Emicrania e rischio cardiovascolare 12 GIUGNO 2014
Emicrania Quadro caratterizzato da dolore pulsante, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine A localizzazione di solito monolaterale, prevaete ee de Nell emicrania con aura il dolore è preceduto da sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente nell arco di 5-20 minuti e durano per meno di 60 minuti Difficoltà nella diagnosi differenziale con ictus The iteratia cassificati f headache disrders 2d ed Cephaagia 24Supp 11 160
Comorbidità cerebro-cardiovascolare Può rendere difficoltosa la diagnosi per la sovrapposizione tra i sintomi e può inoltre avere una correlazione significativa nel profilo del rischio e nella gestione terapeutica del paziente modified from Silberstein, 2000
Relazione tra emicrania e ictus Emicrania e stroke sono due patologie di frequente riscontro con apparentemente pochi elementi in comune Prevalence (%) 30 25 20 15 10 5 0 Migraine prevalence Women Men 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age (years) L emicrania è una patologia benigna che persiste per tutta la vita; tipicamente inizia prima dei 40 anni e colpisce il 12% circa della popolazione con un rapprt F"# di 31 Lancet Neurol 2005;4:533-542
Emicrania e ictus Lo stroke rappresenta un evento acuto che si verifica in 2 soggetti/1000/anno, ad un età media di 70 anni circa, con un rapporto M/F di 2:1 Lancet Neurol 2005;4:533-542 Crude rate 293/100,000 Rate/1000/annum 30 25 20 15 10 5 Men Women 0 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Age (years)
Emicrania e ictus Nonostante l emicrania sia comunemente considerata una condizione patologica priva di conseguenze a breve e lungo termine per le strutture cerebrali, recenti studi epidemiologici attestano in maniera inequivocabile che esiste un associazione dell emicrania con: Aumentato rischio di stroke (prevalentemente nel sottotipo con aura): 4 per 10000 donne/anno Evidenza neuroradiologica di lesioni multiple della sostanza bianca Alterazioni funzionali delle pareti arteriose dei vasi cerebrali J Headache Pain 2008;9:237-248
Emicrania come fattore di rischio per stroke Emicrania ha un ruolo come fattore predisponente per l insorgenza dello stroke ischemico, in particolare nei soggetti di sesso femminile, in età giovanile, affetti da emicrania con aura Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)
Emicrania come fattore di rischio per ictus Carolei et al (Lancet 1996;347:1503-1506)
Ruolo dei fattori di rischio multipli Fattori di rischio Tzourio 1995 Chang 1999 OR OR Emicrania Emicrania + CO Emicrania + Fumo Emicrania + Fumo + CO 3.5 13.9 10.2 NA 3.5 6.6 7.4 34.4 L impiego di contraccettivi orali, l ipertensione o il fumo di sigaretta esercitano un importante effetto moltiplicativo sul rischio di stroke. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception (BMJ 1999; 318: 13-18)
Meccanismi dell ischemia nell emicrania L emicrania si associa a disfunzione endoteliale, un processo mediato dallo stress ossidativo (che causa trombosi, infiammazione e reattività vascolare) associato a patologie vascolari
Emicrania e lesioni ischemiche subcliniche Queste lesioni sono prevalenti nei pz e%icraici di sess fe%%iie e nel sottotipo con aura con elevata frequenza di crisi Possibile relazione tra ischemia cerebrale ed emicrania, emicrania come malattia cronica progressiva correlata ad un possibile danno ischemico cerebrale
Emicrania e forame ovale pervio La persistenza del forame ovale pervio può consentire il passaggio di microemboli che bypassando il filtro polmonare, entrano direttamente nel circolo arterioso cerebrale Circulation 2005;112:1063-1072 Il FOP è presente quasi nel 30% della popolazione normale
Chiusura del PFO con emicrania La chiusura del PFO non può essere considerata un opzione terapeutica nella prevenzione dell emicrania in pazienti non selezionati fino a che studi futuri non ne dimostreranno l efficacia La chiusura del PFO potrebbe essere preso in considerazione nel prevenire l ictus ischemico nei pazienti emicranici, come prevenzione primaria in pazienti che presentino un PFO di entità moderata o grave e presentino lesioni ischemiche all RMN dell encefalo senza causa certa, familiarità per eventi cerebrovascolari o alterazioni dei fattori della trombofilia
Altre possibili cause Iperaggregabilità piastrinica negli emicranici (GEM study, Neurology, 2005) Mutazione del fattore V, Riduzione proteina C, proteinas, iperomicistinemia, aumento del fattore protromobotico F1.3; anticorpi apl Farmaci vasocostrittori ( ergot, triptani)
Prevenzione Nei pz con emicrania in particolare con aura necessario: Ridurre i fattori di rischio: ipertensione, dislipidemia, monitoraggio del BMI, (effettuare controlli ripetuti nel tempo) Abolire il fumo di sigaretta Cautela nelle donne nell assunzione di contraccettivi orali senza avere eseguito screening trombofilico
Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Goldstein LB, et al, Stroke. 2006 Jun;37(6):1583-633. Epub 2006 May 4. -Ridurre, nei pazienti con elevato numero di crisi di emicrania la frequenza, in maniera da diminuire il rischio di eventi ischemici -Monitoraggio dei farmaci utilizzati dai pazienti emicranici onde evitare quelli potenzialmente dannosi (Antagonisti 5HT1 e FANS) qualora presentino fattori di rischio CV -Valutare l emicrania come fattore indipendente di rischio CV valutando l utilizzo di terapia antiaggregante in casi selezionati.
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) Disturbo cerebrovascolare associato a vasocostrizione e vasodilatazione arteriosa multifocale Grave cefalea con o senza crisi epilettiche o deficit neurologici che si risolvono spontaneamente entro 1-3 mesi F & # (2 10 1) Età esordio: 45 anni Incidenza sconosciuta: misdiagnosticata
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS) Cefalea tipo thunderclap, picco in pochi minuti con grave intensità Unico sintomo nel 75% Di solito posteriore e bilaterale Nausea/vomito, fotofobia, fonofobia Deficit neurologici focali o crisi epilettiche meno frequenti
Cause possibili Sostanze vasoattive simpatomimetiche o serotoninergiche Fase post-partum Di solito nella prima settimana dopo il parto 50-70% associato con vasocostrittori usati per trattare l emorragia post partum o inibire la secrezione di latte Altre cause: ipercalcemia, feocromocitoma, esercizio e rapporti sessuali
Diagnosi strumentale RCVS TC encefalo senza mdc Nelle forme non complicate: normale ESA corticale o emorragia intraparenchimale nei casi complicati Rachicentesi Se normale: esclude ESA, processo infiammatorio/infettivo
Diagnosi strumentale RCVS AngioTC-RM/Angiografia Aree alternate di costrizione e dilatazione in differenti territori vascolari Arterie grande o medio calibro del circolo anteriore o posteriore Anomalie possono essere assenti nella fase precoce ma evidenti alla ripetizione degli esami Risoluzione entro 3 mesi
Diagnosi strumentale RCVS RM encefalo ESA corticale AGF cerebrale è il gold standard per la diagnosi
Prognosi Dipendente dalla comparsa di lesione ischemica (6-9%) Nessuna sequela
Trattamento Sintomatico (dolore, crisi epilettiche, controllo PA) Evitare fattori scatenanti Osservazione Bloccanti canali del calcio Magnesio Cicli di cs