Inibitori acquisiti della coagulazione Cristina Legnani UO Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna Bologna, 19 Giugno 2010
Inibitori acquisiti della coagulazione Immunoglobuline che interferiscono con le reazioni coagulative e alterano i test globali dell emostasi (PT e aptt) Sono di 2 tipi: Lupus anticoagulant (anticorpi antifosfolipidi) Inibitori che riconoscono epitopi funzionali di un singolo fattore della coagulazione e quindi inibiscono quel singolo fattore. Sono di due tipi autologhi o allogenici
Inibitori specifici verso i singoli fattori: autologhi Si sviluppano in soggetti con precedente normale emostasi I più frequenti sono quelli vs il Fattore VIII (incidenza 1/1.48 milioni/anno). Complicanza seria associata a diatesi emorragica importante con alta mortalità (10%). Frequenti nell anziano, spesso associati a tumore o ad altre patologie autoimmunitarie. Possono comparire durante la gravidanza o il postpartum. Rari quelli vs gli altri fattori (V, IX, XI, XII, XIII e fattori vitamina K dipendenti)
Inibitori specifici verso i singoli fattori: allogenici Si sviluppano in soggetti con carenza congenita specifica di un fattore della coagulazione a seguito del trattamento con concentrati del fattore carente o con altri prodotti I più frequenti sono quelli vs il FVIII negli emofilici A. Frequenza in emofilici A gravi (Fattore VIII < 1%) = 25-30%. Più rari quelli vs il FIX (1.5-3%). Inibitori vs FXI solo in casi con livello <1% (frequenza = 30%) Compaiono precocemente (< 30 gg di esposizione) quindi sono frequenti nei bambini
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt) PreKK, KK, XII XI IX - VIII Via intrinseca Via estrinseca VII X - V - II - FIBRINOGENO Via comune FIBRINA Tempo di protrombina (PT)
Inibitori acquisiti della coagulazione e test di screening (PT e aptt) Inibitori specifici vs fattori della fase di contatto e via intrinseca (PreKK, KK, FXII, FVIII, FIX, FXI) e vs fattore von Willebrand Inibitori specifici vs fattori della via estrinseca (FVII) Inibitori specifici vs fattori della via comune (FV, X, II, e fibrinogeno) PT aptt Inibitori vs fattore XIII
Diagnosi di laboratorio della presenza di inibitore contro FVIII
Tappe per la diagnostica della presenza di inibitore acquisito del FVIII 1. Allungamento dell aptt 2. Presenza di un effetto inibitore 3. Assenza del fenomeno LAC 4. Carenza selettiva del FVIII 5. Dosaggio dell inibitore del FVIII
1. Allungamento dell aptt
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt) Sensibile a: Ridotta attività dei fattori della via intrinseca (VIII, IX, XI) e della fase di contatto (XII, PreKK e KK) Presenza di eparina non frazionata, ma anche a basso p.m. se prelievo eseguito nel punto di picco Presenza di anticorpi antifosfolipidi (fenomeno LAC) Marcata riduzione dell attività dei fattori della via comune (fattori II, V, X, fibrinogeno)
Impiego diagnostico dell aptt LAC Aumento rischio trombotico aptt allungato Carenza FVIII, IX, XI o inibitore specifico Aumento rischio emorragico Escludere la presenza di eparina Carenza fattori fase contatto (FXII, PreKK, KK) Non rilevante
Approfondimento in caso di allungamento dell aptt: aptt con polibrene Ripetere l aptt aggiungendo 10 µl di una soluzione di polibrene (100 µg/ml di polibrene - hexadimethrine bromide - in 0.15 M NaCl) a 100 µl di plasma Serve per escludere che l allungamento sia dovuto alla presenza di eparina non frazionata
Neutralizzazione dell eparina (UHF) con polibrene 220 170 aptt sec. 120 70 20 0 0,2 0,3 0,5 1 1,5 Eparina U/ml aptt aptt+polibrene 100µg/ml
2. Presenza di un effetto inibitore
Approfondimento in caso di allungamento dell aptt: aptt test di miscela Ripetere l aptt su una miscela 1+1 tra plasma del paziente e pool di plasmi normali Può essere utile per discriminare tra carenza selettiva di FVIII o presenza di un inibitore (contro il FVIII o LAC)
Effetto della carenza dei fattori sull aptt
aptt: test di miscela In soggetti con allungamento dell aptt l aggiunta di plasma normale (test di miscela) dovrebbe: - non correggere l allungamento in caso di LAC (inibitore rapido) - correggere l allungamento in caso di inibitore contro il FVIII (inibitore lento, tempo e temperatura dipendente) o carenza di fattori
aptt: test di miscela Plasma paziente con LAC Plasma normale + Plasma paziente LAC Plasma paziente con carenza FVIII Plasma normale + Plasma paziente con carenza FVIII congenita Plasma paziente con inibitore FVIII Plasma normale + Plasma paziente con inibitore FVIII aptt ratio (n.v. < 1.25) 1.56 1.41 1.59 1.02 1.62 1.16
aptts of plasma deficient in FVIII, with different levels of specific inhibitor to FVIII mixed with normal plasma (2 h incubation at 37 C) Incubation mixture aptt ratio (n.v. < 1.25) 0 min 2 h Normal plasma plus FVIII deficient plasma No inhibitor 1.16 1.12 1 BU 1.17 1.32 5 BU 1.24 1.60 Kasper CK, 1991 (modified)
Risultati dell aptt test di miscela in soggetti con LAC confermato 544 controlli in pazienti con LAC confermato Non corregge aptt test di miscela Corregge 330 (60.7%) 214 (39.3%) Il plasma normale aggiunto nel test di miscela diluisce gli Ab antifosfolipidi e genera un apparente risultato normale del test
Risultati dell aptt test di miscela in soggetto con inibitore del FVIII 19/05 21/05 01/06 09/06 PT (ratio) 1.03 --- 0.90 --- aptt (ratio) 2.80 2.51 2.37 2.08 aptt: test miscela (ratio) 1.44 1.45 1.19 1.17 FVIII (%) 0 0 0 0.4 Inibitore FVIII (BU/ml) 39.7 38.4 27.5 9.0
aptt: test di miscela Il test di miscela (eseguito subito e dopo 2 ore di incubazione a 37 ) può essere utile per discriminare tra LAC, carenza selettiva di FVIII o inibitore contro il FVIII ma non consente di fare una diagnosi E raccomandabile quindi eseguire test specifici
3. Esclusione fenomeno LAC
Diagnostica del LAC: problemi Complicata dalla eterogeneità degli anticorpi apl Assenza di test specifici Scarsa standardizzazione dei test disponibili Nessun test attualmente disponibile ha il 100% di sensibilità Indispensabile utilizzare più di un test
Diagnostica del LAC: test da utilizzare (Pengo et al, 2009) Utilizzare 2 test basati su principi diversi Uno dei test deve essere drvvt, l altro un aptt con bassa concentrazione di fosfolipidi e silice come attivatore LAC considerato presente se almeno uno dei due test è positivo
Diagnostica del LAC: test da utilizzare (Pengo et al, 2009) aptt con bassa concentrazione di fosfolipidi e silice come attivatore Sono molto sensibili ma meno specifici Alterato in soggetti con inibitore FVIII drvvt Usa il veleno di vipera Russell che attiva direttamente il fattore X. E più specifico ma meno sensibile Normale in soggetti con inibitore FVIII
dptt Tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt) PreKK, KK XII XI IX - VIII Via intrinseca Via estrinseca VII drvvt X - V - II - FIBRINOGENO Via comune FIBRINA Tempo di protrombina (PT)
Risultati dei test per la diagnostica del LAC in pazienti con diagnosi confermata 181 paz. con pregressa trombosi venosa e/o arteriosa Positivo Negativo dptt 175 (96.7%) 6 (3.3%) drvvt 92 (50.8%) 89 (49.2%) Nella maggior parte dei pazienti con drvvt negativo => LAC medio/debole
Test per la diagnostica del LAC e inibitore del FVIII dptt drvvt Positivo Positivo LAC Negativo Positivo LAC Positivo Negativo??
4. Carenza selettiva del FVIII
Apparent levels (%) of four clotting factors, measured in one stage assays, in plasma containing a specific inhibitor to FVIII Plasma, 11 BU FVIII FIX FXI FXII diluted 1/5 1 28 20 38 1/10 1 36 29 47 1/20 1 42 38 54 1/50 1 60 51 72 1/100 1 74 63 84 Kasper CK, 1991
Apparent levels (%) of four clotting factors, measured in one stage assays, in plasma with lupus anticoagulant (LAC) Plasma with LAC FVIII FIX FXI FXII diluted 1/5 12 14 5 10 1/10 17 20 6 14 1/20 26 22 12 16 1/50 50 30 17 35 1/100 74 52 38 47 Kasper CK, 1991
5. Dosaggio inibitore del FVIII
Dosaggio inibitore del FVIII Metodo indiretto Misura della quantità di FVIII inattivato dal plasma del paziente in condizioni controllate e a 37 C Metodo non specifico e poco standardizzato Metodo più utilizzato = Bethesda mod. Nijmegen
Dosaggio inibitore FVIII Metodo Bethesda modificato Nijmegen
Dosaggio inibitore FVIII Metodo Bethesda modificato Nijmegen Per il calcolo del FVIII residuo si usa la seguente formula: FVIII% della miscela test FVIII residuo % = ------------------------------------------- X 100 FVIII% della miscela controllo 25 FVIII residuo % = --------- X 100 = 50 % 50 1 unità (BU/ml) corrisponde a quella quantità di inibitore che inattiva la metà del FVIII presente nella miscela
Dosaggio inibitore FVIII Metodo Bethesda modificato Nijmegen % FVIII residuo 100 75 50 25 0 0 0,5 1 1,5 2 Unità Bethesda (BU/ml) Se il FVIII residuo è compreso tra 25 e 75% il livello dell inibitore può essere letto direttamente sul grafico Se la quantità di inibitore è molto alta (FVIII residuo < 25%) il plasma del paziente deve essere diluito prima del test. Il test viene quindi eseguito su progressive diluizioni del plasma del paziente
Factor VIII:C inhibitor assays. Results and CV% in 61 different UK laboratories (UK NEQAS) (Preston FE and Kitchen S, 1998) Patient Median (range) (BU/ml) 1 11.5 (3.5 26.0) 2 * 1.4 (< 0.2 136.0) 3 14.2 (3.6 101.0) CV % 33.0 390.0 89.0 * Acquired haemophilia A
Tappe per la diagnostica della presenza di inibitore acquisito del FVIII 1. Allungamento dell aptt 2. Presenza di un effetto inibitore 3. Assenza del fenomeno LAC 4. Carenza selettiva del FVIII 5. Dosaggio dell inibitore del FVIII Sospetto clinico
Maschio, 73 aa AOCP TIA aptt = 1.88 aptt test miscela = 1.36 LAC positivo ACA IgG/IgM = 33.9/2.6 IU/ml Anti GPI IgG/IgM = 7.7/2.0 IU/ml Maschio, 72 aa Artrite reumatoide e sospetta connettivite lupica Comparsa di ematomi diffusi aptt = 1.95 aptt test miscela = 1.27 LAC positivo ACA IgG/IgM = 5.0/2.0 IU/ml Anti GPI IgG/IgM = 10.9/2.6 IU/ml FVIII = 3% Inibitore FVIII = 16 BU/ml