml di SF Forse l errore più banale è non tenere in giusto conto l uso dell ASA nel trattamento delle malattie cardiocircolatorie, nella prevenzione primaria e secondaria, anche in emergenza. Primo, Clinical Evidence (CE) lo elenca tra i farmaci sicuramente utili per migliorare la prognosi dell infarto miocardico acuto, perché in questo caso ridurrebbe significativamente la mortalità, i tassi di reinfarto e di ictus a un mese. 4 Secondo, le LG dell AHA lo inseriscono nel poker curativo MANO in caso di sindrome coronarica acuta (SCA),
2 38 i farmaci del cuore accanto a morfina, nitroglicerina e ossigeno, 5 caso in cui bisogna somministrare l ASA il prima possibile a tutti i pazienti, a meno che non venga rilevata una vera e propria allergia all ASA. 6 Terzo, le LG dell American College of Cardiology e dell AHA (ACC/AHA) del 2008 indicano l ASA nel trattamento cronico della FA e del flutter atriale cronico dove, alla dose di mg/die, il farmaco può essere usato nella prevenzione secondaria dell ictus in pazienti senza fattori di rischio maggiori 7 (pregresso ictus, attacco ischemico transitorio, embolia, stenosi mitralica, protesi valvolare meccanica). La discussione verte semmai su quale sia la dose più appropriata, che non è mai stata definita in modo certo. 8 Quarto, per quanto il fatto possa sembrare banale e incomprensibile, fonti autorevoli suggeriscono dosaggi diversi per l impiego dell ASA nelle stesse condizioni. Per quanto riguarda l infarto miocardico con ST sopraslivellato (STEMI), lo studio ISIS-2 ha confermato che 162,5 mg di ASA, somministrati immediatamente, con o senza la terapia fibrinolitica, riducono la mortalità vascolare a 5 settimane del 23%. 9 Inoltre, a questa dose l ASA riduce significativamente il reinfarto non fatale, senza un aumento degli episodi emorragici. Su questa base, l ACC, l AHA e la European Society of Cardiology (ESC) hanno indicato in classe Ia l impiego immediato di 162 mg di ASA. 10 Le LG dell American College of Chest Physicians (ACCP) 2008, suggeriscono mg PO alla prima valutazione, indipendentemente dall impiego di fibrinolitici, e da 75 a 162 mg in seguito (grado Ia). 1 Nonostante questo, però, molti continuano a somministrare 325 mg del farmaco, sempre e inutilmente. Nel riesaminare difetti e virtù di questo dosaggio, uno studio ha concluso che una dose del genere è associata a un significativo incremento del rischio emorragico moderato e grave, senza variazioni dell incidenza di morte, infarto o ictus. Questo rilievo di un rischio emorragico più elevato rinforza l importanza d identificare in ogni circostanza la dose efficace più bassa. 11 Da ricordare che l ASA prolunga il tempo di sanguinamento, per cui si preferisce che venga sospesa una
3 acido acetilsalicilico 39 settimana prima di un intervento chirurgico, per ridurre i tempi dell intervento e il rischio di un emorragia interna. Sta prendendo piede l abitudine di sostituirla con un eparina a basso peso molecolare (vedi) nel periodo perioperatorio. Non ci sono ricerche che abbiano studiato la questione, per cui la scelta è del tutto empirica. Se il paziente è stato sottoposto ad angioplastica coronarica, l ASA deve essere prescritta a vita, con queste differenze e accortezze: senza applicazione di uno stent, può essere sospesa prima di un intervento con alto rischio di sanguinamento; con stent non medicato deve essere associato il clopidogrel (vedi) per almeno un mese; successivamente l ASA può essere sospesa prima di un intervento con alto rischio di sanguinamento; con stent medicato, deve essere associato il clopidogrel (vedi) per almeno un anno e la doppia antiaggregazione non può essere sospesa prima di un intervento, a meno che non sussista un elevato rischio emorragico. Nel 2009, la Task Force degli US Preventive Service ha riesaminato a quali condizioni e per quali malattie l ASA presenta un profilo rischio/beneficio favorevole concludendo che: 8 l ASA è raccomandato per gli uomini tra 45 e 79 anni, se il beneficio potenziale di una riduzione dell infarto miocardico supera il pericolo potenziale di un emorragia gastrointestinale (GI); l ASA è raccomandato per le donne tra 55 e 79 anni, considerato il beneficio potenziale di riduzione dell ictus ischemico e il pericolo potenziale di un emorragia GI; le prove disponibili sono insufficienti per una valutazione tra rischio e beneficio dell ASA per la prevenzione cardiovascolare in persone oltre gli 80 anni; l ASA non è raccomandato nella prevenzione dell ictus in donne con meno di 55 anni e nella prevenzione dell infarto miocardico in uomini con meno di 45 anni.
4 40 i farmaci del cuore I sistemi di gradazione del rischio sono disponibili on line al sito dell Agency for Healthcare Research and Quality O Storia di ulcera, allergia ai salicilati. Il farmaco inibisce l aggregazione piastrinica per 5-7 giorni e aumenta leggermente il rischio di sanguinamento grave. Ai pazienti con alto rischio di sanguinamento gastrointestinale può essere somministrato in aggiunta un inibitore della pompa protonica N Epigastralgia, allergia, perforazione di ulcera, sanguinamenti del tratto gastroenterico. In caso di terapia cronica è bene ricordare che leggere perdite di sangue, spesso asintomatiche, possono verificarsi in circa il 70% dei pazienti; di solito non hanno significato clinico, ma in alcuni casi possono causare un anemia ferro-priva nel corso di una terapia a lungo termine. Queste perdite di sangue non sono tamponate somministrando il farmaco con il cibo e si possono ridurre solo con formulazioni enteriche, con H 2 -antagonisti o con alte dosi di antiacidi. 13 In particolare, con l impiego di ASA a basse dosi, ci sono dati recenti sull efficacia dell esomeprazolo (20 mg/die) per ridurre il rischio di ulcere gastroduodenali. 14 Bibliografia 1. Goodman SG, Menon V, Cannon CP, Steg G, Ohman EM, Harrington RA; American College of Chest Physicians. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133(6 Suppl): 708S-75S. 2. Farmaci antipiastrinici e anticoagulanti. MLTG 2008; 6: Becker RC, Meade TW, Berger PB et al.; American College of Chest Physiscians. The primary and secondary prevention of coronary artery disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133(6 Suppl): 776S-814S. 4. CE 2008.
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6 42 i farmaci del cuore infarction patients treated with fibrinolytic therapy. Circulation 2008; 117: GUF 2008; Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/ AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation 2008; 118: Yeomans N, Lanas A, Labenz J et al. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol 2008; 103: Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: Aroney CN, Aylward P, Chew DP et al.; National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand addendum to the National Heart Foundation of Australia/Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for the management of acute coronary syndromes Med J Aust 2008; 188(5): Berger JS, Krantz MJ, Kittelson JM, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease. JAMA 2009; 301(18): Farmaci per il dolore. MLTG 2004; 2: HPIM 2008; 735. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 234S 264S. Quan D, LoVecchio F, Clark B et al. Prehospital use of aspirin rarely is associated with adverse events. Prehospital Disaster Med 2004; 19: Sovradosaggio di farmaci. MLTG 2007; 5: 1-6.
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