14 / 11/2007 Centro per l evidenza clinica Clinical Conference La terapia antibiotica empirica in Area Critica vantaggi e svantaggi Marcello Masala MD U.O.C. Anestesia e Dipartimento di Emergenza e Accettazione Direttore: Dr.ssa Paola Valentini
ICU Infection Incidenza delle infezioni in area critica 20,6% 1. Vap 2. CRBSI 3. UTI Degenza aggiuntiva 12-14 gg EPIC,Vincent J, Sutter PM, JAMA,1995
Heri-hodie-cras Studio su tredici ICU di dodici Ospedali Turchi, 37631 giorni di degenza 1. VAP 47.4% 2. CRBSI 30,4% 3. UTI 22,1% 4. ALTRE O,1% Leblebiscioglu et al.,j.hosp. Infect.,2007,Mar
VAP.Infezioni in area critica VAP mortalità aggiunta del 25% HAP-CAP-VAP-HCAP
CAP Ospedale (pazienti interni) VAP HCAP HAP Territorio (pazienti esterni)
CRBSI Mortalità aggiunta in ICU 27% (14-38%) Wenzel,1997 Differenziare sempre colonizzazioni da infezioni Semiquantitativa <15 CPP Quantitativa <103 CFU
UTI Infezioni del tratto urinario Spesso causa di batteriemia Molto sottostimate
Eziologia infezioni nosocomiali in ICU MRSA CNS Enterococchi Gram NEG non fermentanti Gram Neg fermentanti Candida
1 Semestre2004 9% 2% 2%3% 3%0% 5% 5% 17% BSI 14% 33% 7% CoNS S. aureus P.aerug Enterococcus spp K.pneumoniae Candida spp Altro Serratia Escherichia coli Acineto b. Steno.malto Sezione 12 Sezione 13 VAP 1% 9% 3% 4% 1%3% 17% 7% 1% 21% 33% Pseudomonas S.aureus Citrobacter Acineto b. K.pneumoniae Candida spp Enterobacter spp Proteus spp Escherichia coli Altro
La terapia empirica Deve è non può non essere basata sulla conoscenza dell ecologia batterica locale pena il suo fallimento La più potente ed efficace per dosi e molecole Se realizzata bene deve essere quasi sovrapponibile alla terapia mirata
Terapia empirica In alcuni casi come nella peritonite aggiustamento terapeutici equivalgono a miglioramenti sulla mortalità. Wilson et al,the American Surgeon,2005. Nella VAP un errore iniziale, o un ritardo terapeutico non è mai recuperabile. Sbagliare terapia empirica aumenta sempre la mortalità Porzecanski,Chest.2006,Aug. Fagon,Rello,Clinic. Microbiol. Inf.,2006,Dec. Toxeira et al.,j.hosp.inf.,2007,apr.
Quale terapia empirica 1) I batteri sono troppi...e non sono soli 2)Cambiano troppo spesso il loro profilo di antibiotico-resistenza linee guida di terapia antibiotica empirica mondiali NO GRAZIE
Sesso si grazie!!!!
Oddio quanti?!
La scelta della molecola Farmacodinamica e farmacocinetica Abbolire le molecole maggiormente induttrici Miglioramento dell ecoambiente microbico
Profili di resistenza L andamento delle resistenze è strettamente correlato con l utilizzo di alcune molecole La conoscenza dell andamento delle resistenze è fondamentale per una terapia antibiotica empirica efficace
Terapia antibiotica empirica per VAP in pazienti con early onset, senza fattori di rischio per MDR e in assenza di malattie severe Tab.2 Trattamento empirico I Scelta Amoxicillina/clavulanico(1) o Ampicillina/sulbactam + Macrolidi (Azitromicina o Claritromicina) II Scelta Levofloxacina (monoterapia) Patogeni probabili Str. pneumoniae S. aureus MSSA M. catarralis H.influenzae Bacilli enterici GRAM neg. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter specie Proteus specie Serratia marcescens Agenti atipici Legionella pneumophila Durata Adeguare la terapia sulla base del risultato microbiologico e antibiogramma (1) Se allergia a Penicilline scegliere Levofloxacina Se,all ingresso in I.C.U., è già presente un addensamento polmonare:eseguire la ricerca dell antigene urinario per Legionella ed eventuali esami di diagnostica molecolare(clamidia, Micoplasma, Micobatteri). I patogeni probabili sono gli stessi della tab.2 e medesimo il trattamento empirico
erapia antibiotica empirica per VAP in pazienti con late onset con fattori di rischio per MDR e presenza di malattie severe Tab.3 Trattamento empirico Patogeni probabili Adeguamento terapeutico in base ai risultati microbiologici preliminari(1) Piperacillina/tazobactam + Levofloxacina o Amikacina Patogeni già compresi nella Da adeguare in base ad Tab.2 antibiogramma Pseudomonas aeruginosa MDR Enterobatteriacee ESBL Da adeguare in base alla ecologia batterica del reparto Acinetobacter baumannii Come sopra Stenotrophomonas maltophilia TMP/SMX + Ac.Folico + Vancomicina o Teicoplanina (se presenti al GRAM cocchi GRAM positivi) Staphilococcus aureo Se confermato MRSA nel sito MRSA polmonare, passare a Linezolid Note (1)Quando è disponibile solo l identificazione di specie ma non l antibiogramma
Frequenza di MRSA MRSA (%): 2001-2006 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 01 02 1st 02 03 1st 03 04 1st 04 05 1st 05 06 1st 06 MRSA Lineare (MRSA)
Frequenza di ESBL in ICU ESBL (%): 2001-2006 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 01 02 1st 02 03 1st 03 04 1st 04 05 1st 05 06 1st 06 ESBLKP ESBLEC
Andamento delle resistenze in Pseudomonas are intensiva: P.aeruginosa (% R/I): 2001-2006 IMIRPA 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 01 02 1st 02 03 1st 03 04 1st 04 05 1st 05 06 1st CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA 06
New surgical prophylaxis protocol Active surveillance in ICUs Reviewed nursing procedures New antimicrobial formulary management procedures in ICUs Isolation procedures for infectious diseases MDR are intensiva: P.aeruginosa organisms isolation (% R/I): 2001-2006 procedures in ICUs La resistenza di P.aeruginosa in ICUs (SFN 01-06) 06) 00,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 01 02 1st Centro di 02 03 1st 03 04 1st 04 05 1st MDR organisms isolation procedures in surgical and medical wards 05 06 1st 06 IMIRPA CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA
La resistenza di P.aeruginosa 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% in ICUs (SFN 01-07) 07) MIRPA IMIRPA a circolazione di ceppi di P.aeruginosa non sensibili ad La circolazione di ceppi di P.aeruginosa non sensibili ad mipenem è stato per anni - un fenomeno sotto controllo Imipenem è stato per anni - un fenomeno sotto controllo elle tre aree cliniche. Diversamente, ora si registra un nelle tre aree cliniche. Diversamente, ora si registra un ignificativo incremento di questi ceppi, legato a tre aree significativo incremento di questi ceppi, legato a tre aree en precise: ---- I fattori locali che hanno contribuito ben precise: ---- I fattori locali che hanno contribuito ll emergenza di questi fenotipi non sono chiari, sebbene sia all emergenza di questi fenotipi non sono chiari, sebbene sia uggestiva l ipotesi --- che abbia giocato un ruolo suggestiva l ipotesi --- che abbia giocato un ruolo mportante la pressione selettiva esercitata dall uso dei importante la pressione selettiva esercitata dall uso dei arbapenemici per contrastare la locale endemia da ESBL. carbapenemici per contrastare la locale endemia da ESBL. e questo fosse vero, ci troveremmo a fronteggiare l effetto Se questo fosse vero, ci troveremmo a fronteggiare l effetto ollaterale dell emergenza di altri Alert Organism (ESBL)! collaterale dell emergenza di altri Alert Organism (ESBL)! 01 02 Centro di 1st 02 03 1st P.aeruginosa (% R/I): 2001-2007 03 VAP and CRBSI management procedures in ICUs Isolation procedures for infectious diseases 04 04 05 05 1st 1st 06 1st 06 IMIRPA CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA TZPRPA 07 1st Cosa è successo?
in terapia empirica tutto è lecito. In alcuni casi particolarmente gravi la terapia empirica può essere eroica Avere dei protocolli di terapia empirica evita che tutte le terapie siano eroiche
Case report Giovane di 22 anni Piccola lacerazione mucosa fornice gengivale da residuo alimentare Visita ambulatoriale dimesso con consigli e collutorio Non fattori di rischio HIV NEG Grave infezione dei tessuti molli cervicali dopo quattro giorni dall evento primitivo Schiacciamento della trachea da ascesso cervicale Tracheotomia chirurgica Drenaggio e terapia empirica Rischio mediastinite
Terapia empirica case report Ampio spettro Efficace per farmacocinetica Eventuale inibizione ribosomiale per evitare tossinogenesi Gram pos, Gram neg, Anaerobi Intracellulari liposolubilità
Quale terapia? Quale flora dobbiamo combattere? Che dicono i manuali
Scelta finale Linezolid 1.2g mg bid Piperacillinatazobactam 18 qid Levofloxacina 1g bid Metronidazolo 2g qid
EBM in antibiotico terapia L antibioticoterapia si basa su razionali fondati su studi di fase tre e studi randomizzati sucessivi Molto difficile reperire metanalisi
Evidenti evidenze Qual è la migliore terapia nella Vap da Gram Positivi Linezolid versus Vancomicina Wunderink, Rello, University of Tennesse, Chest 2003 Machado et al,braz J Infect Dis. 2005 Jun
VAP Deescalation or escalation therapy?
Dove serve l evidenza Ertapenem versus Imipenem nella riduzione della resistenza in Pseudomonas a. Mancano dati probanti
QUANTO DEVE DURARE UNA TERAPIA ANTIBIOTICA IN AREA CRITICA? Chastre JAMA 2003: Otto giorni eccetto non fermentanti
Bye bye