EUGENIO COCOZZA Direttore Dipartimento di Chirurgia Generale Direttore Chirurgia Generale Varese-Cittiglio Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
- ORGANITATION - BASIC RESEARCH - MULTIDISCIPLINARITY - SURGERY - CRITICAL CARE
- ORGANITATION COME OTTENERE QUESTI - BASIC RESEARCH OBIETTIVI? - MULTIDISCIPLINARITY - SURGERY - CRITICAL CARE
COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?
MOTIVAZIONE E STUDIO
STRUTTURE ADEGUATE
CONDIVISIONE IN UN SISTEMA INTEGRATO LEVEL 1: CTS centro traumi ad alta specialità
LAVORO IN TEAM MULTIDISCIPLINARE ANESTESISTA ORTOPEDICO NEUROCHIRURGO RADIOLOGO MEDICO D URGENZA INFERMIERE + ALTRI SPECIALISTI ON CALL
PROTOCOLLI FORMAZIONE AUDIT CLINICI
DATA REGISTRY CONTROLLO PERIODICO DELLA QUALITA Es: time to laparotomy, time to thorachotomy, time to pelvic packing
? CRITICITA - Autoreferenzialità - Rapporti con gli specialisti - Rapporti con le istituzioni
DAL PUNTO DI VISTA PRATICO: QUALCHE PUNTO CRITICO - ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL OPERATIVE MANAGEMENT - I TRAUMI DEL BACINO E DELL ADDOME INFERIORE - MILZA E DIAFRAMMA - FEGATO
ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL OPERATIVE MANAGEMENT - CONTROLLO DELL EMORRAGIA - CONTROLLO DELL EMORRAGIA - IDENTIFICAZIONE DEL DANNO - CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE - RICOSTRUZIONE (SE POSSIBILE) - DAMAGE CONTROL - TRATTAMENTO AD ADDOME APERTO
Controllo dell emorragia - Preparazione del paziente dal collo alla metà delle cosce - Laparotomia: -- dallo xifoide alla sinfisi pubica
Controllo dell emorragia - Laparotomia: -- rilascio del tamponamento -- pack dei 5 quadranti -- veloce controllo dell emorragia, rimozione del sangue accumulato e catch-up con l anestesista
Controllo dell emorragia - In caso di mancato controllo emodinamico. -- controllo vascolare centrale o periferico -- identificazione e tamponamento immediato di eventuali emorragie maggiori -- nuovo catch-up con l anestesista
Controllo dell emorragia - ZONA 1: Esplorazione - ZONA 2: Esplorazione se pulsante o penetrante - ZONA 3: Esplorazione se penetrante
Controllo dell emorragia Manovra di Cattell-Braasch Manovra di Mattox
Identificazione del danno - Rimuovere il packing (1 quadrante alla volta) - Iniziare a rimuovere il packing dall area in cui si sospetta la presenza di lesioni - Eseguire un accurato controllo alla ricerca di -- Fonti di sanguinamento attivo -- Lesioni gastroenteriche -- Altre lesioni (es: diaframma, vescica)
Controllo della contaminazione - Controllare tutto l intestino in modo adeguato - Suturare ed eventualmente resecare lesioni intestinali -- Clamp -- Agraphes -- Raffia a punti staccati -- Resezione
Ricostruzione - Anastomosi intestinale in paziente stabile con eventuale minima perdita fecale - Colostomia - Fattori di rischio per l anastomosi -- Instabilità emodinamica -- Importante contaminazione fecale -- Necessità di trasfusioni -- Ritardo nell intervento chirurgico
Damage Control PAZIENTE INSTABILE: - Non completa stabilità emodinamica - Acidosi metabolica - Ipotermia TRIADE LETALE - Coagulopatia Paziente non candidato alla ricostruzione DAMAGE CONTROL
Damage Control: scopo Allows for further stabilization in the ICU setting with the intent of returning to the operative room for more definitive management Goal to return as soon as patient in stabilized hemodinamically as well as metabolically Da: ATOM course manual
Prevede tre fasi Damage Control: fasi 1. Laparotomia abbreviata - Arresto del sanguinamento - Eliminazione di eventuali fonti di contaminazione - rapida chiusura della parete senza tensione 2. Fase rianimatoria 3. Intervento definitivo - Rimozione del packing, ricostruzione della canalizzazione, evetuale apposizione di mesh - Avviene da 24 a 72 ore dopo il primo intervento
Per organi parenchimatosi o sanguinamenti senza indicazione chirurgica: - Packing - Colla di fibrina - Altri emostatici Per lesioni intestinali Damage Control: tecniche - Skin stapler - Sutura diretta a singolo strato - Resezione senza anastomosi Per la chiusura dell addome: - Tecniche di trattamento ad addome aperto
Trattamento ad addome aperto - Chiusura della cute - Approssimazione della fascia - Bogota Bag - Vacuum Bag con aspirazione a muro - Vac-Therapy addominale
I TRAUMI DEL BACINO E DELL ADDOME INFERIORE
MILZA E DIAFRAMMA MILZA: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO - Criteri preoperatori: -- Instabilità emodinamica -- Moderato o severo danno cerebrale -- Necessità di plurime trasfusioni -- Grado elevato di lesione (IV-V) o perdita attiva di MDC alla TC -- Considerare la possibilità di angiografia - Criteri intraoperatori -- Moderato o severo danno cerebrale -- Sanguinamento attivo o milza devascolarizzata -- Presenza di altre lesioni ad alto rischio di sanguinamento -- Coagulopatia
MILZA: Organ Injury Scale
MILZA: indicazioni alla splenoraffia - Stabilità emodinamica - Non importanti lesioni encefaliche - Non altre lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza - Grado di lesione I-II-III
DIAFRAMMA: DIAGNOSI E TRATTAMENTO - Da sospettare nei traumi penetranti a seconda della sede - Nei traumi chiusi soprattutto ad elevata energia - RXT - CT - Laparotomia - Laparoscopia o toracoscopia - Sutura non riassorbibile - Drenaggio transaddominale o toracico - Uso di protesi in caso di grande perdita di sostanza
FEGATO: tipi di lesioni 1. Contusione sottocapsulare 2. Contusione capsulo-parenchimale 3. Contusione parenchimale
FEGATO: classificazione delle lesioni epatiche 1. BENIGNE (70%) Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm 2. MODERATE (20%) Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm 3. GRAVI (10%) Distruzione di un settore epatico Ematoma centrale massivo Lesione vena cava retroepatica Lesioni vene sovraepatiche Rottura peduncolo vascolare
FEGATO: Organ Injury Scale
FEGATO: Non operative management J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S288-93
FEGATO: Non operative management
FEGATO: Non operative management
FEGATO: Fattori predittivi di insuccesso del trattamento conservativo - TRASFUSIONI NELLE PRIME 24 H - NECESSITA DI > 4 UNITA DI GRC - ALTRE LESIONI ADDOMINALI - PIU DI 200 CC DI EMOPERITONEO(?) - SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC
CONCLUSIONI - Organizzazione e lavoro in team multidisciplinare - Formazione continua - Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato - Controllo della qualità mediante data registry - Collaborazione al miglioramento delle strutture - Critical care e, ultimo ma non meno importante, - Competenze chirurgiche adeguate - Trasmissione delle competenze ai chirurghi in formazione
eugenio.cocozza@ospedale.varese.it