Convegno Nazionale GISDI GISDAP Milano maggio 2017

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1 LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE NEI SOGGETTI TRAUMATIZZATI AFFETTI DA MORBO DI ALZHEIMER-PERUSINI 12/05/2017 CARLO MORESCHI I DISTURBI NEURO-COGNITIVI (DSM V) DNC LIEVE: EVIDENZA DI UN MODESTO DETERIORAMENTO COGNITIVO DA UN PRECEDENTE LIVELLO DI PRESTAZIONI IN UNO OPIÙ DOMINI COGNITIVI (ATTENZIONE COMPLESSA, FUNZIONE ESECUTIVE, APPRENDIMENTO E MEMORIA, LINGUAGGIO, FUNZIONE PERCETTIVO-MOTORIA O COGNIZIONE SOCIALE) BASATO SU: PREOCCUPAZIONE DELL INDIVIDUO, DI UNA PERSONA INFORMATA ATTENDIBILE O DEL CURANTE CHE CI SIA STATO UN DECLINO SIGNIFICATIVO DELLA FUNZIONE COGNITIVA; E UN SIGNIFICATIVO DETERIORAMENTO DELLA PERFORMANCE COGNITIVA, PREFERIBILMENTE DOCUMENTATA CON UN TEST NEUROPSICOLOGICO STANDARDIZZATO O, NELLA SUA ASSENZA, DI UNA VALUTAZIONE CLINICA QUANTIFICATA. I DEFICIT COGNITIVI NON INTERFERISCONO CON LA VITA QUOTIDIANA I DEFICIT COGNITIVI NON SI VERIFICANO ESCLUSIVAMENTE NEL CONTESTO DI UN DELIRIUM I DEFICIT COGNITIVI NON SONO MEGLIO SPIEGABILI DA UN ALTRO DISTURBO MENTALE (ES. DEPRESSIONE, SCHIZOFRENIA) DNC MAGGIORE: EVIDENZA DI UN SIGNIFICATIVO DETERIORAMENTO COGNITIVO DA UN PRECEDENTE LIVELLO DI PRESTAZIONI IN UNO OPIÙ DOMINI COGNITIVI (ATTENZIONE COMPLESSA, FUNZIONE ESECUTIVE, APPRENDIMENTO E MEMORIA, LINGUAGGIO, FUNZIONE PERCETTIVO-MOTORIA O COGNIZIONE SOCIALE) BASATO SU: PREOCCUPAZIONE DELL INDIVIDUO, DI UNA PERSONA INFORMATA ATTENDIBILE O DEL CURANTE CHE CI SIA STATO UN DECLINO SIGNIFICATIVO DELLA FUNZIONE COGNITIVA; E UN SIGNIFICATIVO DETERIORAMENTO DELLA PERFORMANCE COGNITIVA, PREFERIBILMENTE DOCUMENTATA CON UN TEST NEUROPSICOLOGICO STANDARDIZZATO O, NELLA SUA ASSENZA, DI UNA VALUTAZIONE CLINICA QUANTIFICATA. I DEFICIT COGNITIVI INTERFERISCONO CON L INDIPENDENZA NELLA VITA QUOTIDIANA I DEFICIT COGNITIVI NON SI VERIFICANO ESCLUSIVAMENTE NEL CONTESTO DI UN DELIRIUM I DEFICIT COGNITIVI NON SONO MEGLIO SPIEGABILI DA UN ALTRO DISTURBO MENTALE (ES. DEPRESSIONE, SCHIZOFRENIA) Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 1

2 TEST NEUROPSICOLOGICI MINI MENTAL EXAMINATION (MMSE) QUESTIONARIO DI RAPIDA SOMMINISTRAZIONE CON 11 ITEM LA SOMMA DEGLI ITEM: PUNTEGGIO DA 0 A 30 VENGONO APPLICATI FATTORI DI CORREZIONE RELATIVI AL LIVELLO DI SCOLARITÀ E ALL ETÀ >24 È NORMALE NELL ALZHEIMER LZHEIMER SERVE A DISTINGUERE I LIVELLI DI GRAVITÀ: 21-26: 26: LIEVE 10-20: MODERATO 10-14: 14: MODERATAMENTE GRAVE <10: GRAVE CLINICAL DEMENTIA RATING SCALE (CDR) VALUTAZIONE DELL INDIPENDENZA NELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE. SIA DIAGNOSTICO CHE GRAVITÀ. VALUTAZIONE DEL DANNO SI BASA SUI PUNTEGGI: DNC STADIO 1: CDR 0-0,50,5 DCN STADIO 2: CDR 1 DCN STADIO 3: CDR 2 DCN STADIO 4: CDR 3 DCN STADIO 5: CDR 4-5 Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 2

3 IL MORBO DI ALZHEIMER-PERUSINI 60% DI TUTTE LE PATOLOGIE NEURODEGENERATIVE. L INCIDENZA AUMENTA CON L AUMENTARE DELL ETÀETÀ 25% DEGLI OVER 80. PIÙ FREQUENTE NELLE DONNE. ASSOCIAZIONE CON TRAUMI CRANICI E STRESS CRONICO FAMILIARITÀ E GENETICA (EPSILON 4) L ENCEFALO È DIFFUSAMENTE ATROFICO, SOPRATTUTTO IPPOCAMPO EREGIONI PARA- IPPOCAMPALI. L ATROFIA ÈCONSEGUENZA DI UNA neurotossicità DEGENERAZIONE NEURONALE, da risposta ISTOLOGICAMENTE SI EVIDENZIANO: ANGIOPATIA AMILOIDEA: deposito di β amiloide nelle pareti delle arteriole cerebrali e leptomeningee infiammatoria PLACCHE SENILI: deposizione extracellulare di aggregati di β amiloide (prodotto di degradazione della APP) DEGENERAZIONI NEUROFIBRILLARI: inclusioni intraneuronali di filamenti elicoidali appaiati costituiti da proteine tau iperfosforilate Da soli non sufficienti a sviluppare la malattia Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 3

4 LA MALATTIA DI ALZHEIMER È UNA PATOLOGIA DEGENERATIVA PROGRESSIVA LAVELOCITÀ DI PROGRESSIONE SI MODIFICA DI CASO IN CASO PER LA VALUTAZIONE SI POSSONO UTILIZZARE DEI TEST NEUROCOGNITIVI SERIATI MALATTIA PRECLINICA: il processo patologico è in atto, manonsono presentisintomi. La perdita di memoria è uno dei primi sintomi che possono comparire. MALATTIA LIEVE: coinvolgimento della corteccia cerebrale, oltre che alla perdita di memoria vengono intaccate anche altri domini cognitivi. Solitamente è la fase in cui viene fatta ladiagnosi. Sintomatologia: perdita di memoria, disorientamento, difficoltà nelle attività quotidiane, deficit del giudizio critico, cambiamento della personalità e dell umore. MALATTIA MODERATA: il danno si è diffuso. Sintomatologia: deficit del linguaggio, della comprensione, dell apprendimento, allucinazioni, agitazione, etc. In questa fase è necessaria unasupervisione intensae può divenire necessaria una badante. MALATTIA SEVERA: la patologia è diffusa in tutto l encefalo, i pazienti non riconoscono i familiari e non riescono a comunicare; sonocompletamente dipendenti. Si possono manifestare segni extrapiramidali e mioclonie. Il decesso avviene in stato di marcato decadimento delle condizioni generali, usualmente per complicanze infettive. Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 4

5 DNC MAGGIORE E LIEVE IEVE DA MALATTIA DI ALZHEIMER (DSM V) A. RISPETTARE I CRITERI PER DISORDINE NEURO COGNITIVO MAGGIORE O LIEVE; B. ESORDIO INSIDIOSO E PROGRESSIONE GRADUALE DEL DETERIORAMENTO DI UNO OPIÙ DOMINI COGNITIVI (PER IL MAGGIORE ALMENO DU AREE); C. RISPETTARE I CRITERI DI DIAGNOSI PROBABILE O POSSIBILE DI MALATTIA DI ALZHEIMER LZHEIMER: PER IDISORDINI NEURO COGNITIVI MAGGIORI: PROBABILE: SE UNO DEI DUE SEGUENTI CRITERI È PRESENTE; ALTRIMENTI LA DIAGNOSI È POSSIBILE. 1. EVIDENZA DI MUTAZIONI GENETICHE NELLA STORIA FAMILIARE CHE PROVOCANO L A ALZHEIMERLZHEIMER O TEST GENETICO; 2. RISPETTATI TUTTI ISEGUENTI CRITERI: a. EVIDENZA CHIARA DI DETERIORAMENTO NELLA MEMORIA ENELL APPRENDIMENTO EALMENO UN ALTRO DOMINIO COGNITIVO (BASATO SU ANAMNESI DETTAGLIATA OTEST NEUROPSICOLOGICI SERIATI) b. GRADUALE DETERIORAMENTO, STABILMENTE PROGRESSIVO, DELLA FUNZIONE COGNITIVA, SENZA UN ESTESO PLATEAU a. NESSUNA EVIDENZA DI EZIOLOGIA MISTA PER IDISORDINI NEURO COGNITIVI LIEVI: PROBABILE: EVIDENZA DI MUTAZIONE GENETICA FAMILIARE DA TEST GENETICO O FAMILIARITÀ; POSSIBILE: NO EVIDENZA DI MUTAZIONE GENETICA E TUTTI ISEGUENTI CRITERI SONO PRESENTI: 1. EVIDENZA CHIARA DI DETERIORAMENTO NELLA MEMORIA ENELL APPRENDIMENTO; 2. GRADUALE DETERIORAMENTO, STABILMENTE PROGRESSIVO, DELLA FUNZIONE COGNITIVA, SENZA UN ESTESO PLATEAU; 3. NESSUNA EVIDENZA DI EZIOLOGIA MISTA; D. IL DISTURBO NON ÈMEGLIO SPIEGABILE DA MALATTIA CEREBROVASCOLARE, UN ALTRA MALATTIA NEURODEGENERATIVA, EFFETT DI SOSTANZE OALTRE MALATTIE. FATTORI ESTERNI PRECIPITANTI Ospedalizzazione Delirium Trauma Cranico Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 5

6 OSPEDALIZZAZIONE UNO DEI FATTORI PIÙ IMPORTANTI E RICONOSCIUTI DI ACCELERAZIONE DI PROGRESSIONE DELLA MALATTIA. COMPLICAZIONI: DELIRIUM PERDITA DI INDIPENDENZA ISTITUZIONALIZZAZIONE MORTE L L OSPEDALIZZAZIONE DA SOLA È ASSOCIATA AD UN AUMENTATO RISCHIO DI EVENTI AVVERSI EA PROGRESSIONE DEL DECADIMENTO COGNITIVO, PIÙ ACCENTUATO SE ASSOCIATO AL DELIRIUM. DELIRIUM MOLTO COMUNE NEI PAZIENTI ANZIANI CON L ALZHEIMER O ALTRE MALATTIE DEGENERATIVE RICOVERATI IN OSPEDALE: FINO AL 66-89% DEI CASI. DEFINIZIONE DELIRIUM O CONFUSIONE ACUTA ÈUNA SINDROME CAUSATA DA UNA ALTERAZIONE CHE TEMPORANEAMENTE ALTERA IL SISTEMA NERVOSO SI SVILUPPA IN UN BREVE PERIODO (ORE OGIORNI) ED È CLINICAMENTE CARATTERIZZATO DA DISTURBI DELL ATTENZIONE ATTENZIONE, MEMORIA E PERCEZIONE. LADIAGNOSI È SOLAMENTE CLINICA, NON CI SONO TEST DIAGNOSTICI. Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 6

7 POTENZIALI TRIGGER: OSPEDALIZZAZIONE STRESSS SS ACUTO (SIA FISICO SCOC CHE PSICOLOGICO) SCO OGCO) TRAUMA MALATTIA/TRATTAMENTOTRATTAMENTO MEDICO/COMPLICAZIONICOMPLICAZIONI ANZIANI PARTICOLARMENTE SUSCETTIBILI AUNO SHOCK EMOTIVO SEVERO, SOPRATTUTTO SE IMPROVVISO ED INASPETTATO. I NSORGENZA DEL DELIRIUM PIÙ RAPIDO DECLINO COGNITIVO Indipendentemente dalle covarianti PEGGIORAMENTO DEI RISULTATI DEI TEST COGNITIVI FINO A UNA DIMINUZIONE DEI PUNTEGGI QUASI DEL DOPPIO RISPETTO ACHI NON HA AVUTO IL DELIRIUM Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 7

8 I L DELIRIUM DURANTE UNA OSPEDALIZZAZIONE ACCELERA PER UN PERIODO DI ALMENO 5 ANNI LA PROGRESSIONE DEL DEFICIT COGNITIVO NELL ALZHEIMER GROSS A.L. et al. The Long-Term Effect of Delirium on the Cognitive Trajectory of Persons with Dementia. Arc Intern Med. 172(17): (2012). TRAUMA CRANICO È UN FATTORE DI RISCHIO NOTO PER LO SVILUPPO DELL ALZHEIMER. ANCHE UN RUOLO NELL ACCELERARE LA PROGRESSIONE DEL DECADIMENTO COGNITIVO. I LTRAUMA CRANICO PRODUCE UNA RISPOSTA INFIAMMATORIA NELLA FASE ACUTA POST-TRAUMA TRAUMA E UN AUMENTO DELL ATTIVITÀ DELLA MICROGLIA, CHE PUÒ PERSISTERE PER LUNGO TEMPO DOPO IL TRAUMA. TALE STATO INFIAMMATORIO SEMBRA FAVORIRE LA DEPOSIZIONE DI ΒETA ETA-AMILOIDE AMILOIDE, HA UN RUOLO NELLA VIA PATOGENETICA DELLE PROTEINE TAU E NELLE VIE NEURODEGENERATIVE. UNO STATO INFIAMMATORIO SI ACUTO CHE CRONICO PUÒ PROVOCARE UN DECADIMENTO COGNITIVO EUNA ACCELERAZIONE DEL DECADIMENTO COGNITIVO. Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 8

9 IL DANNO NEURO-COGNITIVO NEL PAZIENTE CON L ALZHEIMER Evento Traumafisico Trauma psicologico i Stress acuto Ospedalizzazione Delirium Trauma cranico Danno Accelerazione della progressione della malattia Deterioramento permanente della funzione cognitiva LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE ANAMNESI STATO ATTUALE NESSO DI CAUSA Danno emergente Lucro cessante? Valutazione del danno alla persona Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 9

10 DANNO EMERGENTE PERDITA AUTONOMIA NECESSITÀ DI ASSISTENZA (BADANTE PER UN NUMERO MAGGIORE DI ORE) MA PER QUANTO TEMPO? MENOMAZIONE prima dell evento: X% EVENTO MENOMAZIONE dopo dell evento: X+Y% Si configurerebbe un DANNO DIFFERENZIALE pari a Y% MA Alzheimer è una MALATTIA DEGENERATIVA PROGRESSIVA QUINDI dopo un certo periodo di tempo il paziente avrebbe raggiunto NATURALMENTE e AUTONOMAMENTE la menomazione X+Y% Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 10

11 L EVENTO HA CONFIGURATO SOLO UNA ACCELERAZIONE DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA BISOGNEREBBE CALCOLARE UNA DANNO UNA ANTICIPAZIONE DEL MA NON È LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER NON STANDARDIZZATA EUGUALE PER TUTTI È DIVERSA DI CASO IN CASO, IN LETTERATURA CI SONO ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO UNA STIMA DELLA PROGRESSIONE EDEI FATTORI CHE POSSONO INTERVENIRE, MA NULLA DI DEFINITO IL DANNO NON ÈPERCIÒ DEFINIBILE IN MODO PRECISO VALUTAZIONE EQUITATIVA CEREBRINA È PER EVITARE UNA VALUTAZIONE EQUITATIVA CEREBRINA NECESSARIO FORNIRE TUTTE LE INFORMAZIONI SULL ENTITÀ DELLA LESIONE, SO SULLO STATO DI SALUTE DELLA PERSONA, SULLO STADIO DI DETERIORAMENTO COGNITIVO PRECEDENTE E SUCCESSIVO ALL EVENTO EVENTO, SU EVENTUALI FATTORI DI RISCHIO PREESISTENTI PER LA PROGRESSIONE E UNA STIMA DELLA POSSIBILE PROGRESSIONE NELLA STORIA NATURALE DELL A ALZHEIMER Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 11

12 Convegno Nazionale GISDI GISDAP Milano maggio 2017 CASS. CIV CIV.. SEZ. III, SENT., , N HA CORRETTAMENTE PRESO IN CONSIDERAZIONE, AI FINI DELLA LIQUIDAZIONE DEL DANNO, LA CONCORRENTE INCIDENZA DI CAUSA LESIVA E PATOLOGIA PREESISTENTE (MORBO DI ALZHEIMER), VALUTANDO L'AGGRAVAMENTO DELLA SECONDA IN CONSEGUENZA DELLE LESIONI DETERMINATE DAL SINISTRO STRADALE, AL CONTEMPO APPREZZANDO L'EVOLUZIONE PROPRIA DELLA MALATTIA, SECONDO CANONI SCIENTIFICI LA CUI INTRINSECA PORTATA E VALIDITÀ NON SONO STATE SCALFITE DALLE CRITICHE DEI RICORRENTI, I QUALI, A TAL RIGUARDO, INSISTONO A FORNIRE UNA LETTURA DELLE EMERGENZE PROBATORIE ALTERNATIVA A QUELLA EFFETTUATA, IN MODO PLAUSIBILE, DAL GIUDICE DEL MERITO, AL QUALE TALE APPREZZAMENTO È ESCLUSIVAMENTE RISERVATO. NE CONSEGUE, DUNQUE, CHE IL CRITERIO EQUITATIVO DI LIQUIDAZIONE (TABELLE MILANESI) UTILIZZATO DALLA CORTE TERRITORIALE HA TROVATO APPLICAZIONE IN FORZA DI UNA VALUTAZIONE COMPLESSIVA DELLA SITUAZIONE DEL DANNEGGIATO (TRA CUI, LA GRAVITÀ DELL'EVENTO LESIVO E LA PREESISTENZA DELLA PATOLOGIA), TENUTO CONTO, NELLA RIDUZIONE DELLE PERCENTUALI DI INVALIDITÀ PERMANENTE SCANSIONATA TEMPORALMENTE, PROPRIO DEL MODO DI EVOLVERSI DEL MORBO DI ALZHEIMER IN SÉ CONSIDERATO E CIOÈ COME SE IL SINISTRO NON SI FOSSE VERIFICATO, ALTRESÌ ESSENDO STATA APPREZZATA L'ACCELERAZIONE STESSA DELL'EVENTO MORTE, DETERMINATA DAL TRAUMA LESIVO PATITO NEL SINISTRO. Self-Portraits William Utermohlen Responsabilità Professionale e Danno alla Persona in Psichiatria 12