Università di Padova Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oncologiche e Gastroenterologiche (DiSCOG) Clinica Chirurgica 3 Policlinico Universitario di Padova Direttore: Prof. S. Merigliano Caso Clinico Peritonite diverticolare Hinchey 3-4 Friziero A, Capovilla G, Da Dalt GF, Baldan N, Merigliano S
CASO CLINICO Maschio, 64 aa Peso: 92 Kg, Altezza: 180 cm BMI: 28.3 kg/m 2 Anamnesi patologica remota: - Nulla di patologico da riferire; - Non assume terapia domiciliare - Nega allergie. Anamnesi fisiologica: - Ex fumatore (20 sigarette die); - Alcolici ai pasti (1-2 bicchieri di vino).
Anamnesi patologica prossima Da settembre 2015: dolore addominale persistente, diffuso; diarrea con mucorrea; rialzo calprotectina fecale Colonscopia (gennaio 2016): sigma edematoso, difficilmente distensibile con diverticoli. Sospetto di diverticolite acuta; Visita Gastroenterologica: ciclo di Tp antibiotica con Bassado e Clavulin + Pentacol
Anamnesi patologica prossima Gennaio 2016: Accesso al PS per peggioramento della sintomatologia: - Obiettività: TC 37.8 C, dolorabilità addominale in fossa iliaca sinistra senza segni di peritonismo; - Ematochimici: WBC 11000/mm3; PCR 33 mg/l.
TC addome completo con mdc Diverticolite acuta con periviscerite sigmoidea Venosa
Trattamento Trattamento conservativo Durante la degenza: Valutazione Gastroenterologica: diverticolite acuta in quadro di sospetta IBD - Calprotectina fecale à > 2100 ug/g - ANCA/ASCA à neg Programmazione in post ricovero, una volta risolto il quadro di diverticolite acuta, di: - Entero RMN; - Ileo-Colonscopia con biopsie
Decorso post dimissione Dopo 10 giorni di benessere ricomparsa di dolore addominale, ingravescente, inizialmente localizzato in fossa iliaca sinistra, successivamente diffuso Accesso presso il PS del proprio Ospedale di riferimento: - Ematochimici: WBC 13000/mm3; PCR 51 mg/l - TC addome completo con mdc: imbibizione del tessuto adiposo pericolico in corrispondenza di estroflessioni diverticolari anche in presenza di esile film liquido e di piccole bolle di aria libera in sede mesenteriale e sottodiaframmatica bilateralmente in verosimile quadro di divericolite acuta complicata da perforazione
Valutazione all ingresso Il paziente si autodimette per recarsi presso il nostro Reparto: Obiettività: TC 38 C, addome acuto Intervento chirurgico urgente
Quale approccio?
Decorso?
Decorso postoperatorio Regolare Dimesso in 8^GPO in buone condizioni generali, obiettività nella norma Esame colturale del versamento purulento: E. coli MS, E. faecium MS Antibioticoterapia domiciliare
Decorso post ricovero Dalla dimissione: Dopo 10-15 giorni ricomparsa di lieve dolore addominale ed alvo diarroico (fino a 15 scariche die) con febbricola serotina e calo ponderale. Entero RMN programmata ad un mese dalla dimissione: ispessimento delle pareti del sigma su cui si evidenziano numerose estroflessioni diverticolari. A tale livello sembra riconoscibile soluzione di continuo della parete in stretta contiguità con raccolta plurilobata di circa 5 x 5 x 2 cm a contenuto misto (liquido/gassoso). Essa determina impronta sulla parete vescicale e circonda parzialmente il viscere colico. Quadro compatibile con perforazione murata in diverticolosi con diverticolite complicata da raccolta
Entero RMN Ricovero T1
Quadro all ingresso - Obiettività: TC 37.5 C, addome dolente e dolorabile ai quadranti inferiori, soprattutto sovrapubica con disuria - Ematochimici: Gb 14000/mm3; PCR 80 mg/l - TC addome con mdc: raccolta perisigmoidea di 5 cm tra sigma e vescica con parete spessa, bolle gassose come da componente ascessuale verosimilmente mista a contenuto fecale come da esiti di perforazione diverticolare
TC addome
Quale trattamento?
Trattamento Drenaggio percutaneo della raccolta Posizionamento Pigtail 16 Fr Fuoriuscita di 150 cc di materiale purulento inviato per esame colturale Isolati: E. coli MS; E. faecium MS
Decorso Dopo 3 giorni fuoriuscita di materiale fecale dal drenaggio addominale - Obiettività addominale: dolore addominale diffuso con peritonismo, TC 38 C - Ematochimici: Gb 1300/mm3; PCR 200 mg/l; Pct 8 ng/l Intervento chirurgico urgente
Trattamento chirurgico Hartmann
Decorso post operatorio Regolare Dimesso in 12^GPO in buone condizioni generali, obiettività nella norma, stomia canalizzata Esame istologico: diverticolite e peridiverticolite ascessualizzata del grosso intestino Intervento di ricanalizzazione VLS dopo 90 giorni Biopsie ileo terminale negative per IBD
Schein s Common Sense Emergency Abdominal Surgery 4 edition
Grazie per l attenzione