Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze I trimestre 2012 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA INTERNISTICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it
Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis
Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA ALTRI 18% 19% 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI - Anche nel 1 trimestre 2012 il patogeno isolato con maggiore frequenza in AREA INTERNISTICA si conferma Escherichia coli, con una % simile all analogo trimestre 2011 (33%), legata in grande misura al numero molto elevato di isolamenti urinari. - In termini di prevalenza, segue un altro patogeno gramnegativo, Klebsiella pneumoniae, che ha superato al secondo posto per % di isolamento Enterococcus faecalis.
Tabella 2 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico - In AREA INTERNISTICA il principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico come nell analogo trimestre 2011 è risultato con una % ancora più elevata Escherichia coli (23%). - Seguono, senza considerare i probabili contaminanti (stafilococchi coagulasi-negativi), Staphylococcus aureus, con una % costante vicina all 8%, e Klebsiella pneumoniae. ALTRI 27% 25%
Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni TOTALE FLACONI 3759 4612 TOTALE PROBABILI CONTAM. 48 52 % CONTAM. EMOCOLTURE 1.3% 1.1% - Il numero di emocolture eseguite in AREA INTERNISTICA è aumentato in modo importante nel 1 trimestre 2012 rispetto all analogo del 2011 (+23%). - Piuttosto costante risulta invece la % di positività dei flaconi aerobi e anaerobi. - Risulta invece in lieve diminuzione rispetto all analogo trimestre 2011 la % di probabile contaminazione, determinata dal numero di di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) sul numero totale di flaconi analizzati, con una dato di poco superiore all 1% - Peraltro rimane assolutamente necessario ribadire l importanza di 2 punti: 1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA 2. LA NECESSITA DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI
Tabella 4 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale ALTRI 26% 22% - Anche nel 1 trimestre 2012 i batteri gram-positivi conservano il ruolo di principali isolati da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari: il patogeno di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali risulta infatti Staphylococcus epidermidis. - Rispetto all analogo trimestre 2011, da segnalare, pur sottolineando i numeri scarsamente significativi, la riduzione nella % di isolamento di Staphylococcus aureus, mentre risultano in crescita Klebsiella pneumoniae ed Enterococcus faecalis. - Degno di nota anche il dato della % di isolamenti di Candida spp. che si conferma intorno al 13%.
Tabella 5 Microrganismi isolati da pus ed essudati -Nel 1 trimestre 2012 Staphylococcus aureus torna ad essere il patogeno di più frequente riscontro in questo raggruppamento di materiali. -Seguono per % di isolamento, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 31% 23%
Tabella 6 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie - L elevata % di isolamento di Candida albicans è da considerare come indice di colonizzazione/contaminazione e non come reale agente eziologico, essendo la polmonite da Candida un evento estremamente raro. - Nel 1 trimestre 2012, in AREA INTERNISTICA gli organismi patogeni di più frequente riscontro da colturali delle basse vie respiratorie risultano essere due classici patogeni respiratori prevalenti come Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 27% 22%
Tabella 7 Microrganismi isolati dall apparato urinario - L elevato numero di isolamenti, in ulteriore crescita nell ultimo trimestre, conferma come l urinocoltura sia un analisi molto (troppo?) utilizzata nei pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA. -Tra i patogeni urinari come sempre emerge il ruolo prevalente di Escherichia coli con una % di isolamento in lieve riduzione ma ancora vicina al 43%. - Seguono, con % di isolamento superiori al 10%, Enterococcus faecalis e Klebsiella pneumoniae. ALTRI 8% 10%
Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus Nonostante una riduzione significativa rispetto all analogo trimestre 2011 (-7.8%), la % di meticillinoresistenza nei ceppi di Staphlylococcus aureus isolati in AREA INTERNISTICA risulta ancora molto elevata (44%). MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente MRSA 51.9% 44.1%
Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus
Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus DISTRIBUZIONE MIC VANCOMICINA in ceppi di MRSA MIC 19/26 (73%): MIC vancomicina>=1 Nel 1 trimestre 2012 non ci sono stati isolamenti d i ceppi di Staphylococcus aureus NON SENSIBILI A VANCOMICINA; peraltro il grafico evidenzia come per gli MRSA isolati in AREA INTERNISTICA nel 73% dei casi la MIC della Vancomicina sia >= 1.
Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli CEFOTAXIME-R/I 33% 32% - Nel 1 trimestre 2012 rispetto all analogo trimestre del 2011 la resistenza alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime, 33%) risulta stabile mentre per i fluorochinoloni si segnala una riduzione del 6%, che riporta il dato, comunque elevatissimo, sotto al 50%. - Considerando la provenienza urinaria di una quota molto elevata degli isolamenti di E. coli in AREA INTERNISTICA (80% circa) è importante sottolineare come la nitrofurantoina, come anche la fosfomicina, conservino una sensibilità quasi assoluta e anche il cotrimoxazolo dimostri in vitro un efficacia potenzialmente nettamente superiore ai fluorochinoloni. CIPROFLOXACINA-R 54% 48%
Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli
Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae - Nel 1 trimestre 2012 anche in AREA INTERNISTICA si conferma il dato relativo alla ampia diffusione di ceppi di Klebsiella pneumoniae con ridotta sensibilità ai carbapenemi determinata dalla produzione di carbapenemasi KPC. - Considerano l ertapenem come miglior indicatore di questo fenotipo di resistenza, la ridotta sensibilità ai carbapenemi si è assestata nell ultimo trimestre su una % del 38%. - I ceppi KPC-produttori conservano una elevata sensibilità in vitro solo a colistina e gentamicina, mentre risultano in aumento i valori di MIC per meropenem e tigeciclina. Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 38%!!!!
Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 38% circa nel trimestre in esame.
Tabella 11 Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis - Nel 1 trimestre 2012 gli isolati di P. mirabilis evidenziano in AREA INTERNISTICA livelli di resistenze per le cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftazidime) e i fluorochinoloni molto elevati e in ulteriore aumento rispetto all analogo trimestre 2011. CEFOTAXIME-R/I 58% 62% CIPROFLOXACINA-R/I 74% 83%
Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis
Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa - Rispetto all analogo trimestre del 2011, nell ultimo trimestre i ceppi di Pseudomonas aeruginosa isolati in AREA INTERNISTICA mostrano livelli di resistenza più elevati per alcune delle classi antibiotiche antipseudomonas. - In particolare, le cefalosporine (cefepime e ceftazidime) evidenziano una importante riduzione nella % di sensibilità.
Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa
Tabella 13 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi - Nel 1 trimestre del 2012, non si registrano variazioni significative nella sensibilità di Enterococcus spp. ai farmaci antimicrobici, fatta eccezione per l aumento della resistenza ad alto livello agli aminoglicosidi. - Per quel che riguarda il numero di isolamenti di VRE (Enterococchi vancomicino resistenti), nell ultimo trimestre si segnala solamente 1 ceppo di Enterococcus faecium, con fenotipo VanA, cioè resistente sia a vancomicina che a teicoplanina.
Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Enterococcus faecalis Periodo: 2012-1^ Trimestre Enterococcus faecium
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro 30-60 minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)
SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi