La malattia di Gaucher

Che tipo di malattia è? La malattia di Gaucher è una malattia metabolica congenita dovuta all accumulo di un particolare glicosfingolipide, il glucosilceramide, all interno dei lisosomi presenti nei macrofagi.

1. Malattia più comune da accumulo lisosomiale da deficit enzimatico: beta glucossidasi o del suo attivatore, saposinac; 2. Malattia autosomica recessiva caratterizzata dalla presenza di due alleli mutati per il gene della glucocerebrossidasi, localizzati nella regione q21 del cromosoma 1; 3. Tale alterazione comporta un accumulo di glucocereboside all interno dei macrofagi specialmente nel sistema RE che possono infiltrare organi quali il fegato, la milza,il midollo osseo ed il polmone Glucocerebroside Glucocerebrosidasi Ceramide + Glucosio

GENE GLUCOCEREBROSSIDASI Il gene glucocerebrossidasi si trova sul cromosoma 1 (locus 1q 21); è costituito da oltre 7000 paia di basi (pb), in cui si riconoscono 11 esoni (regioni codificanti) intervallati da 10 introni (regioni non codificanti). In seguito ad una serie di processamenti, tra cui la rimozione degli introni, "splicing", avviene la trasformazione in mrna (oltre 2000 pb) che codifica per la proteina enzimatica glucocerebrossidasi, costituita da circa 500 aminoacidi.

Lisosoma normale Lisosoma malato Normale catabolismo di glucosilceramide a glucosio + ceramide Accumulo di glucosilceramide dovuto a ridotta catabolizzazione a glucosio + ceramide

Metabolismo lisosomiale

Cellule di Gaucher negli organi addominali

Coinvolgimento polmonare Forme di malattia Polmonare Malattia interstiziale: infiltrazione anche negli alveoli con fibrosi; Ipertensione polmonare: infiltrazione delle cellule di Gaucher nei capillari. Macrofago interstiziale Macrofago alveolare

Manifestazioni cliniche in età pediatrica

Forme della malattia non completamente distinte Fenotipo a lenta progressione in cui non sia ha un coinvolgimento primitivo del SNC. Vanno dalle forme di malattia asintomatiche a quelle di tipo 1. Fenotipo a mortalità precoce, rapida progressione e coinvolgimento del SNC. Malattie di tipo 2 e tipo 3.

Tipo 1 Epatomegalia Malattia ossea Trombocitopenia, anemia Tipo 2 Strabismo Visceromegalia Ritardo crescita Tipo 3 Malattia ossea Ritardo sviluppo Grave insorgenza precoce

Manifestazioni cliniche della malattia di Gaucher

Manifestazioni ematologiche PIASTRINOPATIA PIASTRINOPENIA COAGULOPATIE LEUCOPENIA ANEMIA

MANIFESTAZIONI VISCERALI SPLENOMEGALIA EPATOMEGALIA IPERTENSIONE O FIBROSI PORTALE

MANIFESTAZIONI OSSE DEFORMAZIONE A FASCIA DI ERMELEYER OSTEOPENIA INFILTRAZIONE MIDOLLARE

COMPLICANZE NEUROLOGICHE

CONSULENZA GENETICA La consulenza genetica è un procedimento attraverso il quale il paziente e/o i suoi familiari ricevono informazioni riguardo a: Caratteristiche e prognosi della malattia; Possibilità terapeutiche; Modalità di trasmissione e rischio di ricorrenza; Possibilità di individuazione dello stato di portatore; Possibilità di diagnosi in epoca prenatale.

Il presupposto indispensabile per un corretto consiglio genetico è la precisa diagnosi del paziente che comprende un'accurata diagnosi di laboratorio, sia a livello enzimatico che molecolare, ed una valutazione della gravità della malattia.

DIAGNOSI ENZIMATICA La diagnosi enzimatica è basata sulla dimostrazione di una ridotta attività della glucocerebrossidasi ed è sufficiente per la certezza diagnostica.

Dosaggio enzimatico Il dosaggio enzimatico è facilmente eseguibile, tramite substrato artificiale fluorimetrico, in una varietà di tessuti: i leucociti, separati da sangue periferico, sono una buona fonte enzimatica. Devono però essere utilizzati entro 12 ore dal prelievo, in Quanto l'attività enzimatica in queste cellule è labile e decade in breve tempo; bisogna inoltre tenere presente che esiste il rischio (<1%) di falso negativo; Le cellule coltivate (fibroblasti e/o linfoblasti) oltre a rappresentare un ottimo mezzo diagnostico consentono la conservazione in azoto liquido per Ulteriori indagini; Villi coriali (12 sett.) e amniociti (16 sett.) possono essere usati in modo affidabile in diagnosi prenatale.

Limiti del dosaggio enzimatico I limiti del dosaggio enzimatico sono essenzialmente legati all'impossibilità di correlare l'attività enzimatica residua alla gravità della malattia; il test enzimatico presenta inoltre una scarsa affidabilità nella individuazione dei portatori in quanto non sempre permette di discriminare tra portatori e controlli.

DIAGNOSI

Diagnosi molecolare La diagnosi molecolare si effettua tramite l'analisi del DNA e permette di conoscere il genotipo cioè le mutazioni del gene glucocerebrossidasi che sono causa del difetto enzimatico..

GENE GLUCOCEREBROSSIDASI Il gene glucocerebrossidasi si trova sul cromosoma 1 (locus 1q 21); è costituito da oltre 7000 paia di basi (pb), in cui si riconoscono 11 esoni (regioni codificanti) intervallati da 10 introni (regioni non codificanti). In seguito ad una serie di processamenti, tra cui la rimozione degli introni, "splicing", avviene la trasformazione in mrna (oltre 2000 pb) che codifica per la proteina enzimatica glucocerebrosidasi, costituita da circa 500 aminoacidi

Pseudogene del glucocerebrossidasi Nello stesso locus (1q 21), a valle, si trova uno pseudogene con il 96% di sequenze omologhe a quelle del gene strutturale. L'esistenza dello pseudogene può complicare l'analisi molecolare anche se la differenza nella struttura dei due geni permette lo sviluppo di strategie metodologiche che garantiscono di lavorare su sequenze del gene attivo. Allo stato attuale sono state identificate oltre 100 mutazioni nel gene glucocerebrossidasi. Tra queste, solo poche (quattro o cinque) sono frequenti nella popolazione non ebrea Ashkenazita.

La presenza dell'allele N370S garantisce l'assenza di un coinvolgimento neurologico. Allo stesso modo la comune L444P è indicativo di un coinvolgimento neurologico, a parte rare eccezioni.

DIAGNOSI

Diagnosi enzimatica vs diagnosi molecolare Contrariamente al dosaggio enzimatico, la diagnosi molecolare offre la possibilità di individuare i portatori tra i familiari dei pazienti con genotipo noto. Inoltre, nonostante la mancanza di conclusioni univoche delle correlazioni genotipo/fenotipo, offre in molti casi informazioni sufficienti e preziose per facilitare la consulenza genetica ai pazienti e ai loro familiari. È necessario un centro costantemente aggiornato a livello molecolare per poter offrire informazioni chiare e facilmente comprensibili per la prognosi della malattia, le pianificazioni familiari e le indicazioni alla terapia.

TERAPIE DISPONIBILI TERAPIA ENZIMATICA SOSTITUTIVA (ERT) TERAPIA INIBITORE DEL SUBSTRATO (SRT) TERAPIA DI SUPPORTO

TERAPIA PERSONALIZZATA

TERAPIA INIBITORE DEL SUBSTRATO

ERT Molecola: Imiglucerasi Fonte: Linee cellulari CHO Formulazione:Liofilizzata Additivi: Citrati,Mannitolo,Polisorbato 80

TERAPIA DA SUPPORTO Per trattare i sintomi ematologici Ferro e vitamine trasfusioni virtualmente mai usate oggi splenectomia (totale o parziale) Per trattare le manifestazioni scheletriche Analgesici (FANS e oppiacei) bifosfonati integratori di calcio e vitamina D Protesi chirurgiche

TRATTAMANETO DELLA MALATTIA: OBIETTIVI Ridurre il volume del fegato e della milza (organomegalia) Alleviare l anemia eliminare la necessità di trasfusioni ridurre l affaticamento Aumentare o normalizzare il conteggio delle piastrine impedire emorragie spontanee Ridurre le manifestazioni ossee Migliorare la Qualità della vita

1. La Malattia di Gaucher è una malattia che mette a rischio la vita dei pazienti, progressiva,multisistemica, eterogenea e debilitante 2. La Malattia di Gaucher è una malattia trattabile 3. Bisogna sospettare la Malattia di Gaucher in presenza delle seguenti manifestazioni: Anemia, piastrinopenia, epatosplenomegalia,dolori ossei, crisi ossee, osteopenia e osteonecrosi

La maggioranza dei pazienti con la Malattia di Gaucher si rivolge a un ematologo e la maggior parte di questa verrà gestita da questo specialista Un semplice esame enzimatico (test su campione ematico) rende possibile una diagnosi definitiva Una diagnosi precoce e l inizio tempestivo di un trattamento offrono significativi benefici clinici e prevengono o riducono il rischio di complicanze irreversibili, inclusa la malattia ossea