www.fisiokinesiterapia.biz Aneurismi aortici sottorenali e cardiopatia ischemica: : timing del piano terapeutico
gli AAA rappresentano circa l 85% degli aneurismi aortici un AAA asintomatico può essere riscontrato nel 5-8% della popolazione maschile e nell 1% di quella femminile con età superiore ai 65 anni i pazienti affetti da AAA frequentemente sono caratterizzati da malattia aterosclerotica polidistrettuale la malattia aneurismatica può essere associata ad uno spettro più ampio di patologia polivascolare fra tutte le potenziali co-morbidità aterosclerotiche la malattia arteriosa coronarica (Coronary artery disease- CAD) è quella che ha attratto la maggiore attenzione GIA 30 ANNI OR SONO CAD VENNE CONSIDERATA LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTALITA PRECOCE E TARDIVA IN SEGUITO AD INTERVENTO DI CORREZIONE CHIRURGICA DI AAA (2.7-5.5%) Reed D. et al., Circulation 1992; 85: 205-11 Sukhija R. et al, Am J Cardiol 2004; 94: 1358-9 Lederle FA et al., N Engl J Med 2002; 346:1437-44
Inizialmente la coronarografia (CAG) veniva considerata lo strumento di screening di scelta per CAD Utilizzando CAG la prevalenza di CAD severa (stenosi >70%) nei pazienti con AAA nei Paesi Occidentali era elevata (36-86%) CAG non è fattibile tecnicamente in tutti i pazienti prima della procedura per AAA successivamente sostituita da scintigrafia miocardica ed ecocardio-stress, che sono esami strumentali non invasivi in grado di predire eventi cardiovascolari precoci e tardivi in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici vascolari Hertzer NR et al, Ann Surg 1984; 1999: 223-33 Shaw LJ et al, J Am Coll Cardiol 1996; 27: 787-98 Poldermans D et al, Circulation 1997; 95:53-8
2 OPZIONI PER IL TRATTAMENTO -EVAR è caratterizzata da una ridotta mortalità a breve termine, ma -Il beneficio a lungo termine non è ancora stato dimostrato Chirurgia tradizionale (OR) Trattamento endovascolare (EVAR)
VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO PRE-OPERATORIO: COME E QUANDO negli ultimi trent anni si è sviluppato grande interesse per l identificazionel di indici di rischio cardiaco (Goldman cardiac risk index; ; the Detsky modified Multifactorial risk index; Eagle s risk score; American Society of Anesthesiologist index; Canadian CArdiovascular Society index) Nessun indice si è mostrato significativamente superiore agli altri Recentemente è stata pubblicata la revisione del lavoro di Goldman (Lee et al.): vengono identificati 6 fattori predittori delle maggiori complicanze cardiache post-operatorie operatorie (cardiopatia ischemica; ; scompenso cardiaco; malattia cerebrovascolare; ; diabete mellito trattato con insulina; IRC; chirugia maggiore) Boersam e colleghi hanno validato il lavoro di Lee aggiungendo il rischio chirurgico legato alle diverse procedure
Età>70 aa Angina pectoris Pregresso infarto miocardico Scompenso cardiaco Diabete Pregresso evento cerebrovascolare Insufficienza renale Le proporzioni fanno riferimento all incidenza di morti cardiache o infarto del miocardio BB=betabloccanti No fattori di rischio 1-2 fattori di rischio 3-4 fattori di rischio BB- BB+ Non ulteriori indagini BB- BB+ 1.2% 0% 3.0% 0.9% betabloccanti ECO-STRESS BB- + BB- + BB- + 5.8% 2.0% 33% 2.8% 33% 36% Considerare betabloccanti angiografia ed eventuale rivascolarizzazione CHIRURGIA VASCOLARE
American College of Cardiology American Heart Association Se predittori clinici intermedi (angina moderata, pregresso infarto, insufficienza cardiaca già trattata o diabete) o predittori minori con ridotta tolleranza all esercizio ECG DA SFORZO; SCINTIGRAFIA MIOCARDICA; ECOCARDIOSTRESS con dobutamina
ECOCARDIO-STRESS (SE) L esame valuta sia la disfunzione del ventricolo sx che l ischemia miocardica inducibile (ben noti predittori di complicanze ischemiche post- operatorie e mortalità cardiaca tardiva) SE ha un alta sensibilità (prossima al 90-100%): un risultato negativo del test permette una procedura chirurgica sicura Kertai MD et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 222-9 Poldermans D et al, Circulation 1993; 87: 1506-12
Ma: Non ci sono dubbi riguardo al fatto che i pazienti ad alto rischio ( ( 3 fattori di rischio) debbano essere valutati con esami supplementari E i pazienti con un rischio intermedio? DECREASE II (Dutch Ecocardiography Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo II)- 1476 pz vascolari trattati con betabloccanti appartenenti al gruppo di rischio intermedio assegnati random al gruppo cardiac stress testing o no-testing prima della procedura chirurgica I pazienti assegnati al gruppo no testing avevano la stessa incidenza di morte cardiaca/infarto miocardico non fatale del gruppo testing (1.8% vs 2.3%; P=0.62)
Altri markers: Recentemente markers sierologici come creatinina e livelli di glucosio sono emersi come strumenti promettenti sia nella definizione del rischio pre-operatorio sia come elementi guida nella gestione post-operatoria operatoria Il peptide natriuretico atriale B (BNP) e la porzione terminale del suo precursore (NT- probnp) ) stanno acquistando valore nella diagnosi e nella gestione dell ischemia miocardica nei pazienti con CAD stabile
β-bloccanti Incremento dell attività del sistema simpatico Rottura di placche aterosclerotiche nelle arterie coronarie; vasospasmo coronarico; discrepanza domada/apporto ossigeno al miocardio Infarto miocardico post-operatorio I betabloccanti riducono gli effetti dell incrementata attività simpatica nei pazienti chirurgici.
Le prime evidenze che hanno supportato l utilizzo l di beta-bloccanti bloccanti in pazienti chirurgici sono state pubblicate da Mangano et al.. più di dieci anni or sono La terapia con atenololo non venne associata ad una ridotta incidenza di morti cardiache o IMA durante la degenza, ma si riscontrò una riduzione significativa dell ischemia miocardica monitorata da Holter in continua, inoltre una riduzione significativa della mortalità dopo la dimissione (0% vs 8% fra il gruppo trattato con atenololo e quello con placebo) Poldermans D et al, N Engl J Med 1999; 341: 1789-94 Feringa HH et al, Circulation 2006; 114 (1 Suppl):1344-49
Conclusioni beta-bloccanti DECREASE TRIAL I: pz selezionati per chirurgia vascolare con evidenza di ischemia miocardica all eco-stress con dobutamina placebo/bisoprololo 5-10 mg Il trattamento con bisoprololo venne iniziato circa sette giorni prima dell intervento Ne risultò una riduzione delle morti cardiache e dell infarto del miocardio di dieci volte superiore nel gruppo trattato con betabloccante (34% vs 3.4%; P<0.001) Elevate dosi di betabloccanti e basse frequenze cardiache (HR) sono state associate ad una ridotta ischemia miocardica perioperatoria rilevata al monitoraggio con Holter ECG.
Statine Sono potenti inibitori della biosintesi del colesterolo In trials clinici offrono beneficio nella prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia ischemica Hanno effetti pleiotropici (migliorano la funzione endoteliale; ; stabilizzano le placche ats; ; diminuiscono lo stress ossidativo e infiammatorio; inibiscono la risposta trombogenica) Uno degli effetti delle statine potrebbe anche ridurre l accrescimento l degli AAA, come risulta da alcuni recenti studi durante un periodo di follow-up di tre anni i pazienti che assumevano terapia con statine hanno avuto una crescita media aneurismatica < di 1.6 mm/anno rispetto a coloro che non facevano uso di tale terapia Moreno PR et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2099-110 Schiuten O et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 21-6
Polderman et al. hanno valutato l associazione fra statine e mortalità pre-operatoria il rischio di mortalità perioperatoria fra coloro che utilizzavano le statine era ridotto di 4.5 volte rispetto a coloro che non ne facevano uso Kertai et al. hanno investigato l effeto delle statine a lungo termine dopo chirurgia AAA dei 510 pz sopravvissuti a 30 gg dall intervento, 54 (30%) erano trattati con statine Nessun trial clinico randomizzato si è concentrato sino ad ora sugli eventi cardiovascolari nei pazienti con AAA siamo in attesa dei risultati dello studio DECREASE III ( effetti delle statine sulla risposta infiammatoria perioperatoria/ ridotta risposta infiammatoria E associazione con miglioramento dei risultati sul piano cardiovascolare)
RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PRIMA DELLA RIPARAZIONE AORTICA 2 OPZIONI
INTERVENTI CORONARICI PERCUTANEI (PCI) Elmore et al. e Gottlieb et al. hanno valutato l utilitl utilità clinica delle procedure coronariche percutanee nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgica non- cardiaca riscontro riscontro di bassa incidenza di morte cardiaca perioperatoria ma in questo studio mancava un gruppo di controllo = CAD non trattato con procedure percutanee!!! Posner et al. hanno condotto un nuovo studio a questo proposito: 1. I pazienti trattati sottoposti a chirurgia non cardiaca oltre 90 gg dopo PCI presentavano un rischio più basso di eventi cardiaci rispetto ai non- rivascolarizzati 2. L effettto della rivascolarizzazione era limitato ad una riduzione dell incidenza di angina pectoris e scompenso cardiaco
NON SI RILEVAVA UNA RIDUZIONE DELL INCIDENZA DI MORTALITA CARDIACA ED INFARTO MIOCARDICO NON FATALE INOLTRE: Se le procedure percutanee ed il posizionamento di stent sono effettuate < 6 settimane prima di interventi chirurgici maggiori non cardiaci IL RISCHIO PERIOPERATORIO DI TROMBOSI CORONARICA O COMPLICANZE LEGATE A SANGUINAMENTI MAGGIORI POSSONO ESSERE SOSTANZIALMENTE AUMENTATI!sanguinamento se prosecuzione terapia antiaggregante sino al momento dell intervento o trombosi intrastent se sospensione 1-2 gg prima della procedura!!!!!
Schouten et al. hanno dimostrato che non esiste differenza nell incidenza di eventi avversi gravi tra i pazienti con stents metallici e quelli con drug-eluting stents (2.2% vs 3%; P=.7) Gli autori hanno concluso che la chirurgia non-cardiaca precoce dopo stenting coronarico è associata ad un incrementato tasso di eventi cardiaci avversi peri-operatori. La Tale fatto era provocato principalmente dalla sospensione della terapia antiaggregante piastrinica.
CABG (CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFTING) (CASS- Coronary artery Surgery study) ha mostrato che pazienti sottoposti a CABG prima di interventi di chirurgia addominale, vascolare, toracica o neurochirurgica presentavano una incidenza più bassa di mortalità perioperatoria (3.3% vs 1.7%) ed infarto del miocardio (2.7% vs 0.8%) rispetto ai pazienti trattati con terapia medica (BARI- By-pass Angioplasty Revascularization Investigation) Hassan et al., non si riscontra differenza nell incidenza di morte cardiaca ed infarto del miocardio fra i pazienti sottoposti a PCI o CABG e succesivo intervento chirurgico non cardiaco (gruppo PCI:1.6% vs. gruppo CABG:1.6%)
CABG (CORONARY ARTERY BY-PASS GRAFTING) (CARP- Coronary Artery Revascularization Prophylaxis): i pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica prima del trattamento chirurgico vascolare avevano un tasso di mortalità pari al 3.1% entro 30 gg dopo l intervento chirurgico rispetto al 3.4% dei pz trattati con terapia medica : sulla stessa linea i risultati dello studio DECREASE-V per cui I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO, AFFIDATI ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA (RANDOM) PRIMA DELLA CHIRURGICA VASCOLARE NON PRESENTAVANO RISULTATI MIGLIORI A BREVE E LUNGO TERMINE NEL PERIODO POST-OPERATORIO RISPETTO AI PZ TRATTATI CON TERAPIA MEDICA
OS o EVAR? No clamping/declamping aortico Anestesia locoregionale Ridotta perdita ematica RIDOTTI EVENTI CARDIACI?
DREAM trial (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management): Il tasso di mortalità a 30 gg è pari a 4.6% in OR e pari a 1.2% in EVAR EVAR-1 (Endovascular Aneurysm Repair): il tasso di mortalità è pari a 4.7% in OR e 1.7% in EVAR Schouten et al. hanno condotto uno studio nei pazienti ad alto rischio affetti da AAA per valutare il beneficio dell EVAR in questo gruppo; l incidenza di infarto miocardico perioperatorio o decessi cardiovascolari era significativamente più basso nei pz sottoposti a trattamento Endovascolare rispetto a quelli trattati con l intervento tradizionale
Linee guida pratiche I pazienti affetti da AAA non sono mai per definizione a basso rischio I pazienti a rischio intermedio possono essere sottoposti al trattamento di correzione della patologia aneurismatica senza ulteriori indagini non-invasive e dovrebbero essere trattati con betabloccanti (FC=60-65/ 65/min) ) e statine I pazienti ad alto rischio,, oltre ad essere trattati con gli stessi farmaci, dovrebbere essere indagati non-invasivamente ed in relazione al risultato di tali esami (es.ischemia estesa) si potrà eseguire una CAG eventuale rivascolarizzazione Boersma et al, JAMA 2001; 285: 1865-73
La rivascolarizzazione coronarica deve essere presa in considerazione per pz affetti da angina instabile (nonostante la rivascolarizzazione coronarica non abbia mostrato significativi vantaggi rispetto alla terapia medica) Nei pazienti sottoposti a PTCA la terapia antiaggregante dovrebbe essere sospesa nel periodo perioperatorio solo se i rischi di sanguinamento (con incremento di mortalità) sono paragonabili ai rischi cardiovascolari osservati dopo la sua sospensione