SESSIONE 1 Riconoscere e diagnosticare la BPCO in medicina generale Simulazioni cliniche interattive Caso clinico 1 1
Caso clinico 1 Antonio, 50 anni, fumatore, si presenta al medico di famiglia dopo un episodio influenzale perché la tosse persiste da 3 settimane negli ultimi giorni anche con un po di catarro giallino. Non ha febbre. In cartella il medico non ha mai registrato eventi patologici di particolare interesse. Ad una anamnesi più approfondita emerge che in realtà da vari anni al risveglio c è un po di tosse con catarro, reperto del resto normale in un fumatore. Caso clinico 1 All esame obiettivo, il MV è diffusamente un po attenuato ma senza rumori patologici aggiunti o reperti plessici di particolare rilievo. Il medico prescrive un antibiotico ( così stiamo tranquilli ) ed un sedativo della tosse e consiglia al paziente di farsi rivedere qualora la sintomatologia persistesse. 2
Domanda 1 - Televoto Concordate con questa decisione? 1. Sì, non è normale una tosse persistente in un 50enne sano dopo un influenza (si tratta quasi sicuramente di una sovrapposizione batterica) 2. Sì, il paziente è un soggetto con fattori di rischio per BPCO, ma non presenta dispnea per cui basta un intervento mirato al problema contingente (bronchite acuta in s. influenzale) + intervento mirato al tabagismo 3. No, non avrei dato l antibiotico stante la normalità dell esame obiettivo ed avrei poi eventualmente ricontrollato il paziente dopo un ciclo di aerosolterapia (mucolitici e corticosteroidi) 4. No, avrei trattato la tosse con un ciclo di terapia inalatoria ma avrei focalizzato il mio intervento sul problema di fondo (probabile BPCO con riacutizzazione) Domanda 2 - Televoto Al posto del curante, voi avreste richiesto: 1. Rx torace 2. Spirometria 3. Rx torace + spirometria 4. Esame batteriologico e colturale dell escreato e poi prescritto l antibiotico 5. Nessun approfondimento laboratoristico/strumentale, ma vi sareste limitati ad un intervento di counselling sul problema fumo 3
Cosa ci insegna questo caso Non limitatevi a gestire l episodio acuto, se con l anamnesi fate emergere fattori di rischio per BPCO. Caso clinico 2 4
Caso clinico 2 Maria, 50 anni, 164 cm, 79 kg, fumatrice di 7-8 sigarette al giorno per 10 anni (ha poi smesso 20 anni fa). Si reca dal medico riferendo che da un paio di mesi compare affanno dopo aver salito la solita rampa di scale che porta alla sua abitazione. In cartella: diabete di 2 tipo ed ipertensione lieve. Caso clinico 2 All esame obiettivo: pz in soprappeso (BMI 29), fc 90/m, PA 160/95, obiettività toracica: escursioni della gabbia toracica ridotte, suono plessico normofonetico, MV diffusamente attenuato, con alcuni rantolini alle basi. 5
Domanda 1 - Televoto In questa paziente, secondo il vostro parere e sulla base di questi dati: 1. L origine è più probabilmente cardiovascolare, quindi è prioritario indagare in questo senso 2. L origine è più probabilmente respiratoria, quindi è prioritaria una spirometria 3. L origine può essere sia cardiovascolare sia respiratoria, per cui vanno richiesti 1+2 4. L origine è più probabilmente respiratoria, per cui è prioritaria una spirometria, con i test CV in seconda istanza se fosse negativa Cosa ci insegna questo caso Di fronte ad un paziente con fattori di rischio e sintomi comuni a patologia cardio-vascolare e respiratoria, non mettete solo il cuore in pole position. 6
Caso clinico 3 Caso clinico 3 Giovanni, 62 anni, non ha mai fumato ma dall età di 20 anni sa si essere affetto da asma bronchiale. 30 anni fa eseguì una spirometria (mai più ripetuta in seguito) che confermò la diagnosi di asma, attualmente di grado moderato (sintomi giornalieri ma con cui ritiene di convivere bene) con trattamento in teoria regolare a base di beta2stimolante +steroide inalatorio (salmeterolofluticasone 50/250 bid), ma che ammette di avere spesso trascurato abusando ( da una vita ) di salbutamolo al bisogno ( quello si che funziona subito ). 7
Caso clinico 3 Si reca dal medico riferendo di un peggioramento della difficoltà respiratoria specie sotto sforzo progressivamente ingravescente da alcuni mesi. Domanda 1 - Televoto Qual è a vostro parere l ipotesi diagnostica? 1. Aggravamento dell asma 2. Scarsa compliance alla terapia 3. Insorgenza di ostruzione irreversibile simil-bpco 8
Domanda 2 - Televoto Quale tra i seguenti provvedimenti assume valore prioritario? 1. Chiedere Rx torace 2. Chiedere spirometria con test di broncodilatazione 3. Inviare in consulenza specialistica 4. Aumentare la terapia e fare poi accertamenti in caso di risposta insoddisfacente Cosa ci insegna questo caso Qualche volta fare chiarezza con un caso di ostruzione bronchiale può essere davvero arduo anche per il migliore specialista! 9
Caso clinico 4 Caso clinico 4 - step 1 Piero, 47 anni, fumatore da 25 anni (15 pack years), porta al suo medico un referto Holter ECG fatto per palpitazioni, ma senza altri sintomi di rilievo (non dolore toracico, non dispnea). L esame evidenzia solo qualche extrasistole SV. Il medico nota che Piero dà qualche colpo di tosse produttiva; lo fa notare ma Piero di fatto non se ne lamenta anche se tosse e catarro sono presenti da vari anni. 10
Caso clinico 4 - step 1 Il medico segna quindi in cartella una diagnosi di bronchite cronica e si interroga se possa essere presente anche una ostruzione bronchiale. Domanda 1 - Televoto Quali sono per Piero le probabilità di avere un ostruzione cronica (carte rischio BPCO ISS)? 1. Fino al 20 % 2. Fino al 30% 3. Fino al 50% 11
Domanda 2 - Televoto Quale delle seguenti prescrizioni vi pare corretta? 1. Spirometria semplice 2. Spirometria con eventuale test di reversibilità 3. Spirometria con test di broncostimolazione e reversibilità 4. Spirometria semplice + emogasanalisi Caso clinico 4 - step 2 Piero ritorna dal suo medico con il referto della spirometria: FEV1: 81% del teorico FEV1/VC: 68% (0,68 come valore assoluto). 12
Domanda 3 - Televoto Quale orientamento diagnostico trarre dall esame spirometrico? 1. Il FEV1 è nella norma per cui non vi è ostruzione e quindi la diagnosi è bronchite cronica semplice 2. Il FEV1 è nella norma ma il rapporto con la capacità vitale forzata denota un quadro ostruttivo, seppure lieve, compatibile con la diagnosi di BPCO 3. Sia il FEV1 sia il rapporto FEV1/CVF sono ridotti rispetto al teorico, per cui si ha un quadro di bronchite cronica con una lieve restrizione funzionale Cosa ci insegna questo caso Anche se il paziente è paucisintomatico o tende a minimizzare i suoi sintomi, la presenza di fattori di rischio deve indurre a richiedere spirometria con eventuale test di broncodilatazione. 13
Caso clinico 5 Caso clinico 5 - step 1 Carla, 28 anni, si reca dal medico perché lamenta da tempo tosse con una modesta espettorazione. Fuma raramente qualche sigaretta. In anamnesi familiare, padre con cardiopatia ischemica, madre asmatica, nonna diabetica tipo 2. Precisa al medico che per lei il problema è fastidioso soprattutto dal punto di vista sociale, non avendo altri disturbi e neppure difficoltà respiratorie (solo l inverno scorso, in montagna, ha avuto un affanno pesante a sciare ma tirava un aria fredda incredibile ). 14
Domanda 1 - Televoto Per Carla, soggetto giovane con un modesto fattore di rischio, ma con un sintomo sospetto, porreste l ipotesi diagnostica di ostruzione bronchiale? 1. Sì 2. No Domanda 2 - Televoto Quale provvedimento prendereste? 1. Rx torace 2. Spirometria 3. Rx torace + spirometria 4. Coltura espettorato e trattamento antibiotico mirato, senza altri step diagnostici 5. Consulenza pneumologica 15
Caso clinico 5 - step 2 In effetti il 10% dei soggetti tra 20 e 40 anni presenta tosse e catarro cronici e di essi il 3,6% presenta un ostruzione bronchiale. Però la spirometria semplice di Carla è risultata normale. Domanda 3 - Televoto Potete escludere definitivamente la presenza di una patologia cronica ostruttiva? 1. Sì 2. No, è necessario un test di broncodilatazione 3. No, è opportuno un test di stimolazione bronchiale con metacolina 4. No, è necessaria una spirometria globale 16
Cosa ci insegna questo caso Anche se il paziente è un fumatore, fai un anamnesi approfondita e magari emerge un forte sospetto di asma bronchiale! Caso clinico 6 17
Caso clinico 6 Giulio, anni 63, lavora in un cementificio da 30 anni, per molto tempo ha respirato polveri ma adesso ci sono dei buoni sistemi di aspirazione. Si reca dal medico chiedendo aiuto per la tosse ed il catarro che sono ormai presenti da diversi anni. Gli riferisce che dalle spirometrie semplici effettuate annualmente nell ambito della medicina del lavoro non è mai emerso nulla di importante. Anche una Rx del torace di un anno prima viene riferita normale. Caso clinico 6 Fuma 5 sigarette al di dall età di 19 anni, ma ha trascorso anche periodi di anni senza toccare una sigaretta. Il medico curante, sulla base di questo dato, diagnostica una bronchite cronica, ma tranquillizza il paziente escludendo la presenza di una BPCO (sulla base del dato spirometrico riferito); prescrive fluidificanti e cicli di aerosolterapia con corticosteroidi ed anticolinergici short-acting 18
Domanda 1 - Televoto Cosa è opportuno fare per Giulio, oltre ai dovuti provvedimenti di prevenzione secondaria (counselling anti-fumo e comportamenti mirati a ridurre l esposizione in ambiente lavorativo)? 1. Richiedere più approfondite prove respiratorie (spirometria globale, DLCO) 2. Far ripetere a intervalli regolari (circa ogni 12 mesi) spirometrie semplici in ambito pneumologico 3. Consigliare l uso regolare di un peak flow meter e registrare i dati per riferirli al curante Cosa ci insegna questo caso Un sospetto fondato di BPCO, può essere compatibile con una spirometria semplice normale o non rilevante ai fini dell idoneità al lavoro! 19
Caso clinico 7 Caso clinico 7 Un paziente di 58 anni si reca dal medico per chiedere consigli in vista di un viaggio in paesi tropicali. Sta bene ed in cartella non sono registrate patologie degne di nota. Unico elemento di rilievo è la storia di forte fumatore 30 sigarette/die da 40 anni (60 pack-years). Su domanda del medico, precisa che non lamenta tosse né catarro né difficoltà respiratorie. 20
Caso clinico 7 Giocava a tennis saltuariamente, ma ora ha smesso perché aveva meno resistenza che in passato ed è un po dimagrito. Cosa vuole dottore, sarà l età. In assenza di sintomatologia patognomonica, il medico si sente tranquillo di escludere una patologia cronica ostruttiva ma, considerando la forte esposizione al fumo, richiede una Rx torace. Domanda 1 - Televoto Concordi con l atteggiamento del medico? 1. Sì 2. No 21
Domanda 2 - Televoto Ti sentiresti altrettanto tranquillo di escludere una patologia respiratoria ostruttiva? 1. Si, in assenza di sintomatologia patognomonica non può esservi ostruzione 2. No, è presente un fattore di rischio importante ed una BPCO è compatibile con l assenza di sintomi riferiti Domanda 3 - Televoto Al suo posto chiederesti anche un accertamento diverso? 1. TAC spirale del torace 2. Spirometria 3. Esami completi di laboratorio 4. Broncoscopia 22
Cosa ci insegna questo caso La scarsità di sintomi riferiti in presenza di storia inveterata di abitudine al fumo di tabacco non deve far risparmiare una spirometria. Caso clinico 8 23
Caso clinico 8 - step 1 Mirco, 30 anni, non fumatore, è stato esposto per 10 anni a fumo passivo sul luogo di lavoro. Si reca dal medico chiedendo aiuto perché la tosse ed il catarro presenti da alcuni anni persistono e lo disturbano parecchio. Non lamenta dispnea, ma è un tipo sedentario. Ha già eseguito di recente (per motivi professionali) una Rx del torace, nella norma. Caso clinico 8 - step 1 Anche l attuale obiettività polmonare non è significativa. Considerando la lunga esposizione al fumo passivo, il medico richiede una spirometria che evidenzia FEV1/VC 68% (valore assoluto) e FEV1 65 % del teorico, senza risposta al broncodilatatore. 24
Domanda 1 - Televoto Qual è il significato di questo dato? 1. Il reperto evidenzia una chiara ostruzione, ma di grado lieve-moderato e compatibile con l esposizione al fumo passivo 2. Il grado di ostruzione in assoluto lieve-moderato, è piuttosto importante rispetto all età ed al livello di rischio 3. Il dato funzionale è inattendibile e va ripetuto 4. La presenza di ostruzione lieve-moderata ha scarso significato in presenta di una Rx torace nella norma Caso clinico 8 - step 2 Al medico, ragionando sull insorgenza precoce della ostruzione bronchiale, viene in mente anche l ipotesi di un deficit di α1-antitripsina. 25
Domanda 2 - Televoto Questa ipotesi è compatibile con il quadro spirometrico di Mirco? 1. Sì 2. No Domanda 3 - Televoto Se il deficit di α1-antitripsina venisse escluso quale altra ipotesi diagnostica potreste prendere in considerazione: 1. Asma bronchiale 2. Bronchiectasie 3. Malattia neuromuscolare 4. Sarcoidosi bronchiale 26
Cosa ci insegna questo caso In un paziente giovane, non fumatore, ma con storia di bronchite cronica, non trascurate l ipotesi di una ostruzione bronchiale non reversibile. 27