ANEURISMI ADDOMINALI VISCERALI: URGENZA vs ELEZIONE, 2 CASE REPORT G.Giacomel *, E.Visintin, R.Bianchini, C.Ciancimino, P.Narisetty, A.Favero, G.Cerullo, A.Braini, G.Rota, D.Tonin, E.Micheli, A.Stuto, G.Tosolini. UCO 2 chirurgia Az. Ospedaliera Santa Maria degli Angeli, Pordenone *UCO di Chirurgia Generale, Univ. Degli studi di Trieste, Direttore Prof. Nicolò De Manzini. Padova, 14 Dicembre 2012
ANEURISMI ADDOMINALI VISCERALI: Patologie rare ma potenzialmente fatali, PREVALENZA: 0.1-2% nella pop gen. INCIDENZA: 0.01-0.2% nelle autopsie di routine Associazione con AAA (20%), altri VAA (30-40%) ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE (aterosclerosi, deg. della media..) MORTALITA : 8.5-70% (>75% nelle donne in gravidanza) Tulsyan N., et al. J. Of Vasc Surg 2007, 45 (2): 276-283. Grotemeyer D., et al. Lang. Arch. Surg. 2009, 394: 1093-1100 Gehlen JMLG., et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45(8): 681-687
VAA sede anatomica: a) Splenica : 60% b) Epatica : 20% c) Mesenterica Sup. : 5.5% d) Tronco celiaco : 4% e) Gastroepiploica : 4% f) Digiunali, ileali, coliche : 3% g) Pancreaticoduodenali e pancreatiche : 2% h) Gastroduodenali : 1.5% i) Mesenterica inferiore e renali : rare Carr SC., et al., J Vasc Surg 2001, 33: 806-811
CASE REPORT 1 P.R., M di 62 aa APR: Gastroresezione B2 per ulcera peptica, gastrite cronica, diverticolosi. Fumatore. APP: giunto in PS per comparsa di dolore addominale diffuso a tutto l addome tipo colica; EO: addome dolente e dolorabile,blumberg -, in assenza di altri segni o sintomi. PA: 150/90. FC 81 btt/min Biochimica negativa RICOVERO PER OSSERVAZIONE CLINICA
Dopo..24 ore PEGGIORAMENTO CONDIZIONI CLINICHE: dolore addominale in aumento, tachicardico, sudato, PA: 80/60 TC ADDOME URGENTE Cospicuo versamento siero-ematico in addome sup, periepatico, perisplenico, più consistente in sede di testa pancreatica, arcata pancreatico duodenale. Versamento anche tra le anse intestinali e anteriormente al peritoneo fino a livello di biforcazione aortica. Sospetto di malformazione arteriosa in regione gastroduodenale...
CASE REPORT 1 Si decide per esecuzione di ANGIOGRAFIA diagnostica ed interventistica L'esame angiografico selettivo dell'asse epatico proprio evidenzia amputazione all'origine dell'asse gastroduodenale: reperto compatibile con possibile spasmo arterioso associato a noto ematoma. L'esame selettivo dell'asse mesenterico superiore evidenzia in fase tardiva uno stravaso del mezzo di contrasto in regione di curva gastroduodenale da possibile pseudo aneurisma. Incanulamento dell'asse gastroduodenale: la sua opacizzazione conferma la presenza di uno pseudo aneurisma tributario di vaso distale. Embolizzazione con spirali dell'asse gastroduodenale e per maggiore copertura (dato lo spasmo arterioso) dell'asse epatico comune. Al controllo finale soddisfacente risulta l'embolizzazione dell'intero asse vascolare.
CASE REPORT 1 Buone condizioni cliniche post procedura per circa 1 settimana. Improvvisa comparsa di violento dolore addominale con segni di shock ipovolemico. TC ADDOME URG con MdC
CASE REPORT 1
CASE REPORT 1 INTERVENTO CHIR. IN URG: Aneurismotomia e Raffia del colletto di aneurisma sacciforme dell art. splenica. Legatura dell art. Pancreatico duodenale sup ed inferiore. Colecistectomia anterograda per colecistite acuta gangrenosa ischemica. DIMISSIONE : 15 esima giornata POD (8 POD riscontro di BPNDX con ritardo nella dimissione)
CASE RAPORT 2 S.E., F di 58 aa. APR: IA, Isteroannessectomia, Nefrectomia sinistra per shock emorragico (tumore renale?aneurisma?), Obesità 1 APP: Pz. ASINTOMATICA, in corso di DIAMETRO: 4 cm esame TC di controllo post-nefrectomia riscontro di voluminoso aneurisma dell arteria splenica.
CASE RAPORT 2 1 SCELTA TERAPEUTICA: Angiografia con posizionamento di stent ricoperto: Esame sospeso per la estrema tortuosità del vaso sia in sede prossimale che distale
CASE RAPORT 2 Quindi. PZ sottoposta ad intervento chirurgico LAPAROTOMICO di ANEURISMECTOMIA Senza SPLENECTOMIA DIMISSIONE IN 5 GIORNATA POD
PRESENTAZIONI CLINICHE ASINTOMATICO Riscontro OCCASIONALE in corso di accertamenti di imaging Dolore addominale Emorragia G.I. Emobilia Dolore toracico (A.S.) Pancreatiti acute e croniche ROTTURA IN 2 TEMPI (A.S.) Emorragia intraperitonale Shock emorragico Gehlen JMLG, et al, Vasc and Endovasc Surg 2012, 45(8): 681-687
SCELTA TERAPEUTICA -1-1-TECNICA ENDOVASCOLARE: Stent Graft exclusion Sac packing Coil Trapping Inflow occlusion INDICAZIONI: VAA in rottura in pz emodinamicamente STABILE VAA di difficile accesso chirurgico PZ con ALTO rischio operatorio MINOR INVASIVITA LIMITI: BUON SUCCESSO TECNICO POCHE COMPLICANZE Difficoltà tecniche ad eseguire la procedura in emergenza Riabitazione dell aneurisma : CIRCOLI COLLATERALI Infarti/Ascessi dell organo a valle Spiliopoulos S., et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2012, 35: 1315-25 Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687 Sessa C., et al., Ann Vasc Surg 2004; 18: 695-703
SCELTA TERAPEUTICA -2-2 -CHIRURGIA OPEN: - Legatura dell aneurisma -Aneurismectomia -Aneurismoraffia del colletto -Innesto venoso -Innesto con protesi sintetica -Asportazione dell organo a valle 3-CHIRURGIA VLS: -Legatura dell aneurisma -Aneurismectomia -Asportazione dell organo a valle INDICAZIONI: In ELEZIONE Non riuscita trattamento endovascolare In EMERGENZA nel pz instabile Huang YK., et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:293-301 Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687
SCELTA TERAPEUTICA -3- INDICAZIONE ALLA TERAPIA AGGRESSIVA VAA Asintomatici Diametro > 2 cm Sintomatici Donne in età fertile Segni di espansione al f-up Etiologia infettiva TRATTAMENTO ENDOVASC/CHIR Progressione verso la ROTTURA Gehlen JMLG, et al., Vasc Endovasc Surg 2011, 45: 681-687
CONCLUSIONI VAA sono patologie rare ma potenzialmente fatali e pluridistrettuali nello stesso pz: PENSIAMOCI!! Sempre più frequente riscontro di casi asintomatici grazie alle tecniche di imaging : CT e Angiografia TERAPIA AGGRESSIVA
CONCLUSIONI -2- La scelta del trattamento dipende da: -Presentazione clinica -Sede aneurisma -Stato pz (comorbilità e FdR) Il trattamento multidisciplinare dei VAA andrebbe considerato come GOLD STANDARD sempre quando possibile!!
Grazie per l attenzione!!!