TALASSEMIA INTERMEDIA: casi clinici Melania Serra Centro Microcitemie-Pediatria Ospedale San Luigi Gonzaga Orbassano (TO)
Talassemia intermedia: definizione Anemia a esordio tardivo (sopra i 2 anni di età) Anemia moderata: Hb intorno a 7-10 g/dl Trasfusioni occasionali (per esempio in caso di episodi infettivi) Variabilità della clinica fra un paziente e l altro e nel tempo nello stesso paziente: splenomegalia di entità variabile aumentata suscettibilità alle infezioni rispetto alla popolazione generale modificazioni scheletriche (espansione delle ossa del massiccio facciale e obliterazione dei seni mascellari, con conseguente protrusione mascellare )
Meccanismi genetici alla base della talassemia intermedia Paziente eterozigote composto per β talassemia, con una mutazione β lieve o silente minore squilibrio nella sintesi di catene α e β rispetto alla talassemia major Compresenza di doppia mutazione β e di mutazioni che causano un aumentata sintesi di catene γ (le catene γ si legano all eccesso di α catene libere) Compresenza di mutazione α talassemica (ridotta produzione di α catene) associata a β talassemia Trait β talassemico (una mutazione β) associata a triplicazione o quadruplicazione del gene α
Talassemia intermedia: quali complicanze? Sovraccarico marziale da aumentato assorbimento intestinale Colelitiasi Fenomeni compressivi da ematopoiesi extramidollare Nefrolitiasi Ulcere degli arti inferiori (in età adulta) Trombofilia Ipertensione polmonare
Non una semplice portatrice: il caso di Elena Elena, 5 anni Sempre buona salute; in anamnesi quadro di anemia asintomatica, attribuita a tratto β talassemico (cicli di acido folico) Giunta all attenzione del Centro Microcitemie dopo ricovero per polmonite, durante il quale è stata consigliata rivalutazione ematologica. Esami ematochimici del 15/12/2011 (5 anni) Hb MCV 8,7 g/dl 65 fl Hb fetale 23,8% Hb A2 3,9% sideremia ferritina transferrina 90 mcg/dl 82,9 ng/ml 200 mg/dl
Rivalutazione ematologica: Anamnesi familiare: mamma e nonno materno portatori di tratto β talassemico; zio materno con Gilbert Anamnesi personale: nulla da segnalare, a parte ricorrenti episodi infettivi delle vie aeree (1-2/ anno) Esame obiettivo: cute pallida. AC e AR di norma. Addome trattabile, fegato in limiti, milza a 2 cm dall arco costale All emocromo anemia ipocromica e microcitica con modica reticolocitosi (Hb 8,9 g/dl con MCV 64 fl, MCH 21 pg, reticolociti 171000/mcL). Assetto marziale di norma: sideremia 152 ug/dl, transferrina 197 ug/dl, ferritina 104 ng/ml
HbA2 4%, HbF 19,2% Eritropoietina aumentata (144 miu/ml) Aptoglobina < 8 mg/dl; LDH 522 U/L Ricerca difetti α e β talassemici in biologia molecolare Eterozigosi per la mutazione β Codon 6 (-A) Eterozigosi per il difetto ααα anti3,7 TRIPLICAZIONE DEL GENE ALFA Impostato monitoraggio periodico + supplementazione con acido folico
Associazione tratto β talassemico + triplicazione del gene α Sbilanciamento del rapporto di sintesi fra catene globiniche α e catene globiniche β (eccesso catene α con difetto di sintesi di catene β) Quadro clinico molto variabile portatore sano talassemia intermedia trasfusione-dipendenza Di solito anemia moderata non trasfusionedipendente con splenomegalia Possibile aggravamento anemia in seguito a fatti infettivi o in corso di gravidanza importante monitoraggio
Studio dei genitori Mamma (β trait noto) Hb 9,2 g/dl MCV 64,6 fl MCH 21,2 pg HbA 2 6,7% HbF 1,6 Eterozigosi per mutazione puntiforme CD6 (-A) Difetti α: - 3.7α/ ααα Papà (non noto stato di portatore difetti dell emoglobina) Hb 15,3 g/dl MCV 81,4 fl MCH 28,1 pg HbA 2 2,7% HbF 0,4% NB normale elettroforesi Hb!!! Difetti α: NN/ ααα
Che cosa impariamo grazie a Elena? La semplice condizione di portatore di tratto β talassemico può accompagnarsi un difetto delle catene α associato, non evidente alla screening di primo livello dei difetti emoglobinici (elettroforesi Hb) Elemento di sospetto: bimbo portatore di β trait con livelli di anemia e di emolisi superiori all atteso + possibili caratteristiche cliniche suggestive per talassemia intermedia (es. splenomegalia) Diagnosi utile per impostare follow up (monitoraggio complicanze della talassemia intermedia) e per eventuale consulenza genetica.
Un portatore che si ammala: il caso di Roberto Roberto,maschio, 2 anni: riscontro di microcitosi in corso di accertamenti perioperatori ricerca difetti β in biologia molecolare: riscontro eterozigosi CD39/N. Papà portatore di tratto β talassemico Hb MCV 9,5 g/dl 55 fl HbA2 4,5% HbF 3% splenomegalia epatomegalia Modificazioni ossee tipiche della talassemia assente assente assenti
All età di 3 anni, livelli di emoglobina e parametri eritrocitari sostanzialmente stabili MA comparsa di manifestazioni cliniche: Epatosplenomegalia Facies talassemica, da modificazioni ossee tipiche della talassemia RIVALUTAZIONE DEL CASO: all analisi di biologia molecolare delle catene alfa, riscontro di quadruplicazione del gene α, che associata al difetto β talassemico, porta a un accumulo di α catene avvio di regime trasfusionale periodico e di follow up regolare, con miglioramento del fenotipo e prevenzione delle complicanze
Che cosa ci insegna il caso di Roberto? In caso di comparsa di manifestazioni cliniche di talassemia in bambino portatore di tratto β, RIVALUTARE SEMPRE IL PAZIENTE, anche dal punto di vista della biologia molecolare. Talassemia intermedia può avere andamento clinico variabile nel corso del tempo IN UNO STESSO PAZIENTE Pazienti con talassemia intermedia vanno sottoposti a monitoraggio clinico periodico per controllare i livelli di emoglobina e per prevenire le possibili complicanze Squid cardiormn Parametri marziali Emocromo ed ematochimici di base Ecografia addome Ecocardiogramma
GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE!