Rivista Scientifica. fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio

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1 Rivista Scientifica fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio Custodit vitam qui custodit sanitatem Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi (Flos Medicinae Scholae Salerni) Shiga toxin -producing Escherichia coli and regulatory implications in the field of Public Health in light of recent outbreaks in Europe Marcotrigiano V, Lanzilotti C, De Giglio O, degli Caggiano ultimi G, eventi Montagna epidemici MT, Napoli in Euro C pa... In evidenza in questo numero Estratto Volume LXXI N. 4 Luglio / Agosto 2015 IgSanPubbl Issn

2 In collaborazione con: Direttore Responsabile Augusto Panà Direttore Editoriale Armando Muzzi Redazione Istituto Superiore di Studi Sanitari Giuseppe Cannarella - (Referente: Flavia Battioni - flaviabattioni@libero.it) Comitato Scientifico Gabriella Aggazzotti, Simona Amato, Giovanni Berlinguer, Antonio Boccia, Albert Bosch, Silvio Brusaferro, Vittorio Carreri, Gaetano M. Fara, Antonietta Filia, Bertram Flehmig, Elisabetta Franco, Mariapia Garavaglia, Giuseppe Giammanco, Donato Greco, Giuseppe La Torre, Gavino Maciocco, Alessandro Maida, Massimo Maurici, Marck McCarthy, Isabella Mastrobuono, Cesare Meloni, Nicola Nante, Bruno Paccagnella, Walter Ricciardi, Roberta Siliquini, Gianfranco Tarsitani, Giancarlo Vanini Traduzioni a cura di Antonietta Filia Norme editoriali in 3 a di Copertina Hanno collaborato a questo numero V. Andriolo, G. Bacci, F. Bert, A. Boccia, A.Boddi, R. Boggi, C. Cadeddu, G. Caggiano, A. Capanna, S. Capizzi, C. Capozzi, G. Damiani, O. De Giglio, E. Fanti, A.M. Ferriero, E. Franco, R. Fulgenzi, G. Gervasi, R. Gili, G. Giraldi, M.R. Gualano, G. La Torre, A. Landi, C. Lanzilotti, E. Lovato, A. Mancuso, A. Mannocci, V. Marcotrigiano, F.S. Martelli, M. Maurici, R. Mete, V. Mita, M.T. Montagna, C. Napoli, M. Napoli, P. Nobili, A. Panà, G. Ravelli, W.Ricciardi, C. Rosati, G. Scaioli, L. Semyonov, R. Siliquini, R. Saulle, M.L.Specchia, M.Veneziano, L. Zaratti SCE SC Editrice - Società Cooperativa Via Giunio Bazzoni, Roma abbonametni@sceditrice.it - segreteria@sceditrice.it IGIENE E SANITÀ PUBBLICA È INDICIZZATA SU MEDLINE E INDEX MEDICUS. Garanzia di riservatezza Il trattamento dei dati personali che riguardano Autori e Abbonati viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge n. 196/03 sulla Tutela dei dati personali. I dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi l Autore o l Abbonato potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo all Editore. Igiene e Sanità Pubblica - Periodico bimestrale a carattere scientifico Reg. Trib. di Roma n del Proprietà artistica e letteraria riservata Accreditato SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica

3 BURDEN EPIDEMIOLOGICO ED ECONOMICO DELL'ERRORE MEDICO: ANALISI DELLA LETTERATURA NEL NOSTRO PAESE Ig. Sanità Pubbl. 2015; 71: Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) ed implicazioni normative in ambito di Sanità Pubblica alla luce degli ultimi eventi epidemici in Europa Vincenzo Marcotrigiano*, Carla Lanzilotti*, Osvalda De Giglio**, Giuseppina Caggiano**, Maria Teresa Montagna**, Christian Napoli** * Dipartimento di Prevenzione, Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione. Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n. 7 della Regione Veneto ** Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro Parole chiave Escherichia coli, food safety, outbreak, regulation, sprouts. Riassunto La sempre più diffusa abitudine di consumare alimenti ready to eat o, comunque, non sottoposti a trattamento termico, ha contribuito al verificarsi di nuovi eventi epidemici di malattie a trasmissione alimentare. Infatti, nel 2011 in alcuni Paesi dell'unione europea sono insorti focolai infettivi provocati da Escherichia coli produttori di tossine Shiga, che hanno determinato a livello comunitario un'evoluzione legislativa in ambito di sicurezza alimentare. Il presente articolo indica le raccomandazioni volte a garantire gli aspetti igienico-sanitari nelle diverse fasi di produzione alimentare, soprattutto nei confronti di alimenti potenzialmente responsabili di infezioni da Escherichia coli verocitotossici. In particolare, si prende in esame l'emanazione di Regolamenti comunitari che prevedono la tracciabilità a partire dai semi di germogli, il riconoscimento degli stabilimenti che producono germogli e l'esecuzione di campionamenti ufficiali per la ricerca, tra l'altro, di Escherichia coli produttori di tossine Shiga. È opportuno, pertanto, sostenere continui aggiornamenti normativi volti ad assicurare una risposta coordinata ed adeguata nella gestione degli scenari emergenziali e a garantire l'attuazione di procedure preventive più incisive da parte degli operatori del settore alimentare. Shiga toxin -producing Escherichia coli and regulatory implications in the field of Public Health in light of recent outbreaks in Europe Key words Escherichia coli, food safety, outbreak, regulation, sprouts. Summary The increasingly widespread habit of consuming ready-to-eat foods, especially foods not subjected to heat treatment, has contributed to the occurrence of new outbreaks of foodborne illness. In 2011, outbreaks caused by Shiga toxin-producing Escherichia coli occurred in several European Union (EU) countries and this led to a legislative evolution on food safety at the EU level. This article outlines the recommendations made to ensure food safety within the food chains, especially in relation to foods potentially responsible for Escherichia coli VTEC infections, and focuses on measures adopted at EU level to ensure consumer protection. LXXI

4 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI Premessa Le malattie trasmesse da alimenti (MTA) sono causate dall ingestione di acqua o cibi contaminati da agenti di varia natura (microrganismi, sostanze chimiche, ecc) (1, 2, 3). Il rapporto della European Food Safety Authority (EFSA) pubblicato nel 2014 e relativo all annualità 2012 evidenzia la presenza di oltre notifiche di malattie veicolate da alimenti nei Paesi membri. I principali agenti coinvolti sono: tra i batteri, Brucella, Campylobacter, Escherichia coli produttore di verocitotossine, Listeria, Salmonella, Shigella, Vibrio e sostanze tossiche prodotte ad esempio dai generi Bacillus, Clostridium e Staphylococcus; tra i virus, HAV e rotavirus; tra i parassiti, Trichinella, Cryptosporidium, Giardia ed Anisakis (4). Inoltre, ricordiamo le tossine prodotte da alcune specie fungine (micotossine) appartenenti ai generi Aspergillus, Penicillium e Fusarium (5). Outbreak di Escherichia coli O104:H4 in Europa nel 2011 Escherichia coli è un microrganismo commensale del tratto intestinale umano ed animale, di solito patogeno opportunista la cui presenza in matrici alimentari, come l acqua, è indice di contaminazione fecale. Gli Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) hanno capacità di liberare una tossina simile a quella prodotta dal genere Shigella avente capacità enterotossiche e citotossiche (4). Gli stipiti di Escherichia coli produttori di tossina shiga-like sono anche noti come Verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC). Tra gli STEC rientrano gli Enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC), molto resistenti alle influenze ambientali, con bassa dose infettante e in grado di provocare nell ospite umano (generalmente in bambini di età inferiore a 5 anni) colite emorragica oppure sindrome emolitico-uremica (SEU) (6). Le principali vie di contaminazione sono carni bovine, ovine e caprine, pertanto le fonti di infezione sono rappresentate da carne consumata cruda o poco cotta, latte crudo e derivati. La trasmissione interumana è stata dimostrata soprattutto in soggetti pediatrici e in individui immunocompromessi (7, 8). Nel maggio 2011 nell Unione europea (UE) sono insorti focolai infettivi provocati da stipiti di Escherichia coli produttori di tossine Shiga. I casi, inizialmente verificatisi in Germania e successivamente insorti in Francia, hanno coinvolto gli Stati membri, provocando a livello europeo un evoluzione legislativa con ripercussioni in materia di Sanità Pubblica e di sicurezza alimentare (9, 10, 11). 420 LXXI

5 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA L outbreak verificatosi in Germania nel maggio 2011 è stato causato da un patogeno emergente, Escherichia coli STEC sierotipo O104:H4, che ha coinvolto circa soggetti affetti da sindrome gastroenterica (12). Di questi, 855 soggetti, prevalentemente adulti, hanno sviluppato una SEU con complicanze neurologiche, di cui 53 hanno avuto esito infausto. Tale ceppo presentava una combinazione inusuale di fattori di virulenza che ne ha probabilmente determinato l elevata patogenicità: manca il gene eae, un marcatore genetico del meccanismo di adesione alla mucosa intestinale definito attaching-effacing, considerato un carattere distintivo dei ceppi VTEC altamente patogeni per l uomo. Al contrario, questo ceppo di Escherichia coli è portatore di geni caratteristici di un altro gruppo di Escherichia coli patogeni (Escherichia coli enteroaggregativi), in grado di colonizzare la mucosa intestinale con un diverso meccanismo di adesione (13). Gli epidemiologi tedeschi hanno subito sospettato che i vegetali crudi potessero rappresentare il veicolo di infezione ed hanno istituito una piattaforma che consentisse loro di condividere con i microbiologi alcuni dati di ricerca relativi a diverse matrici alimentari. Gli studi caso-controllo inizialmente condotti in Germania sembravano associare i casi al consumo di cetrioli provenienti dalla Spagna. Solo successivamente le analisi sui cetrioli hanno evidenziato assenza di Escherichia coli STEC O104:H4, ceppo, tra l altro, raro e difficile da rilevare con i metodi standard utilizzati nella maggior parte dei laboratori dell UE. La collaborazione tra EFSA, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e Food and Agriculture Organization (FAO) è stata fondamentale per avanzare l ipotesi di una più probabile matrice coinvolta nell outbreak: le inchieste epidemiologiche identificarono, infatti, la probabile origine del fenomeno nei germogli 1 di soia. Le successive indagini mirate ad individuare la causa della contaminazione dei germogli di soia e dei relativi semi hanno evidenziato la presenza di Escherichia coli STEC O104:H4 in 18 diverse specie di semi provenienti da un unico produttore tedesco. L indagine, condotta sulla tracciabilità a monte ed a valle dei semi, ha 1 Per germogli si intende i prodotti ottenuti dalla germinazione del seme e dalla sua crescita in acqua o in altro mezzo di coltura, raccolti prima dello sviluppo di foglie vere e proprie e destinati ad essere consumati integralmente, incluso il seme (Reg. UE 208/2013) LXXI

6 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI evidenziato che nello stabilimento tedesco erano utilizzati cinque tipi di semi probabilmente contaminati dal microrganismo in causa: fieno greco, lenticchie, fagioli, ravanello ed erba medica (detta anche alfa-alfa). I germogli erano confezionati in due diverse tipi di varianti: la spicy mixture, comprendente semi di fieno greco, lenticchie e ravanello e la mild mixture comprendente semi di fieno greco, erba medica, lenticchie e fagioli. Nel mese di giugno dello stesso anno, un nuovo outbreak di Escherichia coli VTEC 0104:H4 si è verificato a Bègles, in Francia, coinvolgendo soggetti che non avevano di recente effettuato viaggi in Germania ma che avevano consumato germogli di fagioli coltivati da bambini di una scuola primaria locale (14). Considerando le evidenze raccolte, il 5 luglio 2011 l EFSA ipotizzò uno specifico lotto di semi di fieno greco (Trigonella foenum-graecum) importati dall Egitto come collegamento tra i casi francesi e quelli tedeschi (15, 16, 17, 18). Non essendo stata individuata la fase della filiera alimentare eventualmente responsabile della contaminazione, l EFSA dichiarò che la contaminazione poteva essersi verificata prima dell importazione dei semi in Europa. Pertanto, la Commissione europea ha ritenuto opportuno ritirare dal mercato alcuni tipi di semi importati dall Egitto, vietandone temporaneamente l importazione (14). Tabella 1 - Riassunto delle tipologie di semi correlate all outbreak di E. coli O104:H4 in Francia ed in Germania. Keimspross Mischung. Tradotto da European Food Safety Authority. Tracing seeds, in particular fenugreek (Trigonella foenum graecum) seeds, in relation to the Shiga toxin-producing E.coli (STEC) O104:H Outbreaks in Germany and France. EFSA P LXXI

7 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA Analisi del rischio ed evidenze correlate Il problema della contaminazione dei semi germogliati è degno di nota soprattutto se pensiamo che si tratta di alimenti generalmente consumati crudi o minimamente trasformati, spesso impiegati nelle insalate miste (non a caso definiti ready to eat, cioè pronti al consumo). Per tali caratteristiche, il gruppo di esperti di pericoli biologici (BIOHAZ) ha espresso timori per la sicurezza alimentare (19, 20). Tutti i semi potrebbero essere contaminati durante le fasi di produzione, raccolta, stoccaggio e trasporto: i batteri patogeni eventualmente presenti possono sopravvivere anche per lunghi periodi, soprattutto nella fase di stoccaggio e, nonostante in letteratura siano citate importanti raccomandazioni che prevedono metodi combinati di disinfezione, non vi è finora alcuna evidenza di un adeguato processo atto a garantire un efficace azione battericida (21). Infatti, a causa dell elevata umidità e della temperatura favorevole durante la germinazione, i batteri presenti sui semi possono moltiplicarsi sui germogli. Un ulteriore fattore da considerare nella valutazione del rischio è la criticità nelle procedure di tracciabilità dei semi: seppur raramente, i semi germogliati ready to eat risultano contaminati da Bacillus cereus, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus ed Yersinia enterocolitica (6). È noto che la gran parte delle matrici alimentari consumate tal quali e che non subiscono trattamento termico prima del consumo, potrebbero rappresentare un potenziale pericolo per le MTA. I prodotti ortofrutticoli, anche se mantenuti a temperatura di refrigerazione, possono contaminarsi durante la filiera di produzione (22): le verdure e gli ortaggi, crescendo spontaneamente sul terreno, si configurano come un alimento vegetale sporco all origine. Nell ambito di un percorso di filiera che tenga conto delle Good Hygiene Practices, delle Good Manufacturing Practices e della gestione dei Critical Points, deve essere garantita la qualità microbiologica dell alimento pronto al consumo che deve, quindi, essere esente da agenti patogeni o potenzialmente tali. La qualità microbiologica dei prodotti ortofrutticoli freschi pronti al consumo è altresì funzione della qualità delle acque utilizzate per l irrigazione (23, 24) e delle acque destinate al consumo umano (25) usualmente impiegate nelle fasi di lavaggio sia industriale sia domestico. Hanno un ruolo determinante anche la temperatura di stoccaggio (26), la quantità di acqua libera (Aw) presente nell alimento e lo stato ossidativo nelle specifiche matrici: i tessuti vegetali danneggiati rappresentano LXXI

8 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI un miglior substrato per la crescita microbica di microrganismi patogeni, compresi Listeria monocytogenes, Escherichia coli patogeni (in particolare il sierotipo O157:H7) e Salmonella spp (27). Oltre alle caratteristiche della matrice alimentare, altri fattori che possono influire sulla qualità microbiologica sono legati a caratteristiche specifiche delle superfici destinate al contatto con alimenti, allo stato di manutenzione di impianti ed attrezzature dell impresa alimentare (28) e ad aspetti gestionali correlati alle buone prassi igieniche, tra cui le modalità con cui l operatore manipola l alimento (29). Alcuni autori asseriscono che la corretta gestione del sistema correlato alla sicurezza alimentare nelle industrie, così come i processi formativi che includono aspetti legati all igiene della persona, sono essenziali per prevenire o ridurre i rischi di contaminazione (30). Studi condotti nel nostro Paese hanno dimostrato il rischio associato ai prodotti pronti al consumo di origine vegetale rilevando, inoltre, la presenza di norovirus in alimenti comunemente disponibili negli esercizi di commercio al dettaglio (31). Diversi Autori hanno anche evidenziato la presenza di elevati valori di metalli pesanti nella stessa tipologia di matrici alimentari (32, 33, 34). Aspetti legislativi Nell anno 2012 sono state emanate le linee guida inerenti l applicazione della normativa comunitaria in materia di sicurezza alimentare. Secondo tali indicazioni, gli operatori del settore alimentare (OSA) per la produzione di germogli devono (35): utilizzare acqua potabile come fonte principale di acqua d irrigazione; immagazzinare i semi destinati alla produzione di germogli in condizioni atte a proteggerli dalla contaminazione e ad impedirne il deterioramento nocivo; proteggere i germogli da qualsiasi contaminazione nelle fasi di produzione e distribuzione che potrebbe renderli inadatti al consumo umano; prevedere ed adottare procedure adeguate alla lotta agli infestanti ed atte ad impedire che gli animali domestici abbiano accesso ai locali in cui i prodotti alimentari sono preparati, manipolati o immagazzinati; assicurare che il personale addetto alla manipolazione dei prodotti alimentari sia in buona salute ed adeguatamente formato sui rischi sanitari. In particolare, il personale addetto alla produzione o alla raccolta di germogli deve mantenere 424 LXXI

9 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA un elevato standard di pulizia personale ed indossare indumenti adeguati, puliti e protettivi. Nessuna persona affetta da malattia o portatrice di malattia trasmissibile attraverso gli alimenti o che presenti ferite infette, infezioni della pelle, piaghe o diarrea può manipolare semi e germogli ed entrare in qualsiasi area di lavorazione degli alimenti; garantire, così come raccomandato dall EFSA, che sia mantenuta la catena del freddo dal termine della produzione dei germogli, all interno dello stabilimento alimentare, sino all immissione degli stessi sul mercato, compresa la fase di trasporto; assicurare che i vani di carico dei veicoli e/o i contenitori utilizzati per il trasporto di prodotti alimentari siano progettati e costruiti in modo tale da consentire un adeguata pulizia e disinfezione e siano mantenuti puliti nonché sottoposti a regolare manutenzione al fine di proteggere i prodotti alimentari da fonti di contaminazione; lavare i semi con acqua potabile immediatamente prima della germinazione e la stessa acqua non deve essere utilizzata per la produzione dei germogli, come indicato anche dall EFSA. Le linee guida del 2012 non rappresentano un corpo normativo vincolante, pertanto il legislatore, anche al fine di disporre misure più incisive in materia di sicurezza alimentare, in seguito ai focolai di Escherichia coli produttori di tossine Shiga, ha adottato i Regg. (UE) n. 208, 209, 210 e 211 del 2013 riportanti prescrizioni sulla rintracciabilità per germogli e semi destinati alla produzione di germogli, criteri microbiologici applicabili anche ai germogli, riconoscimento degli stabilimenti di produzione dei germogli, prescrizioni in tema di certificazione per l importazione nell UE di germogli e semi destinati alla produzione di germogli (36-39). Gli stessi Regolamenti, adottati in data 11/03/2013 ed entrati in vigore tra aprile (Reg. UE n. 211/2013) e luglio 2013 (Regg. UE n. 208, 209, 210), comportano modifiche rilevanti in ambito di gestione e controllo della produzione di germogli. Il nuovo scenario legislativo prevede che: i semi e i germogli siano accuratamente descritti, compreso il nome tassonomico della pianta, in tutte le fasi di filiera (36); siano registrati tutti i dati, compresi numeri di identificazione delle partite, riguardanti i fornitori ed i successivi OSA ai quali i germogli o i semi sono destinati o spediti (36); il Reg. (CE) n. 2073/05 sia modificato all art. 2, con l aggiunta della definizione LXXI

10 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI di germogli, e all allegato 1, con l aggiunta della ricerca di Escherichia coli produttori di tossina Shiga (STEC) O157, O26, O111, O103, O145, O104:H4 che deve risultare assente in 25 grammi di matrice germogli derivante da campionamento ufficiale (37); il campionamento dei germogli sia previsto per i prodotti pronti al consumo o, comunque, escluso per i germogli che abbiano ricevuto un trattamento efficace, teso ad eliminare Escherichia coli STEC (37); gli OSA che producono germogli programmino analisi in autocontrollo sulle partite di semi, per una numerosità rappresentativa; gli OSA che producono germogli prevedano in autocontrollo i campionamenti di acqua d irrigazione con adeguata frequenza per la ricerca di parametri microbiologici (37); le partite di germogli o semi destinati alla produzione di germogli importati nell UE, originarie o comunque in arrivo da Paesi terzi, siano accompagnate da un certificato per l importazione rilasciato dall Autorità territorialmente competente, redatto nelle lingue ufficiali del Paese terzo di spedizione ed in quelle dello Stato membro in cui è effettuata l ispezione alla frontiera (39); gli stabilimenti che producono germogli siano ufficialmente riconosciuti (38). Tale aspetto assume una rilevanza considerevole poiché sino all entrata in vigore dei Regolamenti del 2013, gli stabilimenti che producevano germogli non erano soggetti a riconoscimento e, pertanto, per adempiere agli obblighi previsti dall art 6 del Reg. (CE) n. 852/04 sull igiene dei prodotti alimentari (40), era sufficiente la sola notifica finalizzata alla registrazione sanitaria (trasmissione all Azienda Sanitaria Locale di Dichiarazione di Inizio Attività o di Segnalazione Certificata di Inizio Attività tramite gli Sportelli Unici per le Attività Produttive). Il regime di riconoscimento, invece, prevede che l Autorità competente conceda il riconoscimento esclusivamente agli stabilimenti in conformità a tutti i requisiti previsti dall allegato I del Reg. (CE) n. 852/04 nonché ai requisiti previsti dal Reg. (UE) 210/2013. Tali requisiti devono essere verificati preliminarmente mediante un verifica documentale e successivamente tramite il controllo nello stabilimento da parte di personale deputato ai controlli ufficiali in materia di sicurezza alimentare. Gli stabilimenti che producono germogli devono rispettare, ai sensi del Reg. (UE) 210/2013, i seguenti requisiti specifici: la progettazione e lo schema degli stabilimenti devono consentire 426 LXXI

11 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA l applicazione di buone prassi in materia di igiene alimentare, compresa la protezione contro la contaminazione tra le operazioni e durante le operazioni stesse. In particolare nelle zone di manipolazione degli alimenti, e nelle zone a contatto con questi ultimi, le superfici (comprese quelle delle attrezzature) devono essere mantenute in buone condizioni ed essere facili da pulire e, se necessario, da disinfettare; devono essere previste opportune attrezzature per la pulizia, per la disinfezione e per il deposito degli strumenti di lavoro e degli impianti, compresa la dotazione di acqua calda e fredda; devono essere previste opportune attrezzature per il lavaggio degli alimenti; tutte le attrezzature con le quali semi e germogli vengono in contatto devono essere costruite in modo da ridurre al minimo qualsiasi rischio di contaminazione e tenute in perfetto ordine, in perfetto stato di funzionamento ed in condizioni tali da consentire un efficace pulizia ed eventualmente, disinfezione. La normativa cogente dispone il riconoscimento di altri stabilimenti alimentari, oltre quello di produzione di semi germogliati, aventi in comune la produzione di matrici alimentari per le quali, considerate le specifiche peculiarità intrinseche o legate ai soggetti destinatari, è richiesto un maggior livello di tutela in materia di sicurezza alimentare, anche in termini di frequenza dei controlli ufficiali (verifiche, ispezioni, audit, ecc). Si tratta di stabilimenti destinati a produzione, commercializzazione e deposito additivi, aromi ed enzimi; produzione e confezionamento di integratori alimentari, di alimenti destinati alla prima infanzia, di alimenti destinati a fini medici speciali, destinati ad un alimentazione particolare ed addizionati di vitamine e minerali. Conclusioni Il verificarsi di episodi epidemici causati da agenti patogeni veicolati da alimenti (41) come quello da Escherichia coli O104:H4, pone l attenzione sul fatto che il pacchetto igiene emanato circa dieci anni fa in Italia ( ) (40, 42, 43, 44, 45) richieda continui aggiornamenti che tengano conto di diversi fattori: rischio di malattia legato all origine dell alimento (animale o vegetale) e relativa modalità di consumo (crudo o previa cottura) in un era in cui predomina il consumo di alimenti ready to eat; LXXI

12 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI aggiornamento della situazione epidemiologica per garantire una risposta adeguata in circostanze emergenziali; le modalità di espletamento dei controlli ufficiali effettuati sulle matrici alimentari destinate ad essere esportate devono essere congruenti a quelle attuate per il controllo degli alimenti destinati ad essere immessi sul mercato territoriale locale; le attuali strategie di Information and Communication Technology possono garantire l accesso alla consultazione, alla circolazione e allo scambio di dati e informazioni tra le diverse amministrazioni per garantire la sicurezza in campo alimentare. Nel corso dell outbreak di Escherichia coli O104:H4 è stata fondamentale la fattiva cooperazione tra EFSA, ECDC, OMS e FAO, nonché la collaborazione con l International Health Regulations e con l International Food Safety Authorities Network (INFOSAN) che ha permesso di operare in maniera sinergica anche con le Autorità Sanitarie nazionali e locali. Questo focolaio di Escherichia coli è espressione della minaccia rappresentata da agenti patogeni veicolati da alimenti per la loro propensione a causare epidemie aventi origine comune (46) e, nello specifico, si è trattato di un evento impattante per il quale sono state sin da subito emesse misure preventive non vincolanti e, successivamente, è occorsa la modifica sostanziale di procedure comunitarie inerenti la produzione e la commercializzazione di germogli (16). L incertezza iniziale sia di EFSA che di ECDC circa la causa dell epidemia, portò a raccomandare di evitare il consumo di cetrioli, pomodori ed insalata. Solo successivamente EFSA, emanando uno specifico report, dichiarava che i germogli fossero il probabile alimento incriminato. Tramite il Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF) è stato garantito il rapido scambio di informazioni in modo che le Autorità Sanitarie potessero attuare nell immediato, anche a livello locale, le azioni a garanzia della tutela del consumatore, quali il ritiro dal commercio della specifica matrice alimentare, nonché il richiamo del prodotto. Si è trattato di un evento improvviso, di rilevanza internazionale, gestito trasversalmente da più Enti ed organizzazioni e che ha coinvolto diverse professionalità nonché molteplici stakeholder; il coordinamento delle attività a livello centrale ha permesso di raggiungere l obiettivo primario di individuazione della potenziale fonte di pericolo nonché l attuazione di interventi di prevenzione, anche tramite l emanazione di specifici Regolamenti 428 LXXI

13 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA comunitari, per contrastare il ripetersi di simili situazioni emergenziali. Pur tuttavia, considerato l elevato numero di scambi commerciali ed il potenziale rischio di estensione di MTA, è raccomandata un infrastruttura comunitaria multidisciplinare più solida che permetta una gestione maggiormente efficiente nei casi di outbreak (47, 48, 49). Inoltre, dato il parere dell EFSA secondo il quale il momento più importante della contaminazione dei germogli è proprio in campo, sarebbe opportuno in futuro pianificare una legislazione più esaustiva sulle acque di irrigazione, in particolare sui controlli microbiologici per ora limitati solo ad Escherichia coli e Salmonella ma che dovrebbero comprendere anche la ricerca di virus e parassiti (50, 51). Bibliografia 1) Keusch GT. Perspectives in foodborne illness. Infect Dis Clin North Am 2013; 27(3): ) McEntire J. Foodborne disease: the global movement of food and people. Infect Dis Clin North Am 2013; 27(3): ) Quinlan JJ. Foodborne illness incidence rates and food safety risks for populations of low socioeconomic status and minority race/ethnicity: a review of the literature. Int J Environ Res Public Health. 2013; 10(8): ) European Food Safety Authority Scientific and European Centre for Disease Prevention and control, The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in EFSA Journal 2014; 12(2): ) Marcotrigiano V, De Giglio O, Quaranta A, et al. Mushroom consumption and toxicity, state of the art. Ig Sanita Pubbl. 2013; 69(3): ) European Food Safety Authority Panel on Biological Hazards (BIOHAZARD). Scientific opinion on the risk posed by Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) and other pathogenic bacteria in seeds and sprouted seeds. EFSA Journal 2011; 9(11): ) Kramer J, Cantoni C. Alimenti, microbiologia e igiene. Tecniche nuove 2011; ) Morabito S. Pathogenic Escherichia coli: Molecular and Cellular Microbiology. Caister Academic Press ) Altmann M, Spode A, Altmann D, et al. Timeliness of surveillance during outbreak of Shiga Toxinproducing Escherichia coli infection, Germany, Emerg Infect Dis 2011; 17 (10): ) Askar M, Faber M, Frank C, et al. Update on the ongoing outbreak of haemolytic uraemic syndrome due to Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) serotype O104, Germany, May Euro surveill 2011; 16:pii: ) Frank C, Faber M, Askar M, et al. Large and ongoing outbreak of haemolytic uraemic syndrome, Germany, May Euro surveill 2011; 16:pii: LXXI

14 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI 12) Jandhyala DM, Vanguri V, Boll EJ, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli O104:H4: an emerging pathogen with enhanced virulence. Infect Dis Clin North Am 2013; 27 (3): ) Tozzoli R, Scavia G, Caprioli A. Epidemia da E.coli O104:H4: le riflessioni della comunità scientifica e delle istituzioni in un workshop internazionale a Berlino. Laboratorio europeo di riferimento per E.coli, Iss. Accessibile su WorkshopVTEC.asp 14) European Centre for Disease Prevention and Control. Understanding the 2011 EHEC/ STEC outbreak in Germany. ICAAC Conference Chicago 2011; ) Bilinski P, Kapka-Skrzypczak L, Posobkiewicz M, et al. Public health hazards in Poland posed by foodstuffs contaminated with E. coli O104:H4 bacterium from the recent European outbreak. Ann Agric Environ Med 2012; 19 (1): ) Buchholz U, Bernard H, Werber D, et al. German outbreak of Escherichia coli O104:H4 associated with sprouts. N Engl J Med 2011; 365 (19): ) European Food Safety Authority. Shiga toxin-producing E. coli (STEC) O104:H outbreaks in Europe: taking stock. EFSA journal 2011; 9 (10): ) European Food Safety Authority. Tracing seeds, in particular fenugreek (Trigonella foenumgraecum) seeds, in relation to the Shiga toxin-producing E. coli (STEC) O104:H Outbreaks in Germany and France. 2011; ) Da Silva Felício MT, Hald T, Liebana E, et al. Risk ranking of pathogens in ready-to-eat unprocessed foods of non-animal origin (FoNAO) in the EU: Initial evaluation using outbreak data ( ). Int J Food Microbiol. 2015; 195: ) Pérez-Rodríguez F, González-García P, Valero A, et al. Impact of the prevalence of different pathogens on the performance of sampling plans in lettuce products. Int J Food Microbiol. 2014; 184: ) Ding H, Fu TJ, Smith MA. Microbial contamination in sprouts: how effective is seed disinfection treatment? J Food Sci 2013; 78 (4):R ) Campos J, Mourao J, Pestana N, et al. Microbiological quality of ready-to-eat salads: an underestimated vehicle of bacteria and clinically relevant antibiotic resistance genes. Int J Food Microbiol 2013; 166 (3): ) Holvoet K, Sampers I, Seynnaeve M, et al. Relationships among hygiene indicators and enteric pathogens in irrigation water, soil and lettuce and the impact of climatic conditions on contamination in the lettuce primary production. Int J Food Microbiol 2014; 171: ) Decreto Ministeriale 12 giugno 2003, n Regolamento recante norme tecniche per il riutilizzo delle acque reflue in attuazione dell articolo 26, comma 2, del D.Lgs. 11 maggio 1999, n ) Decreto Legislativo 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualita delle acque destinate al consumo umano. 26) Caldera L, Franzetti L. Effect of storage temperature on the microbial composition of ready-touse vegetables. Curr Microbiol 2014; 68 (2): LXXI

15 SHIGA TOXIN-PRODUCING ESCHERICHIA COLI (STEC) ED IMPLICAZIONI NORMATIVE IN AMBITO DI SANITÀ PUBBLICA ALLA LUCE DEGLI ULTIMI EVENTI EPIDEMICI IN EUROPA 27) Francis GA, Gallone A, Nychas GJ, et al. Factors affecting quality and safety of fresh-cut produce. Crit Rev Food Sci Nutr 2012; 52 (7): ) Rodríguez-Caturla MY, Valero A, Carrasco E, et al. Evaluation of hygiene practices and microbiological status of ready-to-eat vegetable salads in Spanish school canteens. J Sci Food Agric 2012; 92 (11): ) Coleman E, Delea K, Everstine K, et al. Handling practices of fresh leafy greens in restaurants: receiving a training. J Food Prot 2013; 76 (12): ) Soon JM, Seaman P, Baines RN. Escherichia coli O104:H4 outbreak from sprouted seeds. Int J Hyg Environ Health 2013; 216 (3): ) Serracca L, Rossini I, Battistini R, et al. Potential risk of norovirus infection due to the consumption of ready to eat food. Food Environ Virol 2012; 4 (3): ) Bhatti SM, Anderson CW, Stewart RB, et al. Risk assessment of vegetables irrigated with arsenic-contaminated water. Environ Sci Process Impacts 2013; 15 (10): ) Puntaric D, Vidosavljevic D, Gvozdic V, et al. Heavy metals and metalloid content in vegetables and soil collected from the gardens of Zagreb, Croatia. Coll Antropol 2013; 37 (3): ) Rahman MA, Rahman MN, Reichman SM, et al. Heavy metals in Australian grown and imported rice and vegetables on sale in Australia: health hazard. Ecotoxicol Environ Saf 2014; 100: ) Commissione europea - Direzione Generale Salute e Consumatori. Guida all attuazione di alcune disposizioni del Regolamento (CE) n. 852/2004 sull igiene dei prodotti alimentari Pag Accessibile su hygienelegislation/guidance_doc_ _it.pdf 36) REG. di esecuzione (UE) N. 208/2013 della Commissione recante le prescrizioni in materia di rintracciabilità per i germogli e i semi destinati alla produzione di germogli. 37) REG. (UE) N. 209/2013 della Commissione che modifica il regolamento (CE) n. 2073/2005 per quanto riguarda i criteri microbiologici applicabili ai germogli e le norme di campionamento per le carcasse di pollame e la carne fresca di pollame. 38) REG. (UE) N. 210/2013 della Commissione sul riconoscimento a norma del regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio degli stabilimenti che producono germogli. 39) REG. (UE) N. 211/2013 della Commissione relativo alle prescrizioni in tema di certificazione per l importazione nell Unione di germogli e semi destinati alla produzione di germogli. 40) REG. (CE) N. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 sull igiene dei prodotti alimentari. 41) Giorni P, Magan N, Pietri A, et al. Studies on Aspergillus section Flavi isolated from maize in northern Italy. Int. J. Food Microbiol. 2007, 113, ) REG. (CE) N. 178/2002 del Parlamento europeo e del Consiglio del 28 gennaio 2002 che stabilisce i principi e i requisiti generali della legislazione alimentare, istituisce l Autorità europea per la sicurezza alimentare e fissa procedure nel campo della sicurezza alimentare. LXXI

16 V. M ARCOTRIGIANO, C. LANZILOTTI, O. DE GIGLIO, G. CAGGIANO, M. T. MONTAGNA, C. NAPOLI 43) REG. (CE) N. 853/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 che stabilisce norme specifiche in materia di igiene per gli alimenti di origine animale. 44) REG. (CE) N. 854/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 che stabilisce norme specifiche per l organizzazione di controlli ufficiali sui prodotti di origine animale destinati al consumo umano. 45) REG. (CE) N. 882/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo ai controlli ufficiali intesi a verificare la conformità alla normativa in materia di mangimi e di alimenti e alle norme sulla salute e sul benessere degli animali. 46) Frank C, Askar M, Bernard H, et al. Epidemic profile of Shiga-Toxin-Producing Escherichia coli O104:H4 Outbreak in Germany. N Eng J Med 2011; 365: ) Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Outbreak of Escherichia coli O104:H4 infections associated with sprout consumption Europe and North America, May-July MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62 (50): ) Dodd CC, Cooper MJ. Multidisciplinary response to the Escherichia coli O104 outbreak in Europe. Mil Med 2012; 177 (11): ) Frank C, Milde-Busch A, Werber D, et al. Results of surveillance for infections with Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) of serotype O104:H4 after the large outbreak on Germany, July to December Euro Surveill 2014; 19 (14)Pii: ) Pagadala S, Marine SC, Micallef SA, et al. Assessment of region, farming system, irrigation source and sampling time as food safety risk factors for tomatoes. Int J Food Microbiol. 2015; 196: ) Van Der Linden I, Cottyn B, Uyttendaele M, et al. Enteric pathogen survival varies substantially in irrigation water from Belgian lettuce producers. Int J Environ Res Public Health. 2014; 11(10): Referente Maria Teresa Montagna Professore Ordinario di Igiene Dip. Scienze Biomediche e Oncologia Umana Sezione di Igiene Università degli Studi di Bari Piazza G. Cesare, BARI TEL/FAX = 080/ mariateresa.montagna@uniba.it 432 LXXI

17 Norme editoriali e modalità di abbonamento La collaborazione è aperta a tutti e gli articoli firmati impegnano esclusivamente la responsabilità degli Autori. La Direzione si riserva in ogni caso l accettazione dei lavori. La proprietà letteraria ed artistica di quanto pubblicato è riservata alla Rivista. È autorizzata la riproduzione anche parziale di quanto pubblicato su Igiene e Sanità Pubblica purché ne sia citata la fonte. I lavori, apolitici ed inediti, debbono essere inviati a Igiene e Sanità Pubblica presso: Istituto Superiore di Studi Sanitari Giuseppe Cannarella Referente:Flavia Battioni - flaviabattioni@libero.it specificando quale sia il referente fra gli Autori citati nel lavoro con indicazione completa del recapito (qualifica, istituto/ente di appartenenza, indirizzo, telefono, fax, ). I lavori degli abbonati godono della precedenza nella pubblicazione. Gli articoli dovranno pervenire alla Redazione di Igiene e Sanità Pubblica su supporto magnetico o per , utilizzando un formato di tipo diffuso (ambiente Windows). Il materiale inviato, anche se non pubblicato, non verrà restituito. Ogni articolo dovrà essere così composto: Titolo (in italiano e inglese) Nome e Cognome (per esteso) di ogni autore Ad ogni autore deve corrispondere una sola qualifica ed un solo ente. Si prega di utilizzare solo i seguenti simboli per distinguere le qualifiche degli autori: * o o ^. Ognuno di questi simboli può essere ripetuto fino a tre volte (*, **, ***,,,, ^, ^^, ^^^). Come nell esempio: Francesco Rossi*, Giorgio Verdi**, Maria Teresa Gialli***, Riccardo Bianchi, Barbara Viola, Alice Celesti, Carlo Blu^, Omar Neri^^, Vittorio Grigi^^^. Parole chiave, massimo 4 in italiano e in inglese. Riassunto, non deve superare i 500 caratteri e deve essere redatto in italiano, e inglese, utilizzando un linguaggio conciso, evitando le abbreviazioni ed usando la terza persona. In conformità a raccomandazione dell Unesco è desiderabile che il riassunto-sommario sia posto all inizio del lavoro e contenga, nell ordine, lo scopo delle indagini che ne formano l oggetto, le osservazioni eseguite, le conclusioni tratte, nonché, se possibile, i punti essenziali di ogni teoria, apparecchio o tecnica avente carattere di novità. Gli Autori sono pregati di rivedere accuratamente il riassunto-sommario, eliminando parole non strettamente necessarie, chiarendo eventuali punti oscuri e facendo particolare attenzione alla terminologia scientifica, ai nomi propri, ai dati numerici ed alle formule chimiche e matematiche. Articolo, massimo caratteri spazi inclusi (8 pagine compresa la bibliografia), e220,00. Per ogni ulteriore pagina (2.400 caratteri spazi inclusi) il costo è fissato a e15, 00. Tabelle e grafici/immagini fino ad un massimo di 3 per articolo sono inclusi nel contributo. Gli eventuali grafici e tabelle dovranno in ogni caso essere accompagnati dai dati grezzi necessari per la loro realizzazione. Per ogni grafico/immagine e tabella in più il costo è fissato a e15,00. Per gli estratti (solo in formato digitale) rivolgersi all Editore: abbonamenti@sceditrice.it. Costo dell abbonamento per l anno 2015 Ordinario (Enti, Aziende) 75 euro, Personale (Individuale) 60 euro, Abbonamento Socio SItI 55 euro. Estero 100 euro. l versamento va effettuato a mezzo bonifico bancario intestato a SCE SC Editrice Società Cooperativa - Intesa Sanpaolo - IBAN IT14A Inviare all editore comunicazione dell avvenuto versamento per dare corso all invio della Rivista. Per ogni controversia è competente il Foro di Roma. L Amministrazione non risponde di eventuali disguidi postali. I reclami devono pervenire subito dopo l arrivo del fascicolo successivo al disguidato. I costo del fascicolo arretrato è doppio di quello di copertina; per annata arretrata il costo è pari al canone di abbonamento ordinario dell anno cui si riferisce, maggiorato del 50%. Stampa Pressup - Nepi

18 Indice vol. LXXI n. 4 Editoriale A. Muzzi, A. Panà Nutrire il pianeta e Sanità pubblica globale Parte Scientifica e Pratica M.R. Gualano, F. Bert, R. Gili, V. Andriolo, G. Scaioli, R. Siliquini Il caso Ice Bucket Challenge: analisi e riflessioni sulle potenzialità dell uso dei social network per promuovere interventi di Sanità Pubblica F.S. Martelli, G. Bacci, M. Martelli, P. Nobili, A. Boddi, C. Rosati, E. Fanti Efficacia del trattamento laser Nd:YAG in presenza di contaminazione da EBV e HSV1 nelle tasche parodontali G. La Torre, R. Mete, G. Giraldi, A. Mannocci, R. Saulle, M. Maurici, C. Capozzi, G. Damiani, M.L. Specchia, S. Capizzi, A. Panà, A. Boccia, W. Ricciardi Indagine conoscitiva sulla rilevazione dei bisogni formativi del personale in servizio presso Dipartimenti di prevenzione, Distretti sanitari e Direzioni degli Ospedali: validazione del questionario e risultati preliminari M. L. Specchia, C. Cadeddu, E. Lovato, S. Capizzi, A.M. Ferriero, M.Veneziano, A. Mancuso, W. Ricciardi Burden epidemiologico ed economico dell errore medico: analisi della letteratura nel nostro Paese V. Marcotrigiano, C. Lanzilotti, O. De Giglio, G. Caggiano, M. T. Montagna, C. Napoli Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)ed implicazioni normative in ambito di Sanità Pubblica alla luce degli ultimi eventi epidemici in Europa L. Semyonov, R. Boggi, M. Napoli, G. Ravelli, R. Fulgenzi, A. Landi, G. La Torre Validazione di un questionario per valutare il gradimento dello Screening Mammografico fra donne residenti nel territorio della ASL RMA che hanno già aderito al programma almeno una volta Politiche Vaccinali V. Mita, A. Capanna, G. Gervasi, L. Zaratti, E. Franco Vaccinazione universale per il controllo delle infezioni da Rotavirus Index - Feeding the Planet and Global Public Health Research and Practice - The Ice Bucket Challenge : wondering about the impact of social networks to promote public health interventions Efficacy of the ND:YAG laser therapy on of EBV and HSV1 contamination in periodontal pockets Survey to assess educational needs of personnel working at Departments of Prevention, Health Districts and Hospital Directions in Italy: questionnaire validation and preliminary results Burden of medical errors in Italy: an analysis of the literature Shiga toxin -producing Escherichia coli and regulatory implications in the field of Public Health in light of recent outbreaks in Europe Validation of a questionnaire to assess consumer satisfaction with mammography screening, Rome (Italy) Vaccinal Politics - Universal vaccination for Rotavirus infection control Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento postale - D.L.353/03 (conv. in L. 27/02/2004)art.1 comma 1 Aut C/RM/15/2015 Prezzo di copertina: e 12 Finito di stampare il 30/10/2015